Феномен повышения активности аспартаттрансаминазы в плазме крови ("макро-AST") у практически здоровых людей Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

© В.В. маврутенков, Т.В. мАВРУТЕНКОВА, 2013 УДК 612.015.1:577.152.2].08

В.В. Маврутенков1, Т.В. Маврутенкова2

феномен повышения активности аспартаттрансаминазы в плазме крови ("макро^т") у практически здоровых людей

ТУ Днепропетровская медицинская академия Минздрава Украины, Диагностический центр медицинской академии, Днепропетровск, Украина

Представлен случай продолжительного, на протяжении нескольких лет повышенного уровня активности АсАТ в плазме крови у клинически здоровых людей из одной семьи (принадлежат к кавкасионскому типу): отец 35 лет и двое биологических детей - дочь 4-х и сын 3-х лет. У всех членов семьи, имеющих гиперАсАТемию, были полностью исключены хронические заболевания, употребление алкоголя и наркотиков, а также регулярное использования каких-либо лекарств и биодобавок, или воздействия экзогенных (экологических) химических факторов, способных вызывать стойкое повышение активности АсАТ в плазме крови. По совокупности анамнеза и результатов клинического и лабораторного обследования данное состояние было расценено как "macro-АST", являющееся вариантом биохимического феномена "макроэнзимов".

Ключевые слова: макроэнзимы, macro^ST, диагностика, здоровые люди V.V. Mavrutenkov, T.V. Mavrutenkova

THE PHENOMENON OF INCREASING OF ACTIVITY OF ASPARTATE TRANSAMINASE IN BLOOD PLASMA ("MACRO-AST") IN HEALTHY PERSONS

The Dnepropetrovsk medical academy of Minzdrav of Ukraine, Dnepropetrovsk, Ukraine; The diagnostic center of medical academy, Dnepropetrovsk, Ukraine

The article considers the case of .several years long increased level of activity of aspartate transaminase in blood plasma of clinically healthy persons from one family (belonging to Caucasioni type) - the father, 35 years old and two biologic children, daughter 4 years old and son 3 years old. In all family members with hyper aspartate transaminasemia chronic diseases, alcohol and drugs consumption, regular use of certain medications and dietary supplements or impact of exogenous (ecologic) chemical factors producing persistent increase of activity of aspartate transaminase in blood plasma were totally excluded. On the basis of totality of anamnesis and results of clinical and laboratory examination the given condition was considered as "macro-AST" being a variant of biochemical phenomenon of "macro-enzymes".

Key words: macro-enzymes, macro-AST, diagnostic, healthy person

Измерение активности в плазме крови аспартаттрансаминазы (АсАТ, глутаматоксалоацетаттрансаминаза) является одним из ключевых биохимических тестов, используемым для оценки функции печени [2, 6]. Следует отметить, что АсАТ является наименее специфическим "печеночным" ферментом по сравнению с такими энзимами, как печеночная (термостабильная) изоформа щелочной фосфатазы (ЩФ), аланинтрансаминаза (АлАТ) или у-глутамилтрасфераза (ГГТ) [4, 5]. Повышение уровня активности АсАТ в плазме крови обусловлено множеством причин и практически всегда рассматривается как патология (табл. 1) [1]. Вместе с тем имеется редкий биохимический феномен, определяемый как "макроэнзим", при котором возникает повышение уровня активности в плазме крови некоторых ферментов: амилазы, АсАТ, АлАТ и др. у клинически здоровых людей [10]. Исходя из вышесказанного, с научно-практической точки зрения представляется целесообразным описать клинический случай одного из вариантов феномена "макроэнзима" -"макро-АST", отличительной особенностью которого является семейный характер экспрессии данной аномалии.

Цель работы - расширить представления о причинах повышения активности АсАТ в плазме крови путем описания семейного случая феномена "макроэнзимов".

Описание случая. Отец 35 лет по национальности аварец, данный этнос относится к кавкасионскому типу ев-

Для корреспонденции:

Маврутенков В.В., д-р мед. наук, проф. каф. инфекц. болезней Адрес: 49033, Днепропетровск, ул. Киргизская, 3/87 Телефон: (0562) 96-93-42 E-mail: [email protected]

ропеоидной расы [ 3 ]. Мать 34 лет этническая украинка. Биологические дети: дочь 2008 и сын 2009 года рождения. В 2010 г. у сына в возрасте 1 года в период подготовки к плановой операции по коррекции открытого артериального протока (Botallo's duct) впервые было выявлено повышение активности АсАТ в плазме крови до 108 Е/л (норма до 37 Е/л) без каких либо клинических, биохимических или гематологических признаков поражения печени, тяжелого гемолиза и связанной с этим гипоксии, что послужило отводом от операции. В 2010 г. при очередном биохимическом и серологическом обследовании у сына в плазме крови были обнаружены острофазовые маркеры - антитела класса М к антигенам вирусов Эпштейна-Барр (ВЭБ VCA-IgM) и цитомегалии (ЦМВ-IgM) без клинических и гематологических признаков заболевания. Назначенное в связи с этими

Таблица 1

некоторые причины "изолированного" повышения активности АсАт в плазме крови [5]

Превышение верхнего предела нормы

более чем в 10 раз в 5-10 раз менее чем в 5 раз

Острый гепатит Печеночная недостаточность Краш (сгш^-синдром Тяжелая гипоксия тканей (возможно превышение активности в 100 раз) Инфаркт миокарда Травма, операция Миозиты Холестаз Хронический гепатит Физиологическое повышение у новорожденных Иные гепатиты Панкреатит

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

Таблица 2

содержание АсАт и АлАт в плазме крови (Е/л) у членов семьи

Дата анализа Отец Мать Дочь Сын

АсАТ АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ АлАТ

11.10.10 н/о н/о н/о н/о н/о н/о 108 31

08.11.10 н/о н/о н/о н/о 67 10 93 14

06.12.10 н/о н/о н/о н/о 74 16 86 18

02.11.11 н/о н/о н/о н/о 60 18 80 23

31.03.12 н/о н/о н/о н/о 69 15 96 21

25.05.12 45 18 14 10 68 17 89 23

Примечание. н/о - исследование не проводили.

инфекциями лечение не оказало существенного влияния на активность АсАТ в плазме крови (до лечения 93 Е/л, после лечения 86 Е/л). В 2011 г., несмотря на повышенную активность АсАТ в плазме крови (86 Е/л), мальчику была успешно проведена хирургическая коррекция аномалии сердца эндоваскулярным способом (окклюдер). В связи с сохраняющимися и после операции повышенными показателями АсАТ в плазме крови, мальчик прошел большое количество консультаций специалистов: педиатра, кардиолога, инфекциониста, гематолога, гастроэнтеролога, онколога, которые исключили заболевания, способные вызывать гиперАсАТе-мию. При этом одним из специалистов был дан необоснованный отвод от вакцинации?! Кроме того, мальчику было проведено несколько УЗИ брюшной полости и множество разнообразных лабораторных исследований, которые позволили полностью исключить все виды вирусных и аутоиммунных гепатитов, генетические аномалии печени, а также опухолевые заболевания. Следует отметить, что длительное использование различного рода гепатопротекторов не привело к снижению активности АсАТ в плазме крови.

В 2010 и 2012 гг. было проведено биохимическое обсле-

Таблица 3

клинико-диагностическое значение определения типа феномена "макроэнзима" (Thomas L., 2000) [14]

Тип макроэнзимов

I тип (ассоциированный с Ig) II тип (не ассоциированный с Ig)

энзим возможная патология энзим возможная патология

АсАТ Здоровые люди, разная патология ЩФ Гепатобилиарная патология

АлАТ Хронические гепатиты ГГТ Гепатобилиарная патология

ЩФ Разная патология Амилаза Ятрогенные поражения

ГГТ Гепатобилиарная патология КФК Гепатиты, опухоли

Амилаза Разная патология ЛАП Гепатобилиарная патология

ЛДГ Здоровые люди, разная патология

КФК Здоровые люди, разная патология

КФ Разная патология

Липаза Лимфогранулематоз

Примечание. ЛДГ - лактатдегидрогеназа, КФК - креатин-фосфокиназа, КФ - кислая фосфатаза, ЛАП - лейцин аминопепти-даза.

дование дочери, а в 2012 г - родителей в первый раз. Результаты представлены в табл. 2.

Тщательный сбор токсикологического анамнеза не выявил в семье употребления алкоголя, наркотиков, регулярного использования каких-либо лекарств и биодобавок, а также воздействия экзогенных (экологических) химических факторов. Клиническое и лабораторное обследование не обнаружило каких-либо существенных отклонений в здоровье пациентов, способных вызывать стойкое повышение активности АсАТ в плазме крови, полностью исключены все виды гепатитов. По совокупности данных анамнеза, а также результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования у членов семьи, имеющих повышенный уровень активности АсАТ в плазме крови, был установлен биохимический вариант феномена "макроэнзимов" - "макро-АST".

Обсуждение. Биохимический феномен "макроэнзимов", в частности "макро-АST", отсутствует в перечне заболеваний МКБ 10-го пересмотра и в Европейском реестре редких болезней "Огр!1апе^' [13], и поэтому не рассматривается как нозологическая единица. По данным литературы, феномен "макроэнзимов" в общей популяции встречается в пределах от 0,5 до 2,5% населения [11]. Диагностическое значение "макроэнзимов" противоречиво, так как данный феномен может встречаться у практически здоровых людей, и в то же время может ассоциироваться с определенными аутоиммунными или опухолевыми заболеваниями, что во многом зависит от типа коньюгата и вида фермента [14]. Исходя из биохимического строения выделяют два вида макроэнзимов: I тип, где конъюгатом для ферментов служат иммуноглобулины (Щ типа А и/или О; II тип, когда энзимы ассоциируются с различными плазменными факторами (липопротеины, лекарства, обрывки клеточных стенок и пр.) или образуются в результате самополимеризации. Формирование макроэнзима сильно изменяет кинетику, повышает стабильность и снижает способность к клубочковой фильтрации фермента, что пролонгирует циркуляцию этого комплекса в крови и приводит к повышению показателей при измерении, так как обычно определяется каталитическая активность энзима, а не истинная его концентрация в плазме крови [5, 8, 9]. В связи с чем различить макроэнзимы от истинного повышения активности ферментов для подавляющего большинства клинико-диагностических лабораторий лечебных учреждений не представляется возможным, поскольку для этого необходимы специальные методики иммунохимического анализа [16]. Решающим фактором в дифференциальной диагностике феномена "макроэнзимов" является обычно стойкое, умеренное < 2-3 И, "изолированное" повышение активности фермента у практически здорового человека, у которого исключены возможные причины повышения активности энзима. Однако диагностика, основанная на "исключении", не позволяет отличить типы "макроэнзимов", что важно для прогноза и плана дальнейшего наблюдения за пациентом (табл. 3). Вместе с тем для I типа феномена "макроэнзимов", особенно связанного с АсАТ, в большинстве случаев имеется благоприятный прогноз, что наблюдается в представленном случае [7, 12]. Исходя из вышесказанного, феномен "макроэнзимов" имеет еще один существенный клинический аспект - объяснение причины "изолированного" повышения активности какого-либо фермента в плазме крови после инфекционных заболеваний, к примеру таких распространенных, как инфекционный мононуклеоз (для которого характерна гипергаммагло-булинемия), или на фоне лекарственной химиотерапии [15].

Понятно, что в случае феномена "макроэнзимов" повышенная активность фермента не связана с повреждением органа инфекционным агентом или лекарственным препаратом, что существенно снижает фармакоэкономические затраты (нет надобности в лечении или отмене лекарства) и имеет благоприятный прогноз.

Заключение. "Изолированное" повышение активности АсАТ (макро-AST) в плазме крови у здоровых пациентов следует рассматривать как биохимический феномен "макроэнзимов". Для лиц с "макро-AST", как варианта I типа феномена "макроэнзимов", прогноз благоприятный, несмотря на длительную гиперАсАТемию. В связи с чем нет надобности в проведении дорогостоящих или агрессивных методов инструментальной диагностики в каком-либо лечении, а также в назначении строгих диет, отказе от занятий спортом или вакцинации. "Макроэнзимы" могут быть идентифицированы при помощи методов иммунохроматографического анализа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабак О.Я. // Мистецтво лжування. 2006; 8(34): 7-13.

2. Блум С., Вебстер Дж. // Справочник по гастроэнтерологии и гепатологии: Пер. с англ. Под ред. Ивашкина В.Т., Маева И.В., Трухманова А.С. М.; 2010.

3. Бромлей Ю.В., Подольский Р.Г. Человечество - это народы. М.; 1990.

4. Лабораторная диагностика. Под ред. Долгова В.В., Шевченко О.П. М.; 2005.

5. Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия. Пер. с англ. М.-СПб.; 2000.

6. Хили П. М., Джекобсон Э. Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Алгоритмический подход. Пер. с англ. М.; 2007.

7. Chtioui H., Mauerhofer O., Gunther B., Dufour J.-Fr. Annals of He-patology. 2010; 9(1): 93-5.

8. CepelakI., CvoriscecD. Biochemia Medica. 2007; 17(1): 52-9.

9. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. JOP. J. Pancreas (Online). 2005; 6(6): 536-51.

10. Krishnamurthy S., Korenblat K. M., ScottM. G. Clinical Chemistry. 2009; 55(8): 1573-5.

11. Lee M., Vajro P., Keeffe E.B. Isolated Aspartate Aminotransferase Elevation: Think Macro-AST. Dig. Dis. Sci. 2011; 56: 311-3.

12. Loupatty F.J., WenerR.R.L., Schouten W.E.M., SlaatsE.H. Ned Tijd-schr Klin Chem Labgeneesk. 2011; 36: 256-7.

13. Orphanet; ресурс: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Education. php?lng=EN

14. Turecky L. Bratisl. Lek. Listy. 2004; 105(7-8): 260-3.

15. Weijers R.N.M., Mulder J., Lawson C., Leunissen J. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 1992; 30: 449-54.

16. Wyness S.P., Hunsaker J.J.H., La'ulu S.L., Rao L.V., Roberts W.L. Clinica Chimica Acta. 2011; 412(issue 23-24): 2052-7.

Поступила 14.11.12

лабораторная медицина за рубежом

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616-074/-078:658.562

W. Greg Miller1**, Graham R.D. Jones2, Gary L. Horowitz3, Cas Weykamp4

внешняя оценка качества: современные проблемы и направления в будущем*

Университет штата Виргиния, Ричмонд, США; 2Госпиталь Св. Винсента и Университет штата Южный Уэльс, Сидней, Австралия; 3медицинский факультет Гарварда, Бостон, США; 4Госпиталь королевы Беатрисы, Винтерсвийск, Голландия

Основание. Внешняя оценка качества (EQA, ВОК) предназначена для подтверждения на периодической основе соответствия лабораторных результатов ожиданиям качества, необходимого для лечения пациента.

Содержание. Ключевыми факторами при интерпретации результатов ВОК служат сведения о коммутативности исследуемых проб и процессов, используемых для приписывания целевого значения. Коммутативность пробы ВОК доказывается одинаковым числовым отношением между различными методиками измерения и ожидаемым для проб у пациентов. Некоммутативные пробы ВОК часто имеют неизвестного размера смещение, связанное с матрицей пробы, что затрудняет интерпретацию результата. Результаты ВОК для коммутативных проб могут быть использованы для оценки точности против референтных методик измерений или предполагаемого метода сравнения. Кроме того, совпадение результатов различных методик для коммутативных проб отражает то, что можно ожидать применительно к пробам у пациентов. Результаты ВОК для некоммутативных проб должны сравниваться со средними/медианами результатов у экспериментальных групп участников, исследованных методиками, которые имеют такое же или близкое связанное с матрицей смещение. Оценку экспериментальной группы используют для того, чтобы определить, использует ли лаборатория методики в соответствии со спецификациями изготовителя и/или в соответствии с другими лабораториями, использующими такую же

методику. Некоммутативные пробы ВОК не дают значимую информацию относительно отношения результатов проб у пациентов между различными методиками измерения.

Вывод. ВОК имеет существенное значение для практики лабораторной медицины путем оценки характеристик выполнения исследований в индивидуальных лабораториях и в случае использования коммутативных проб степени стандартизации или гармонизации между различными методиками измерения.

Тестирование профессиональных умений (РТ) или внешняя оценка качества (EQA, ВОК) были введены в лабораторную медицину более 60 лет назад [1, 2] как образовательное средство в связи с тем, что порция одной и той же пробы давала разные результаты при исследовании в других лабораториях. Методики измерения в то время разрабатывались в лабораториях и имели отличия, зависящие от условий и калибровки в каждой лаборатории. Результаты ВОК были использованы для того, чтобы стимулировать стандартизацию методик и калибраторов между лабораториями для получения более одинаковых результатов. Программы ВОК становились более сложными и изощренными, и в настоящее время они представляют существенный компонент лабораторной системы менеджмента качества. ВОК предназначены для подтверждения на периодической основе соответствия лабораторных результатов ожиданиям качества, необходимого для лечения пациента. Во многих странах ВОК является компонентом требований при аккредитации лабораторий.

*Clinical Chemistry. 2011; 57(12): 1670-80. Перевод статьи публикуется в соответствии с договором между редакциями журналов. '**Адрес

для связи: Р.О. ящик 980286; Ричмонд, Виргиния, США, 23298-0286, факс 804-828-0375, эл. почта: [email protected]