CC BY
0
Российский кардиологический журнал 2024;29(3):5759
doi: 10.15829/1560-4071-2024-5759 https://russjcardiol.elpub.ru
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Фенотипирование амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка и неблагоприятным прогнозом
Ларина В. Н., Лунев В. И.
Применимость индекса глобальной функции (ИГФ) левого желудочка (ЛЖ) и его производного показателя (ППИГФ ЛЖ), определяемых методом эхокардио-графии, для выделения клинических феногрупп в когорте пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ХСНсФВ) неизвестна.
Цель. Оценить дифференциально-диагностический потенциал ИГФ ЛЖ и ППИГФ ЛЖ при фенотипировании амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСНсФВ.
Материал и методы. Включены 140 амбулаторных пациентов (43% — мужчины) в возрасте 73 (67-78) лет с ХСНсФВ П-М функционального класса (ФК). Период наблюдения составил 34 (22-36) мес.
Результаты. ИГФ ЛЖ в целом составил 22,4 (19,4-24,6)%, ППИГФ ЛЖ — 283,9 (248,9-332,2) мл. Летальный исход зарегистрирован у 18 (12,9%) пациентов. Пороговое значение ИГФ ЛЖ для предсказания летального исхода составило <21,4%, ППИГФ — >303,6 мл. На основании кластерной принадлежности и анализа летальности выделены две группы риска летального исхода пациентов с ХСНсФВ: группа относительно низкого риска — КФГ1; группа умеренного риска — КФГ2 (летальность в течение 34 мес. ~25%). КФГ1 представлена пациентами преимущественно мужского пола, с ХСНсФВ II ФК, ишемической болезнью сердца (ИБС) и инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе, концентрической гипертрофией, выраженным увеличением массы миокарда ЛЖ, высокой частотой бендопноэ, более низкими значениями ИГФ ЛЖ и высокими ППИГФ ЛЖ. КФГ2 представлена пациентами преимущественно женского пола, с ХСН II ФК, ИБС и ИМ в анамнезе, концентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием, умеренным увеличением массы миокарда ЛЖ, относительно низкой частотой бендопноэ, более высокими значениями ИГФ ЛЖ и низкими ППИГФ ЛЖ. На основании полученных данных разработан алгоритм определения риска наступления летального исхода у пациентов с ХСНсФВ.
Заключение. ИГФ ЛЖ и ППИГФ д^ могут использоваться при фенотипировании пациентов с ХСНсФВ. Разработанный алгоритм определения вероятности летального исхода позволяет выявить амбулаторных пациентов с ХСНсФВ, нуждающихся в интенсификации медикаментозной терапии и увеличении частоты наблюдения врачом терапевтом и кардиологом с целью снижения риска неблагоприятного прогноза.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, сохраненная фракция выброса, индекс глобальной функции, фенотип, летальность, производный показатель.
Отношения и деятельность: нет.
ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия.
Ларина В. Н.* — д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета, ORCID: 0000-0001-7825-5597, Лунев В. И. — ассистент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета, ORCID: 0000-00019002-7749.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): larinav@mail.ru
АС — амилоидоз сердца, ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИГФ — индекс глобальной функции, ИМ — инфаркт миокарда, КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем, КФГ1 — кластер/клиническая феногруппа 1, КФГ2 — кластер/клиническая феногруппа 2, ЛЖ — левый желудочек, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, ОМ — острый миокардит, ОШ — отношение шансов, ППИГФ ЛЖ — производный показатель индекса глобальной функции левого желудочка, ППК — площадь под кривой, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТКМП — кардиомиопатия такоцубо, ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс, ФП — фибрилляция предсердий, ХСНсФВ — хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, ШОКП-ХСНсФВ/Ш0КПХ-50 — шкала определения кластерной принадлежности пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, ЭхоКГ — эхокардиографическое исследование.
Рукопись получена 13.01.2024 Рецензия получена 23.01.2024 Принята к публикации 29.01.2024
Для цитирования: Ларина В. Н., Лунев В. И. Фенотипирование амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка и неблагоприятным прогнозом. Российский кардиологический журнал. 2024;29(3):5759. doi: 10.15829/1560-4071-2024-5759. EDN RYLRXJ @
Phenotyping of outpatients with heart failure with preserved ejection fraction and poor prognosis
Larina V. N., Lunev V. I.
The applicability of the left ventricular global function index (LVGFI) and its derivative, determined by echocardiography, to distinguish clinical phenotypes in a cohort of patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is unknown. Aim. To evaluate the differential diagnostic potential of LVGFI and its derivative when phenotyping outpatients aged >60 years with HFpEF. Material and methods. A total of 140 outpatients (men, 43%) aged 73 (67-78) years with functional class II-IV HFpEF were included in the study. The follow-up period was 34 (22-36) months.
Results. LVGFI was 22,4 (19,4-24,6)%, while derivative index of LVGFI — 283,9 (248,9-332,2) ml. There were 18 (12,9%) deaths. The threshold value for predicting death for LVGFI was <21,4%, for derivative index of LVGFI — >303,6 ml. Based on cluster membership and mortality analysis, two following risk groups for death of patients with HFpEF were identified: a relatively low-risk (group 1) and moderate (group 2) risk group (mortality within 34 months ~25%). Group 1 was represented
by patients, predominantly male, with class II HFpEF, coronary artery disease (CAD) and prior myocardial infarction (MI), concentric hypertrophy, a significant LV mass increase, a high frequency of bendopnea, lower LVGFI and higher derivative index of LVGFI. Group 2 was represented by patients, predominantly female, with class II HF, a history of CAD and myocardial infarction, concentric hypertrophy and concentric remodeling, a moderate LV mass increase, a relatively low frequency of bendopnea, higher LVGFI and lower derivative index of LVGFI. Based on the data obtained, an algorithm was developed to determine the risk of death in patients with HFpEF
Conclusion. LVGFI and its derivative index can be used in phenotyping patients with HFpEF. The developed algorithm for determining the death risk makes it possible to identify outpatients with HFpEF who need intensified therapy and observation by a general practitioner and cardiologist in order to reduce the risk of an unfavorable prognosis.
Keywords: heart failure, preserved ejection fraction, global function index, pheno-type, mortality, derived index.
Relationships and Activities: none.
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia.
Larina V. N.* ORCID: 0000-0001-7825-5597, Lunev V. I. ORCID: 0000-0001-90027749.
'Corresponding author: larinav@mail.ru
Received: 13.01.2024 Revision Received: 23.01.2024 Accepted: 29.01.2024
For citation: Larina V. N., Lunev V. I. Phenotyping of outpatients with heart failure with preserved ejection fraction and poor prognosis. Russian Journal of Cardiology. 2024;29(3):5759. doi: 10.15829/1560-4071-2024-5759. EDN RYLRXJ
Ключевые моменты
• Индекс глобальной функции левого желудочка и его производный показатель могут использоваться при фенотипировании пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСНсФВ).
• Показаны дифференциальные возможности индекса глобальной функции левого желудочка и его производного показателя в составе алгоритма определения вероятности летального исхода у пациентов с ХСНсФВ.
• Разработанный алгоритм определения вероятности летального исхода позволяет выявить пациентов с ХСНсФВ, нуждающихся в интенсификации наблюдения и усилении медикаментозной терапии.
Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) левого желудочка (ЛЖ) — активно растущая глобальная пандемия с предполагаемой распространенностью >37,7 млн человек [1]. У женщин ХСНсФВ встречается приблизительно в 1,4 раза чаще, чем у мужчин [2]. Летальность пациентов с ХСНсФВ через 5 лет после постановки диагноза находится в пределах 53-74% [1].
Гетерогенность ХСНсФВ и отсутствие эффективной доказанной медикаментозной терапии (за исключением ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера типа 2) обусловливает необходимость клинического фенотипирования с целью разработки индивидуализированного подхода к пациентам с данной патологией [3].
В последние годы исследователями активно используются методы машинного обучения с применением кластерного анализа в рамках фенотип-ориентированного подхода к проблеме ХСНсФВ [3-5]. В подавляющем большинстве исследований при фенотипировании используются следующие клинические переменные: возраст, пол, индекс массы тела, функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности, уровень натрийуретических пептидов, сопутствующая патология — гипертоническая бо-
Key messages
♦ Global left ventricular function index and its derivative can be used in phenotyping patients with heart failure (HFpEF).
♦ The differential capabilities of the left ventricular global function index and its derivative as part of an algorithm for determining the death risk in patients with HFpEF are shown.
♦ The developed algorithm for determining the death risk makes it possible to identify patients with HFpEF who need intensified observation and therapy.
лезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий (ФП), хроническая болезнь почек и др. [4]. Большой интерес вызывает включение в кластерный анализ других маркеров сердечной недостаточности — фактора дифференци-ровки роста-15, растворимого ST2 рецептора, ренина и др. [4]. При этом применимость ряда маркеров, таких как индекс глобальной функции (ИГФ) ЛЖ и его производный показатель, в процессе фенотипирова-ния ХСНсФВ остается неизученной.
ИГФ ЛЖ и производный показатель ИГФ ЛЖ (ППИГФ ЛЖ) — маркеры с выраженными прогностическими свойствами в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летального исхода [6-8], определяемые методами магнитно-резонансной томографии сердца и эхокар-диографического исследования (ЭхоКГ).
В последние годы активно изучаются дифференцирующие возможности данных маркеров в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В частности, подходы к дифференциальной диагностике сердечного амилоидоза (АС) и гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) с использованием ИГФ ЛЖ [9] и острого миокардита (ОМ), кардиомиопатии такоцубо (ТКМП) и инфаркта миокарда (ИМ) с использованием ППИГФ ЛЖ уже описаны [10]. При этом применимость ИГФ ЛЖ и ППИГФ ЛЖ, определяемых методом ЭхоКГ, для выделения клинических феногрупп в когорте пациентов с ХСНсФВ
неизвестна. Целью данного исследования была оценка дифференциально-диагностического потенциала ИГФ ЛЖ и ППИГФ ЛЖ при фенотипировании амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСНсФВ и неблагоприятным прогнозом.
Материал и методы
Открытое сравнительное наблюдательное исследование.
Критерии включения: амбулаторные пациенты в возрасте >60 лет с ХСНсФВ II-IV ФК; добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения: I ФК ХСНсФВ; фракция выброса (ФВ) ЛЖ <50%; декомпенсация ССЗ/ ИМ/острое нарушение мозгового кровообращения в течение 3 мес. до включения в исследование; гемо-динамически значимые поражения клапанов сердца; изменение классов медикаментозной терапии в течение месяца до включения в исследование; гипертрофическая кардиомиопатия; тахисистолическая форма ФП; цирроз печени класс C (Чайлд-Пью), хроническая болезнь почек стадии С5; потери данных при ЭхоКГ.
Отбор пациентов в исследование проводился в период 2019-2022гг на амбулаторном приёме в ГБУЗ "Диагностический клинический центр № 1 Департамента здравоохранения города Москвы". В исследование включены 140 амбулаторных пациентов (43% — мужчины) в возрасте 60-89 лет с ХСНсФВ II-IV ФК (табл. 1).
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Проведение и дизайн исследования, форма информированного согласия для пациента одобрены Этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.
2Б-ЭхоКГ проводилось на аппарате GE Vivid 3. При наличии ФП ЭхоКГ-параметры оценивались в >5 последовательных циклах с одинаковой часто -той сердечных сокращений.
ИГФ ЛЖ (%) рассчитывался по формуле: ИГФ ЛЖ=(КДО ЛЖ—КСО ЛЖ)/(0,5х(КД0 ЛЖ+КСО ЛЖ)+(ММЛЖ/1,05))х100, где КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем ЛЖ, КСО ЛЖ — конечно-систолический объем ЛЖ, ММЛЖ — масса миокарда ЛЖ.
ППИГФ ЛЖ (мл) рассчитывался по формуле: ППИГФ ЛЖ=((КДО ЛЖ—КСО ЛЖ)2+(0,5хКД0 ЛЖ+0,5хКС0 ЛЖ+ММЛЖ/1,05)2)0,5.
В качестве конечного события рассматривали летальный исход (смертность от всех причин). Период наблюдения составил 34 (22-36) мес.
Статистический анализ. Статистический анализ проводился в программе IBM SPSS Statistics V23.0.
Таблица 1
Клинико-демографические показатели пациентов
Показатель n (%)
Мужской пол 60 (42,9)
Табакокурение 11 (79)
II функциональный класс ХСН III функциональный класс ХСН 112 (90,0) 28 (20,0)
Бендопноэ 38 (36,9)*
Ишемическая болезнь сердца 94 (67,1)
Инфаркт миокарда в анамнезе 59(421)
Артериальная гипертензия 139 (99,3)
Хроническая болезнь почек 53 (37,9)
Фибрилляция предсердий 38(271)
Сахарный диабет 52(371)
Показатель Me (Q1-Q3)
Возраст, лет 73 (67-78)
Индекс массы тела, кг/м2 30,0 (26,7-32,9)
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2 63 (53-76)
И-концевой промозговой натрийуретический пептид, пг/мл 596 (172-1488)
Фракция выброса ЛЖ, % 60(55-63)
Индекс глобальной функции ЛЖ, % 22,4 (19,4-24,6)
Производный показатель индекса глобальной функции ЛЖ, мл 284(249-332)
Конечно-диастолический размер ЛЖ, см 4,8 (4,6-5,1)
Индекс конечно-диастолического размера ЛЖ, см/м2 2,6 (2,4-2,8)
Конечно-систолический размер ЛЖ, см 3,4 (3,0-3,7)
Индекс конечно-систолического размера ЛЖ, см/м2 1,8 (1,6-2,0)
Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл 101 (90-118)
Индекс конечно-диастолического объема ЛЖ, мл/м2 56(49-62)
Конечно-систолический объем ЛЖ, мл 42(35-52)
Индекс конечно-систолического объема ЛЖ, мл/м2 22 (19-28)
Толщина межжелудочковой перегородки, см 1,2 (11-1,3)
Толщина задней стенки ЛЖ, см 11 (11-1,2)
Масса миокарда ЛЖ, г 215 (186-248)
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2 116 (101-131)
Примечание: * — п=103.
Сокращения: ЛЖ — левый желудочек, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Качественные переменные представлены абсолютными значениями (п) и процентами (%); нормально распределенные (критерий Шапиро-Уилка) количественные — средняя ±стандартное отклонение (M±SD); в остальных случаях — медиана (Ме) и межквартильный размах (Р1-Р3). При сравнении качественных переменных независимых выборок использовался анализ таблиц сопряженности (критерий х2, поправка Йетса, точный критерий Фишера), нормально распределенных количественных — двух-выборочный Т-критерий (при равенстве дисперсий), в остальных случаях — и-критерий Манна-Уитни. Коэффициенты корреляции (точечно-бисериальный, Фи, Спирмена) рассчитывались соответствующим образом с оценкой силы связи по шкале Чеддока, отношения шансов (ОШ), отношения рисков и 95%
1,0
0,8
8 0,6 к
£ 0,4
0,2
0,0
J А
/
0,0
0,2
0,4 0,6
1 — Специфичность
Летальность ИГФ ЛЖ (ППК 0,742; p=0,001) ППигф лж (ППК 0,695; p=0,008) ФВ ЛЖ (ППК 0,745; p=0,001) Опорная линия
0,8
1,0
Рис. 1. ROC-кривые прогнозирования летального исхода для ИГФ ЛЖ, ППИГФ ЛЖ и ФВ ЛЖ.
Сокращения: ИГФ — индекс глобальной функции, ЛЖ — левый желудочек, ППИГФ ЛЖ — производный показатель индекса глобальной функции левого желудочка, ППК — площадь под кривой, ФВ — фракция выброса.
доверительного интервала в регрессионном анализе. Прогностическая роль ИГФ ЛЖ и ППИГФ ЛЖ оценивалась в ROC-анализе. Дожитие оценивалось методом Каплана-Мейера (Log-rank, Breslow, Tarone-Ware).
Исследовательский факторный анализ (метод вращения: Варимакс с нормализацией Кайзера; критерий Кайзера-Мейера-Олкина: 0,625; критерий сферичности Бартлетта: p<0,001; количество факторов: критерии Кайзера, Кеттела; межфакторные корреляции: коэффициент корреляции Пирсона) проводился после оцифровки переменных категориальным методом главных компонент (CatPCA). Результаты кластерного анализа (метод кластеризации: Ward's Method; мера подобия: квадрат евклидова расстояния) в виде тепловых карт отображают различия z-стандартизированных медиан признаков. Статистически значимым считали двустороннее значение p<0,05.
Результаты
Медиана ИГФ ЛЖ составила 22,4 (19,4-24,6)%, ППигф лж - 283,9 (248,9-332,2) мл.
Летальный исход зарегистрирован у 18 (12,9%) пациентов.
По данным ROC-анализа, пороговое значение ИГФ ЛЖ для предсказания летального исхода составило <21,4% (площадь под кривой (ППК) 0,742±0,060, р=0,001; чувствительность 72,2%, специфичность 64,8%); ФВ ЛЖ - <58,0% (ППК 0,745±0,057, р=0,001; чувствительность 72,2%, специфичность 68,9%); ППИГФ ЛЖ - >303,6 мл (ППК 0,695±0,071, р=0,008; чувствительность 77,8%, специфичность 68,9%) (рис. 1).
Отмечена большая частота летальных исходов у пациентов с ИГФ ЛЖ <21,4% (ОШ 4,45, р<0,05), ФВ ЛЖ <58,0% (ОШ 6,67, р<0,05) и ППИГФ ЛЖ >303,6 мл (ОШ 7,74, р<0,05).
Оптимальное количество факторов с собственным значением >1, объясняющих 78,5% совокупной дисперсии, составило 6 (табл. 2). Оптимальное количество кластеров/клинических феногрупп соста-
Таблица 2
Характеристики факторов
№ Фактор Интерпретация высоких значений фактора (ttt) Связь*, г
1 Нарушение размеров и объемов ЛЖ: значительные нарушения размера и объема ЛЖ высокая, 0,7<г<0,9
КДР, КСР, КДО, КСО, ИКДО, ИКСО значительные нарушения КДО сильная, 0,9<г<1,0
2 Гипертрофия миокарда ЛЖ: МЖП, ЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ значительные нарушения массы миокарда и геометрии ЛЖ высокая, 0,7<г<0,9
3 ИБС и тяжесть клинического состояния: наличие ИБС, ИМ в анамнезе, более высокий ФК ХСН NYHA наличие ишемического поражения миокарда: ИБС, ИМ в анамнезе; выраженность симптомов и признаков ХСН (III ФК NYHA) высокая, 0,7<г<0,9
4 Метаболические нарушения: наличие ожирения и сахарного диабета наличие ожирения (индекс массы тела >30 кг/м2) и сахарного диабета высокая, 0,7<г<0,9
5 Синдром артериальной гипертензии отсутствие артериальной гипертензии сильная, 0,9<г<1,0
6 Нарушения ритма отсутствие фибрилляции предсердий сильная, 0,9<г<1,0
Примечание: * — сила связи по шкале Чеддока.
Сокращения: ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИКДО — индекс конечно-диастолического объема, ИКСО — индекс конечно-систолического объема, ИМ — инфаркт миокарда, КДР — конечно-диастолический размер, КДО — конечно-диастолический объем, КСР — конечно-систолический размер, КСО — конечно-систолический объем, ЛЖ — левый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК NYHA — функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
Таблица 3
Характеристики кластеров/клинических феногрупп
Показатель КФГ1, n (%) КФГ2, n (%) P
Мужской пол 64,3 21,4 <0,001
Табакокурение 7 (10,0) 4 (5,7) 0,348
II функциональный класс ХСН III функциональный класс ХСН 47 (67,1) 23 (32,9) 65 (92,9) 5 (71) <0,001
Бендопноэ 28 (51,9)* 10 (20,4)t 0,001
Ишемическая болезнь сердца 54 (771) 40 (571) 0,012
Инфаркт миокарда в анамнезе 38 (54,3) 21 (30,0) 0,004
Артериальная гипертензия 70(100) 69 (98,6) 0,317
Хроническая болезнь почек 27 (38,6) 26 (371) 0,862
Фибрилляция предсердий 21 (30,0) 17 (24,3) 0,449
Сахарный диабет 27 (38,6) 25 (35,7) 0,727
Показатель КФГ1, Me (Q1-Q3) КФГ2, Me (Q1-Q3) P
Возраст, лет 74 (67-78) 73 (69-78) 0,748
Индекс массы тела, кг/м2 29,7 (270-32,7) 30,0 (26,0-33,6) 0,922
СКФ, мл/мин/1,73 м2 62 (51-74) 66 (53-79) 0,426
И-концевой промозговой натрийуретический пептид, пг/мл 723 (228-1325) 470 (150-1835) 0,935
Фракция выброса ЛЖ, % 55(53-60) 61(60-64) <0,001
ИГФ ЛЖ, % 19,8 (17,5-22,5) 23,2 (221-261) <0,001
Производный показатель ИГФ ЛЖ, мл 332(300-362) 250 (234-274) <0,001
КДР, см 5,0 (4,8-5,4) 4,7 (4,4-4,8) <0,001
Индекс КДР, см/м2 2,6 (2,4-2,8) 2,6 (2,4-2,7) 0,443
КСР, см 3,6(3,3-3,8) 3,3 (2,9-3,5) <0,001
Индекс КСР, см/м2 1,8 (1,7-21) 1,7 (1,6-2,0) 0,061
КДО, мл 1 15 (98-130) 96 (86-106) <0,001
Индекс КДО, мл/м2 59 (51-68) 54 (47-58) <0,001
КСО, мл 49(42-59) 35(30-42) <0,001
Индекс КСО, мл/м2 26(21-31) 20 (16-24) <0,001
Толщина межжелудочковой перегородки, см 1,3 (1,2-1,4) 1,2 (11-1,2) <0,001
Толщина задней стенки ЛЖ, см 1,2 (11-1,2) 11 (1,0-11) <0,001
ММЛЖ, г 248(226-292) 190 (176-207) <0,001
Индекс ММЛЖ, г/м2 128 (117-147) 104 (94-115) <0,001
Примечание: * — п=54, ^ — п=49.
Сокращения: ИГФ — индекс глобальной функции, КДО — конечно-диастолический объем, КДР — конечно-диастолический размер, КСО — конечно-систолический объем, КСР — конечно-систолический размер, КФГ1 — кластер/клиническая феногруппа 1, КФГ2 — кластер/клиническая феногруппа 2, ЛЖ — левый желудочек, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
вило 2: 70 (50,0%) наблюдений в кластере 1 (КФГ1), 70 (50,0%) - в кластере 2 (КФГ2).
Пациенты КФГ1 статистически значимо отличались от пациентов КФГ2 по факторам 1 (р<0,001); 2 (р<0,001); 3 (р=0,039); полу (р<0,001); величине ИГФ ЛЖ (р<0,001), ППИГФ лж (р<0,001), ФВ ЛЖ (р<0,001); наличию бендопноэ (р=0,001); типу ремоделирования миокарда (р=0,001); частоте госпитализации (декомпенсация ССЗ) (р=0,007) и летального исхода (р<0,001).
КФГ1 представлена пациентами преимущественно мужского пола (64%), с ХСНсФВ II ФК (67%), ИБС (77%) и ИМ (54%) в анамнезе, концентрической гипертрофией (71%), выраженным увеличением ММЛЖ, высокой частотой бендопноэ (52%), более низкими значениями ИГФ ЛЖ (19,8%) и высокими ППигф лж (332 мл).
КФГ2 представлена пациентами преимущественно женского пола (79%), с ХСН II ФК (93%), ИБС (57%) и ИМ (30%) в анамнезе, концентрической гипертрофией (56%) и концентрическим ремоделиро-ванием (34%), умеренным увеличением ММЛЖ, относительно низкой частотой бендопноэ (20%), более высокими значениями ИГФ ЛЖ (23,2%) и низкими ППИГФ ЛЖ (250 мл) (табл. 3, рис. 2).
Выживаемость в КФГ1 была ниже (74,3%), чем в КФГ2 (100,0%) (Log-rank, p<0,001; Breslow, p<0,001; Tarone-Ware, p<0,001).
По данным ROC-анализа, принадлежность пациента к КФГ1 наиболее вероятна при ИГФ ЛЖ <21,7% (ППК 0,824+0,035, р<0,001; чувствительность 72,9%, специфичность 81,4%), ППИГФ ЛЖ — >287,0 мл (ППК 0,920+0,024, р<0,001; чувствительность 84,3%,
Признак Феногруппа 1 Феногруппа 2 Признак Феногруппа 1 Феногруппа 2
и» Возраст В « Ишемическая болезнь сердца
Мужской пол 2 § Инфаркт миокарда в анамнезе
^ к к 5 Ф ЕЙ ав Функциональный класс ХСН NYHA У £ ^ £ Фибрилляция предсердий
Бендопноэ я а Сахарный диабет
§ & Индекс массы тела и £ Хроническая болезнь почек
§ & к х Курение Конечно-диастолический размер
Систолическое артериальное давление Индекс конечно-диастолического размера
Диастолическое артериальное давление 3 Конечно-систолический размер
Частота сердечных сокращений ^ и 2 & Индекс конечно-систолического размера
ШГ-ргоВШР Межжелудочковая перегородка
Скорость клубочковой фильтрации С Задняя стенка ЛЖ
и Общий холестерин я а Конечно-диастолический объем
я я Липопротеиды низкой плотности и & Индекс конечно-диастолического объема
ч <и Липопротеиды высокой плотности & о Конечно-систолический объем
я Триглицериды Индекс конечно-систолического объема
о н Глюкоза а Масса миокарда ЛЖ
о ю Мочевая кислота ы о Индекс массы миокарда ЛЖ
ч Мочевина & Фракция выброса ЛЖ
Калий ИГФ ЛЖ
Натрий ППИГФ ЛЖ
-3 0 3
/-стандартизированные значения медианы
Рис. 2. Тепловая карта кластеров/клинических феногрупп.
Примечание: цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
Сокращения: ИГФ — индекс глобальной функции, ЛЖ — левый желудочек, ППИГФ ЛЖ — производный показатель индекса глобальной функции левого желудочка, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, NT-proBNP — ^концевой промозговой натрийуретический пептид, NYHA — функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
1,0
0,8
0,6
£ 0,4
0,2
0,0
0,0
ь—1-—
/
/
/ /
1/
0,2
0,4 0,6
1 — Специфичность Кластерная принадлежность ИГФ ЛЖ (ППК 0,824; p<0,001) ППигф лж (ППК 0,920; p<0,001) ФВ ЛЖ (ППК 0,799; p<0,001) Опорная линия
0,8
1,0
1,0
0,8
0,6
£ 0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,8
0,4 0,6
1 — Специфичность
Шкала определения кластерной принадлежности пациентов с хронической сердечной недостаточностью
с сохраненной фракцией выброса левого желудочка Летальность (ППК 0,828; p<0,001)
Кластерная принадлежность (ППК 0,941; p<0,001) Опорная линия
1,0
Рис. 3. ROC-кривые прогнозирования кластерной принадлежности пациентов для ИГФ ЛЖ, ППИГФ ЛЖ и ФВ ЛЖ.
Сокращения: ИГФ — индекс глобальной функции, ЛЖ — левый желудочек, ППИГФЛЖ — производный показатель индекса глобальной функции левого желудочка, ППК — площадь под кривой, ФВ — фракция выброса.
Рис. 4. ROC-кривая прогнозирования кластерной принадлежности пациентов и летального исхода для шкалы определения кластерной принадлежности пациентов с ХСНсФВ.
Сокращение: ППК — площадь под кривой.
Таблица 4
Шкала определения кластерной принадлежности пациентов с ХСНсФВ (ШОКП-ХСНсФВ/ШОКПХ-50)
Признак Значение ОР (кластер 1) 95% ДИ ПБ |||<1Б
Ишемическая болезнь сердца присутствует 1,652 1,072-2,545 2 1
Инфаркт миокарда в анамнезе присутствует 1,630 1,173-2,267 2 1
Пол мужской 2,400 1,681-3,427 2 1
Функциональный класс ХСН III 1,957 1,482-2,585 2 ||1
Бендопноэ присутствует 1,842 1,294-2,622 2 1
Фракция выброса ЛЖ <60% 2,436 1,487-3,989 2 ||1
Индекс глобальной функции ЛЖ <21,7% 3,188 2118-4,796 3 2
ППИГФ ЛЖ >2870 мл 5,844 3,366-10146 6 II
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, ИБ — итоговый балл, ЛЖ — левый желудочек, ОР — отношение рисков, ПБ — первичный балл, ППИГФ ЛЖ — производный показатель индекса глобальной функции, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
специфичность 88,6%); ФВ ЛЖ - <60,0% (ППК 0,799+0,038, р<0,001; чувствительность 71,4%, специфичность 81,4%) (рис. 3).
Вероятность принадлежности пациента к КФГ1 выше при ИГФ ЛЖ <21,7% (ОШ 11,77, р<0,05), ППИГФ ЛЖ >287,0 мл (ОШ 41,57, р<0,05) и ФВ ЛЖ <60% (ОШ 4,92, р<0,05).
На основании отношения рисков разработана шкала определения кластерной принадлежности пациентов с ХСНсФВ (Ш0КП-ХСНсФВ/Ш0КПХ-50) с учетом величины ИГФ ЛЖ, ППИГФ ЛЖ и наличия бендопноэ (табл. 4).
По данным ЯОС-анализа, принадлежность пациента к КФГ1 наиболее вероятна при наличии >5 баллов по Ш0КП-ХСНсФВ/Ш0КПХ-50 (ППК 0,941+0,018, р<0,001; чувствительность 91,4%, специфичность 84,3%); вероятность летального исхода — >7 баллов по Ш0КП-ХСНсФВ/Ш0КПХ-50 (ППК 0,828+0,049, р<0,001; чувствительность 83,3%, специфичность 71,3%) (рис. 4).
На основании кластерной принадлежности и анализа летальности в клинических феногруппах выделены две группы риска летального исхода пациентов с ХСНсФВ:
— группа относительно низкого риска — КФГ1;
— группа умеренного риска — КФГ2 (летальность в течение 34 мес. ~25%).
Пациенты группы умеренного риска летального исхода требуют интенсификации медикаментозной терапии и увеличения частоты наблюдения врачом-терапевтом и кардиологом с целью снижения риска неблагоприятного прогноза.
На основании полученных данных разработан алгоритм определения риска наступления летального исхода у пациентов с ХСНсФВ (рис. 5).
Обсуждение
В доступной научной отечественной и зарубежной литературе анализ роли ИГФ ЛЖ в дифференцировании ССЗ ограничен двумя работами [9, 10], соответствующие данные для ППИГФ ЛЖ представле-
ны одним исследованием [10], а данные о роли ИГФ ЛЖ и ППИГФ ЛЖ, рассчитываемых по данным ЭхоКГ, в фенотипировании пожилых пациентов с ХСНсФВ не представлены.
В исследовании Huang S, et al. [9] сравнивались три группы пациентов: 35 здоровых лиц (группа контроля), 68 - с АС (группа АС), 90 - с ГКМП (группа ГКМП). ИГФ ЛЖ позволил дифференцировать пациентов группы контроля (51,9±7,3%) от пациентов группы АС (30,0 (22,1-35,9)%, p<0,05) и группы ГКМП (43,9 (40,4-48,1)%, p<0,05), а также группы АС от группы ГКМП (p<0,001). Diaz-Navarro RA, et al. [10] провели сравнение трех групп пациентов, госпитализированных с подозрением на ИМ с подъемом сегмента ST: 16 пациентов с ОМ (группа ОМ), 11 - с ТКМП (группа ТКМП) и 69 -с ИМ (группа ИМ). Расчет ИГФ ЛЖ и ППИГФ ЛЖ осуществлялся по данным магнитно-резонансной томографии сердца. ИГФ ЛЖ позволил дифференцировать пациентов группы ИМ (27±6%) от пациентов группы ОМ (35±9%, p=0,002) и группы ТКМП (34±4%, p<0,001), но оказался неэффективным в различении групп ОМ и ТКМП (p=0,725). ППИГФ ЛЖ позволил дифференцировать пациентов группы ТКМП (174,6±27,8 мл) от пациентов группы ОМ (223,4±36,9 мл, p=0,0006) и группы ИМ (223,6±45,6 мл, p<0,0001), но оказался неэффективным в различении групп ОМ и ИМ (p=0,35). Данное исследование демонстрирует возможность использования как ИГФ ЛЖ, так и ППИГФ ЛЖ в дифференциальной диагностике ССЗ, однако их совместное использование выглядит более перспективным в плане верификации диагноза.
Настоящее исследование посвящено оценке дифференциально-диагностического потенциала ИГФ ЛЖ и ППигф лж при фенотипировании амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСНсФВ и неблагоприятным прогнозом.
В работе впервые с учетом величины ИГФ ЛЖ, ППИГФ ЛЖ и наличия бендопноэ выделены клинические феногруппы амбулаторных пациентов в воз-
Пациент с ХСНсФВ
Шкала определения кластерной принадлежности пациентов с ХСНсФВ Баллы
Признак Да Нет
•Ишемическая болезнь сердца 1 0
•Инфаркт миокарда в анамнезе 1 0
•Мужской пол 1 0
•III функциональный класс ХСН 1 0
•Бендопноэ 1 0
•ФВ ЛЖ 60% и менее 1 0
•ИГФ ЛЖ 21,7% и менее 2 0
•ППИГФ ЛЖ 287 мл и более 3 0
Умеренный риск летального исхода в течение 34 мес. (летальность »25%)
Рис. 5. Алгоритм определения вероятности летального исхода у пациентов с ХСНсФВ.
Сокращения: ИГФ — индекс глобальной функции, ЛЖ — левый желудочек, ППИГФ ЛЖ — производный показатель индекса глобальной функции левого желудочка, ФВ — фракция выброса, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХСНсФВ — хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса.
расте 60 лет и старше с ХСНсФВ и неблагоприятным прогнозом и разработан высокочувствительный алгоритм определения риска наступления летального исхода.
Согласно полученным данным, пациентов с количеством баллов >5 по шкале ШОКП-ХСНсФВ/
Ш0КПХ-50 следует рассматривать в качестве группы риска летального исхода в течение 34 мес., что требует интенсификации наблюдения и коррекции терапии для снижения риска смерти. Мы рекомендуем использовать в рутинной клинической амбулаторной практике алгоритм определения вероятности летального исхода у пациентов с ХСНсФВ. Применение разработанного алгоритма позволит улучшить ведение пациентов с ХСНсФВ, упростив своевременное принятие решений о необходимости усиления контроля над клиническим состоянием пациента со стороны врача и коррекции терапии на амбулаторном этапе.
Ограничения исследования. Значимым ограничением исследования является малый размер выборки пациентов, что требует увеличения количества респондентов в дальнейших исследованиях. Включение только амбулаторных пациентов не позволяет перенести полученные данные на всю популяцию лиц с ХСН. Ограничение по возрасту не позволяет использовать полученные результаты у лиц в возрасте менее 60 лет.
Заключение
ИГФ ЛЖ и ППИГФ ЛЖ могут использоваться при фенотипировании пациентов с ХСНсФВ. Разработанный алгоритм определения вероятности летального исхода у пациентов с ХСНсФВ рекомендован к использованию на амбулаторном этапе для определения пациентов группы риска летального исхода, нуждающихся в интенсификации наблюдения врачами общей практики, терапевтами и кардиологами и усилении медикаментозной терапии с целью снижения риска смертности.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Литература/References
Sun Y, Si J, Li J, et al. Predictive Value of HFA-PEFF Score in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Front Cardiovasc Med. 2021;8:656536. doi:10.3389/ fcvm.2021.656536.
Vasyuk YuA, Shupenina EYu, Namazova GA, et al. Novel algorithms for diagnosing heart failure with preserved ejection fraction in patients with hypertension and obesity. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2021;20(1):2569. (In Russ.) Васюк Ю. А., Шупенина Е. Ю., Намазова Г. А. и др. Новые алгоритмы диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(1):2569. doi:10,15829/1728-8800-2021-2569. Kyodo A, Kanaoka K, Keshi A, et al. Heart failure with preserved ejection fraction phenogroup classification using machine learning. ESC Heart Fail. 2023;10(3):2019-30. doi:10,1002/ehf2,14368.
Rabkin SW. Evaluating the adverse outcome of subtypes of heart failure with preserved ejection fraction defined by machine learning: A systematic review focused on defining high risk phenogroups. EXCLI J. 2022;21:487-518. doi:10.17179/excli2021-4572. Shah SJ, Katz DH, Selvaraj S, et al. Phenomapping for novel classification of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2015;131(3):269-79. doi:101161/ CIRCULATIONAHA.114.010637.
Mewton N, Opdahl A, Choi EY, et al. Left ventricular global function index by magnetic resonance imaging-- a novel marker for assessment of cardiac performance for the prediction of cardiovascular events: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Hypertension. 2013;61(4):770-8. doi:101161/HYPERTENSI0NAHA111198028. Larina VN, Lunev VI. Prognostic role of the left ventricular global function index companion in patients with chronic heart failure. Eur J Intern Med. 2023;117:134-6. doi:101016/j. ejim.2023.07.036.
Kapustina AYu, Minushkina L, Alekhin MN, et al. Predictive value of left ventricular global function index in patients with aortic stenosis. Ultrasound & Functional Diagnostics. 2023;(2):9-22. (In Russ.) Капустина А. Ю., Минушкина Л. О., Алехин М. Н. и др. Прогностическое значение индекса глобальной функции левого желудочка у больных с аортальным стенозом. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2023;(2):9-22. doi:10.24835/1607-0771-2023-2-9-22.
Huang S, Xu HY, Diao KY, et al. Left ventricular global function index by magnetic resonance imaging — a novel marker for differentiating cardiac amyloidosis from hypertrophic cardiomyopathy. Sci Rep. 2020;10(1):4707. doi:101038/s41598-020-61608-9. Diaz-Navarro RA, Kerkhof PLM. Left Ventricular Global Function Index and the Impact of its Companion Metric. Front Cardiovasc Med. 2021;8:695883. doi:10.3389/ fcvm.2021.695883.
7
10
