CC BY
21
УДК 617.741-004.1-089
Б.Г. ДЖАШИ, Ю.С. СЕРКОВ
Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, д. 80
Фемтолазер-ассистированная факоэмульсификация катаракт различной степени плотности
Джаши Бента Гайозовна — врач-офтальмолог, тел. +7-902-385-34-53, e-mail: mntk@isee.ru
Серков Юрий Сергеевич — заведующий офтальмологическим отделением, тел. (8442) 56-16-41, e-mail: mntk@isee.ru
Проведен анализ результатов фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты с предварительным определением акустической плотности хрусталика у 22 пациентов (25 глаз). При катарактах с акустической плотностью по данным УБМ до 35 Дб (18 глаз) выполняли факофрагментацию в режиме Medium (8 мкДж). При акустической плотности ядра хрусталика выше 35 Дб (7 глаз) выполнялась факофрагментация в режиме Hard (10 мкДж). В 94,4% и 87,5% в этих группах отмечена достаточность фемтофакофрагментации с высокими рефракционными и функциональными результатами.
Ключевые слова: хирургия катаракты, плотность хрусталика.
B.G. DZHASHI, Yu.S. SERKOV
Volgograd branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 80 Zemlyachki Str., Volgograd, Russian Federation, 400138
Femtolazer-assisted facoemulsification of cataracts of various density
Dzhashi B.G. — ophthalmologist, tel. +7-902-385-34-53, e-mail: mntk@isee.ru
Serkov Yu.S. — head of Ophthalmology Department, tel. (8442) 56-16-41, e-mail: mntk@isee.ru
The results were analyzed of femtolaser-assisted phacoemulsification of cataracts with preliminary determination of the acoustic density of the lens in 22 patients (25 eyes). In cataracts with acoustic density up to 35 Db (18 eyes) according to UBM data, phacofragmentation was performed in the Medium mode (8 /J). With acoustic density of the lens core above 35 Db (7 eyes), phacofragmentation was performed in Hard mode (10 jJ). In 94.4% and 87.5% in these groups femtophacofragmentation with high refractive and functional results was sufficient. Key words: cataract surgery, lens density.
В последние годы наиболее современным методом хирургии катаракты является фемтолазер-ас-систированная технология факоэмульсификации катаракты (ФЭФЛС) [1-3]. Один из аспектов совершенствования фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты — подбор адекватных энергетических параметров фемтофакофрагментации для достаточного прорезывания ткани хрусталика с целью минимизации операционной травмы. Это, в свою очередь, является необходимым компонентом в достижении быстрой функциональной реабилитации пациентов, а также стабильно высо-
ких функциональных и рефракционных результатов [4-6].
Преимущества и нерешенные проблемы данного метода активно обсуждаются в периодической литературе [7]. Одной из трудностей, с которыми приходится сталкиваться офтальмохирургам при выполении фемтофакофрагментации, является недостаточное прорезыванание ткани хрусталика с последующей длительной ультразвуковой фако-фрагментацией и факоаспирацией, что удлиняет время операции и делает бессмысленным предварительный этап фемтоассистенции.
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ I
30 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
Цель работы — разработать эффективный алгоритм выбора энергетических параметров при выполнении этапа фемтолазерной факофрагментации при катарактах различной степени плотности.
Материал и методы
Проведен анализ результатов фемтолазер-ас-систированной факоэмульсификации катаракты 22 пациентов (25 глаз), прооперированных в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Возраст пациентов составил от 57 до 78 лет (средний возраст был равен 67,5±1,1 лет).
Всем пациентам было проведено стандартное предоперационное обследование, которое включало визометрию, биометрию, керато-рефрактометрию, офтальмобиомикроскопию, включая осмотр периферических отделов глазного дна при достаточной прозрачности оптических сред. При отборе пациентов к ФЭФЛС особое внимание уделялось отсутствию в анамнезе и по данным В-сканирования периферических витреохориоретинальных дистрофий, сахарного диабета и повышенного уровня внутриглазного давления.
У всех пациентов определяли плотность хрусталика путем исчисления акустической плотности хрусталика в ходе выполнения ультразвуковой биомикроскопии с помощью функции цветного картирования и усиления сигнала Е^АШ на аппарате Sonomed (35 ГЦ). Проводили сравнительную оценку полученных данных акустической плотности и ее соответствие степеням по классификации ВигаНо. Применялась
ранее предложенная классификация плотности ядра хрусталика (патент РФ на изобретение №2594441 «Способ определения степени воздействия на структуры глаза в ходе факоэмульсификации катаракты» от 24.06.2014 г.), где 1 степень - от 17,3 до 22,4 ДБ (рис. 1а), 2 степень — от 22,5 до 26,9 Дб (рис. 1б), 3 степень — от 27 до 35 ДБ (рис. 2а), 4 степень — более 35 ДБ (рис. 2б).
В группе исследования отмечены 18 случаев катаракты с акустической плотностью ядра хрусталика до 35 Дб и 7 случаев катаракты с акустической плотностью ядра хрусталика свыше 35 Дб.
Из осложняющей патологии отмечено 4 случая (16%) слабости связочного аппарата различной степени выраженности (8,5%).
Во всех случаях этап фемтосекундной ассистен-ции выполнен с помощью аппарата LenzX («Alcon»). Заданные размеры капсулорексиса варьировали от 4,2 до 5,5 мм в диаметре в зависимости от диаметра зрачка. Основной трехступенчатый роговичный разрез (2600 мкм) выполнялся на 1250. Ядро сегментиро-валосьнабфрагментов. Привыполнении этапафемто-лазерной ассистенции перед факоэмульсификацией катаракты плотность ядра хрусталика являлась маркером в выборе режима мощности фемтолазерного воздействия. В случаях катаракт с акустической плотностью по данным УБМ до 35 Дб факофраг-ментация выполнялась в режиме Medium (8 мкДж). При акустической плотности ядра хрусталика выше 35 Дб факофрагментация выполнялась в режиме Hard (10 мккДж). Для расслаивания роговичных разрезов использовался модифицированный шпатель.
Рисунок 1.
Плотность ядра хрусталика 1 степени (а), плотность ядра хрусталика 2 степени (б) (Цветная иллюстрация на стр. 117)
Рисунок 2.
Плотность ядра хрусталика 3 степени (а), плотность ядра хрусталика 4 степени (б)
(Цветная иллюстрация на стр. 117)
а
Таблица 1.
Частота достаточности фемтофакофрагментации с учетом плотности хрусталика
Степень дорезывания Акустическая плотность до 35 Дб Акустическая плотность свыше 35 Дб
Полная 94,4% (17 глаз) 87,5% (7 глаз)
Неполная 5,6% (1 глаз) 12,5% (1 глаз)
Таблица 2.
Средние значения основных показателей при выполнении ФЭФЛС, (M±m)
Показатели факоэмульсификатора Степень плотности катаракты Р
До 35 Дб Свыше 35 Дб
Общее время ультразвука, с 21,5± 66,2± <0,05
Потраченная кумулятивная энергия 9,9± 18,7± <0,05
Время аспирации, мин. 3,3± 4,7± <0,05
Количество использованной жидкости, мл 40,2± 69,0± <0,05
Время операции, мин. 13± 14,8± <0,05
Этап гидродиссекции выполнялся крайне аккуратно, либо был полностью заменен пневмодиссек-цией. Этап факоэмульсификации выполнялся на аппарате Infinity, «Alcon». Имплантировались моно-, мультифокальные и торические модели ИОЛ. В послеоперационном периоде пациентам назначалась стандартная послеоперационная терапия. Период наблюдения пациентов составлял 3-6 месяцев.
Результаты
Средняя величина МКОЗ до операции составила 0,2±0,3 мм рт. ст. При выполнении ФЭФЛС не отмечено потери вакуума на этапе фемтоассистенции, незавершенного лечения, разрывов и отслоек дес-цеметовой оболочки. Паралимбальные гематомы различной степени выраженности отмечены во всех случаях. При оценке достаточности фемтосекунд-ной факофрагментации во внимание принималась невозможность выполнения разделения фрагментов ядра по выполненным лазером насечкам без применения энергии ультразвука. Степень достаточности определялась как «полная» либо «неполная». Результаты оценки отражены в таблице 1.
Основные операционные показатели отражены в таблице 2. Роговичные разрезы были раскрыты фемтошпателем без дополнительных усилий во всех случаях. Незавершение капсулорексиса отмечено в 1 случае (4%). В остальных случаях было получено завершенное капсулотомическое отверстие, что принципиально важно в случаях слабости связочного аппарата.
Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае. В одном из случаев исследования (группа акустической плотности до 35 Дб) на первые сутки после операции отмечен макулярный отек, полностью купированный на третьи сутки. Ро-говичная реакция I степени отмечена в 3 случаях ФЭФЛС в группе акустической плотности ядра хрусталика свыше 35 Дб и была полностью купирована на третьи сутки после операции.
На первые сутки после операции НКОЗ составляла 0,8±0,02, при этом острота зрения 0,7 и выше отмечена в 88% случаев в первые сутки. Через
1 месяц и в течение всего периода наблюдения показатели НКОЗ оставались прежними. Внутриглазное давление у всех пациентов было в пределах значений среднестатистической нормы. Данные ке-раторефрактометрии в течение всего срока наблюдения не отклонялись более 0,5 дптр от исходных значений.
Результаты опроса показали полную удовлетворенность рефракционными и функциональными результатами, в том числе, пациентов с имплантированными мультифокальными и торическими ИОЛ.
Заключение
В рамках предоперационного обследования пациентов, планируемых к фемтолазер-ассистирован-ной факоэмульсификации катаракты, следует, по нашему мнению, определять плотность хрусталика. Оценка плотности хрусталика является необходимым компонентом подбора адекватных энергетических параметров на этапе факофрагментации, что, в свою очередь, определяет достаточность фемто-ассистенции и, как следствие, эффективность фа-коэмульсификации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Новак И.В. Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2012. — №3. — С. 7-10.
2. Бикбов М.М., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л. Фемтолазер-асси-стированная хирургия катаракты // Медицинский вестник Башкортостана. — 2014. — Т. 9, №6. — С. 116-119.
3. Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты: методическое пособие / С.Ю. Анисимова [и др.]. — М., 2013. — 15 с.
4. Копаев С.Ю., Малюгин Б.Э., Копаева В.Г. Два вида лазерного излучения в катарактальной хирургии // Практическая медицина. — 2016. — №6 (98). — С. 70-73.
5. Джаши Б.Г., Полякова В.Р., Мелихова И.А. Способ определения акустической плотности хрусталика с помощью ультразвуковой биомикроскопии // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — №5. — С. 7-10.
6. Джаши Б.Г., Полякова В.Р., Мелихова И.А. Исследование акустической плотности хрусталика по данным ультразвуковой биомикроскопии глаза // Практическая медицина. — 2016. — №6 (98). — С. 134-136.
7. Bali S.J., Hodge C., Lawless M. et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery // Ophthalmology. — 2012. — Vol. 119. — P. 891-899.
