CC BY
3
ФИКСАЦИЯ КОСТНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ РАБОТЕ С НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫМ НЕРВОМ
Ядченко Владислав Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Гомельского государственного медицинского университета, Беларусь
Походенько-Чудакова Ирина Олеговна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, председатель Ассоциации оральных и челюстно-лицевых хирургов Республики Беларусь, Минск
Ядченко Екатерина Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии с курсом офтальмологии Гомельского государственного медицинского университета, Беларусь
Квач Андрей Иосифович, врач-стоматолог-хирург отделения челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Гомельской областной клинической больницы, Беларусь
Vladislav Yadchenko, PhD, Associate Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery with the Course of Maxillofacial
Surgery and Dentistry of the Gomel State Medical University, Belarus Irina Pohodenko-Chudakova, MD, Professor, Head of the Department of Oral Surgery of the Belarusian State Medical University, Member of the Association of Oral and Maxillofacial Surgeons of the Republic of Belarus, Minsk Ekaterina Yadchenko, PhD, Associate Professor of the Department of Otorhinolaryngology with a Course of Ophthalmology
of the Gomel State Medical University, Belarus Andrey Kvach, Dentist-Surgeon of the Department of Maxillofacial Surgery and Oral Surgery
of the Gomel Regional Clinical Hospital, Belarus Fixation of the bone autograft at work with the mandibular nerve
Резюме. Представлено клиническое наблюдение лечения ятрогенного повреждения нижнечелюстного нерва путем удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала с фиксацией костного аутотрансплантата на нижней челюсти при помощи хирургического воска.
Ключевые слова: нижнечелюстной нерв, травматическое повреждение нерва, костный аутотрансплантат, оперативное вмешательство, нижняя челюсть.
Современная стоматология. - 2022. - №3. - С. 31-34.
Summary. The article presents a clinical case of treatment of iatrogenic neuropathy of mandibular nerve by removing the filling material from the mandibular canal with fixation of a bone autograft on using surgical wax. Keywords: mandibular nerve, traumatic nerve injury, bone autograft, surgical intervention, lower jaw. Sovremennaya stomatologiya. - 2022. - N3. - P. 31-34.
Несмотря на высокий уровень филактики и лечения осложнений, материалами, остается актуальной [3, развития современной сто- возникающих при пломбировании 15]. Основными причинами осложне-матологии, проблема про- корневых каналов зубов различными ний являются следующие: выведение
пломбировочного материала в нижнечелюстной канал из-за особенностей анатомии нижней челюсти [12], а также ошибки врачей-стоматологов-терапевтов [2].
Анатомические особенности строения нижнечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка, располагающегося в нем, отражены в классификации топографии нижнего альвеолярного нерва R.B. Carter, E.N. Keen (1971), согласно которой существуют три типа прохождения нерва и нижнечелюстного канала: А - канал проходит около верхушек корней зубов, Б - главный ствол (магистраль) смещается в теле челюсти, в - главный ствол перемещается в теле нижней челюсти с несколькими меньшими ответвлениями к корням моляров и премоляров. Нерв покидает канал через подбородочное отверстие, перед выходом разделяясь на подбородочный нерв и резцовую ветвь. При исследовании строения нижнечелюстного канала DT Wofford, R. Miller (1987), обнаружили, что минимальное расстояние в 0,5-1 мм от канала до верхушек корней третьего моляра нижней челюсти встречается в 29%, а до корней второго моляра -в 12% наблюдений, что нужно учитывать при проведении соответствующего этапа лечения [6].
В настоящее время основными группами пломбировочных материалов, применяемых для эндодонтиче-ского лечения, являются препараты на основе гидроксида кальция и на основе минерала триоксид агрегата, одним из свойств которых является низкая растворимость, что затрудняет самопроизвольный лизис в перинев-ральных тканях [11, 14]. Кроме механического сдавления периферических ветвей тройничного нерва пломбировочным материалом в нижнечелюстном канале, имеет место также его токсическое воздействие на нерв [9]. Указанные повреждения нижнего альвеолярного нерва проявляются
Рис. 1. Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции (стрелка указывает на инородное тело - пломбировочный материал)
Рис. 2. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции слева (стрелка указывает на инородное тело - пломбировочный материал)
Рис. 3. КТ нижней челюсти во фронтальной проекции (стрелка указывает на инородное тело - пломбировочный материал)
стойкой гипостезией или анестезией иннервируемой области, а именно кожи и слизистой оболочки нижней губы, кожи подбородочной области. Эти изменения тактильной, температурной и болевой чувствительности могут иметь различную выраженность и площадь [1]. В дальнейшем, при отсутствии адекватного лечения, не исключено развитие невралгии III ветви тройничного нерва на соответствующей стороне поражения в виде периодических приступообразных болей или стойкого болевого синдрома (неврита), требующих хирургического лечения, адекватной ангионевроти-ческой медикаментозной терапии
и медицинской реабилитации в последующем [5, 8].
Для диагностики данного осложнения в настоящее время широко используется конусно-лучевая компьютерная томография, позволяющая также выявить особенности и характер анатомо-топографических соотношений сосудисто-нервного пучка и других анатомических образований в нижнечелюстном канале в отличие от традиционной рентгенографии. Знание толщины кости, трансвер-сальной анатомии корня, и точного положения сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале обеспечивает адекватное планирование и хирургическое лечение не сопряженное с развитием осложнений в послеоперационном периоде [10, 13].
В нейростоматологии известен хирургический способ оказания неотложной помощи при травматическом повреждении III ветви тройничного нерва, а именно проведение операции декомпрессии нерва в нижнечелюстном канале через внутриротовой или наружный доступ [4]. Задачей операции является удаление пломбировочного материала из замкнутого пространства нижнечелюстного канала, с последующим восстановлением его анатомии. Для восстановления целостности канала используют ранее извлеченную кортикальную пластинку участка челюсти путем помещения ее на прежнее место и ригидной фиксации металлическими минишурупами, что предотвращает врастания лежащих выше мягких тканей в нижнечелюстной канал и снижает опасность образования рубцов в этой области, что, в свою очередь, способствует реиннервации заинтересованных тканей челюстно-лицевой области. Кроме этого, надежно формируемый кортикальный слой, создает биологический барьер, способствующий противомикробной и противовирусной защите сосудисто-
нервного пучка (Н.А. Плотников, 1987, П.Г. Сысолятин, 1993). Доказано, что при отсутствии указанного барьера в сочетании с неблагоприятными условиями в виде стресса, перегреваний, переохлаждений организма и прочего, имеют место частые обострения герпетической инфекции, что связано с особой тропностью вируса герпеса к нервным тканям и проявляется болевыми ощущениями по ходу пораженного нерва [7]. Консервативное лечение в пред- и послеоперационном периоде направлено на предотвращение или устранение отека и боли в окружающих тканях, предупреждение образования грубых рубцов на месте вмешательства, которые могут явиться препятствием для продвижения вновь растущих аксонов из центрального отростка к периферическому, а также стимулирование регенерации поврежденных нервных стволов и сохранение жизнеспособности тканей, иннервируемых этим нервом [5]. Определение тактики медикаментозного и физиотерапевтического лечения проводится в зависимости от характера течения заболевания, стадии процесса и индивидуальных особенностей пациента [8].
Учитывая тот факт, что рассматриваемая патология может вызывать стойкий болевой синдром, надолго выключающий пациента из сферы общественного производства и в значительной мере снижающий качество его жизни, совершенствование стоматологической помощи в этом направлении является социально значимым и актуальным.
Представлено клиническое наблюдение лечения пациентки от осложнения эндодонтического лечения моляра нижней челюсти с выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. С целью восстановления анатомии нижней челюсти, в процессе операции был использован метод фиксации кор-
Рис. 5. Этап оперативного вмешательства - сосудисто-нервный пучок перемещен в вестибулярную сторону
Рис. 6. Этап оперативного вмешательства - кортикальная пластинка челюстной кости возвращена в исходное положение и зафиксирована стерильным биоинертным хирургическим воском
тикальной пластинки участка кости над нижнечелюстным каналом хирургическим воском.
В качестве материала послужила карта стационарной пациентки, проходившего лечение на базе отделения челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Гомельской областной клинической больницы (ГОКБ) в 2021 году по поводу травматического повреждения III ветви тройничного нерва, возникшей при пломбировании корневых каналов
второго моляра нижней челюсти слева.
Пациентка К., 36 лет, госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГОКБ в срочном порядке с жалобами на боли в левой щечной области и левом ухе, парестезия (анестезия) кожных покровов нижней губы и подбородочной области слева. Из анамнеза известно, что за 1 месяц до госпитализации в стоматологической поликлинике выполняли эндодонтическое лечение зуба 3.7, после чего появились перечисленные выше жалобы, в связи с чем лечилась у стоматолога в поликлинике по месту жительства. Однако, несмотря на проводимую терапию, улучшения от лечения не наблюдала. На фоне отсутствия положительной динамики была направлена на консультацию к челюстно-лицевому хирургу в ГОКБ.
На госпитальном этапе проведено общее клиническое обследование, результатом которого явилось заключение - клинико-лабораторные показатели в пределах возрастной нормы. Также в приемном отделении ГОКБ выполнены лучевые методы исследования (рентгенография нижней челюсти в двух проекциях), что отражено на рисунках 1 и 2. В связи с недостаточной информативностью простой рентгенографии пациентке была выполнена компьютерная томография (КТ) нижней челюсти (рис. 3).
Основываясь на жалобах, данных объективного обследования с учетом результатов лучевого исследования пациентке был поставлен диагноз: травматическое повреждение (нейропатия/ неврит) III ветви тройничного нерва слева, инородное тело (пломбировочный материал) в нижнечелюстном канале слева, стойкий болевой синдром.
Принимая во внимание наличие рентгенконтрастного образования размерами 1,4х3,5х1,3 мм, расположенного ниже верхушек корней зуба
3.7, а также над- и по нижнемедиальной стенке нижнечелюстного канала. Пациентке было рекомендовано хирургическое лечение, которое провели под общей анестезией. От удаления зуба 3.7 пациентка отказалась.
В процессе операции наружным доступом к телу нижней челюсти была трепанирована наружная кортикальная пластинка челюстной кости, выделен сосудисто-нервный пучок (рис. 4), который переместили в вестибулярную сторону (рис. 5). Визуализировано инородное тело -пломбировочный материал, который затем был полностью удален.
На следующем этапе проведено возвращение сосудисто-нервного пучка на место. После чего кортикальная пластинка челюстной кости была ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеева, Е.А. Комплексное обследование пациентов с травматическими повреждениями нижнего альвеолярного нерва: Учеб.-метод. пособие / Е.А. Авдеева, И.О. Походенько-Чудакова. - Минск: БГМУ 2013. - 28 с.
2. Белова, Н.М. Неудачи эндодонтического лечения и их профилактика / Н.М. Белова, Н.П. Полевая, Н.Б. Елисеева // Медицинский алфавит. -2019. - Т.1, №5. - С.12-22. doi: 10.33667/2078-5631-1-5(380)-12-22
3. Гистологическая оценка воспалительной реакции мягких и твердых тканей полости рта на введение пломбировочного материала на основе цинк-эвгенольного цемента в эксперименте / С. В. Тарасенко [и др.] // Стоматология. - 2019 - Т.98, №5. - С.11-14. doi: 10.171Шота£0196805111
4. Григорьянц, Л.А. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / Л.А. Григорьянц, С.В. Сирак // Клиническая стоматология. -2006. - №1. - С.52-57.
5. Комплексное лечение одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва / А.В. Копылов [и др.] // Научное обозрение. Мед. науки. -2014. - №1. - С.153-154.
6. Коробкеев, А.А. Изучение особенностей анатомо-топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения / А.А. Коробкеев, С.В. Сирак, И.А. Ко-пылова // Мед. Вестн. Северного Кавказа. - 2010. - №1. - С.17-22.
7. Никитин, К.А. Поражение тройничного нерва при герпетической инфекции в оториноларингологии / К.А. Никитин, Д.А. Алексеева, М.М. Паникаровская // Вестник оториноларингологии. - 2016. - Т.81, №4. - С.19-21. doi: 10.17116/оЬппо201681419-21
8. Походенько-Чудакова, И.О. Комплексное лечение пациентов с травматическими повреждениями нижнего альвеолярного нерва: Учеб.-метод. пособие / И.О. Походенько-Чудакова, Е.А. Авдеева, К.В. Вилькицкая. - Минск: БГМУ 2015. - 31 с.
возвращена в исходное положение и зафиксирована с помощью стерильного биоинертного хирургического воска (рис. 6). Рана послойно зашита.
В послеоперационном периоде пациентка получала стандартное комплексное противовоспалительное лечение. Восстановительный период протекал без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения жалоб пациентка не предъявляла.
Заключение
При подозрении на проникновение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал необходимо выполнять компьютерную томографию нижней челюсти, так как плоскостное изображение не позволяет адекватно
оценить анатомические соотношения всех структур. Своевременно выполненное хирургическое вмешательство по удалению инородного тела - пломбировочного материала из нижнечелюстного канала является одним из оптимальных методом лечения данной ятрогенной патологии и позволяет предотвратить прогрессирование патологических процессов. Представленная модификация метода хирургического восстановления кортикальной пластинки нижней челюсти путем использования хирургического воска обеспечивает более щадящее отношение к структурам челюстной кости, в отличие от широко применяемых минишурупов, что в дальнейшем может быть внедрено в практику как новая методика.
9. Походенько-Чудакова, И.О. Современные подходы к лечению токсического повреждения нижнего альвеолярного нерва / И.О. По-ходенько-Чудакова, К.В. Вилькицкая // Современная стоматология. -2013. - №2. - С.21-23.
10. Топография канала нижней челюсти по данным конусно-лучевой компьютерной томографии / Н.В. Журавлева [и др.] // Современная стоматология. - 2018. - №3. - С.52-57.
11. Evaluation of antibacterial and antifungal effects of calcium hydroxide mixed with two different essential oils / G. Cosan [et al.] // Molecules. -2022. - Vol.27, N9. - P.2635. doi: 10.3390/molecules27092635
12. Evaluation the relationship between mandibular molar root apices and mandibular canal among residents of the moscow population using cone-beam computed tomography technique / S. Razumova [et al.] // Contemp. Clin. Dent. - 2022. - Vol.13, N1. - P.3-8. doi: 10.4103/ccd. ccd_388_19
13. The comparison of roof visibility of the mandibular canal between cone-beam computed tomography scans and panoramic radiograph images as dependent on the cortical bone thickness of the mandible / A.-R. Ketabi [et al.] // Int. J. Implant. Dent. - 2021. - Vol.7. - P.39. doi: 10.1186/s40729-021-00324-z
14. The effect of intracanal medicaments used in Endodontics on the dislocation resistance of two calcium silicate-based filling / S. Alsubait [et al.] // BMC Oral Health. - 2020. - Vol.20. - P.57. doi: 10.1186/s12903-020-1044-6
15. The value of assessing case difficulty and its effect on endodontic iatrogenic errors: a retrospective cross-sectional study / R.A. Alamoudi [et al.] // Libyan J. Med. - 2020. - Vol.15, N1. - P.1688916. doi: 10.1080/19932820.2019.1688916
Поступила 12.04.2022 Принята в печать 20.07.2022
Адрес для корреспонденции
Кафедра хирургической стоматологии
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, пр. Дзержинского, 83
220116, Республика Беларусь
Походенько-Чудакова Ирина Олеговна, e-mail: surgstom@bsmu.by
Address for correspondence Department of Oral Surgery Belarusian State Medical University 83, Dzerzhinsky Avenue, Minsk 220116, Republic of Belarus
Irina Pohodenko-Chudakova, e-mail: surgstom@bsmu.by
