CC BY
3
DOI: 10.24412/2409-6636-2023-13052
Фиброзный гиперчувствительный пневмонит, осложненный новой коронавирусной инфекцией
М.В. Самсонова, С.К. Красницкая, А.Л. Черняев, Э.В. Кусраева, Ж.Р. Омарова
В статье представлено клиническое наблюдение фиброзного гиперчувствительного пневмонита в сочетании с новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, у умершего мужчины 53 лет. В работе приведены клинические данные и морфологические изменения легких. При видеоторакоскопической биопсии был диагностирован фиброзный гиперчувствительный пневмонит. Показано развитие вирусной интерстициальной пневмонии в течение 3 сут после видеоторакоскопической биопсии.
Ключевые слова: гиперчувствительный пневмонит, новая коронавирусная инфекция, легкие.
Введение
Гиперчувствительный пневмонит (ГП) относится к иммунологически обусловленным заболеваниям, развивающимся в ответ на ингаляцию антигенов. Ключевую роль в развитии болезни играют процесс сенсибилизации к антигену и появление клинических симптомов после повторного воздействия антигена [1, 2]. Заболеваемость при ГП составляет от 1,28 до 1,94 на 100 000 населения. Среди всех впервые выявленных интер-стициальных заболеваний легких частота ГП колеблется от 18 до 30%. В соответствии с совре-
Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России; ст. науч. сотр. лаборатории инновационной патоморфологии ГБУЗ "Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова" Департамента здравоохранения города Москвы. Светлана Константиновна Красницкая - соискатель лаборатории патологической анатомии ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва. Андрей Львович Черняев - докт. мед. наук, профессор, зав. отделом фундаментальной пульмонологии ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России; вед. науч. сотр. лаборатории клинической морфологии НИИ морфологии человека им. акад. А.П. Авцына ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского", Москва.
Элина Валерьевна Кусраева - врач-патологоанатом ФГБУ "Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко" Минобороны России, Москва. Жанна Рубеновна Омарова - канд. мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии и клинической патологической анатомии педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; зав. отделением патологической анатомии ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва. Контактная информация: Самсонова Мария Викторовна, samary@mail.ru
менными представлениями ГП подразделяют на нефиброзный и фиброзный варианты [3-5]. Фиброзный вариант ГП относят к прогрессирующим фиброзирующим заболеваниям легких. Одним из факторов прогрессирования заболевания является острое обострение (ОО), которое может быть обусловлено не только воздействием, связанным с причинным фактором развития болезни, но также действием других причин, включая обострение вирусной этиологии.
Представляем собственное наблюдение.
Клиническое наблюдение
Мужчина, 53 года, поступил в тяжелом состоянии с жалобами на одышку.
При поступлении индекс массы тела составлял 23,45 кг/м2. При физикальном осмотре обращали на себя внимание акроцианоз, изменение дистальных фаланг пальцев кистей рук в виде "барабанных палочек", ногтей - по типу "часовых стекол". Грудная клетка симметричная, перкуторный звук легочный, симметричный. Частота дыхательных движений 32-36 в 1 мин. Граница легких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Сатурация, измеренная методом пульс-оксиметрии (Яр02), 74-82%. Тоны сердца звучные, ритмичные. Артериальное давление 100/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 102 в 1 мин. Учитывая наличие дыхательной недостаточности, больному выполнялась постоянная инсуффляция увлажненным кислородом через носовые ходы. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) от
Рис. 1. КТ ОГК: а - аксиальная плоскость; б -коронарная плоскость.
09.03.2022 г.: легочная ткань уплотнена по типу "матового стекла", субплеврально и в нижних отделах множественные интерстициальные тяжи, утолщение междольковых перегородок с округлыми субплевральными полостями диаметром до 5 мм, отдельные участки напоминают "сотовое" легкое, множественные бронхоэктазы шириной до 10 мм, стенки бронхов неравномерно утолщены, вдоль междолевой плевры во II и VI сегментах правого легкого ткань легкого уплотнена по типу консолидации (рис. 1). При исследовании функции внешнего дыхания: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 37% от должной, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх) 47% от должного, ОФВуФЖЕЛ 1,0. При эхокардиографии выявлены увеличение объема левого предсердия, диа-столическая дисфункция миокарда левого желудочка I типа, сократительная функция сохранена (фракция выброса 61%), систолическое давление в легочной артерии 55-60 мм рт. ст. При исследовании газового состава крови: рН 7,48, парциальное давление углекислого газа 36,1 мм рт. ст., парциальное давление кислорода 49 мм рт. ст., SpO2 87,1%. Клинический анализ крови: лейкоциты 7,78-11,6 х 109/л, гемоглобин 150-136 г/л, скорость оседания эритроцитов 5-12 мм/ч.
Анамнез заболевания. В 2007 г. перенес левостороннюю пневмонию, лечился амбулаторно. Не курит с 2011 г., до этого курил по 1 пачке в день в течение 23 лет. В 2019 г. при флюорографическом исследовании легких был диагностирован хронический бронхит. С этого же года возникло повышение артериального давления в сочетании с тахикардией. Получал лечение бисо-прололом 2,5 мг/сут. В апреле 2020 г. появились выраженная слабость и одышка. 07.05.2020 г. при КТ легких были выявлены двусторонние ретикулярные изменения, тракционные бронхоэк-тазы. На основании КТ легких был установлен диагноз идиопатической интерстициальной пневмонии. Получал кислородотерапию, антикоагулянты, муколитики, антибактериальную терапию (цефтриаксон + азитромицин), ингавирин, цетиризин, преднизолон внутривенно по убывающей схеме. 23.03.2021 г. был привит первым компонентом вакцины Гам-КОВИД-Вак. В апреле 2021 г. отмечено ухудшение состояния, когда усилилась одышка. При КТ легких от 09.04.2021 г. были выявлены участки "матового стекла" сливного характера с признаками консолидации в V, VI сегментах правого легкого, объем поражения легких составил 31,3%. На этом основании был поставлен диагноз двусторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии, однако при исследовании методом полиме-разной цепной реакции (ПЦР) мазков из носа вирус SARS-CoV-2 выявлен не был. К лечению были добавлены формисонид, токоферола ацетат в дозе 600 МЕ/сут, верапамил. Однако сохранялось тахипноэ до 24 дыхательных движений в 1 мин, десатурация 87%, ФЖЕЛ 46% от должной, ОФВХ 46% от должного, ОФВ/ФЖЕЛ 0,5. При КТ от 26.07.2021 г. появились участки уплотнения ин-терстиция, "сотовое" легкое, в нижних отделах -симптомы "трамвайных рельсов" и "перстня". 21.10.2021 г. у больного произошло значительное ухудшение состояния, по поводу которого он был госпитализирован в областную клиническую больницу (ОКБ) Ростова. При КТ ОГК была описана картина интерстициального заболевания легких с уменьшением объема легких, наличием тракционных бронхоэктазов в нижних долях, инфаркт-пневмонии - во II сегменте правого легкого. Клиническая картина была расценена как проявление фиброзного ГП. Получал лечение ме-тилпреднизолоном в дозе 4 мг/сут, метотрексат в дозе 10 мг 1 раз в неделю в течение 3 мес, фолие-вую кислоту и ксарелто. 01.02.2022 г. появились жалобы на усиление одышки, кашель на фоне фебрильной лихорадки. При ПЦР была подтверждена коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2. Больной был госпитализиро-
ван в ОКБ Ростова, где проходил лечение с 09.02.2022 по 25.02.2022 г. 09.03.2022 г. больной был переведен в пульмонологическое отделение городской клинической больницы Москвы для проведения биопсии легкого. 15.03.2022 г. была выполнена торакоскопическая атипичная резекция IX сегмента левого легкого. В послеоперационном периоде больной находился в отделении реанимации и интенсивной терапии с продолженной инсуффляцией увлажненным кислородом со скоростью потока 5,5 л/мин через носовые канюли. 17.03.2022 г., на 2-е сутки после операции, был удален дренаж из левой плевральной полости.
Однако 18.03.2022 г. в 06:00 у больного произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия проводились в течение 30 мин в полном объеме без эффекта, в 06:30 была констатирована биологическая смерть больного.
К моменту наступления смерти результаты гистологического исследования биоптатов легкого еще не было получены, поэтому заключительный клинический диагноз был сформулирован следующим образом.
Основное заболевание: интерстициальное заболевание легких, морфологически не верифицированное.
Осложнения: дыхательная недостаточность II степени; хроническое легочное сердце; гипо-ксическая остеоартропатия.
Сопутствующие заболевания: передний сухой ринит; искривление перегородки носа без нарушения носового дыхания; хронический поверхностный гастрит, ремиссия; остеохондроз грудного отдела позвоночника.
При гистологическом исследовании биопта-тов было обнаружено нарушение архитектоники ткани легкого за счет фиброза с множественными бронхиолоэктазами, с наличием в фиброзе полостей причудливой формы, выстланных кубическим и цилиндрическим эпителием. В стенках терминальных бронхиол и бронхиолоэктазов было обнаружено множество фибробластиче-ских фокусов, фиброз стенок терминальных бронхиол (рис. 2). Вокруг терминальных бронхиол и в зонах фиброза имела место гладкомы-шечная метаплазия. Просветы "микросот" и бронхиолоэктазов были заполнены светлым секретом с небольшим числом макрофагов. Были обнаружены фиброэластоз интимы и гипертрофия мышечной оболочки ветвей легочной артерии с сужением части просветов, очаговый ан-гиоматоз вокруг крупной ветви легочной артерии и ветвей легочной артерии с гиалинозом стенок. На основании выявленных изменений было сформулировано гистологическое заключение:
Рис. 2. Фибробластический фокус в стенке бронхиолы, фиброз стенки, перибронхиолярная гладкомышечная метаплазия. Здесь и на рис. 4: окраска гематоксилином и эозином. Здесь: х100.
Рис. 3. Макропрепарат легкого: а - бугристая поверхность легкого; б - на разрезе - подплев-ральный фиброз, участки кровоизлияний.
интерстициальный фиброз легких в виде обычной интерстициальной пневмонии, бронхиоло-центричный фиброз, гистологические признаки вторичной артериальной легочной гипертензии. Гистологическая картина соответствовала вероятному диагнозу ГП. Признаков вирусного поражения выявлено не было.
На аутопсии легкие уплотнены, с поверхности бугристые, на разрезе во всех отделах с чередованием зон фиброза и уплотнения темно-вишневого цвета, субплеврально, преимущественно в нижних долях, со множественными полостями диаметром от 0,3 до 0,5 см в зонах белесоватого под-плеврального фиброза (рис. 3). В нижних долях обоих легких имелись единичные варикозные бронхоэктазы в зонах фиброза, что позволило предположить их тракционный характер. Выявлена гипертрофия миокарда правого желудочка за счет гипертрофии сосочковых и трабекуляр-ных мышц и утолщения стенки до 0,5 см.
Патоморфология
Рис. 5. Вирус SARS-CoV-2 в альвеолоцитах и альвеолярных макрофагах. Иммуногистохими-ческая реакция с антителами к нуклеокапсиду SARS-CoV-2. х200.
При гистологическом исследовании легких были обнаружены все те же изменения, что и при гистологическом исследовании биоптатов легкого. Кроме того, во всех кусочках из верхних, средних и нижних долей обоих легких наблюдались десквамация эпителия бронхов и бронхиол, полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок. В значительной части альвеол имели место десквамация альвеолярного эпителия с цитотоксическими изменениями, внутриальвеолярный отек, гиалиновые мембраны, выстилающие контуры части альвеол (рис. 4). В части просветов альвеол была обнаружена фибробластическая полиповидная ткань. Отмечался очаговый ангиоматоз. При имму-ногистохимическом исследовании вирус SARS-CoV-2 был обнаружен в эндотелиоцитах единичных капилляров межальвеолярных пе-
регородок, в части альвеолоцитов, эпителии бронхиол, макрофагах (рис. 5).
На основании полученных данных был сформулирован патолого-анатомический диагноз.
Основное заболевание: J81.8. Фиброзный ГП с картиной обычной интерстициальной пневмонии и "сотовой" дегенерацией; торакоскопиче-ская атипичная резекция IX сегмента левого легкого (15.03.2022 г.).
Сочетанное основное заболевание: новая ко-ронавирусная инфекция (ПЦР от 09.02.2021 г. положительная, при гистологическом исследовании аутопсийного легкого был обнаружен SARS-CoV-2 в альвеолоцитах, эпителиоцитах, эндотелиоцитах, макрофагах): вирусная интер-стициальная пневмония (экссудативно-продук-тивная фаза диффузного альвеолярного повреждения).
Осложнения: вторичная артериальная легочная гипертензия с легочным сердцем: среднее давление в легочной артерии 55-60 мм рт. ст., фиброэластоз интимы и гипертрофия мышечной оболочки ветвей легочной артерии с сужением части просветов, очаговый ангиоматоз вокруг крупной ветви легочной артерии и ветвей легочной артерии с гиалинозом стенок, обтурирую-щие тромбы в VI сегментарных ветвях легочных артерий, толщина миокарда правого желудочка 0,6 см, масса миокарда правого желудочка с частью межжелудочковой перегородки 141 г, желудочковый индекс 1,04; венозное полнокровие и дистрофия внутренних органов.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония (масса сердца 390 г); атеросклероз аорты (II стадия, I степень), венечных артерий сердца (II стадия, I степень), артерий основания головного мозга (II стадия, I степень).
Непосредственная причина смерти - легочно-сердечная и острая дыхательная недостаточность на фоне хронической.
Обсуждение
Важной причиной, усугубляющей течение фиброзного ГП, являются бактериальные и/или вирусные осложнения основного процесса в легких [6, 7]. В представленном наблюдении имело место вирусное обострение заболевания за счет присоединения вирусной интерстициальной пневмонии, выявленной на аутопсии. В данном клиническом наблюдении сложно интерпретировать, была ли обнаруженная на аутопсии вирусная интерстициальная пневмония следствием повторного инфицирования или же длительной персистенции вируса SARS-CoV-2, выявленного у пациента более чем за 1 мес до поступления в стационар Москвы, которая послужила тригге-
ром для повторного повреждения легких и про-грессирования основного заболевания, проявившегося после оперативного вмешательства.
Вирусная инфекция может быть причиной ОО у пациентов с интерстициальными пневмониями, однако частота их изучена мало. В работе японских исследователей из 29 пациентов с ОО интерстициальных заболеваний легких вирусная инфекция была выявлена у 3 больных (респираторный синцитиальный вирус, респираторный синцитиальный вирус в сочетании с вирусом гриппа А и вирус гриппа А в сочетании с рино-/энтеровирусом). В исследовании методом ПЦР были проанализированы образцы назофа-рингеальных мазков с использованием респираторной панели для выявления вирусов [8].
Острое обострение интерстициального заболевания определяется как клинически значимое ухудшение респираторных симптомов, обычно развивающееся в сроки <1 мес, характеризующееся вновь появившимися изменениями в легких, выявленными при КТ высокого разрешения, такими как диффузные двусторонние изменения по типу "матового стекла" и/или консоли-даты, при отсутствии других явных клинических причин ухудшения, таких как перегрузка объемом, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий [9].
Хотя это определение ОО было сформулировано для идиопатического легочного фиброза (ИЛФ), оно может использоваться и для других интерстициальных заболеваний с прогрессирующим фиброзным фенотипом, а этиология этого состояния включает как идиопатические, так и известные причины, в том числе инфекции, токсическое действие лекарственных препаратов, аспирацию [10, 11].
Острое обострение при ИЛФ и других фиброзных интерстициальных заболеваниях легких приводит к ухудшению прогноза и повышению летальности [10]. Уровень последней в результате ОО может достигать 33-83%, при этом госпитальная смертность может составлять 50-100% для интерстициальных пневмоний, связанных с болезнями соединительной ткани, и 75-100% для ГП [12, 13].
В ретроспективном исследовании Y. Miyazaki et al., в которое было включено 100 пациентов любителей птиц с хроническим заболеванием легких, был зарегистрирован высокий уровень смертности после ОО (12 (85,7%) из 14 пациентов) [14].
В работе Y. Kim et al. были проанализированы данные 101 пациента с ГП, медиана наблюдения составила 43,7 мес. Быстрое ухудшение течения заболевания было зарегистрировано у 33 пациен-
тов (32,7%), причем у 10 (30,3%) имело место несколько эпизодов ухудшения. Среди пациентов с быстрым прогрессированием заболевания частота ОО была выше (54,5%), при этом инфекционная этиология обострения была доказана в 36,4% наблюдений. Медиана выживаемости после 1-го эпизода ОО составила 2,3 мес. У пациентов с развившимися эпизодами ОО диффузионная способность легких по оксиду углерода (DLco) была ниже, а также расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой (6-МТ), было меньше, чем у пациентов без ОО. При многофакторном анализе было установлено, что более старший возраст (отношение рисков (ОР) 1,097; p = 0,012), низкие показатели индекса массы тела (ОР 0,797; р = 0,018), DLco (ОР 0,959; р = 0,001) и расстояния, пройденного в 6-МТ (ОР 0,993; р = 0,037), были независимыми предикторами развития OO [15]. Недавно перенесенные инфекции также считаются одним из триггеров развития OO наряду с микроаспирацией, проведением эндоскопических и хирургических вмешательств, а также с проводимой иммуно-супрессивной терапией [10].
Заключение
В статье представлено клиническое наблюдение фиброзного ГП, осложнившегося вирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2. Особенностью представленного наблюдения является быстрое развитие диффузного альвеолярного повреждения как проявления вирусной пневмонии, в течение 3 сут приведшее к гибели пациента с прогрессирующим фиброзирующим заболеванием.
Список литературы
1. Васильева О.С., Чучалин А.Г., Черняев А.Л., Самсоно-ва М.В., Кулемина Е.А. Гиперчувствительный пневмонит, вызванный воздействием металлов-аллергенов. Пульмонология 2008;4:116-8.
2. Бабанов С.А., Косарев В.В. Экзогенный аллергический альвеолит: проблемы диагностики. Русский медицинский журнал 2013;21(7):388-92.
3. Selman M. Hypersensitivity pneumonitis: a multifac-eted deceiving disorder. Clinics in Chest Medicine 2004 Sep;25(3):531-47.
4. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, Myers JL, Kreuter M, Vasakova M, Bargagli E, Chung JH, Collins BF, Bendstrup E, Chami HA, Chua AT, Corte TJ, Dalphin JC, Danoff SK, Diaz-Mendoza J, Duggal A, Egashira R, Ewing T, Gulati M, Inoue Y, Jenkins AR, Johannson KA, Johkoh T, Tamae-Ka-kazu M, Kitaichi M, Knight SL, Koschel D, Lederer DJ, Mage-to Y, Maier LA, Matiz C, Morell F, Nicholson AG, Patolia S, Pereira CA, Renzoni EA, Salisbury ML, Selman M, Walsh SLF, Wuyts WA, Wilson KC. Diagnosis of hypersensitivity pneu-monitis in adults. An official ATS/JRS/ALAT clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020 Aug;202(3):e36-69.
5. Fernández Pérez ER, Travis WD, Lynch DA, Brown KK, Johannson KA, Selman M, Ryu JH, Wells AU, Tony Huang YC,
Pereira CAC, Scholand MB, Villar A, Inase N, Evans RB, Mette SA, Frazer-Green L. Diagnosis and evaluation of hypersensitivity pneumonitis: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest 2021 Aug;160(2):e97-156.
6. Patel AM, Ryu JH, Reed CE. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts and future questions. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001 Nov;108(5):661-70.
7. Takemura T, Akashi T, Ohtani Y, Inase N, Yoshizawa Y. Pathology of hypersensitivity pneumonitis. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008 Sep;14(5):440-54.
8. On R, Matsumoto T, Kushima H, Hirano R, Fujita M. Prevalence of viral infection in acute exacerbation of interstitial lung diseases in Japan. Respiratory Investigation 2020 Nov;58(6):473-8.
9. Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ, Jenkins G, Kondoh Y, Lederer DJ, Lee JS, Maher TM, Wells AU, Antoniou KM, Behr J, Brown KK, Cottin V, Flaherty KR, Fukuoka J, Hansell DM, Johkoh T, Kaminski N, Kim DS, Kolb M, Lynch DA, Myers JL, Raghu G, Richeldi L, Taniguchi H, Martinez FJ. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. An International Working Group report. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2016 Aug;194(3):265-75.
10. Kolb M, Bondue B, Pesci A, Miyazaki Y, Song JW, Bhatt NY, Huggins JT, Oldham JM, Padilla ML, Roman J, Shap-era S. Acute exacerbations of progressive-fibrosing inter-
stitial lung diseases. European Respiratory Review 2018 Dec;27(150):180071.
11. Авдеев С.Н. Обострение идиопатического легочного фиброза. Пульмонология 2018;28(4):469-82.
12. Olson AL, Huie TJ, Groshong SD, Cosgrove GP, Janssen WJ, Schwarz MI, Brown KK, Frankel SK. Acute exacerbations of fibrotic hypersensitivity pneumonitis: a case series. Chest 2008 0ct;134(4):844-50.
13. Oda K, Ishimoto H, Yamada S, Kushima H, Ishii H, Imanaga T, Harada T, Ishimatsu Y, Matsumoto N, Naito K, Yatera K, Na-kazato M, Kadota J, Watanabe K, Kohno S, Mukae H. Autopsy analyses in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibro-sis. Respiratory Research 2014 Sep;15(1):109.
14. Miyazaki Y, Tateishi T, Akashi T, Ohtani Y, Inase N, Yoshiza-wa Y. Clinical predictors and histologic appearance of acute exacerbations in chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest 2008 Dec;134(6):1265-70.
15. Kim Y, Song J, Kim D. Acute exacerbation of chronic hyper-sensitivity pneumonitis: incidence, risk factors and outcome. In: American Thoracic Society International Conference Abstracts. May 17-22, 2019, Dallas, TX. Available from: https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm-con-ference.2019.199.1_MeetingAbstracts.A2418 Accessed 2024 Feb 14.
Fibrotic Hypersensitivity Pneumonitis Complicated with New Coronavirus Infection
M.V. Samsonova, S.K. Krasnitskaya, A.L. Chernyaev, E.V. Kusraeva, and Zh.R. Omarova
The article presents a clinical case of fibrotic hypersensitivity pneumonitis in combination with a new coronavirus infection caused by SARS-CoV-2 in a 53-year-old deceased man. The work contains clinical data and morphological changes of lungs. Fibrotic hypersensitive pneumonitis was diagnosed with a videothoracoscopic biopsy. The development of viral interstitial pneumonia was shown within three days after taking a videothoracoscopic biopsy. Key words: hypersensitivity pneumonitis, new coronavirus infection, lungs.
Новпя книги издательства "ПтМОСфЕРП"
Бронхиолиты: Монография / Под ред. Белевского А.С.
(Серия Российского респираторного общества). — М.: Издательское
предприятие «Атмосфера», 2023. — 176 с., ил., табл.
Первая в публикационной медицинской истории монография, посвященная бронхиолитам, всесторонне раскрывает клинические, морфологические, функциональные, рентгенологические и прочие аспекты данной
Издание предназначено для пульмонологов, фтизиатров, терапевтов, педиатров, лучевых диагностов, па-томорфологов, студентов и ординаторов медицинских вузов.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайтах http://atm-press.ru и http://www.ozon.ru
