CC BY
32
УДК 616.006:612.67
ФЕНОМЕН ПОЛИМОРБИДНОСТИ И ПРИЧИНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Я.В. Поровский
Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Россия
Цель исследования. Определить патоморфологические особенности микроцирку-ляторного русла (МЦР) у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС).
Материал и методы. Биопсия кожно-мышечного лоскута проведена в 1996—2000 гг. у 36 мужчин — ЛПА на ЧАЭС, средний возраст 45,9 ± 5,7 года, подвергшихся относительно кратковременному внешнему у-облучению в среднем 143,0 ± 14,0 мГр. У 5 дополнительно произведена кожно-мышечная биопсия из области плеча, у 14 — биопсия миокарда правого желудочка.
Клинически у всех исследованных диагностирована полиморбидность, большинство были курильщиками табака. Группа сравнения состояла из 21 мужчины, средний возраст 43,9 ± 3,8 года, без дополнительного воздействия ионизирующего излучения (ИИ), сопоставимая с ЛПА на ЧАЭС по заболеваниям и поведенческим факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний. В качестве контроля исследовано МЦР дермы у 16 здоровых лиц, средний возраст 47,4 ± 3,2 года. Результаты. У большинства (29 (80,6%) ЛПА на ЧАЭС выявлены морфологические признаки продуктивного васкулита. В биоптатах остальных ЛПА на ЧАЭС в 3 случаях регистрировалась пролиферативная васкулопатия, в 4 — сосуды МЦР не отличались от таковых контроля. В 2 биоптатах плеча — пролиферативная васкулопатия, продуктивный васкулит — в 3 случаях, в миокарде правого желудочка — признаки микроваскулярной ишемической болезни сердца.
У ЛПА на ЧАЭС реже относительно группы сравнения и контроля определялись сосуды без изменений и чаще регистрировался выраженный васкулит, при отсутствии различий в частоте пролиферативной васкулопатии и продуктивного васкулита минимальной степени.
Выводы. По результатам биопсии разных участков тела (голень, плечо), миокарда правого желудочка у ЛПА на ЧАЭС отмечено генерализованное повреждение сосудов МЦР.
Степень адаптивных изменений сосудов МЦР в виде пролиферации эндотелиоци-тов, продуктивного васкулита разной степени выраженности у ЛПА на ЧАЭС была более выражена относительно контроля и пациентов группы сравнения, свидетельствуя о синергизме или кумулятивном характере повреждающего действия ИИ, заболеваний и факторов риска на МЦР, приводящих к его преждевременному старению и полиморбидности.
Ключевые слова: полиморбидность, лучевое старение микроциркуляторного русла, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
THE PHENOMENON OF POLYMORBIDITY
AND CAUSES PREMATURE AGING IN LIQUIDATORS
OF THE CHERNOBYL ACCIDENT
Y.V. Porovsky
Siberian State Medical University, Tomsk, Russia
Objective: Pathomorphological features of microcirculatory bed of the liquidators of the Chernobyl Nuclear Power Plant Accident (CNPPA).
Material and methods. Skin-muscle flap biopsy performed in 1996—2000 in 36 men — the Chernobyl clean-up workers, underwent a relatively short-term external g-irradiation on the average 143.0 ± 14.0 mGy. The average age liquidators was 45.9 ± 5.7 years at the time of study. At 5 men additional skin-muscle biopsy of the shoulder area was carried out and in 14 men right ventricular biopsy performed. Clinically, all investigated had diagnosed polymorbidity, most of them were tobacco smokers. Comparison group consisted of 21 men, average age 43.9 ± 3.8 years, without further exposure to ionizing radiation (IR), comparable to the Chernobyl clean-up workers for morbidity and behavioral risk factors for cardiovascular disease. As a control, the dermis microcirculatory of 16 healthy subjects, mean age 47.4 ± 3.2 years, was studied.
Results. The majority — 29 (80.6%) of the Chernobyl clean-up workers revealed morphological signs of productive vasculitis. In biopsies of the remaining liquidators in 3 cases was detected proliferative vasculopathy, in 4 men microcirculatory vessels did not differ from controls group. Shoulder biopsies revealed proliferative vasculopathy in 2 cases, productive vasculitis — in 3 cases, signs of microvascular coronary heart disease were observed in right ventricular myocardium. At the Chernobyl clean-up workers relative to the comparison and the control groups microcirculatory vessels were less likely unchanged and often recorded marked degree vasculitis. Rate of proliferative vasculopathy and minimally degree productive vasculitis were similar in all groups.
Conclusion. As a result of the biopsy of the different parts of the body (shin, shoulder), myocardium of the right ventricle in the Chernobyl clean-up workers revealed generalized vascular injury of microcirculatory bed. The degree of adaptive changes in the microcir-culatory vessels in the form of proliferation of endothelial cells, productive vasculitis of varying severity in liquidators of the Chernobyl was more pronounced compared to patient of the control and the comparison groups, that indicating a synergistic and cumulative nature of IR damaging action, diseases and risk factors on the microcirculatory bad, leading to premature ageing and development of polymorbidity.
Key words: polymorbidity, radiation aging of the microvasculature, the liquidators of the Chernobyl accident
В 2016 г. исполнилось 30 лет со дня радиационной аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). Медицинский мониторинг пострадавших вследствие аварии позволил получить уникальные по значимости научно-практические данные и тем самым расширить наши знания о диагностике, лечении и реабилитации пострадавших от действия ионизирующих излучений (ИИ), но на некоторые вопросы предстоит еще дать ответ [1].
Основная по численности группа ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС, это лица приписного состава, командированные, работавшие в различное время после аварии в 30-километровой зоне АЭС на протяжении нескольких недель или месяцев. Они подверглись облучению в дозах, отнесенных к категории малых (до 0,25 Гр), с последующим развитием клинической картины, проявляющейся многообразием неопухолевой соматической патологии [2,3].
Authors declare lack of the possible conflicts pf intersts.
Анализ клинических данных об изменениях в основных системах организма у ЛПА на ЧАЭС через 10 лет после аварии указывает, что они чаще носят полисиндромный характер [4]. Количество установленных диагнозов на одного пациента — ЛПА на ЧАЭС, проходившего стационарное обследование в отделе радиационной медицины Российского научного центра рентге-норадиологии, составило 10,6, что в 2,4 раза выше этого показателя в контрольной группе [5]. Высокая частота полиморбидности у ЛПА на ЧАЭС отмечена другими авторами [6,7,8].
Полиморбидность — сочетание множественной соматической патологии, дегенеративно-дистрофических изменений в различных органах и тканях является характерным признаком стареющего организма. Исследованиями в клинической медицине установлено, что наиболее частый путь развития полиморбидности — появле-
ние группы заболеваний, объединенных единым патогенезом [9].
Результаты интенсивно проводимых в течение последних десятилетий экспериментальных исследований, применение современных диагностических методов в клинике показали преждевременное радиационно-индуцированное старение эндотелия [3,10]. Эндотелий является важным функциональным компонентом интимы сосудов и основным структурно-функциональным элементом сосудов микроциркуляторного русла (МЦР), поэтому они могут выступать в качестве эндотелиальной васкулярной модели воздействия радиации и возможного механизма, приводящего к полиморбидности.
Цель: изучить морфологическое состояние микроциркуляторного русла в биоптате кожно-мышечного лоскута голени у ЛПА на ЧАЭС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Биопсия кожно-мышечного лоскута проведена в 1996-2000 гг. у 36 мужчин - ЛПА на ЧАЭС, средний возраст 45,9 ± 5,7 года. Документированная доза внешнего у-облучения составила в среднем 143,0 ± 14,0 мГр, длительность работы в 30-кило -метровой зоне ЧАЭС в среднем 3,3 ± 0,8 мес.
При обследовании в качестве основного заболевания у 10 человек был диагностирован хронический необструктивный бронхит, у 8 — хроническая об-структивная болезнь легких, у 7 - ишемическая болезнь сердца, у 7 — гипертоническая болезнь, в 4 случаях — хронический гастрит. В большинстве случаев имелось сочетание патологии сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной систем и непсихотических психических расстройств с рассеянной неврологической симптоматикой. Одновременно регистрировались от 5 до 13, в среднем 8,2 заболевания. У 14 ЛПА на ЧАЭС при верификации атипичной стенокардии в биоптатах миокарда правого желудочка наблюдались признаки микроваскулярной ишемической болезни сердца. Курильщиками табака были 32 обследованных, двое курили в прошлом, двое не курили.
Биопсия кожно-мышечного лоскута проводилась в верхней трети голени, вне обострения выявленных заболеваний. У 5 дополнительно проведена кожно-мышечная биопсия области плеча.
Группа сравнения состояла из 21 мужчины, средний возраст 43,9 ± 3,8 года, без дополнительного облучения сверх естественного радиационного фона, сопоставимая с ЛПА на ЧАЭС по основным заболеваниям. Показанием к проведению кожно-мышечной
биопсии в этой группе пациентов, как и в группе ЛПА на ЧАЭС, было сочетание клинических признаков общей слабовыраженной воспалительной активности с рассеянной неврологической симптоматикой (цефалгия, торакалгия, общая слабость, депрессия). На основании результатов клинических и дополнительных методов исследования в этой группе диагностированы: ИБС — у 3 больных, гипертоническая болезнь — у 5, заболевания ЖКТ — у 4 (у 2 — язвенная болезнь, по 1 случаю хронический холецистит и хронический гастрит), ХОБЛ — у 2, хронический необструктивный бронхит — у 7. Заболевания сочетались с распространенным остеохондрозом, у 2 — с контактно-аллергическим дерматитом. 19 представителей этой группы были курильщиками табака.
Все пациенты в соответствии с Хельсинкской декларацией по правам человека были уведомлены о целях и задачах исследования и подписали информированное согласие на проведение исследования.
В качестве контроля исследовано МЦР в кожно-мышечном лоскуте у 16 здоровых лиц, средний возраст 47,4 ± 3,2 года, погибших вследствие острых травм.
Для световой микроскопии взятый при биопсии материал готовился согласно общепринятой методике с последующей окраской гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, толуидиновым синим. Среди выявляемых структурных сдвигов в системе МЦР выделяли собственно сосудистые и внесосудистые па-томорфологические изменения [11]. При описании морфологической картины поражения сосудов воспалительного характера использовали более часто употребляемый термин «васкулит», эквивалентный термину «ангиит». Под васкулитом понимали повреждение сосудистой стенки с ее инфильтрацией клеточными элементами. Пролиферация эндотелия при отсутствии клеточной воспалительной реакции расценивалась как проявление пролиферативной васкулопатии [12].
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Ins., США). Для сравнения частот качественных признаков в исследуемых группах использовался точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В кожно-мышечных биоптатах 13 (62%) пациентов группы сравнения и 12 (75%) лиц контрольной группы регистрировалась нормальная морфологическая картина сосудов МЦР в виде единичных лимфоцитов в поле зрения в толще и вокруг артериол, капилляров (рис. 1).
Рис. 1. Кожно-мышечный биоптат голени мужчины 44 лет, не подвергавшегося облучению. Единичные лимфоциты в поле зрения в толще адвентициальной оболочки артериолы, перивазально. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
Значительно реже отмечались другие структурные сдвиги в сосудах МЦР: пролиферативная васкулопатия у 4 (19%) пациентов группы сравнения и 3 (18,8%) лиц контрольной группы. Признаки продуктивного васкулита минимальной степени отмечены в 3 случаях (14,2%) в группе сравнения и в 1 — в контрольной группе (6,2%). Продуктивный васкулит выраженной степени был обнаружен у 1 пациента группы сравнения (4,8%) и отсутствовал в контрольной группе (0%).
В биоптатах 29 (80,6%) ЛПА на ЧАЭС наблюдались изменения стенки артериол и капилляров, обусловленные мононуклеарной инфильтрацией стенки сосудов, ее утолщением за счет склероза, что соответствовало морфологической картине продуктивного васкулита (рис. 2).
Выраженный продуктивный васкулит с густой мононуклеарной клеточной инфильтрацией сосудистой стенки в гистологическом срезе встречался в 11 биоптатах (30,6%). В 6 случаях (16,7%) выраженный продуктивный васкулит протекал с периваскулярным склерозом сосудов дермы и мышечного слоя, в 7 наблюдениях (19,4%) приводил к облитерации просвета сосудов. В биоптатах остальных 12 ЛПА на ЧАЭС в 3 случаях регистрировалась пролиферативная васкулопатия, в 5 — минимальная степень воспалительных изменений сосудов. В 4 случаях морфологическая картина сосудов МЦР не отличалась от таковой у лиц группы контроля.
В большинстве (76,5%) морфологических образцов у ЛПА на ЧАЭС отмечалось набухание эн-дотелиоцитов и в 22% — пролиферация эндотелия, в 2 случаях — плазматическое пропитывание сосудистой стенки и мукоидная дезорганизация соединительной ткани.
В кожно-мышечных биоптатах плеча ЛПА на ЧАЭС пролиферативная васкулопатия были в 2 случаях, продуктивный васкулит — у 3 пациентов.
У ЛПА на ЧАЭС реже относительно групп сравнения и контроля встречались сосуды без изменений — у 4 против 13 (p = 0,0002) и 12 (p < 0,0001) соответственно; чаще регистрировался выраженный васкулит — у 24 против 1 (p < 0,0001) и 0 (p = 0,0004) соответственно, при отсутствии различий в частоте пролифера-тивной васкулопатии и продуктивного васкулита минимальной степени.
Исследование in vivo МЦР в органах до сих пор является наиболее сложной задачей. Морфологическое исследование сосудов сосочкового и сетчатого слоев дермы, как и микрососудов серозных оболочек, конъюнктивы глазного яблока традиционно используют как своеобразное «окно» в область микроциркуляторного русла [13]. Несмотря на некоторые различия в реагировании сосудов МЦР, присущие ряду заболеваний, в клинической медицине доказано их стереотипное вовлечение и правомочность исследования сосудов МЦР в биоптате кожно-мышечного лоскута для оценки изменений системной микро-
Рис. 2. Кожно-мышечный биоптат голени ЛПА на ЧАЭС. Мужчина 45 лет. Паспортизированная доза ИИ 161 мГр. Продуктивный васкулит. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
циркуляции [14]. Наличие структурных изменений микроциркуляции может рассматриваться как важное связующее звено между артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, церебральными ишемическими атаками и почечной недостаточностью, как следствие других патологических состояний.
В клинической практике биопсия кожно-мышечного лоскута используется для оценки МЦР при необходимости верификации системных болезней соединительной ткани, в дифференциальной диагностике перекрестных заболеваний соединительной ткани и оверлап-синдромов, патологии, протекающей полисиндромно. Процедура относится к инвазивным методам исследования и не может использоваться широко. Необходимо принять во внимание, что представленные нами материалы по контрольной группе получены при аутопсии, и сохраняется проблема недостатка данных у здоровых людей контрольной группы, так как в эту группу могли попасть лица с заболеваниями, способными оказывать влияние на микроциркуляцию. Роль аутолитических процессов была сведена к минимуму ранним судебно-медицинским вскрытием, однако не может быть полностью исключена.
Фундаментальных работ, специально посвященных геронтологическим аспектам микроциркуляции, нет, хотя во многих публикациях частного порядка приводятся некоторые сведения о возрастных особенностях ее сосудистых отделов [15]. Установлено, что физиологическое старение сопровождается снижением плотности капилляров, в частности уменьшением количества функционирующих капилляров, а также сокращением размеров капиллярных петель, наблюдаются сосудистое разряжение, зоны полной облитерации сосудов, неравномерность калибра микрососудов, замедляются процессы ангиогене-за [12,15-17]. Во внеклеточном пространстве различных слоев стенки сосудов увеличивается содержание коллагена, в то время как волокна эластина становятся неупорядоченными, истончаются и частично фрагментируются [18].
Регрессивные изменения системы микроциркуляции, называемые возрастной ангиопатией, являются следствием адаптационных механизмов, направленных на поддержание необходимого для жизнеобеспечения тканей и органов кро-
вотока, механического/сосудистого напряжения [15]. Одновременно изменения ряда параметров гомеостаза могут привести к феномену системного повреждения МЦР с развитием дезадаптаци-онных механизмов провоспалительного характера, обусловливающих ускоренные атрофические и склеротические изменения в различных органах и тканях, как и преждевременное старение организма в целом [19].
В основе оценки радиационного риска лежит базовая зависимость «доза—эффект», поэтому данные о дозах облучения играют особую и первостепенную роль в оценке возможных отдаленных радиологических эффектов. Для аварии на ЧАЭС характерно то, что большинство ЛПА подверглись воздействию ИИ в малых дозах и доз малой мощности. По данным Российского государственного медико-дозиметрического регистра, средние дозы у ЛПА на ЧАЭС, работавших в 1986 и 1987 гг., составили соответственно 165 и 35 мЗв (миллизиверт) по внешнему облучению. В некоторых случаях, несмотря на запрет Минздрава СССР, за сравнительно короткое время они могли иногда превышать установленный предел в 250 мЗв (25 БЭР) [20].
При выборочной оценке индивидуальной дозы у ЛПА на ЧАЭС и жителей прилегающих к ЧАЭС районов с помощью биологической дозиметрии — хромосомного анализа и электронной парамагнитной резонансной спектрометрии зубной эмали сотрудниками Гематологического научного центра Минздрава России установлено, что в интервале до 10 сЗв (100 мЗв) оказалось большое число членов обследованной выборки и «довольно весомый вклад» лиц с дозами выше 50 сЗв (500 мЗв). Примерно у 1% обследованных доза была около 100 сЗв (1000 мЗв) [21].
По радионуклидному составу выброшенная из реактора ЧАЭС активность была гораздо сложнее, чем продукты мгновенного взрыва атомной бомбы, так как в состав этой активности входили долгоживущие продукты распада осколков деления, накопившиеся в активной зоне реактора за более чем двухлетнюю кампанию [22]. Поэтому неопределенность результатов обсервационных наблюдений за лицами, пережившими атомные бомбардировки в Японии (когорта ЬББ), для прогнозирования патологии у ЛПА на ЧАЭС достаточно велика [1].
Для людей, работающих в 30-километровой зоне ЧАЭС, режим облучения был достаточно сложным (вахтовый метод, частичное соблюдение рекомендаций по использованию средств индивидуальной защиты), однако можно утверждать, что при разных режимах облучения радиа-ционно-индуцированный эффект был выше от равномерного внешнего облучения. Поэтому оценка степени опасности облучения для нестохастических эффектов ориентирована для условий внешнего радиационного воздействия как наиболее опасного [23].
В то же время среди участников ЛПА на ЧАЭС нет значительной по численности группы лиц, для которой в полном объеме осуществлялся контроль доз излучения от суммы всех действовавших радиационных факторов: внешнего у-облу-чения, контактного и дистанционного Р- и низкоэнергетического у-излучения [24].
Второй этап в истории Чернобыльской катастрофы — период ликвидации последствий аварии, который начался во второй половине мая 1986 г. и продолжается до настоящего времени. На этом этапе главную роль в загрязнении приземной атмосферы играло вторичное пылеобра-зование, обусловленное естественным процессом ветрового подъема и деятельностью людей на загрязненных территориях, в связи с чем возрастала роль внутреннего облучения от вдыхаемых аэрозолей. На протяжении 4 лет после аварии с помощью спектрометра излучений человека в организме ликвидаторов определялось повышен-
134-137 .—I ,ойп ное содержание Cs [25], в альвеолярных
макрофагах, полученных с помощью бронхоаль-веолярного лаважа, регистрировался 137Cs [26], что свидетельствовало о наличии в организме обследованных «горячих частиц» — микроскопических локальных источников излучения, испускающих одновременно альфа- и бета-частицы. Исследование волос, ногтей, сыворотки крови [25], определение концентрации радионуклидов в экскретах [27] у ЛПА на ЧАЭС установили ведущую роль трансурановых элементов (изотопы плутония, кюрия, америция) в формировании доз внутреннего облучения на последующие годы.
По-видимому, неправомерно рассматривать внешнее облучение как единственную причину заболеваемости ЛПА на ЧАЭС. Необходимо учитывать воздействие всего комплекса факторов аварийной ситуации, в том числе и динамику воз-
действия инкорпорированных радионуклидов, что требует углубленного изучения и дальнейших исследований по проблеме радиотоксичности элементов.
Изменения сосудов при воздействии больших доз ИИ рассматривают как экзогенный васку-лит [28], вторичный васкулит [29], радиационная васкулопатия [30]. Частота узелкового полиартериита у облученных крыс — носительниц 144п 106„ 89,90с 90с
Се, Ни, смеси йг и йг в концентрации,
на 1—2 порядка и более превышающей предельно допустимую, после 200 сут возрастала вдвое [31]. Экспериментальными исследованиями слабопролиферирующих тканей, представителем которых является эндотелий кровеносных капилляров, доказано его повреждение при облучении в малых дозах ИИ [32,33]. Результаты нашего исследования согласуются с данными других авторов, установивших у ЛПА на ЧАЭС признаки легочного васкулита [34], распространенную микроциркуляторную васкулопатию [35]. Выраженные изменения сосудов МЦР обнаружены у работников горно-химического предприятия при исследовании трансбронхиальных биоптатов [36]. Генерализованное ремоделиро-вание сосудов микроциркуляторного русла у ЛПА на ЧАЭС, при отсутствии супрессирующих отклонений в показателях периферической крови, по-видимому, можно отнести к самостоятельной форме лучевой болезни — лучевой болезни МЦР [37].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования показали, что патологическое действие ИИ у ЛПА на ЧАЭС состоит в генерализованном, различной степени выраженности, повреждении сосудов МЦР от васкулопатии до продуктивного вас-кулита, доказанного результатами исследования биоптатов кожно-мышечного лоскута из различных участков тела (голени, плеча), биопсией миокарда правого желудочка.
Степень адаптационных изменений микро-циркуляторного русла в виде пролиферации эн-дотелиоцитов, продуктивного васкулита разной степени выраженности у ЛПА на ЧАЭС была более существенна относительно контроля и пациентов группы сравнения, что свидетельствует о синергизме или кумулятивном характере пов-
реждающего действия ионизирующего излучения, заболеваний и факторов риска на микро-циркуляторное русло, приводящего к его преждевременному старению и полиморбидности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Яблоков А.В., Нестеренко В.Б., Нестеренко А.В., Преображенская Н.Е. Чернобыль: последствия Катастрофы для человека и природы. М.: Товарищество научных изданий КМК; 2016: 826.
2. Никифоров А.М. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Вестн. СПбГМА. им. И.И. Мечникова. 2005; 1: 229-233.
3. Алексанин С.С. Закономерности формирования соматической патологии в отдаленном периоде после аварии на Чернобыльской АЭС и опыт оказания адресной медицинской помощи ликвидаторам после аварии. Мед.-биол. проблемы жизнедеятельности. 2010; 1(3): 128-134.
4. Лютых В.П., Долгих А.П. Клинические аспекты действия малых доз ионизирующего излучения на человека (общесоматические заболевания). Мед. радиология и радиац. безопасность. 1998; 42(2): 28-34.
5. Холодова Н.Б., Зубовский Г.А. Полиморбидность — как синдром преждевременного старения в отдаленные сроки после облучения малыми дозами. Клин. герон-тол. 2002; 8(8): 86-88.
6. Киркэ Л. Раннее развитие некоторых заболеваний у участников ликвидации последствий аварии на АЭС «Чернобыль». Клин. геронтол. 2002; 8(8): 83-84.
7. Оганесян Н.М., Давидян Н.Р., Геворкян Э.Г. и др. Отдаленные медицинские последствия аварии на ЧАЭС в Армении. Оценка качества жизни и ускоренного биологического старения ликвидаторов аварии. Радиац. биология. Радиоэкология. 2011; 51(1): 91-100.
8. Поровский Я.В., Алифирова В.М., Аксенов М.М., Те-тенев Ф.Ф. К механизму гипервентиляционного синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сиб. вестн. психиатрии и наркологии. 2011; (5): 43-48.
9. Лазебник Л.Б. Генез полиморбидности. Клин. геронтол. 2001; 1-2: 3-5.
10. Бычковская И.Б., Федорцева Р.Ф. Особые механизмы снижения продолжительности жизни клеток и организмов, инициированные некоторыми слабыми внешними сигналами. Успехи геронтологии. 2014; 27(3): 432-446.
11. Ярыгин Н.Е., Николаев Г.М. Патологические и адаптивные изменения в системе микроциркуляции. Арх. патологии. 1986; 48(3): 38-45.
12. Кораблев А.В., Николаева Т.Н. Гемомикроциркуля-торное русло: развитие в эмбриогенезе, патология. М.: Издательство РГМУ. 1999: 188.
13. Струков А.И., Воробьева А.А. Сравнительная патология микроциркуляторного русла. Кардиология. 1976; 16(11): 8-16.
14. Раденска-Лоповок С.Г. Морфологический субстрат ревматических заболеваний. Что нового в биопсийной диагностике? Избранные лекции по клинической ревматологии: учебное пособие для слушателей институтов
и факультетов последипломного образования. Под ред. В.А. Насоновой, Н. Бунчука. М.: Медицина; 2001: 191-203.
15. Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 томах. Том 1. Основы геронтологии. Общая гериатрия. Т. 1. [Электронный ресурс]. Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. М.: Гэотар-Медиа;2010: 715.
16. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микро-циркуляторное русло. М.: Медицина; 1975: 214.
17. Тихонова И.В. Исследование регуляции кровотока в микроциркуляторном русле кожи человека в процессе старения: Автореф. дис. ... канд. биол. Наук: Пущино; 2006: 21.
18. Кожа: строение, функция, общая патология и терапия. Под ред. А.М. Чернуха, Е.П. Фролова. М.: Медицина; 1982: 336.
19. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А. и др. Хроническое системное воспаление как типовой патологический процесс. Цитокины и воспаление. 2008; 7(4): 3-10.
20. Крупные радиационные аварии: последствия и защитные меры. Под ред. Л.А. Ильина и В.В. Уйба. М.: ИздАТ; 2001: 752.
21. Воробьев А.И., Домрачева Е.В., Клевезаль Г.А. и др. Доза радиационных нагрузок и эпидемиологические исследования в Чернобыльском регионе. Тер. арх. 1994; 66(7): 3-7.
22. Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции: патология отдаленного периода и особенности медицинского обеспечения (Руководство для врачей). Изд. 2-е, перер и доп. под ред. профессора С.С. Алексанина. СПб.: Изд-во «ЭЛБИ — СПб»; 2008: 440.
23. Долгих А.П., Логачев В.А., Лютых В.П. и др. Оценка опасности пролонгированного облучения населения и участников ликвидации последствий крупной радиационной аварии. Мед. радиология. 1993; 38(2): 4-7.
24. Кутьков В.А., Дементьев С.И., Гусев И.А. Дозы внутреннего облучения лиц, участвующих в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в апреле—мае 1986 г. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1996; 41(3): 24-31.
25. Шишмарев Ю.Н., Алексеев Г.И., Никифоров А.Н. и др. Клинические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Радиобиология. 1992; 32(3): 323-331.
26. Чучалин А.Г., Черняев А.Л., Вуазен К. Патология органов дыхания у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. М.: Грантъ; 1998: 272.
27. Попов В.И., Кочетков О.А., Кухта Б.А. и др. Облучение от инкорпорированных трансурановых элементов при работе в тридцатикилометровой зоне Чернобыльской АЭС. Мед. радиология. 1993; 38(2): 12-16.
28. Ашмарин Ю.Я. Спорные вопросы проблемы васкули-тов кожи. Вестн. дерматологии и венерологии. 1972; 8: 14-20.
29. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: практ. руководство. В 3 т. Т. 2. Витебск; 1998: 576.
30. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкули-ты и васкулопатии. Ярославль: Верхняя Волга; 1999: 616.
31. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений. М.: Медицина; 1991: 464.
32. Бычковская И.Б., Степанов Р.П., Кирик О.В. Некоторые новые аспекты проблемы радиочувствительности малообновляющихся тканей. Мед. радиология и радиационная безопасность. 2003; 48(6): 5-17.
33. Токарев О.Ю., Чекалина С.И., Южаков В.В. и др. Повреждающее действие пролонгированного гамма облучения на микрососуды брыжейки крыс. Радиация и риск. Бюллетень Национального радиационно-эпиде-миологического регистра. 2006; 15(1-2): 157-162.
34. Самсонова М.В., Черняев А.Л., Копылев И.Д., Чики-на С.Ю. Патологическая анатомия легких при ингаляционном поражении многокомпонентной пылью после аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. Пульмонология. 2006; 4: 46-52.
35. Телкова И.Л. Особенности проявлений сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции спустя 25 лет. Клинико-аналитический обзор. Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. 2012; 11(3): 62-69.
36. Бархина Т.Г., Али-Риза А.Э., Самсонова М.В. и др. Патоморфологические особенности сосудов микроцир-куляторного русла стенки бронхов у работников горнохимического предприятия. Бюл. эксп. биологии и медицины. 2001; 132(10): 459-463.
37. Воробьев А.И., Воробьев П.А. До и после Чернобыля. Взгляд врача. М.: Ньюдиамед; 1996: 178.
Поступила 06.02.2017 Принята к опубликованию 15.02.2017
REFERENCES
1. Yablokov A.V., Nesterenko V.B., Nesterenko A.V., Preo-brazhenskaya N.E. Chernobyl: the consequences of the Catastrophe for man and nature. M.: Fellowship of Scientific Publications KMC; 2016: 826. (In Russ.).
2. Nikiforov A.M. Medical consequences of the Chernobyl disaster. Vestn. SPbGMA. them. I.I. Mechnikov. 2005; 1: 229-233. (In Russ.).
3. Alexanin S.S. Regularities in the formation of somatic pathology in the long-term after the Chernobyl accident and the experience of providing targeted medical care to the liquidators after the accident. Med.-Biol. Problems of life. 2010; 1(3): 128-134. (In Russ.).
4. Lyutykh V.P., Dolgikh A.P. Clinical aspects of the effect of low doses of ionizing radiation per person (general disease). Honey. Radiology and radiation. security. 1998; 42(2): 28-34. (In Russ.).
5. Kholodova N.B., Zubovsky G.A. Polymorbidity — as a syndrome of premature aging in the long term after irradiation with small doses. Wedge. Gerontol. 2002; 8(8): 86-88. (In Russ.).
6. Kirke L. Early development of some diseases in the participants of the consequences of the Chernobyl nuclear power plant accident. Wedge. Gerontol. 2002; 8(8): 83-84. (In Russ.).
7. Oganesyan N.M., Davidyan N.R., Gevorkyan E.G. And others. Remote medical consequences of the Chernobyl accident in Armenia. Assessment of the quality of life and accelerated biological aging of the liquidators of the accident. Radiats. biology. Radioecology. 2011; 51(1): 91-100. (In Russ.).
8. Porovskii Ya.V., Alifirova V.M., Aksenov M.M., Tetenev F.F. To the mechanism of hyperventilation syndrome in the liquidators of the consequences of the Chernobyl accident. Sib. Is known. Psychiatry and narcology. 2011; (5): 43-48. (In Russ.).
9. Labeznik L.B. Genesis of polymorbidity. Wedge. Gerontol. 2001; 1-2: 3-5. (In Russ.).
10. Life of cells and organisms initiated by some weak external signals. The successes of gerontology. 2014; 27(3): 432-446. (In Russ.).
11. Yarygin N.Ye., Nikolaev G.M. Pathological and adaptive changes in the microcirculation system. Arch. Pathology. 1986; 48(3): 38-45. (In Russ.).
12. Korablev A.V., Nikolaeva T.N. Hemomicrocirculatory bed: development in embryogenesis, pathology. M.: Publishing house RGMU. 1999: 188 pp. (In Russ.).
13. Strukov A.I., Vorobyeva A.A. Comparative pathology of microcirculatory bed. Cardiology. 1976; 16(11): 8-16. (In Russ.).
14. Radenska-Lopovok S.G. Morphological substrate of rheumatic diseases. What's new in biopsy diagnostics? Selected lectures on clinical rheumatology: a textbook for students of institutes and faculties of postgraduate education. Ed. V.A. Nasonova, N. Bunchuk. M.: Medicine; 2001: 191-203. (In Russ.).
15. Guide to gerontology and geriatrics. In 4 volumes. Volume 1. Fundamentals of Gerontology. General geriatrics. T. 1. [Electronic resource]. Ed. V.N. Yarygin, A.S. Melen-tieva. M.: Geotar-Media; 2010: 715. (In Russ.).
16. Kupriyanov V.V., Karaganov Ya.L., Kozlov V.I. Microcirculatory bed. M.: Medicine; 1975: 214. (In Russ.).
17. Tikhonova I.V. Investigation of the regulation of blood flow in the microcirculatory bed of the human skin in the course of aging: Author's abstract. Dis. ... cand. Biol. Sciences: Pushchino; 2006: 21. (In Russ.).
18. Skin: structure, function, general pathology and therapy. Ed. A.M. Chernukha, E.P. Frolova. M.: Medicine; 1982: 336. (In Russ.).
19. Gusev E.Yu., Yurchenko L.N., Chereshnev V.A. Chronic systemic inflammation as a typical pathological process. Cytokines and inflammation. 2008; 7(4): 3-10. (In Russ.).
20. Major radiation accidents: consequences and protective measures. Ed. L.A. Ilyin and V.V. Ujba. Moscow: Izdat; 2001: 752. (In Russ.).
21. Vorobyev A.I., Domracheva E.V., Klevezal G.A. And others. The dose of radiation loads and epidemiological studies in the Chernobyl region. Ter. Arch. 1994; 66(7): 3-7. (In Russ.).
22. Liquidators of consequences of the Chernobyl nuclear power plant accident: long-term pathology and features of medical care (Manual for doctors). Ed. 2 nd, perer and additional. Ed. Prof. Alexanin. SPb.: Publishing house «ELBI - St. Petersburg»; 2008: 440. (In Russ.).
23. Dolgikh A.P., Logachev V.A., Lyutykh V.P. And others. Assessment of the danger of prolonged exposure of the population and participants in the liquidation of the consequences of a major radiation accident. Honey. radiology. 1993; 38(2): 4-7. (In Russ.).
24. Kutkov V.A., Dementyev S.I., Gusev I.A. Doses of internal exposure of persons involved in the liquidation of the consequences of the Chernobyl accident in April-May
1986. Medical radiology and radiation safety. 1996; 41(3): 24-31. (In Russ.).
25. Shishmarev Yu.N., Alekseev G.I., Nikiforov A.N. Clinical Aspects of the Consequences of the Chernobyl Accident. Radiobiology. 1992; 32(3): 323-331. (In Russ.).
26. Chuchalin A.G., Chernyaev A.L., Vuazen K. Pathology of respiratory organs in the liquidators of the Chernobyl accident. M.: Grant; 1998: 272. (In Russ.).
27. Popov V.I., Kochetkov O.A., Kukhta B.A. Etc. Irradiation from incorporated transuranium elements when working in the thirty-kilometer zone of the Chernobyl nuclear power plant. Honey. radiology. 1993; 38(2): 12-16. (In Russ.).
28. Ashmarin Yu.Ya. Controversial issues of skin vasculitis. Vestn. Dermatology and venereology. 1972; 8: 14-20. (In Russ.).
29. Okorokov A.N. Diagnosis of diseases of internal organs: practical. Leadership. In 3 vol. T. 2. Vitebsk; 1998: 576. (In Russ.).
30. Nasonov E.L., Baranov A.A., Shilkina N.P. Vasculitis and vasculopathy. Yaroslavl: The Upper Volga; 1999: 616. (In Russ.).
31. Moskalev Yu.I. Remote effects of exposure to ionizing radiation. M.: Medicine 1991: 464. (In Russ.).
32. Bychkovskaya I.B., Stepanov R.P., Kirik O.V. Some new aspects of the problem of the radiosensitivity of small-re-
newing tissues. Honey. Radiology and radiation safety. 2003; 48(6): 5-17. (In Russ.).
33. Tokarev O.Yu., Chekalina S.I., Yuzhakov V.V. and others. The damaging effect of prolonged gamma irradiation on microvessels of rat mesentery. Radiation and risk. Bulletin of the National Radiation and Epidemiological Register. 2006; 15(1-2): 157-162. (In Russ.).
34. Samsonova M.V., Chernyaev A.L., Kopylev I.D., Chiki-na S.Yu. Pathological anatomy of the lungs during inhalation with multi-component dust after the Chernobyl accident in the remote period. Pulmonology. 2006; 4: 46-52. (In Russ.).
35. Telkova I.L. Features of manifestations of cardiovascular diseases in the liquidators of the consequences of the Chernobyl nuclear power plant accident after 25 years. Clinical and analytical review. Cardiovascular therapy and prevention. 2012; 11(3): 62-69. (In Russ.).
36. Barhina T.G., Ali-Riza A.E., Samsonova M.V. And others. Pathomorphological features of the vessels of the microcir-culatory bed of the bronchus wall in workers of the mining and chemical enterprise. Bul. Exp. Biology and medicine. 2001; 132(10): 459-463. (In Russ.).
37. Vorobyov A.I., Vorobyov P.A. Before and after Chernobyl. A doctor's look. M.: Nyediamed; 1996: 178. (In Russ.).
Received 06.02.2017 Accepted 15.02.2017
Сведения об авторе
Поровский Ярослав Витальевич — д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Сибирского государственного медицинского университета. Тел.: 8(3822)530-423. E-mail: porovs@sibmail.com.
About the Author
Porovsky Yaroslav V. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Internal Medicine Propaedeutics, Siberian State Medical University. Tel.: 8(3822)530-423. E-mail: porovs@sibmail.com.
