CC BY
149
К 60-летию ГКБ № 52
Фибрилляция предсердий: от стационара к поликлинике. Клинические рекомендации и реальная практика
^ Г.Н. Арболишвили1, 2, Р.Т. Исхаков1, А.А. Трошина1, 2, Н.Г. Потешкина1, 2
1 Кафедра общей терапии Факультета дополнительного профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва 2 Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы
Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия — наиболее распространенное нарушение ритма в мире. По разным оценкам, ее распространенность в общей популяции составляет 1—2%. В крупномасштабных клинических исследованиях по сравнению двух основных стратегий лечения — удержания синусового ритма и контроля частоты сердечных сокращений — не было выявлено достоверного преимущества этих стратегий по влиянию на прогноз и течение заболевания. Вместе с тем для улучшения долгосрочного прогноза заболевания необходима профилактика тромбоэмболических осложнений и ишемического инсульта. За последние годы в широкую клиническую практику внедрены специализированные шкалы по оценке риска тромбоэмболических осложнений и появились так называемые новые пероральные антикоагулянты. В настоящей статье на примере клинического случая изложены основные положения по диагностике, ведению и лечению фибрилляции предсердий, основанные на современных клинических рекомендациях.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, стратификация риска, профилактика тромбоэмболических осложнений, новые пероральные антикоагулянты.
Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенное нарушение ритма сердца: ее частота в общей популяции составляет 1—2%. С учетом течения и длительности аритмии выделяют три основные формы ФП: пароксизмальную, перси-стирующую и постоянную (рис. 1).
Тактика лечения в остром периоде включает в себя купирование симптомов и оценку рисков, связанных с ФП. План обследования зависит от клинической картины заболевания. В любом случае при гемоди-намической нестабильности, острой сердечной недостаточности или прогрессирующей острой коронарной недостаточности следует провести экстренную синхронизированную электрическую кардиоверсию после специальной подготовки.
Контактная информация: Арболишвили Георгий Нодарович, [email protected]
Критически важным является определение начала приступа. Если длительность приступа не превышает 48 ч, то возможна кардиоверсия, так как риск тромбоэм-болических осложнений невысок. Если же длительность пароксизма составляет более 48 ч, то риск тромбоэмболических осложнений высокий, и в этой ситуации перед кардиоверсией необходимо проведение чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ) для исключения внутрисердеч-ного тромбоза. Проведение трансторакальной ЭхоКГ является очень ценным и информативным методом, однако не позволяет визуализировать наличие тромба в ушке левого предсердия.
Необходимый этап алгоритма ведения пациентов с ФП — определение факторов риска. Эхокардиография является центральным исследованием, позволяющим
Рис. 1. Формы ФП.
Рис. 2. Алгоритм ведения пациентов с ФП. ЛЖ — левый желудочек, в/в — внутривенно. (По: Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. М., 2012.)
выявить наличие органической патологии, оценить функцию клапанного аппарата, размеры предсердий. Целесообразно определение гормональной функции щитовидной железы, выполнение развернутого общего анализа крови, определение уровня креатинина.
Назначение антитромботической или антикоагулянтной терапии является критически важным в лечении ФП, поскольку напрямую связано с улучшением прогноза заболевания. В настоящее время для оценки риска тромбоэмболических осложнений применяются различные шкалы, наиболее
К 60-летию ГКБ № 52
Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца* по шкале СНА^82-УА8с (по: Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. М., 2012)
(а) Факторы риска инсульта и тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца "Большие" факторы риска "Клинически значимые небольшие" факторы риска
Инсульт, ТИА или системная Сердечная недостаточность или умеренная или выраженная
тромбоэмболия в анамнезе систолическая дисфункция ЛЖ (например, фракция выброса <40%)
Возраст >75 лет Артериальная гипертония
Сахарный диабет Женский пол Возраст 65-74 года Сосудистое заболевание**
(б) Расчет индекса риска в (СНА^-УАЗе) баллах (в) Индекс СНА^^-У^е и скорректированная частота инсульта
Фактор риска Баллы Индекс Число больных СНА ПК -УАЗ. (п = 7329) Частота инсульта о/ *** в год, %
Сердечная недостаточность/ систолическая дисфункция ЛЖ 1 22
0 1 0
Артериальная гипертония 1 1 422 1,3
Возраст >75 лет 2 2 1230 2,2
Сахарный диабет 1 3 1730 3,2
Инсульт/ТИА/системная 2 4 1718 4,0
тромбоэмболия 5 1159 6,7
Заболевания сосудов** 1 6 679 9,8
Возраст 65-74 года 1 7 294 9,6
Женский пол 1 8 82 6,7
Максимальное значение 9 9 14 15,2
* Прежде всего митральный стеноз или протезы клапанов сердца.
** Инфаркт миокарда в анамнезе, заболевание периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте. *** На основании данных К^Ь С. е! а1., 2011. Фактическая частота инсульта в современных когортных исследованиях может отличаться от расчетных показателей; фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) рассчитывается на основании результатов ЭхоКГ, радионуклидной вентрикулографии, катетеризации сердца, магнитно-резонансной томографии и др. Обозначения: ТИА - транзиторная ишемическая атака.
распространенной и валидизированной среди них является шкала СНА^Б^УАБс (таблица). Если количество баллов >1 (за исключением женщин старше 65 лет) (класс рекомендаций 11а, уровень доказательности А), то целесообразно назначение пероральных антикоагулянтов (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
Решение о неотложном восстановлении синусового ритма (у больных с выраженными нарушениями гемодинамики) или о быстром снижении частоты желудочкового ритма (у большинства остальных пациентов) зависит от тяжести симптомов ФП.
На практике, и это оправданно, начальной стратегией лечения должен быть контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС). Во многих случаях синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых нескольких часов или дней. При наличии тяжелых проявлениий заболевания, сохранении симптомов, несмотря на адекватный контроль ЧСС, а также в случаях, когда планируется дальнейшая антиаритмическая терапия с целью сохранения синусового ритма, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем введения антиаритмических средств (рис. 2). Частота
восстановления синусового ритма с помощью большинства антиаритмических препаратов ниже, чем при электроимпульсной терапии, однако для фармакологической кардиоверсии не требуется применения се-дативных препаратов или наркоза.
Клинический случай
Пациентка 65 лет поступила в стационар по скорой медицинской помощи с очередным пароксизмом ФП. Субъективно ощущала слабость, легкую одышку, сердцебиение. В анамнезе артериальная гипертония в течение 10 лет. В течение 5 лет пароксизмы ФП возникали каждые 3—4 мес. Постоянно принимает ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента, антагонисты кальция и ацетилсалициловую кислоту. При объективном обследовании признаки сердечной недостаточности не выражены, данных в пользу острой коронарной патологии не получено. Гемодинамика стабильная: ЧСС 135 в 1 мин, дефицит пульса 7 в 1 мин. На электрокардиограмме (ЭКГ) — тахисисто-лическая форма ФП, вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Какова тактика на госпитальном этапе? Надо ли восстанавливать синусовый ритм? Надо ли его удерживать? Какова тактика на амбулаторном этапе? Какие стратегические задачи стоят при ведении больных с ФП на амбулаторном этапе?
Пациентке была назначена антитром-ботическая терапия низкомолекулярными гепаринами и первоначально выбрана стратегия снижения ЧСС при помощи Р-блокаторов (метопролол внутривенно 15 мг + метопролола тартрат перораль-но). Несмотря на снижение ЧСС до 110 в 1 мин, у пациентки сохранялась остаточная субъективная плохая переносимость аритмии, в связи с чем было решено провести медикаментозную кардиоверсию. Еще до проведения ЭхоКГ пациентка была отнесена к категории имеющей органическую патологию сердца, поскольку на ЭКГ были выявлены вольтажные призна-
ки гипертрофии ЛЖ. Проведенная в дальнейшем ЭхоКГ подтвердила наличие органической патологии в виде выраженной концентрической гипертрофии ЛЖ, увеличения размера левого предсердия и диа-столической дисфункции ЛЖ. Учитывая эти обстоятельства, было принято решение использовать для фармакологической кардиоверсии амиодарон. Через 6 ч инфу-зии амиодарона у пациентки наблюдался устойчивый синусовый ритм. Принимая во внимание высокий риск тромбоэмбо-лических осложнений (3 балла по шкале сна^б2-уа8с), было принято решение об инициации пероральной антикоагу-лянтной терапии — назначен варфарин.
При принятии решения о профилактике тромбоэмболических осложнений необходимо оценить соотношение риска инсульта и риска серьезного кровотечения, особенно внутричерепного, которое является самым опасным осложнением антикоагулянтной терапии с высокой частотой инвалидиза-ции и смертельного исхода. Современные клинические рекомендации предлагают использовать простую шкалу оценки риска кровотечений — HAS-BLED. Пациенты с количеством баллов по шкале HAS-BLED >3 требуют осторожного подхода, регулярного наблюдения и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений.
Шкала HAS-BLED не должна использоваться для отказа от терапии перораль-ными антикоагулянтами, но она позволяет врачам обоснованно оценивать риск кровотечений (а не полагаться на догадки) и, что более важно, заставляет их задуматься о корригируемых факторах риска кровотечений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее применение нестероидных противовоспалительных препаратов.
В течение двух дней терапии варфари-ном уровень международного нормализованного отношения (МНО) достиг 1,7 (целевое значение 2—3). Принимая во внимание плохую субъективную переносимость
пароксизмов ФП и редкие приступы, было принято решение выбрать стратегию удержания синусового ритма, для чего была назначена терапия соталолом. На 4-й день госпитализации пациентка была выписана из стационара под амбулаторное наблюдение с назначенной терапией варфарином, соталолом, ингибитором ангиотензинпрев-ращающего фермента, статинами и с рекомендациями дальнейшего подбора дозы варфарина в амбулаторных условиях.
Важно понимать, что в настоящее время акцент медицинской помощи смещается в сторону амбулаторного звена и те мероприятия, которые раньше традиционно проводились в стационаре, становятся зоной ответственности врачей амбулаторного звена, в частности подбор дозы и контроль МНО при начатой в стационаре антикоагу-лянтной терапии варфарином.
Пациентка обратилась в амбулаторный центр округа, где под контролем врача-кардиолога был продолжен подбор дозы варфарина и контроль МНО. Через 1 мес было достигнуто целевое значение МНО 2,2. Однако через 2 мес терапии после погрешностей в диете (употребляла много зелени и салата) уровень МНО стал субоптимальным. Учитывая трудности с подбором дозы варфарина, с пациенткой были обсуждены альтернативные средства анти-коагулянтной терапии в виде новых перо-ральных антикоагулянтов, среди которых больная остановила свой выбор на дабига-тране. Поскольку МНО равнялось 1,6, то сразу же был назначен дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки.
Новые пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта при ФП делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (такие как дабигатрана эте-ксилат) и пероральные прямые ингибиторы Ха-фактора свертывания крови (такие как апиксабан, бетриксабан, риварокса-бан и эдоксабан). В настоящее время в РФ одобрено применение дабигатрана этекси-лата, апиксабана и ривароксабана.
Дабигатрана этексилат — это первый новый пероральный антикоагулянт, зарегистрированный для профилактики тром-боэмболических осложнений у больных с ФП. Перед регистрацией препарат прошел большой путь клинических испытаний с общей численностью включенных пациентов до 10 тыс. и в исследовании III фазы RELY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) продемонстрировал преимущество над варфарином в дозе 150 мг 2 раза в сутки у больных с ФП неклапанной этиологии. Препарат не требует лабораторного контроля в связи с высокой предсказуемостью его антикоагулянтно-го эффекта и не обладает значимым взаимодействием с некоторыми продуктами, которые обычно влияют на фармакокине-тику варфарина. В настоящее время у да-бигатрана накоплен самый богатый опыт постмаркетингового применения в реальной клинической практике.
Срекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Atrial Fibrillation: Clinical Guidelines and Clinical Case
G.N. Arbolishvili, R.T. Iskhakov, A.A. Troshina, and N.G. Poteshkina
Atrial fibrillation is the most common type of arrhythmia in the world with estimated prevalence in general population about 1—2%. Large-scale randomized trials showed no differences between rhythm-control vs rate-control strategies for prognosis and course of atrial fibrillation. At the same time the most important part of the treatment is the prevention of thromboembolic events. In recent years risk stratification tools for estimation of thromboembolic risk and novel oral anticoagulants have been widely introduced in clinical practice. The article deals with a clinical case and clinical guidelines concerning diagnosis and treatment of atrial fibrillation.
Key words: atrial fibrillation, risk stratification, prevention of thromboembolic events, novel oral anticoagulants.
