CC BY
20DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.104-108
Фармакологическая блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы -основа нефропротективной стратегии при хронической болезни почек у больных с врожденными пороками развития органов мочевой системы на фоне дисплазии соединительной ткани
А.М.Мамбетова^1'2, А.М.Инарокова1, Н.Н.Шабалова3, А.Т.Махиева4
1ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова» Минобрнауки России. 360000, Россия, Нальчик, ул. Чернышевского, д. 173;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница №1». 360000, Россия, Нальчик, ул. Головко, д. 7; 3ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Россия, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2;
4ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр». 361330, Россия, Нарткала, ул. Кахунская, д. 61 eamm-0007@rambler. ru
цель. Оценка влияния терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, содержание электролитов и функциональное состояние почек у детей c врожденными пороками развития органов мочевой системы разной степени тяжести.
Материалы и методы. Обследованы 119 больных в возрасте от 3 до 18 лет, всем проведено полное нефроурологическое обследование. Выявление дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и оценка степени ее тяжести проведены соответственно российским рекомендациям. Выделены 3 группы: 1-я - 13 детей с ДСТ 1-й степени тяжести, 2-я - 50 детей с ДСТ 2-й степени тяжести, 3-я - 56 детей с ДСТ 3-й степени тяжести. Продукцию ренина и альдостерона оценивали на фоне терапии ИАПФ на протяжении 6 мес.
результаты. Вторая и 3-я степени тяжести ДСТ сопровождаются гиперпродукцией ренина и альдостерона, характеризуются более частым формированием артериальной гипертензии, снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). У больных артериальной гипертензией на фоне лечения отмечены снижение концентрации ренина, нормализация уровня альдостерона, электролитов и артериального давления, повышение СКФ. Результаты анализа продукции гормонов в течение 6 мес терапии ИАПФ свидетельствуют о сохранении на фоне 3-й степени тяжести ДСТ гиперренинемии. заключение. Продемонстрирован один из основных аспектов антифиброзирующего действия фармакологической блокады ренин-альдостероновой системы ИАПФ. Сохранение высоких концентраций ренина при выраженных степенях тяжести ДСТ является обоснованием длительности терапии ИАПФ. ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, ренин, альдостерон, артериальная гипертензия, Энап.
для цитирования: Мамбетова А.М., Инарокова А.М., Шабалова Н.Н., Махиева А.Т. Фармакологическая блокада ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы - основа нефропротективной стратегии при хронической болезни почек у больных с врожденными пороками развития органов мочевой системы на фоне дисплазии соединительной ткани. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 104-108. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.104-108
Renin-angiotensin-aldosterone system pharmacological blockade -basic strategy for renal protection in chronic kidney disease patients with congenital malformations of the urinary system on the background of connective tissue dysplasia
A.M.Mambetova^1'2, A.M.Inarokova1, N.N.Shabalova3, A.T.Makhieva4
1Kh.M.Berbekov Kabardino-Balcarian State University. 360000, Russian Federation, Nalchik, ul. Chernyshevskogo, d. 173; 2Clinical Hospital №1. 360000, Russian Federation, Nalchik, ul. Golovko, d. 7;
3Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 194100, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Litovskaja, d. 2;
4"North-Caucasian Nephrology center". 361330, Russian Federation, Nartkala, ul. Kahunskaya, d. 61 eamm-0007@rambler. ru
objective. Evaluation of therapy with ACE inhibitors effect on the activity of the the renin-angiotensin-aldosterone system, the content of electrolytes and renal function in children with urinary system congenital abnormalities of varying severity.
Materials and methods. The study included 119 patients aged from 3 to 18 years, all conducted full nefro-urological examination. The detection of connective tissue dysplasia (CTD) and the assessment of its severity conducted with Russian recommendations. Three groups: group 1 - 13 children with CTD 1 degree severity, group 2 - 50 children with CTD 2 degree of severity group 3 - 56 children with CTD 3 degree severity. The renin and aldosterone production were evaluated during therapy with ACE inhibitors in the past 6 months.
Results. 2 and 3 degree of severity of CTD are accompanied by hyperproduction of renin and aldosterone, characterized by more frequent arterial hypertension, reduced glomerular filtration rate (GFR). In patients with hypertension on the background of treatment marked decrease in the concentration of renin, normalization of aldosterone levels, electrolytes and blood pressure, and increasing GFR. The results of the analysis of hormone production within 6 months of therapy with ACE inhibitors evidence hyperreninemia maintenance on the background of CTD 3 degree.
Conclusion. One of the main aspects antifibrosis action of pharmacological blockade of the renin-aldosterone system ACE inhibitors was demonstrated. High concentrations of renin persistence in case of CTD expressed degrees severity is the justification of ACE inhibitors therapy duration. Key words: connective tissue dysplasia, renin, aldosterone, arterial hypertension, Enap.
For citation: Mambetova A.M., Inarokova A.M., Shabalova N.N., Makhieva A.T. Renin-angiotensin-aldosterone system pharmacological blockade - basic strategy for renal protection in chronic kidney disease patients with congenital malformations of the urinary system on the background of connective tissue dysplasia. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 104-108. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.104-108
Введение
Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает особое место среди хронических неинфекционных заболеваний, имеет широкую распространенность и глубокие социально-экономические последствия [1, 2]. Врожденные пороки развития органов мочевой системы (ВПР ОМС) занимают в структуре терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей одно из ведущих мест [3, 4], являются в 48% случаев причиной развития ХБП в детской популяции [5].
Общим патофизиологическим звеном воздействия факторов, которые способствуют склерозированию почечной ткани, является активация системной и почечной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [6].
Высокие концентрации ангиотензина II (АТ II) способствуют прегломерулярной вазоконстрикции, вторичной стимуляции РААС через барорецепторы юкс-тагломерулярного аппарата, снижению скорости клу-бочковой фильтрации (СКФ). Последствием активации РААС являются повышение артериального давления (АД), гипернатриемия, повышение объема циркулирующей жидкости. Артериальная гипертензия (АГ), в свою очередь, приводит к гиперперфузии оставшихся нефронов, продолжению склерозирования почечной паренхимы [7—9].
Наряду с гемодинамическими эффектами РААС имеет значение стимуляция ее медиаторами про-склеротических биологически активных веществ: ва-зоактивных соединений с поражением эндотелия, факторов роста, эндотелийзависимого звена гемостаза, молекул клеточной адгезии, хемотаксических факторов [10-12].
Таким образом, активации РААС отводится основополагающая роль в инициализации процессов склерозирования почечной ткани, формировании АГ и нарушении функциональной способности почек.
К современным принципам нефропротективной терапии относится воздействие на общие неиммунные механизмы прогрессирования ХБП, и целью является замедление ремоделирования тубулоинтерсциальной ткани почек и эндотелия почечных сосудов [13, 14].
В настоящее время доказан нефропротективный эффект препаратов из группы ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента (ИАПФ) [1, 2, 13-15]. Вместе с тем в педиатрической практике имеются немногочисленные исследования эффекта ИАПФ у пациентов с протеинурическими формами нефропа-тий [16, 17]. Действие этих препаратов у больных с ВПР ОМС на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ) разной степени тяжести не изучено.
Согласно современным представлениям, ДСТ является результатом полигенно наследуемого предрасположения к нарушению морфогенеза компонентов внеклеточного матрикса и основой многих хронических заболеваний [18]. Оценка степени тяжести, по нашему мнению, имеет принципиальное значение, так как именно она определяет своеобразие реакции соединительной ткани при ДСТ. Развитие осложнений и тяжесть течения ДСТ могут быть обусловлены не только влиянием факторов внешней среды, но и чувствительностью самого организма к воздействию факторов среды, изменяющих фенотип или экспрессию генов.
Установлено, что все дети с ВПР ОМС имеют ДСТ с неклассифицируемым фенотипом, средняя/тяжелая степени тяжести ДСТ в сравнении с легкой, независимо от формы порока, сопровождаются у большинства больных гиперпродукцией ренина [19].
Цель исследования - оценить влияние терапии ИАПФ на активность РААС, содержание электролитов (натрий, калий) и функциональное состояние почек у детей c ВПР ОМС разной степени тяжести.
Материалы и методы
Обследованы 119 детей с ВПР ОМС в возрасте от 3 до 18 лет, из них 55 - с врожденным пузырно-моче-точниковым рефлюксом, 34 - с гидронефрозом и уре-терогидронефрозом врожденного генеза, 30 детей -с другими формами дизэмбриогенеза ОМС (11 детей -с агенезией почки, 14 - с гипоплазией, 5 - с тазовой дистопией). Контрольную группу составили 10 клинически здоровых детей соответствующего возраста. Клиническое обследование проводилось с 2012 по 2017 г. в детском нефрологическом стационаре ГКБ №1 г. Нальчика.
Всем больным проведено полное нефро-урологиче-ское обследование с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов: ультразвуковое исследование мочевой системы, эхокардиография, суточное мониторирование АД (СМАД), экскреторная урография и микционная цистография, радионуклид-ные исследования. Всем детям с обструктивными видами порока проведена хирургическая коррекция.
Диагностика ДСТ основана на комплексном анализе клинических, генеалогических, лабораторно-инстру-ментальных результатов. В план клинического обследования включен генеалогический анамнез с составлением родословной, медико-генетические консультации, обследование семьи больного. Выявление дис-пластического синдрома и оценка степени его тяжести проведены соответственно российским рекомендациям [18, 20]. В ходе обследования исключены моногенные наследственные нарушения соединительной ткани.
В зависимости от степени тяжести ДСТ выделены 3 группы больных: 1-я группа - 13 детей с ДСТ 1-й степени тяжести, 2-я группа - 50 детей с ДСТ 2-й степени тяжести, 3-я группа - 56 детей с ДСТ 3-й степени тяжести.
Расчет величины СКФ производился по формуле Шварца. СМАД проводилось на аппарате BP Lab 2.0. a20W. АД измерялось 1 раз в 30 мин в дневное время и 1 раз в 45 мин в ночное время. При анализе оценивали средние значения АД, индексы времени, суточный индекс АД. За АГ приняты значения АД выше 95-го пер-центиля для длины тела ребенка.
Продукцию ренина и альдостерона оценивали на основании определения уровня ренина и альдосте-рона плазмы крови (в положении лежа) иммунофер-ментным методом. Уровни ренина и альдостерона сопоставили с возрастными колебаниями гормонов (Н.У.Тиц, 1997), выявлено соответствие возрастным критериям нормы.
У части больных гормоны исследованы на фоне терапии ИАПФ эналаприлом на протяжении 6 мес (дети до 14 лет в дозе 0,2 мг/кг/сут в 1 прием, подростки -5-10 мг/сут в 1 прием). Результаты проводимой тера-
Таблица 1. Распределение детей соответственно выделенным группам
группы и степень тяжести ДСТ n Пол Обструктивные виды пороков АГ СКФ 89-60 мл/мин
М ж абс. % абс. % абс. %
1-я 13 5 8 9 69,2 0 0,0 0 0,0
2-я 50 30 20 38 76,0 7 14,0 15 30,0
3-я 56 32 24 42 75,0 21 37,5 35 62,5
Всего 119 67 52 89 74,8 28 23,5 50 42
рис. 1. Частота гиперренинемии и гиперальдостеронизма соответственно степени тяжести дст.
45.6
0,0
Гиперренинемии Гиперал ьдостеронизм
1-я степень [п=12) ■ 2-я степень (п=46) ■ 3-я степень (п=54)
110.3
102,5
84,7'
120,3
рис. 2. расчетная скФ по формуле Шварца соответственно степени тяжести дст.
140 130 120 110 100 90 80
Контрольная группа
1-я степень 2-я степень 3-я степень Расчетная СКФ, мл/мин Примечание. Достоверность различия показателей с данными контрольной группы *р<0,001; £&~1=0,001.
пии оценивали на основании клинических данных, СМАД, показателей функционального состояния почек, концентрации ренина, альдостерона плазмы, содержания электролитов (натрий, калий).
Статистическая обработка выполнена с использованием стандартного пакета программ Statistica for Windows v. 5 77. с использованием критерия Стью-дента. Количественные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего значения. Анализ связи переменных проводили с вычислением коэффициента корреляции Спирмена.
результаты
Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что во всех группах больных, независимо от степени тяжести ДСТ, преобладают обструктивные виды порока. АГ и снижение СКФ выявлены только во 2 и 3-й группах.
По результатам проведенного исследования мы подтвердили, что 2 и 3-я степени тяжести ДСТ в сравнении с 1-й степенью тяжести сопровождаются у большинства больных гиперпродукцией ренина. Гиперпродукция альдостерона диагностирована при 3-й степени тяжести у 45,6% больных, при 2-й степени ДСТ - лишь у 15,2% (рис. 1).
Результаты определения концентрации гормонов соответственно степени тяжести ДСТ представлены в табл. 2.
Концентрация ренина при 1 -й степени тяжести не отличается от группы контроля. При 2 и 3-й степенях тяжести ДСТ уровень ренина достоверно выше, нежели в контрольной группе и у больных с 1-й степенью тяжести. Концентрация альдостерона только в группе с 3-й степенью тяжести достоверно выше, чем в контрольной. Различий между степенями тяжести нет.
По данным литературы, у детей с ВПР ОМС в 47% случаев уже в возрастном диапазоне 3-11 лет диагностируется снижение СКФ [21]. В нашем исследовании снижение СКФ установлено у 42% больных с врожденными пороками и ассоциировано с гиперпродукцией ренина и/или альдостерона, а также со 2 и 3-й степенями тяжести ДСТ.
Так, у больных с 3-й степенью тяжести ДСТ гиперпродукция гормонов чаще сочетается со снижением интегративного показателя функции почек - уровня СКФ (см. табл. 1). В этой же группе установлены достоверно более низкие значения СКФ (рис. 2).
таблица 2. концентрация ренина и альдостерона соответственно степени тяжести дст
степень тяжести дст и число детей ренин Альдостерон
нг/мл достоверность различий, р пг/мл достоверность различий, р
с контрольной группой между степенями тяжести с контрольной группой между степенями тяжести
1-я (п=12) 1,5±0,2 - Р1-э<0,01 118,3±14,2 - -
2-я (п=46) 2,3±0,15 <0,05 P2-,<0,05 202,2±20,2 - -
3-я (п=54) 4,3±1,7 <0,001 - 244,2±44,3 <0,05 -
Контрольная группа (п=10) 1,05±0,03 80,3±15,3
Нормативные показатели 0,08-1,13 18,8-257,0
таблица 3. влияние терапии эналаприлом на скФ, концентрацию в плазме крови ренина, альдостерона и электролитов у больных Аг
показатели группа с синдромом Аг (n=30) контрольная группа (n=10)
до лечения (n=30) после лечения (n=30) достоверность различий между группами, р
Ренин (нг/мл) 4,9±0,9*** 2,0±0,3* <0,05 1,05±0,03
Альдостерон (пг/мл) 349,1±35,9* 65,3±9,8 <0,001 80,3±15,3
СКФ (мл/мин) 80,5±2,3*** 122,0±2,9 <0,001 128,3±2,3
Натрий (ммоль/л) 149,5±2,4** 136,8±3,9 <0,05 139,6±0
Калий (ммоль/л) 3,7±0,2** 4,5±0,07 <0,05 4,4±0,03
*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 - различия достоверны с данными контрольной группы.
Таблица 4. Концентрация ренина и альдостерона у больных ВПР ОМС на фоне терапии ИАПФ (эналаприл) соответственно степени тяжести ДСТ
Исследования 2-я степень тяжести ДСТ (п=20) 3-я степень тяжести ДСТ (п=29)
ренин, нг/мл альдостерон, пкг/мл ренин, нг/мл альдостерон, пкг/мл
До лечения 2,0±0,18* 199,0±21,5 4,1 ±1,4** 247,2±40,3*
После лечения 0,8±0,03 93,2±16,7 2,1 ±02,1 99,9±10,8
Контрольная группа (n=10) 1,05±0,03 80,3±15,3 1,05±0,03 80,3±15,3
*р<0,05, **р<0,001 - различия достоверны с данными контрольной группы, #р<0,05 и ##р<0,001 - между исследованиями.
Гиперпродукция ренина при 3-й степени тяжести ДСТ имеет достоверную отрицательную корреляционную связь с уровнем СКФ (г=-0,5, р<0,05).
Для выявления связи ренина и альдостерона с развитием нефросклероза и АГ у больных с ВПР изучена концентрация гормонов и установлено, что у пациентов, имеющих эти признаки, регистрируются более высокие концентрации обоих гормонов (р<0,05), что согласуется с представлениями большинства исследователей об участии АТ II, стимулированного ренином, и альдо-стерона в качестве центральных механизмов формирования АГ и нефросклероза. У больных с нефроскле-розом выявлена положительная корреляционная связь между ренином и альдостероном (г=0,5, р<0,05).
Таким образом, степень тяжести ДСТ определяет прогрессирующее течение почечной патологии, 2 и 3-й степени тяжести ДСТ сопровождаются гиперпродукцией ренина и альдостерона, характеризуются более частым формированием АГ, нарушением функциональной способности почек.
Повышение уровня ренина плазмы у больных с ВПР ОМС свидетельствует об ишемии почки, при котором ишемия, являясь частью типового нарушения микроциркуляции, приводит к гипоксии и оксидативному стрессу [6].
Нами показано, что стимуляция продукции ренина и/или альдостерона имеется у 63% больных с ВПР ОМС. Выявленная гиперпродукция гормонов свидетельствует, что у больных с ВПР ОМС и выраженными степенями тяжести ДСТ имеются условия для прогрес-сирования патологических процессов в почке и медленного снижения ее функций, что связано прежде всего с особенностями реакции соединительной ткани при ДСТ.
Коррекция АГ является важным механизмом нефро-протекции. АГ является универсальным фактором риска снижения СКФ, адекватная медикаментозная коррекция АГ способствует замедлению развития и прогрессирования нефросклероза [1, 2, 22, 23].
По данным литературы, нормализация АД у пациентов с ХБП П-ГУ стадии уменьшает частоту исхода в терминальную ХПН, снижает сердечно-сосудистую смертность [24].
Реализация фармакологического действия ИАПФ осуществляется путем подавления активности РААС, блокада которой обеспечивает снижение системного и клубочкового давления, торможение склеротических изменений вследствие ингибирования выработки цитокинов и факторов роста [13, 15].
Анализ влияния терапии ИАПФ (эналаприл) на концентрацию ренина, альдостерона, электролитов (натрий и калий), на СКФ у больных АГ представлен в табл. 3.
На фоне лечения имела место стабилизация АД, выявлены достоверное снижение концентрации ренина плазмы, нормализация концентрации альдостерона. Также отмечены повышение СКФ, стабилизация концентрации электролитов.
Согласно данным литературы, стимуляция реабсорб-ции натрия может быть обусловлена и паракринным эффектом АТ II. На уровень натрия в крови влияет и СКФ. Даже незначительное снижение СКФ снижает фильтрационный заряд натрия, при этом его реаб-сорбция возрастает даже при нормальном уровне аль-достерона [25].
Таким образом, фармакологическая блокада РААС у больных АГ способствует замедлению прогрессирования почечной патологии.
Результаты анализа продукции ренина и альдостерона в течение 6 мес терапии ИАПФ свидетельствуют о сохранении на фоне 3-й степени тяжести ДСТ факторов прогрессирования нефросклероза (табл. 4).
При 2-й степени тяжести ДСТ - концентрация ренина и альдостерона снижается и не отличается от показателей в контрольной группе (р>0,05). При 3-й тяжести ДСТ отмечено снижение уровня ренина и альдо-стерона, однако концентрация ренина не достигает уровня в контрольной группе (р<0,05).
Таким образом, наличие 3-й степени тяжести ДСТ у больных с ВПР ОМС может служить обоснованием длительности терапии ИАПФ.
Заключение
1. Проведенный анализ у больных с ВПР ОМС демонстрирует один из основных аспектов антифибрози-рующего действия фармакологической блокады РААС ИАПФ: снижение концентрации ренина плазмы, нормализация уровня альдостерона, следствием которых является стабилизация АД как фактора прогрессирова-ния нефросклероза.
2. Терапия ИАПФ оказывает положительное влияние на течение ХБП, улучшает клубочковую фильтрацию, предупреждает экспрессию воспалительных медиаторов.
3. Сохранение высоких концентраций ренина на фоне терапии ИАПФ (эналаприл) при выраженных степенях тяжести ДСТ рассматривается как показатель прогрессирования нефросклероза.
4. Выявленные особенности демонстрируют значимость оценки степени тяжести ДСТ и продукции гормонов РААС не только для оценки прогноза ХБП у больных с ВПР ОМС. Мы пришли к выводу о необходимости более длительной терапии ИАПФ при выраженных степенях тяжести ДСТ.
Литература/References
1. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравова ВА. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. СПб.: Левша, 2013. / Smirnov A.V., Shilov E.M., Dobronravova V.A. i dr. Natsional'nye rekomendatsii. Khronicheskaia bolezn' pochek: osnovnye printsipy skrininga, diagnostiki, profilaktiki i podkhody k lecheniiu. SPb.: Levsha, 2013. [in Russian]
2. Шилов Е.М., Швецов М.Ю., Бобкова И.Н. и др. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. Метод. руководство для врачей. М., 2012. / Shilov E.M., Shvecov M.Yu., Bobkova I.N. i dr. Chronic kidney disease and renopro-tective therapy. Method. a guide for physicians. M., 2012. [in Russian]
3. Эрман М.В. Нефрология детского возраста: руководство для врачей. Изд. 2-е. СПб.: Спец. лит., 2010. / Erman M.V. Nefrologiia detskogo vozrasta: rukovodstvo dlia vrachei. Izd. 2-e. SPb.: Spets. lit., 2010. [in Russian].
4. Папаян А.В., Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. СПб.: Левша, 2008. / Papayan A.V., Savenkova N.D. Kliniches-kaya nefrologiya detskogo vozrasta. Rukovodstvo dlya vrachej. SPb.: Levsha, 2008. [in Russian]
5. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) 2008. Annual report 2008. The EMMES Corporation, Rockville, MD. URL: https://web.em-mes.com/study/ped annlrept/Annual%20Report%20-2008.pdf webcite. Accessed 24/01/2014.
6. Есаян А.М. Тканевая ренин-ангиотензинная система почки. Новая стратегия нефропротекции. Нефрология. 2008; 6 (3): 8-16. / Esayan A.M. Tkanevaya re-
nin-angiotenzinovaia sistema pochki. Novaia strategiia nefroprotektsii. Nefrologiia. 2008; 6 (3): 8-16. [in Russian]
7. Серов В.В., Пальцев МА Почки и артериальная гипертензия. М: Медицина, 1993. / Serov V.V., Pal'tsev M.A. Pochki i arterial'naia gipertenziia. M: Meditsina, 1993. [in Russian]
8. Игнатова М.С., Длин В.В. Артериальная гипертензия ренального генеза у детей и подростков, патогенез, диагностика и лечение. М.: Оверлей, 2004. / Igna-tova M.S., Dlin V.V. Arterial'naia gipertenziia renal'nogo geneza u detei i podrostkov, patogenez, diagnostika i lechenie. M.: Overlei, 2004. [in Russian]
9. Почечная эндокринология. Под ред. МДжДанна; пер. с англ. В.И.Кандрора. М.: Медицина, 1987. / Pochechnaia endokrinologiia. Pod red. M.Dzh.Danna; per. s angl. V.I.Kandrora. M.: Meditsina, 1987. [in Russian]
10. Whaley-Connell A, Choudhury NA, Hayden MR et all. Oxidative stress and glomerular filtration barrier injury: the role of the rennin-angiotensin system in the Ren 2 transgenic rat. Am J Physiol Renal Physiol 2006; 291: 1308-14.
11. Epstein M. Aldosterone as a mediator of progressive renal disease: pathogenetic and clinical implication. Am J Kidney Dis 2001; 37 (4): 677-88.
12. Ruster C, Wolf G. Angiotensin II as a morphogenic cytokine stimulating renal fibro-genesis. J Am Soc Nephrol 2011; 22 (7): 1189-99.
13. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Нефропротективная стратегия: влияние на прогрессирование хронической болезни почек. В кн.: Лечение почечной недостаточности. Руководство для врачей. М.: Мед. информ. агентство, 2011. / Nikolaev AYu., Milovanov Yu.S. Nefroprotektivnaia strategiia: vliianie na progressi-rovanie khronicheskoi bolezni pochek. V kn.: Lechenie pochechnoi nedostatoch-nosti. Rukovodstvo dlia vrachei. M.: Med. inform. agentstvo, 2011. [in Russian]
14. Швецов М.Ю., Бобкова И.Н., Шилов Е.М. и др. Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек. Методическое руководство. Саратов, 2011. / Shvetsov M.Yu., Bobkova I.N., Shilov E.M. i dr. Sovremennye pri-ntsipy diagnostiki i lecheniia khronicheskoi bolezni pochek. Metodicheskoe ruko-vodstvo. Saratov, 2011. [in Russian]
15. Федосеев А.Н., Кудрякова А.С., Смирнов В.В. и др. Применение ингибиторов АПФ с целью коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов на разной стадии хронической болезни почек. Клин. нефрология. 2012; 4: 42-5. / Fedo-seev A.N., Kudryakova A.S., Smirnov V.V. i dr. Primenenie ingibitorov APF s tsel'iu korrektsii endotelial'noi disfunktsii u patsientov na raznoi stadii khronicheskoi bo-lezni pochek. Klin. nefrologiia. 2012; 4: 42-5. [in Russian]
16. Игнатова М.С. Детская нефрология: Руководство для врачей. Изд. 3-е. М.: Мед. информ. агентство, 2011. / Ignatova M.S. Detskaia nefrologiia: Rukovodstvo dlia vrachei. Izd. 3-e. M.: Med. inform. agentstvo, 2011. [in Russian]
17. Лойман Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А. Детская нефрология. Практическое руководство. М.: Литера, 2010. / Loiman E., Tsygin A.N., Sarkisian A.A. Detskaia nefrologiia. Prakticheskoe rukovodstvo. M.: Litera, 2010. [in Russian]
18. Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н. Оценка степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей. Мед. вест. Северного Кавказа. 2008; 2: 15-21. / Kadurina T.I., Abbakumova L.N. Otsenka stepeni tiazhesti nedifferentsirovannoi displazii soedinitel'noi tkani u detei. Med. vest. Severnogo Kavkaza. 2008; 2: 15-21. [in Russian]
19. Мамбетова А.М. Особенности механизмов прогрессирования заболеваний почек врожденного и приобретенного характера на фоне дисплазии соединительной ткани у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2012. / Mambe-tova A.M. Osobennosti mehanizmov progressirovaniya zabolevanij pochek vrozh-dennogo i priobretennogo haraktera na fone displazii soedinitelnoj tkani u detej: Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. SPb, 2012. [in Russian]
20. Арсентьев В.Г., Баранов В.С., Шабалов Н.П. Наследственные заболевания соединительной ткани как конституциональная причина полиорганных нарушений у детей. СПб.: СпецЛит, 2014. / Arsentev V.G., Baranov V.S., Shabalov N.P. Nasledstvennye zabolevaniia soedinitel'noi tkani kak konstitutsional'naia prichina poliorgannykh narushenii u detei. SPb.: SpetsLit, 2014. [in Russian]
21. Celedon CG, Bitsori M, Tullus K. Progression of chronic renal failure in children with dysplastic kidneys. Pediatric Nephrol 2007; 22: 1014-20.
22. Чазова Е.И., Ратова Л.Г. Современные клинические рекомендации по артериальной гипертензии. Сердце. 2008; 7 (3): 136-8. / Chazova E.I., Ratova L.G. Sovremennye klinicheskie rekomendacii po arterialnoj gipertenzii. Serdce. 2008; 7(3): 136-8. [in Russian]
23. ESH/ESC-2013 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219. DOI: 10.1093/eurheartj /eht151
24. Ronco C, McCullough P, Anker S et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. Eur Heart J 2010; 31: 703-11.
25. Елисеев О.М. Натрийуретические пептиды. Эволюция знаний. Терапевт. архив. 2003; 9: 40-7. / Eliseev O.M. Natriiureticheskie peptidy. Evoliutsiia znanii. Te-rapevt. arkhiv. 2003; 9: 40-7. [in Russian]
сведения об авторах
Мамбетова Анета Мухамедовна - д-р мед. наук, проф. каф. общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «КБГУ им. Х.М.Бербекова», зав. детским нефрологическим отд-нием ГКБ №1. E-mail: amm-0007@rambler.ru инарокова алла Музрачевна - д-р мед. наук, проф. зав. каф. общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «КБГУ им. Х.М.Бербекова». E-mail: rra@kbsu.ru
Шабалова нина николаевна - канд. мед. наук, доц. каф. патологической физиологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ. E-mail: gpma-omk@yandex.ru Махиева азиза тахировна - зав. отд-нием центра гемодиализа ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр». E-mail: tm_aziza@mail.ru
