CC BY
5
© А.З. Альмяшев, Р.А. Ульянкина, 2022 УДК 616.24-006.6-033.2:616.441-006-06
ФЕНОМЕН «TUMOR-TO-TUMOR METASTASIS». ОПИСАНИЕ СОБСТВЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО В ЩИТОВИДНУЮ ЖЕЛЕЗУ, В СВОЮ ОЧЕРЕДЬ ПОРАЖЕННУЮ ОККУЛЬТНЫМ ПАПИЛЛЯРНЫМ РАКОМ
А.З. Альмяшев, Р.А. Ульянкина
ГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск
THE PHENOMENON OF «TUMOR-TO-TUMOR METASTASIS». DESCRIPTION OF OWN CLINICAL OBSERVATION OF METASTASIS OF SMALL CELL LUNG CANCER INTO THE THYROID GLAND, IN TURN AFFECTED BY OCCULT PAPILLARY CANCER
A.Z. Almyashev, R.A. Ulyankina
National Research Mordovian State University named after N.P. Ogarev, Saransk
Альмяшев Али Закирович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Медицинского института, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»
430032, г. Саранск, ул. Ульянова, д. 26А, тел. (8342) 32-19-83, e-mail: inst-med@adm.mrsu.ru
Almyashev Ali Z. — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Oncology with the course of radiation diagnostics and radiation Therapy of the Medical Institute, National Research Mordovian State University named after N.P. Ogarev 26A Ulyanov Str., Saransk, 430032, Russian Federation, tel. (8342) 32-19-83, e-mail: inst-med@adm.mrsu.ru
Реферат. Представлено редкое клиническое наблюдение: метастазирование одного вида рака (мелкоклеточного рака легкого) в другой (в метастазы оккультного папиллярного рака щитовидной железы в шейные лимфоузлы). Обсуждаются вопросы особенностей клинической и морфологической диагностики и выбора возможной тактики лечения. Ключевые слова: рак щитовидной железы, мелкоклеточный рак легкого, клинический опыт.
Abstract. A rare clinical case is presented: metastasis of one type of cancer (small cell lung cancer) to another (metastasis of occult papillary thyroid cancer to cervical lymph nodes). The issues of features of clinical and morphological diagnostics and the choice of possible treatment tactics are discussed.
Key words: thyroid cancer, small cell lung cancer, clinical experience.
Актуальность
Рак щитовидной железы (РЩЖ) достигает 2% от всех злокачественных новообразований у человека. Общая тенденция резкого роста числа вновь выявляемых ежегодно новых случаев РЩЖ вызывает обоснованную тревогу среди специалистов: эндокринологов и онкологов. Различный гистогенез основных морфотипов РЩЖ хорошо известен, но описаны единичные редкие и не совсем
понятные случаи так называемых «миксов» — сочетания в одном или нескольких участках первичной опухоли и/или метастазах более чем одного гистологического варианта рака: например, папиллярный и медуллярный раки (менее 1% от всех РЩЖ). В литературе описано не более 18-20 подобных случаев. Большинство авторов приводят по 1-2-3 случаев собственных клинических наблюдений [1-4]. С другой стороны, в струк-
туре первичной опухоли, например, щитовидной железы, могут быть реализованы метастазы другой злокачественной опухоли. Эти так называемые «metastases of cancer to cancer» или «tumor-to-tumor metastasis» были впервые описаны более 100 лет тому назад. И общее число таких наблюдений не превышает 100-150 [5, 7]. Органом-«доно-ром» для метастазирования чаще всего является первичный рак легкого, рак молочной железы, почки, колоректальный рак. Первое описание метастазов бронхогенного рака в менингиому относится к 1930 г. [6]. В англоязычной медицинской литературе встречается также и такой термин как «COLLISION TUMOR» — это опухоль, образовавшаяся в результате слияния двух разнородных опухолей (см. Англо-русский медицинский словарь. — 2012). Описание метастазов другой первичной опухоли в новообразование щитовидной железы относится к крайне редкому событию — всего от 0,5 до 3% от всех случаев злокачественного процесса в щитовидной железе [8].
Todd M. Stevens et al. [7] описали всего 28 таких случаев (один свой и обзор литературы): из них у 16 больных метастазы были выявлены в очаге фолликулярной аденомы, а в 12 случаев — в раке щитовидной железы (причем в 9 случаях это был очаг папиллярного РЩЖ — 9 из 28). Вариант синхронного выявления первичной опухоли и метастазов в щитовидную железу был описан в 33% случаев, метахронный — 67%. Авторы наблюдали чаще метастазы в щитовидную железу рака почки — 9/28, рака молочной железы — 5 из 28, рака ободочной кишки — 3 из 28.
Цель работы — представить собственный клинический опыт редкого наблюдения — диагностики диссеминированного мелкоклеточного рака легкого с метастазирова-нием в рак щитовидной железы у мужчины 60 лет (анамнез не отягощен семейственностью) с бессимптомными метастазами в головной мозг (единичные очаги в левой
гемисфере), шейные лимфоузлы слева и бронхопульмональные лимфоузлы.
Материал и методы
Б-ной К-н, П.Е., 1961 г.р. (60 лет). Обратился в ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканский онкологический диспансер» в июне 2021 г. Жалобы при поступлении на выраженную общую слабость, одышку и кашель. По данным МСРКТ органов головы и шеи, грудной клетки от 27.06.21 г. — выявлены «метастазы в правое легкое, трудно исключить центральный рак правого нижнедолевого бронха с метастазами в бронхопульмональные лимфоузлы? РКТ-при-знаки образования правой доли щитовидной железы» (рис. 1-3). При фибробронхоскопии с биопсией — убедительных данных за злокачественный процесс в трахеобронхиаль-ном дереве не получено.
Выполнено МСРКТ головного мозга от 09.07.21 г.: «РКТ-признаки метастазов в головной мозг» (рис. 4). МСРКТ брюшной полости и малого таза от 09.07.21 г.: «РКТ-при-знаки метастазов в печень, в надпочечники» (рис. 5, 6). 19.07.21 г. осмотрен консилиумом онкологов ГБУЗ РМ РОД, рекомендована операционная биопсия шейного л/узла справа.
19.07.2021 г. выполнена операционная биопсия. Гистология №11107-109 от 02.08.2021 г. в ГБУЗ РМ РОД: «морфологическая картина в большей степени соответствует сочетанию классического варианта папиллярного рака и медуллярной карциномы щитовидной железы». Иммунногистохи-мическое исследование №943 от 12.08.2021г. патологоанатомическое отделение ГБУЗ НО «НОДКБ» (г. Нижний Новгород). Иммуноги-стохимическое исследование проведено с антителами: ЦКР-РАЫ, ЦКР 7, СР 56, Синапто-физин, Хромогранин А, Виментин, ТТР-1, ТГ, РАХ-8, Галектин-3, Ю-67.
В пределах присланного материала фрагменты опухолевого узла с участками фиброзной капсулы. В одном из срезов к капсуле опухоли прилежит узкая полоска лимфоидной
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК Том 13, №2. 2022
Рис. 1. а) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Правый корень расширен за счет узлового образования диаметром около 3,5 см; б) РКТ органов грудной клетки. Сагиттальная проекция. Перибронхиальный узел с неровными контурами
Fig. 1. a) Overview radiograph of the chest organs. The right root is expanded due to nodular formation with a diameter of about 3.5 cm; b) Computer X-ray tomography of the chest organs. Sagittal projection. Peribronchial node with uneven contours
Im: 255/773 Se: Б
»И*
KENIN P.E. 1354830842000085 07.05.1961 M SARANSK ONKO DISP 1.2.643.18619941 Unnamed study arterial arterial
You have 16 days left in your trial period. Purchase a license at https://radiantviewer.com/store/
WL: 60 WW: 400 [D] ^ T: 2.0mm L: 868.5mm
Рис. 2. РКТ органов грудной клетки. Аксиальная проекция. Узел в правом корне диаметром 3,85 см с полициклическими лучистыми контурами
Fig. 2. Computer X-ray tomography of the chest organs. Axial projection. A node in the right root with a diameter of 3.85 cm with polycyclic radiant contours
ткани. Опухоль смешанного строения, представлена двумя компонентами. Один из компонентов представлен солидными полями, участками фолликулярного и папиллярного строения из клеток с округлыми и несколько угловатыми просветленными ядрами с мелкогранулярным хроматином и мелкими ядрышками, конденсированными у ядерной мембраны, ободком бледно эозинофиль-ной цитоплазмы. В ядрах части клеток опре-
деляется продольная складка. В пределах опухоли выявляются участки разрастания гиалинизированной фиброзной ткани в виде септ и широких полей с наличием очагов обызвествления. Второй компонент опухоли представлен фокусами солидного, солидно-альвеолярного и гнездного строения из компактно расположенных мелких клеток с овальными и веретеновидными ядрами с насыщенной
Im: 65/773 Se; 5
KENIN P.E. 1354830842000085 07.05.1961 M SARANSK ONKO DISP 1.2.643.18619941 Unnamed study arterial
Рис. 3. а) РКТ органов головы и шеи. В правой доле щитовидной железы видно узловое опухолевидное образование (стрелка); б) Зй-реконструкция: в правой доле щитовидной железы гиперваскулярный узел (стрелка)
Fig. 3. a) Computer X-ray tomography of the head and neck organs. In the right lobe of the thyroid gland, a nodular tumor-like formation is visible (arrow); b) 3D reconstruction: in the right lobe of the thyroid gland, a hypervascular node (arrow)
Im: 450/762 Se: S
KENIN P.E. 1354830842000085 07.05.1961 M SARANSK ONKO DISP 1.2.643,18619941 Unnamed study portal portal
Рис. 4. РКТ головного мозга. Метастаз в правом полушарии (стрелка)
Fig. 4. Computer X-ray tomography of the brain. Metastasis in the right hemisphere (arrow)
Рис. 5. РКТ органов брюшной полости. Множественные метастазы в правой доле печени
Fig. 5. Computer X-ray tomography of abdominal organs. Multiple metastases in the right lobe of the liver
структурой хроматина и высокой митотиче-ской активностью, слабо различимым тонким ободком бледной цитоплазмы.
В части полей зрения в пределах данного компонента выявляются фокусы некрозов (опухоль напоминает мелкоклеточную карциному). При иммуногистохи-мическом исследовании опухолевые клетки первого компонента экспрессируют ЦКР-РАЫ, ЦКР 7, Виментин, Галектин-3, ТГ, в ядрах ТТР-1,
РАХ-8. №-67 — экспрессируется в ядрах до 5% клеток. Клетки второго компонента опухоли экспрессируют ЦКР-РАЫ, неравномерно ЦКР 7, ярко и равномерно СР 56, Синапто-физин, Хромогранин А, в ядрах ярко ТТР-1 и не экспрессируют Виментин, ТГ, РАХ-8, Галектин-3. №-67 — экспрессируется в ядрах до 80% опухолевых клеток. Заключение: «Гистологическая картина и полученный иммунофенотип соответствуют смешанной
Рис. 6. З-й-реконструкция МСРКТ с в/в контрастированием. Вид со стороны спины при ротации скелета. Обращает внимание патологическая васкуляризация мягких тканей левого плеча и надплечья
Fig. 6. 3-D-reconstruction of multispiral computed tomography with intravenous contrast. The view from the back during the rotation of the skeleton. Attention is drawn to the pathological vascularization of the soft tissues of the left shoulder and upper arm
карциноме щитовидной железы (сочетание папиллярной карциномы с мелкоклеточным подтипом медуллярной карциномы с высокой пролиферативной активностью), !СР-0 код 8346/3. По присланному материалу дифференцировать опухоль как метастаз в шейный лимфоузел или как первичную опухоль абберантной щитовидной железы не представляется возможным» (врач-патологоанатом Радовский В.В.). В ГБУЗ РМ РОД 06.09.2021 г. выполнена экстрафас-циальная тиреоидэктомия с центральной (V! уровень) и двухсторонней боковой шейной лимфодиссекцией !! - V уровней. В правой доле щитовидной железы серо-розовый узел диаметром до 2,5 см (рис. 7).
При плановом гистологическом исследовании!^ 3342-13372 от 10.09.2021 г. Заключение: «морфологическая картина соответствует медуллярному раку щитовидной железы, на отдельных участках выявлена лимфоваскулярная инвазия — рТ2. В одном из четырех исследованных регионарных лимфоузлов V! группы выявлен метастаз папиллярного рака щитовидной железы. Послеоперационный уровень кальцитонина в норме, повышен сывороточный уровень
раково-эмбрионального антигена. Умер дома при явлениях мозговой декомпенсации 17 октября 2021 г. — через 1 мес. после операции (вскрытия не проводилось). Посмертно (15.10.2021 г.) были получены результаты ИГХ из НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова МЗ РФ. Проведено изучение на Calcitonin, CEA mouse, Chromogranin A, CK 8 (EP17), H&E, Synaptophysin, Thyroglobulin, TTF-1. Заключение: «фрагмент ткани щитовидной железы с фокусом низкодифферен-цированной нейроэндокринной карциномы. Наиболее вероятен метастаз мелкоклеточной карциномы легкого». Там же проведено молекулярно-генетическое исследование в генах KRAS (кодоны 12, 13, 61, 146), NRAS (кодоны 12, 13, 61) и BRAF (кодон 600). Заключение: мутаций не обнаружено (проф. Имянитов Е.Н.).
Результаты и выводы
На первом месте по частоте метастазиро-вания в щитовидную железу находится рак почки, на втором месте находится рак легкого. Всего в литературе описано около 9 случаев метастазов рака легкого в опухоль щитовидной железы (преимущественно в фоллику-
Рис. 7. а) Макропрепарат моноблочно удаленной щитовидной железы. В правой доле опухолевый узел диаметром 2,2x2,2 см (стрелка). б) Интраоперационный соскоб с узла правой доли. Окраска Романовского — Гимза, ув. х 1000. Цитология: крупные полиморфные атипичные клетки, образующие скопления. Заключение: медуллярный рак
Fig. 7. a) Macro-preparation of a monoblock removed thyroid gland. In the right lobe there is a tumor node with a diameter of 2.2x2.2 cm (arrow). b) Intraoperative scraping from the node of the right lobe. Romanovsky — Gimza coloring, inc. x1000. Cytology: large polymorphic atypical cells forming clusters. Conclusion: medullary cancer
лярную аденому или папиллярный рак) [8]. Причем в большинстве случаев метастазы локализуются в самой щитовидной железе, а не в регионарных метастазах рака щитовидной железы. Симультанные метастазы рака легкого в регионарные метастазы дифференцированного РЩЖ крайне редки. По морфологическому строению среди метастазов рака легкого в щитовидной железе преобладают аденокарциномы, низкодифференци-рованный рак и мелкоклеточный рак легкого. Высокая степень агрессивности опухоли и характер метастазирования связан чаще всего с конкретным опухолевым клоном. Обращает на себя внимание то, что в данном конкретном случае диагностика «микса» обоих компонентов) осуществлена не в первичной опухоли, а и в реализованном регионарных метастазах на шее — что является эксклюзивным случаем. Гетерогенность морфологии опухоли требуют отдельной оценки морфологической структуры как первичной опухоли, так и отдаленных метастазов для использования определенных терапевтических опций у таких пациентов:
1) обращает на себя внимание тот факт, что по данным инструментального обследования поражена опухолевым процессом (метастаз) правая доля щитовидной железы, а «бинарные метастазы» — в шейные лимфоузлы папиллярного рака щитовидной железы и мелкоклеточного рака легкого были обнаружены слева. Первичная опухоль в щитовидной железе при плановом морфологическом исследовании вообще не была обнаружена (оккультный рак);
2) проведенное первое морфологическое и ИГХ-исследования метастатического лимфоузла на шее не позволяли различить мелкоклеточный (низкодиф-ференцированный) медуллярный рак от мелкоклеточного нейроэндокринного рака легкого (реакция на кальцитонин тогда не проводилась);
3) диагноз в данной ситуации может быть сформулирован как: комбинированная или полинеоплазия (первично-множественные синхронные злокачественные новообразования).
Классифицировать надо отдельно мелкоклеточный рак легкого и отдельно папиллярный РЩЖ. Диагноз звучит следующим образом: ПМЗО дифференцированный рак щитовидной железы: рТ0Ы1М1 и мелкоклеточный рак легкого сТ2аЫ1М1;
4) каким компонентом полинеоплазии представлены отдаленные висцеральные метастазы, не известно. Возможно, при других условиях применение ПЭТ-КТ или ОФЭКТ с радиойодом позволило бы выявить (или нет) очаги, накапливающие радионуклид, в том числе метастазы высокодиф-ференцированного РЩЖ, не диагностированные ранее (например, в кости).
Теоретически реализация полного эффекта радиойодаблации I131 ± стереотаксиче-ская радиотерапия метастаза(ов) в головной мозг + таргетная медикаментозная терапия
Литература
1. Eren Gurkan, Yesim Gurbuz, Ilhan Tarkun et al. Mixed medullar-papillar carcinoma of the thyroid: report of two cases and review of the literature // Indian J. Pathol. Microbiol. — 2014 Oct-Dec. — 57 (4). — P. 598-602.
2. Rossi S., Fugazzola L., De Pasquale L. et al. Medullar and papillary carcinoma of the thyroid gland occurring as a collision tumour: report of three cases and review of the literature // Endocr. Relat cancer. — 2005, Jun. — 12 (8). — P. 281-289.
3. Ciampi R., Romei C., Pieruzzi L. et al. Classical point mutations of RET, BRAF and RAS oncogenes are not shared in papillary and medullary thyroid cancer occurring simultaneously in the same gland // J. Endocrinol. Invest. — 2017 Jan. — 40 (1). — P. 55-62.
4. Christopher Griffith, Shengle Zhang, Sanjay Mukhopadhyay Synchronous metastatic medullary and papillary thyroid carcinomas
(сорафениб или ленватиниб) + ТТГ-супрес-сивная гормональная терапия + полихимиотерапия рака легкого давала определенную надежду на получение клинического ответа (стабилизация, частичный ответ и т.д.) с максимальной пролонгацией общей выживаемости пациента.
Заключение
Мы не знаем структуру отдаленных метастазов в печени и головном мозге. Если они представлены дифференцированным раком щитовидной железы, то по ТЫМ-8 это рТ0Ы1М1 (М стадия), если мелкоклеточным раком легкого, то: сТ2аЫ1М1 (М стадия, напомним, что регионарный лимфогенный паратрахеальный метастаз структурно представлен только папиллярным раком).
in a patient with germline RET mutation: case report, molecular analysis, and implications for pathogenesis // Endocr. Pathol. — 2010, Jun. — 21 (2). — P. 115-119.
5. Patricia Moody, Kevin Murtagh, Sarat Piduri et al. Tumor-to-tumor metastasis: pathology and neuroimaging considerations // Int. J. Clin. Exp. Pathol. — 2012. — 5 (4). — P. 367-373.
6. Fried B.M. Metastatic Inoculation of a meningioma by Cancer cells from a bronchiogenic Carcinoma // Am. J. Pathol. — 1930. — 6. — P. 47-52.
7. Todd M. Stevens, Alan T. Richards, Chhanda Bewtra, Poonam Sharma Tumors Metastasis to Thyroid Neoplasms: A Case Report and Review of the Literature // Case Report. — 2011. — 31 Mar.
8. Shiuan-Li Wey, Kuo-Ming Chang Tumor-to-Tumor Metastasis: Lung Carcinoma Metastazing to Thyroid Neoplasms // Case Reports in Radiology. — 2015. — Article ID https://doi. org/10.1155.
