CC BY
26DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12463
Феномен застываний при паркинсонизме
Н.А. Скрипкина
ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования"Минздрава России (Москва)
Нарушения ходьбы при болезни Паркинсона (БП) существенно влияют на качество жизни пациентов. К таким нарушениям относят семенящую походку, пропульсии (ускорение по ходу движения с невозможностью остановиться) и застывания. Застывания при ходьбе (синонимы: парадоксальная акинезия, моторный блок) характеризуются внезапными короткими эпизодами нарушения способности сделать шаг [1].
Застывания при ходьбе встречаются преимущественно на развернутых и поздних стадиях БП, как правило, после 5 лет от момента появления первых симптомов [2, 3]. Появление застываний в первые 1-2 года от начала болезни требует пересмотра диагноза и исключения других заболеваний: мультисистемных дегенераций с синдромом паркинсонизма (например, прогрессирующий надъядерный паралич, мультисис-темная атрофия), а также заболеваний, формально не относящихся к паркинсонизму (нор-мотензивная гидроцефалия, псевдопаркинсонизм нижней части тела при гипертонической микроангиопатии).
Первое время после появления застывания длятся недолго (1-2 с) и в основном представлены стартовыми задержками и кратковременными остановками при поворотах, вызывая негрубые функциональные расстройства и редко приводя к падениям. С нарастанием продолжительности и повышением стадии БП длительность эпизодов застываний увеличивается, что нередко приводит к нарушению устойчивости и падениям [2, 4, 5].
Застывания могут возникать в момент переключения с одной двигательной программы на другую, например, в начале ходьбы, при поворотах, прохождении через узкое пространство (например, дверной проем), при достижении цели, например кресла, или спонтанно без явного триггера. К обстоятельствам, провоцирующим застывания, относятся одновременное выполнение двойного задания (например, счет во время
ходьбы или декламирование стихов), пребывание в замкнутом пространстве или в толпе людей, когда выполняется двигательное задание с ограничением времени (например, переход через дорогу на зеленый сигнал светофора), быстрый поворот на 360°, ходьба мелкими шагами в быстром темпе. Окружающая обстановка и эмоционально окрашенные ситуации могут оказывать эффект на возникновение застываний, провоцируя их появление или, наоборот, ослабляя. Ритмичная стимуляция шагов, зрительные ориентиры и подъем по ступеням лестницы могут нивелировать застывания [6].
В зависимости от чувствительности застываний к дофаминергической терапии можно выделить застывания периода "выключения", возникающие в период прекращения действия дофа-минергических препаратов (дофаминчувстви-тельные застывания), застывания периода "включения", которые усиливаются на фоне действия дофаминергических препаратов (дофа-мининдуцированные застывания), и застывания, независимые от дозы и фазы действия дофа-минергических препаратов (дофаминрезистент-ные застывания) [2, 7].
Нет четких данных относительно связи застываний с основными проявлениями паркинсонизма, за исключением постуральной неустойчивости [2]. В некоторых работах наличие и выраженность застываний коррелировали с нарушением речи [2], что может означать нарушение высшего уровня двигательного контроля.
Нарушение автоматизации движений и теория "интерференции"
Совершенствование навыков ходьбы и поддержания баланса приводит к тому, что со временем ходьба и поддержание баланса переходят в разряд автоматических действий и требуют меньшего внимания. У больных БП, особенно у пациентов с застываниями, автоматизация движений нарушается [8]. Этим объясняется появление за-
стываний при одновременном выполнении нескольких действий, например при пользовании мобильным телефоном во время ходьбы [9, 10].
Альтернативная гипотеза предполагает, что застывания запускаются эпизодически вызванными перекрестными конкурирующими влияниями моторной, когнитивной и лимбической корковых зон на базальные ганглии. Кратковременный одновременный поток импульсов от базальных ганглиев приводит к ингибированию локомоторных зон ствола и, следовательно, к появлению застываний [10].
Роль дисфункции лобных долей
и нарушение пространственного восприятия
Отмечена связь застываний с когнитивными нарушениями, в первую очередь с регуляторны-ми расстройствами [11—15]. Нарушение переключения с одного задания на другое, нарушение внимания, нарушение способности к принятию решений и трудность вхождения в задание отмечены в большей степени у больных БП с застываниями, чем без них [11—15]. Однако не все больные БП с регуляторными нарушениями отмечают застывания при ходьбе, поэтому данная гипотеза требует дальнейшего подтверждения.
Застывания нередко возникают при попытке пройти через дверной проем. Фактически, процесс восприятия пространственных границ вынуждает здоровых испытуемых замедлять ходьбу пропорционально ширине дверного проема. Больные БП с застываниями при приближении к дверному проему уменьшают скорость ходьбы и длину шага в значительно большей степени, демонстрируя чрезмерный ответ на визуальную информацию, требующую обоснованного изменения программы ходьбы, что может объяснять появление застываний [16, 17].
Методы коррекции застываний
К сожалению, застывания у пациентов с БП относятся к симптомам, резистентным к медикаментозной терапии.
В некоторых случаях удается уменьшить выраженность застываний при назначении препаратов леводопы или увеличении их дозы [18]. Действие леводопы на застывания значительно снижается на поздних стадиях БП, когда на фоне прогрессирования заболевания существенно возрастает выраженность когнитивных рас-
стройств и постуральных нарушений. Более продолжительной стимуляции дофаминергических рецепторов с положительным эффектом в отношении застываний можно достичь при интрадуо-денальном введении геля леводопы [19, 20].
Уменьшить риск развития застываний позволяет назначение ингибиторов моноаминоксида-зы-В (МАО-В) разагилина и селегилина [21, 22]. Возможно, в этом случае застывания уменьшаются не за счет блокирования рецепторов МАО-В, а за счет действия метаболитов амфетамина.
C. Moreau et al. отмечали улучшение ходьбы и уменьшение выраженности застываний на фоне приема метилфенидата у пациентов с БП после нейростимуляции субталамического ядра [23]. Однако по результатам рандомизированного плацебоконтролируемого исследования, включавшего 27 больных БП с застываниями, не наблюдалось достоверного улучшения ходьбы и уменьшения выраженности застываний на фоне приема метилфенидата [24].
Несмотря на длительное использование препаратов амантадина в лечении БП, его влияние на ходьбу и застывания не до конца изучено. По данным N. Giladi et al., у пациентов с БП на фоне лечения амантадином реже отмечались застывания, что может свидетельствовать о протектив-ном эффекте этого препарата [2]. Вместе с тем в ретроспективном исследовании M. Macht et al., включавшем 6662 пациентов, была отмечена зависимость между приемом амантадина в комбинации с леводопой и более частой встречаемостью застываний [25]. В исследовании M.S. Lee et al. внутривенное введение амантадина в дозе 400 мг/сут уменьшало застывания периода "выключения" у пациентов с БП по сравнению с плацебо [26]. Необходимы новые исследования по оценке эффективности амантадина в отношении застываний и нарушения ходьбы в целом.
По мере прогрессирования заболевания дофа-минчувствительные застывания трансформируются в дофаминрезистентные. В таких случаях определенный результат может быть достигнут при назначении препаратов с норадренергиче-ским эффектом. Положительный эффект был получен при использовании комбинации энтака-пона с дроксидопой [27].
Неинвазивные методы нейростимуляции могут облегчить застывания, частично резистентные к дофаминергической терапии. Транскрани-
yj) № 2 • 2022
185
альная магнитная стимуляция уменьшала количество застываний в проведенных небольших исследованиях [28]. Механизм этого улучшения неясен, возможно, он связан с влиянием на не-дофаминергические процессы в мозге. Вместе с тем нельзя полностью исключить влияние транскраниальной магнитной стимуляции на застывания посредством воздействия на дофаминерги-ческие структуры.
Застывания можно уменьшить при использовании различных внешних стимулов. Повышение внимания, использование зрительной и аудиостимуляции способствуют улучшению ходьбы и являются важной составной частью реабилитационной программы у пациентов с застываниями. По данным М.А. Dietz et а1., перешагивания через нарисованные на полу параллельные линии с первых же попыток уменьшали количество эпизодов застываний [29]. С тем же успехом можно использовать трости и ходунки с лазерным лучом, поскольку перешагивание через лазерные полоски позволяет пациентам преодолевать застывания [30]. Использование ритмичной аудиостимуляции (звуки метронома, ритмичные звуковые стимулы, счет шагов) способствует уменьшению вариабельности цикла шага и десинхронизации шагов, которые являются важными факторами застываний [31]. В основе улучшения ходьбы при внешней стимуляции лежат 2 механизма: во-первых, уменьшается необходимость во внутреннем планировании и подготовке движений, во-вторых, внешние стимулы фокусируют внимание (особенно во время выполнения более сложного задания) и, таким образом, помогают ходьбе стать более приоритетной деятельностью. С нейро-анатомической точки зрения под действием внешних стимулов происходит активация дополнительных путей, включающих мозжечко-во-теменно-премоторные связи, что позволяет "разгрузить" базальные ганглии и связанную с ними дополнительную моторную кору для генерации внутренних импульсов.
Заключение
Несмотря на появление всё новых данных, позволяющих исследователям продвинуться в понимании застываний, они остаются одним из наиболее малоизученных симптомов паркинсонизма. Продолжается изучение роли дисфункции лобных долей и базальных ганглиев в патоге-
незе застываний. Данные фундаментальных исследований позволяют предполагать, что причина застываний кроется в лобной дисфункции в сочетании с поражением мезенцефальной локомоторной зоны (вызванной нейродегенератив-ными процессами и нарушением кортикальной и стриарной импульсации).
Ведение пациентов с застываниями - серьезная клиническая проблема, требующая мульти-дисциплинарного подхода с участием специалистов по экстрапирамидной патологии, реабили-тологов, инструкторов лечебной физкультуры, специалистов по когнитивной реабилитации.
Список литературы
1. Giladi N et al. Freezing phenomenon in patients with parkinsonian syndromes. Mov. Disord. 1997;12(3):302-5.
2. Giladi N et al. Freezing of gait in PD: prospective assessment in the DATATOP cohort. Neurology. 2001;56(12):1712-21.
3. Giladi N. Freezing of gait. Clinical overview. Adv. Neurol. 2001;87:191-7.
4. Lamberti P et al. Freezing gait in Parkinson's disease. Eur. Neurol. 1997;38(4):297-301.
5. Schaafsma JD et al. Gait dynamics in Parkinson's disease: relationship to Parkinsonian features, falls and response to levodopa. J. Neurol. Sci. 2003;212(1-2):47-53.
6. Snijders AH et al. Clinimetrics of freezing of gait. Mov. Disord. 2008;23(Suppl. 2):468-74.
7. Nonnekes J. Freezing of gait: a practical approach to management. Lancet. Neurol. 2015;14(7):768-78.
8. Bartels AL, Leenders KL. Brain imaging in patients with freezing of gait. Mov. Disord. 2008;23(Suppl 2):S461-7.
9. Nutt JG et al. Freezing of gait: moving forward on a mysterious clinical phenomenon. Lancet. Neurol. 2011;10(8):734-44.
10. Spildooren J et al. Freezing of gait in Parkinson's disease: the impact of dual-tasking and turning. Mov. Disord. 2010;25(15):2563-70.
11. Юнищенко Н.А. Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 148 с.
12. Amboni M et al. Freezing of gait and executive functions in patients with Parkinson's disease. Mov. Disord. 2008;23(3):395-400.
13. Giladi N, Hausdorff JM. The role of mental function in the pathogenesis of freezing of gait in Parkinson's disease. J. Neurol. Sci. 2006;248(1-2):173-6.
14. Giladi N et al. Freezing of gait in older adults with high level gait disorders: association with impaired executive function. J. Neural. Transm. 2007;114(10):1349-53.
15. Naismith SL et al. The specific contributions of set-shifting to freezing of gait in Parkinson's disease. Mov. Disord. 2010;25(8):1000-4.
16. Almeida QJ, Lebold CA. Freezing of gait in Parkinson's disease: a perceptual cause for a motor impairment? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2010;81(5):513-8.
17. Cowie D et al. Insights into the neural control of locomotion from walking through doorways in Parkinson's disease. Neuropsychologia. 2010;48(9):2750-7.
18. Schaafsma JD et al. Characterization of freezing of gait subtypes and the response of each to levodopa in Parkinson's disease. Eur. J. Neurol. 2003;10(4):391-8.
19. Chang FC et al. 24 h levodopa-carbidopa intestinal gel may reduce falls and "unresponsible" freezing of gait in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2015;21(3):317-20.
20. Devos D; French DUODOPA Study Group. Patients profile, indications, efficacy and safety of duodenal levodopa infusion in advanced Parkinson's disease. Mov. Disord. 2009;24(7):993-1000.
21. Rascol O et al. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily, study): a randomized, double-blind, parallel-group trial. Lancet. 2005;365(9463):947-54.
22. Shoulson I et al. Impact of sustained deprenyl (selegiline) in levodopa-treated Parkinson's disease: a randomized placebo-controlled extension of the deprenyl and tocoph-erol antioxidative therapy of parkinsonism trial. Ann. Neurol. 2002;51(5):604-12.
23. Moreau C et al. Methylphenidate for gait hypokinesia and freezing in patients with Parkinson's disease undergoing subtalamic stimulation: a multicenter, parallel, randomized, placebo-controlled trial. Lancet. Neurol. 2012;11(7):589-96.
24. Espay AJ et al. Methylphenidate for gait impairment in Parkinson disease: a randomized clinical trial. Neurology. 2011;76(14):1256-62.
25. Macht M et al. Predictors of freezing in Parkinson's disease: a survey of 6620 patients. Mov. Disord. 2007;22(7):953-6.
26. Lee MS et al. Primary progressive freezing gait in a patient with CO-induced parkinsonism. Mov. Disord. 2010;25(10):1513-5.
27. Fukada K et al. L-threo-3,4-dihydroxyphenylserine (L-DOPS) co-administered with entacapone improves freezing of gait in Parkinson's disease. Med. Hypotheses. 2013;80(2):209-12.
28. Valentino F et al. Transcranial direct current stimulation for treatment of freezing of gait: a cross-over study. Mov. Disord. 2014;29(8):1064-9.
29. Dietz MA et al. Evaluation of a modified inverted walking stick as a treatment for parkinsonian freezing episodes. Mov. Disord. 1990;5(3):243-7.
30. Donovan S et al. Laserlight cues for gait freezing in Parkinson's disease: an open-label study. Parkinsonism Relat. Disord. 2010;17(4):240-5.
31. Arias P, Cudeiro J. Effect of rhythmic auditory stimulation on gait in Parkinsonian patients with and without freezing of gait. PLoS One. 2010;5(3):e9675.
vj) № 2 • 2022
1
187
