CC BY
51
Фармакогенетика безопасности феназепама при синдроме отмены алкоголя: гаплотипический и комбинаторный анализ полиморфных вариантов генов фармакокинетических факторов
Иващенко Д.В.1, Терещенко О.В.2, Темирбулатов И.И.1, Акмалова К.А.1, Гришина Е.А.1, Застрожин М.С.1,3,
Савченко Л.М.1, Брюн Е.А.13, Сычев Д.А.1
'ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва; 2ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва; 3ГБУЗ Департамента здравоохранения г. Москвы «Московский научно-практический центр наркологии», Москва 1Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1; 2Россия, 115230, Москва, Каширское шоссе, 34;
3Россия, 109390, Москва, ул. Люблинская, 37/1
Феназепам - бензодиазепиновый транквилизатор, широко применяемый в России. Метаболизм феназепама осуществляется изо-ферментами цитохрома P450 семейства CYP3A. Поскольку их субстраты имеют сродство к P-гликопротеину, возможно влияние полиморфных вариантов гена ABCB1 на безопасность данного препарата.
Цель исследования - анализ ассоциации полиморфизмов генов CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и ABCB1 с безопасностью терапии феназепамом при синдроме отмены алкоголя (СОА).
Пациенты и методы. В исследование было включено 102 пациента с диагнозом неосложненного СОА (F10.30 по МКБ-10). Все пациенты наблюдались 6 сут, в течение которых принимали феназепам. У каждого пациента было взято 5мл венозной крови для ге-нотипирования. Носительство полиморфных вариантов CYP3A4*22, CYP3A5*3, CYP2C19*2, *17, CYP2C9*2, ABCB1 3435C>T, 1236C>T и 2677G>T/A определялось методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. На 6-е сутки оценивалась безопасность проводимой терапии посредством шкалы оценки нежелательных эффектов (UKUSide Effect Rating Scale). Статистическая обработка проведена в программе SPSS Statistics 21.0. Гаплотипический и комбинаторный анализ выполнен с помощью программы SNPStats.
Результаты и обсуждение. Большая субъективная выраженность неблагоприятных реакций (НР) была показана для гомозигот ABCB1 1236C>TCC (отношение шансов, ОШ2,154; 95% доверительный интервал, ДИ 1,271—3,650; p=0,014) и ABCB1 2677G>T GG (ОШ 2,154; 95% ДИ 1,271—3,650; p=0,014). Комбинаторный анализ, напротив, выявил роль полиморфных аллелей ABCB1 3435C>T, 1236C>T и 2677G>Tкак предикторов большей субъективной выраженности НР. Статистически значимыми были следующие сочетания полиморфных вариантов гена ABCB1 3435-1236-2677 и изоферментов цитохрома P450: T-T-T-CYP3A5*3 (ОШ 5,03; 95% ДИ 1,65-15,34; p=0,0056); T-T-T-CYP2C9*1 (ОШ 3,61; 95% ДИ 1,31-9,92; p=0,015); T-T-T-CYP2C19*1 (ОШ2,52; 95% ДИ 1,05-6,08; p=0,042). Также установлена ассоциация нарушений концентрации внимания с носительством T-T-T-CYP2D6*1 (ОШ2,58; 95% ДИ 1,08-6,13;p=0,035).
Заключение. Носительство гаплотипа ABCB1 3435-2677-1236 (T-T-T) значимо связано с усилением выраженности НР у пациентов с СОА, принимающих феназепам.
Ключевые слова: феназепам; синдром отмены алкоголя; фармакогенетика; гаплотипы; цитохромы P450; P-гликопротеин. Контакты: Дмитрий Алексеевич Сычев; [email protected]
Для ссылки: Иващенко ДВ, Терещенко ОВ, Темирбулатов ИИ и др. Фармакогенетика безопасности феназепама при синдроме отмены алкоголя: гаплотипический и комбинаторный анализ полиморфных вариантов генов фармакокинетических факторов. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(2):17-22. DOI: 10.14412/2074-2711-2020-2-17-22
Pharmacogenetics of the safety of phenazepam in alcohol withdrawal syndrome: haplotype and combinatorial analyses of polymorphic variants in the pharmacokinetic factor genes Ivashchenko D.V.', Tereshchenko O.V.2, Temirbulatov I.I.', Akmalova K.A.', Grishina E.A.', Zastrozhin MS.'"3,
Savchenko L.M.', Bryun E.A.1,3, Sychev D.A.'
'Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of Russia, Moscow;
2Mental Health Research Center, Moscow; 3Moscow Research and Practical Center of Addictions, Moscow Healthcare Department, Moscow '2/', Barrikadnaya St., Build. ', Moscow '25993, Russia; 234, Kashirskoe Shosse, Moscow ''5230, Russia;
337/', Lyublinskaya St., Moscow '09390, Russia
Phenazepam is a benzodiazepine tranquilizer that is widely used in Russia. The drug is metabolized by cytochrome P450 3A (CYP3A) isozymes. Since their substrates have an affinity for P-glycoprotein, the polymorphic variants in the ABCB' gene may affect the safety of this drug. Objective: to analyze associations between the CYP3A5, CYP2C9, CYP2C'9, CYP2D6 and ABCB' gene polymorphisms and the safety of phenazepam treatment for alcohol withdrawal syndrome (AWS).
Patients and methods. The investigation enrolled 102patients diagnosed with uncomplicated AWS (IDC-10 code F10.30). All the patients were followed up for 6 days within which they tookphenazepam. 5-ml venous blood samples were collected from each patient for genotyping. The carriage of CYP3A4*22, CYP3A5*3, CYP2C19*2, CYP2C19*17, CYP2C9*2, ABCB1 3435C>T, 1236C>T, and 2677G>T/A polymorphic variants was determined by a real-time polymerase chain reaction assay. Therapy safety was evaluated using the UKUSide-Effect Rating Scale on day 6. Statistical analysis was carried out with SPSS Statistics 21.0. Haplotype and combinatorial analyses were performed using SNPStats. Results and discussion. The greater subjective severity of adverse reactions (ARs) was shown for the homozygotes of ABCB11236C>T CC (odds ratio (OR), 2.154; 95% confidence interval (CI), 1.271-3.650; p=0.014) and ABCB1 2677G>T GG (OR, 2.154; 95% CI, 1.271-3.650; p=0.014). On the contrary, a combinatorial analysis revealed the role of ABCB1 3435C>T, 1236C>T, and 2677G>Tpolymorphic alleles as predictors for the greater subjective severity of ARs. The following statistically significant polymorphic variant combinations were ABCB13435-1236-2677 and T-T-T-CYP3A5*3 isozymes (0R=5.03; 95% CI, 1.65-15.34; p=0.0056); T-T-T-CYP2C9*1 (OR=3.61; 95% CI, 1.31-9.92;p=0.015); T-T-T-CYP2C19*1 (OR=2.52; 95% CI, 1.05-6.08;p=0.042). Attention disorders were also established to be associated with the carriage of T-T-T-CYP2D6*1 (OR=2.58; 95CI, 1.08-6.13;p=0.035).
Conclusion. The carriage of ABCB1 3435-2677-1236 (T-T-T) haplotype is significantly associated with the greater severity of ARs in phenazepam-treatedpatients with AWS.
Keywords: phenazepam; alcohol withdrawal syndrome; pharmacogenetics; haplotypes; cytochromes P450; P-glycoprotein. Contact: Dmitry Alekseevich Sychev; [email protected]
For reference: Ivashchenko DV, Tereshchenko OV, Temirbulatov II, et al. Pharmacogenetics of the safety of phenazepam in alcohol withdrawal syndrome: haplotype and combinatorial analyses of polymorphic variants in the pharmacokinetic factor genes. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2020;12(2):17-22. DOI: 10.14412/2074-2711-2020-2-17-22
Феназепам — бензодиазепиновый транквилизатор, который широко применяется на территории России по ряду показаний: купирование синдрома отмены алкоголя (СОА), тревожные и панические расстройства, психотические состояния и др. Прием феназепама сопряжен с развитием нежелательных реакций (НР) разной степени тяжести [1], однако персонализированные подходы к его назначению в реальной клинической практике ранее не изучались.
Метаболизм бензодиазепиновых транквилизаторов осуществляется изоферментами цитохрома Р450 CYP3A4, СУР3А5 и СУР2С19 [2]. Имеются также сообщения о роли в этом процессе CУP2D6 и СУР2С9 [3, 4]. Установлено, что изоферменты СУР3А4 и СУР3А5 — основные факторы метаболизма феназепама [2, 5]. Роль генов CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19 в прогнозировании риска развития отдельных НР была показана нами ранее в клиническом фармакогенети-ческом исследовании [6].
Гены изоферментов СУР3А4 и СУР3А5 располагаются на соседних локусах 7-й хромосомы [7]. Благодаря структурной близости их молекул до 85% субстратов являются для них общими [8]. СУР3А5 часто составляет не менее 50% экспрессируемых изоферментов семейства СУР3А [7, 8]. Ген CYP3A4 является низкополиморфным, особенно у европеоидов [7]. CYP3A5 считается высокополиморфным — описано до 25 его аллельных вариантов (обозначаются как *1п*9); функциональным аллелем считается CYP3A5*1 [9]. У европеоидов очень распространен полиморфный вариант гена CYP3A5*3 (г^776746, A>G), который характеризуется сниженной экспрессией фермента — носители генотипа CYP3A5*3/*3 не экспрессируют его вовсе [9]. При носитель-стве CYP3A5*1 более 50% субстратов СУР3А метаболизиру-ется изоферментом СУР3А5. По разным данным, от 82 до 95% европеоидов являются носителями CYP3A5*3 или алле-ля О данного полиморфизма [9].
Ген CYP2C19 насчитывает более 30 полиморфных вариантов (от CYP2C19*1A до *35) [10]. Основными полиморфизмами, ассоциированными с замедлением скорости метаболизма субстратов CYP2C19, являются CYP2C19*2 и
CYP2C19*3 [10]. Другой активно изучаемый полиморфизм (CYP2C19*17) связан с ускорением метаболизма субстратов CYP2C19, так как приводит к увеличению экспрессии белка в печени даже при гетерозиготном носительстве [11].
Активность CYP2C9 также является генетически детерминированной [12]. Два наиболее клинически значимых полиморфных варианта гена CYP2C9 — CYP2C9*2 (rs1799853) и CYP2C9*3 (rs1057910). Их носительство ассоциировано с замедлением активности изофермента CYP2C9 [12]. Изофермент цитохрома P450 CYP2D6 считается вторым по значимости метаболизатором лекарственных средств (ЛС) — он осуществляет оксидацию (I фаза метаболизма) 30—35% применяемых медикаментов [13]. Кроме того, CYP2D6 участвует в метаболизме большинства психотропных препаратов [13]. Активность данного цитохрома генетически детерминирована; ген CYP2D6 — высокополиморфный, на сегодня известно более 100 его вариантов [12, 13]. Полиморфизмы CYP2D6*3, *4, *5, *6 связаны с медленной скоростью метаболизма (низкая активность, низкая экспрессия белка), CYP2D6*10, *17, *29и *41 — с «промежуточным» типом метаболизма; дупликация или мультипликация активных аллельных вариантов CYP2D6*1 и *2 приводит к повышенной активности изофермента [13]. Но стоит повторить, что роль CYP2D6 в метаболизме бензодиазепи-новых транквилизаторов незначительна, в частности, он принимает участие в метаболизме бромазепама [4].
Важно учитывать не только метаболизм ксенобиотиков в печени, но и роль транспортных белков — их влияние на плазменную концентрацию препаратов бывает очень велико. Ген ABCB1 (multidrug resistance gene 1 — MDR1) кодирует транспортный белок P-гликопротеин (P-gp) из семейства АТФ-зависимых трансмембранных переносчиков [14]. Более высокая активность P-gp сопровождается снижением всасывания ЛС и его проникновения через гематоэнцефа-лический барьер [15]. Известно, что P-gp и цитохром CYP3A4 имеют общие субстраты: следовательно, генетические полиморфизмы ABCB1 могут значимо повлиять на эффективность и безопасность субстратов CYP3A4 [16]. Наи-
более изученными полиморфизмами ABCB1 считаются: 1236C>T, 2677G>T/A и 3435C>T. На примере полиморфизма 3435С>Т впервые было показано, что ген ABCB1 влияет на биодоступность ЛС в организме [14]. Носительство генотипа 3435ТТ приводит к снижению экспрессии белка-переносчика, в результате повышается проницаемость мембранных барьеров для ЛС. В фармакогенетических исследованиях с этим связывают возрастание уровня в плазме крови субстратов P-gp, а также более стойкий эффект психотропных средств [17]. Обратная картина — лекарственная резистентность — наблюдается у носителей генотипа 3435СС, ее объясняют повышенной экспрессией P-gp и, как следствие, снижением проникновения ЛС через мембраны [18]. Однако данные метаанализа не подтвердили связь полиморфизма 3435С>Т с резистентностью к антиконвульсантам [19]. Несмотря на опровержения, этот биомаркер активно изучается с целью использования его при персонализированном подходе к фармакотерапии [14].
Поскольку феназепам зарегистрирован только в некоторых странах, в литературе отсутствуют публикации, посвященные его фармакогенетическим исследованиям. Таким образом, необходимо изучение ассоциации фарма-когенетических биомаркеров с безопасностью применения феназепама в клинической практике. Полученные данные могут указывать на генетические факторы риска и других бензодиазепиновых транквилизаторов, что является актуальным ввиду их широкой распространенности в клинической практике.
Цель исследования — оценка влияния полиморфизмов генов CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и ABCB1 на профиль безопасности феназепама при СОА с помощью га-плотипического анализа.
Пациенты и методы. В исследование вошли 102 пациента мужского пола с диагнозом неосложненного СОА (F10.30 по МКБ-10), страдавшие синдромом алкогольной зависимости (F10.2 по МКБ-10). Включение в исследование происходило в первые 24 ч после госпитализации. От каждого пациента было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения: 1) возраст от 18 до 55 лет с целью нивелирования влияния возрастных особенностей на безопасность бензодиазепинов; 2) отсутствие осложнений СОА на момент госпитализации; 3) отсутствие коморбидного психического расстройства; 4) отсутствие противопоказаний для приема транквилизаторов из группы бензодиазепи-нов; 5) отрицательный экспресс-тест на наркотики при госпитализации; 6) согласие пациента на участие в исследовании. Критерии невключения: 1) несоответствие любому из критериев включения; 2) наличие хронического соматического заболевания в стадии декомпенсации, требующего лечения в отделении интенсивной терапии. Критерии исключения: 1) развитие тяжелых осложнений СОА (делирий, судорожные припадки); 2) непереносимость транквилизаторов из группы бензодиазепинов; 3) отказ больного от продолжения участия в исследовании.
Динамическое наблюдение за участниками исследования продолжалось 5 сут, согласно общепринятым клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи при СОА. В этот период пациенты получали детокси-кационную и медикаментозную терапию, в состав которой обязательно входил транквилизатор из группы бензодиазе-
пинов. В 100% случаев применялся феназепам (бромдигид-рохлорфенилбензодиазепин; Фензитат, таблетки по 1 мг, ОАО «Татхимфармпрепарат», Казань, Россия). Кроме того, небольшое число пациентов принимали карбамазепин (таблетки по 200 мг, ЗАО «АЛСИ Фарма» Москва, Россия) и/или Паглюферал 3 (содержит фенобарбитал, папаверин, кальция глюконат, бромизовал, кофеин-бензоат натрия, таблетки по 100 мг, ЗАО «Московская фармацевтическая фабрика», Москва, Россия). Назначение карбамазепина во время купирования СОА проводилось по усмотрению лечащего врача, суточная доза всегда составляла 300 мг. Паглюферал также назначался по усмотрению лечащего врача в дозе 200 мг на ночь для усиления снотворного эффекта бензодиазепинов. На 6-е сутки оценивали наличие НР с помощью шкалы оценки нежелательных эффектов (UKU Side-Effects Rating Scale), а также брали для анализа 5 мл венозной крови. Кровь замораживали при -70 °C и транспортировали в лабораторию для выделения ДНК и генотипирования.
Лабораторные исследования. ДНК выделяли сорбент-ным методом с использованием реактивов ЗАО «Синтол» (Москва, Россия). Количество и качество экстрагированной ДНК тестировали на пригодность для последующих ферментативных реакций с помощью спектрофотометра для микрообъемов NanoDrop 2000 (Thermo Fisher Scientific, NY, США). В каждый раунд экстракции включали контроль на контаминацию ДНК Homo sapience. Образцы ДНК хранились в элюирующем буфере при температуре -80 °C. Определение полиморфных вариантов генов CYP3A4*22, CYP3A5*3, CYP2C19*2, *17, CYP2C9*2, ABCB1 3435C>T, 1236C>T и 2677G>T/A осуществляли с помощью коммерческих наборов для амплификации (детектирующий ампли-фикатор CFX96 TouchTM Real-Time PCR Detection System, Bio-Rad, США). Метод полимеразной цепной реакции основан на многократном избирательном копировании определенного участка ДНК посредством фермента ДНК-зависимой ДНК-полимеразы в условиях in vitro.
Обработка результатов. Для статистической обработки результатов использовали программу SPSS Statistics 21.0. Анализ ассоциаций проводили с помощью критерия х2 и точного критерия Фишера. Чувствительность и специфичность биомаркеров рассчитывали с применением таблицы сопряженности 2x2, точного критерия Фишера. Для установления предиктивной роли полиморфных вариантов в отношении риска развития непереносимости феназепама был проведен логистический регрессионный анализ. Для гапло-типического анализа использован онлайн-инструмент SNPStat [20], реализованный на основе метода логистического регрессионного анализа. Под гаплотипическим анализом подразумевается анализ ассоциаций полиморфизмов одного гена с фенотипическим признаком (в данном случае — конкретной НР, согласно шкале UKU Side Effects Rating Scale). Мы также включили в гаплотипический анализ сочетания полиморфных вариантов разных генов изоферментов цитохрома P450: CYP3A5*3, CYP2C9, CYP2C19. Для коррекции значения р в результате проведения множественного анализа гаплотипов была введена поправка Бонферрони.
Результаты. Влияние одиночных полиморфизмов на риск развития НР при приеме феназепама. Данные о связи отдельных полиморфных вариантов CYP3A5*3, CYP2C9*3, CYP2C19*2 с риском развития НР при приеме феназепама были опубликованы нами ранее [6].
Результаты гаплотипического анализа риска развития НР в комбинациях с полиморфизмами гена ABCB1 в общей выборке пациентов (п=102)
НР Гаплотип Частота OШ (95% ДИ) p Значимость,
согласно поправке
Бонферрони
Большая выраженность по мнению пациента T-T-T-CYP3A5*3 ABCB13435-1236-2677-CYP3A5*3 0,36 5,03 (1,65-15,34) 0,0056 <0,007
Большая выраженность по мнению пациента T-T-T-CYP2C9*1 ABCB1 3435-1236-2677-CYP2C9 0,3383 3,61 (1,31-9,92) 0,015 <0,007
ABCB13435-1267-2677-CYP2C19
Большая выраженность T-T-T-CYP2C19*1 0,3136 2,52 (1,05-6,08) 0,042 <0,007
по мнению пациента
ABCB13435-1236-2677-CYP2D6
крушения концентрации T-T-T-CYP2D6*1 0,3473 2,58 (1,08-6,13) 0,035 <0,007
внимания
Генотип ABCB1 34350Т ^ играет протективную роль: снижает риск общей выраженности НР по мнению пациента (отношение шансов, 0Ш=0,238; 95% доверительный интервал, ДИ 0,08—0,67; р=0,01), чувствительность — 40%, специфичность — 14,3%.
Показано, что полиморфный вариант ABCB112360Т является значимым предиктором развития НР при терапии феназепамом. Так, большая субъективная выраженность НР показана для гомозигот ^ (ОШ 2,154; 95% ДИ 1,271-3,650; р=0,014), чувствительность — 42,4% и специфичность — 82,6%. Аналогичные результаты получены для полиморфного варианта ABCB1 2677О>Т: гомозиготы ОО имели более высокий риск возникновения НР, согласно субъективной оценке пациента (ОШ 2,154; 95% ДИ 1,271—3,650; р=0,014), чувствительность — 42,4%, специфичность — 82,6%. Наиболее вероятно, одинаковая частота обусловлена высокой сце-пленностью полиморфизмов 12360Т и 2677О>Т.
Но выявлены также и особенные ассоциации для двух полиморфных вариантов ABCB1. В частности, носители ал-леля С полиморфизма ABCB112360Т чаще отмечали снижение концентрации внимания (ОШ 1,225; 95% ДИ 1,061—1,415; р=0,038), чувствительность — 27,4%, специфичность — 94,4%; носители аллеля О полиморфизма ABCB12677О>Т — нарушение аккомодации глаз (ОШ 1,324; 95% ДИ 1,177—1,489; р=0,045); носители генотипа ТТ ни разу не указали на данный побочный эффект, поэтому расчет чувствительности и специфичности не представлялся возможным.
Логистическая регрессия. Был проведен логистический регрессионный анализ, в который как ковариаты были включены полиморфные варианты CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2C19*2, CYP2C19*17, ABCB1 34350Т, 12360Т, 2677О>Т; в качестве независимой переменной выступало наличие НР по субъективной оценке пациента. Модель строилась методом обратного отбора ковариат с пошаговым исключением и является надежной по предик-тивной роли: В=1,073; стандартная ошибка = 0,227; Ехр (В)=2,923; р=0,0001.
В результате значимый вклад в риск развития НР вносил только полиморфный вариант CYP3A5*3 (ОШ 3,242; 95% ДИ 1,048—10,280; р=0,041). Показана предиктивная
роль генотипа CC локуса ABCB1 3435C>T (ОШ 0,216; 95% ДИ 0,076—0,611; p=0,004). Это означает, что отсутствие аллеля Т, ассоциированного со снижением активности Р-gp, уменьшает риск развития побочных реакций на фена-зепам.
Гаплотипический и комбинаторный анализ. Ранее нами было установлено наличие определенных ассоциаций между гаплотипами полиморфных вариантов генов, кодирующих изоферменты цитохрома P450, и параметрами безопасности феназепама [6]. В частности, гаплотип CYP3A5*3-CYP2C19*2-CYP2C19* 17 G-G-T был связан с нарушением концентрации внимания (ОШ 2,86; 95% ДИ 0,96—8,50; p=0,061), частота гаплотипа — 22,2%. Остальные гаплотипы демонстрировали протективный эффект: они ассоциировались с меньшим риском развития НР у пациентов [6].
Анализ ассоциаций комбинаций гаплотипов ABCB1 и полиморфизмов генов, кодирующих изоферменты цитохрома P450. Ряд значимых результатов был получен при анализе ассоциации исследуемых полиморфизмов с параметрами безопасности феназепама в комбинациях из полиморфных вариантов гена ABCB1 и одного из генов системы цитохрома P450. Наличие гаплотипа ABCB1 3435-1236-2677-CYP2D6*4 (T-T-T-CYP2D6*1) повышало риск развития нарушений концентрации внимания.
Носительство ABCB1 3435-1236-2677-CYP3A5*3 (T-T-T-CYP3A5*3) было ассоциировано с ухудшением переносимости терапии по субъективной оценке пациента, аналогичная закономерность была прослежена для гаплотипов ABCB1 3435-1236-2677-CYP2C9 (T-T-T-CYP2C9* 1) и ABCB1 3435-1267-2677-CYP2C19 (T-T-T-CYP2C19*1). Подробные данные представлены в таблице.
Обсуждение. Установлено, что полиморфные варианты гена ABCB1 ассоциированы с НР феназепама у пациентов с СОА. В нашем исследовании носительство полиморфного аллеля ABCB1 в составе гаплотипа приводило к увеличению вероятности развития НР. Но отдельно полиморфные варианты ABCB1 1236C>T и 2677G>T/A продемонстрировали парадоксальные ассоциации: гомозиготы «дикого» типа значимо соотносились с ухудшением переносимости феназепама. Но гаплотипический и комбинаторный анализ не подтвердил данные находки.
Носительство полиморфизма гена ABCB1 должно приводить к сниженной активности эффлюксного транспортера P-gp, что выражается в повышении плазменной концентрации ЛС, большей выраженности НР у пациента. До настоящего времени практически не проводилось исследований, посвященных влиянию полиморфных вариантов ABCB1 на безопасность бензодиазепинов, что затрудняет сравнение полученных нами данных с результатами других авторов. В нашей работе обнаружены ассоциации, подтверждающие участие P-gp в метаболизме феназепама: есть значимые ассоциации полиморфных вариантов ABCB1 с параметрами безопасности данного препарата.
В настоящем исследовании наиболее значимым является влияние комбинации ABCB1 1236-2677-3435 и CYP3A5*3 на большую выраженность НР, субъективно ощущаемую пациентом. Другие выявленные ассоциации комбинаций были статистически незначимыми после введения поправки Бонферрони на множественные сравнения. Но стоит отметить, что гаплотипы ABCB1 в остальных случаях сочетались с «дикими» генотипами CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6. Таким образом, выявлено ухудшение переносимости феназепама у пациентов со сниженной функцией P-gp
при условии нормальной активности изоферментов CYP3A5, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6. Это говорит о важной роли белка-переносчика в фармакокинетике препарата, а также о его клиническом значении как предиктора развития НР. Важно, что носительство полиморфного аллеля CYP3A5*3 в гетерозиготном состоянии приводит к нормальной активности данного изофермента, поэтому сочетание гаплотипа ABCB13435-2677-1236 (Т-Т-Т) с CYP3A5*3 также укладывается в общую концепцию.
Заключение. Было установлено, что носительство гаплотипа ABCB1 3435-2677-1236 (Т-Т-Т) значимо ассоциировано с усилением выраженности НР у пациентов с СОА, принимающих феназепам. Вклад данного гаплотипа являлся значимым при отсутствии носительства полиморфных вариантов генов изоферментов цитохрома P450, участвующих в метаболизме феназепама. Таким образом, полиморфные варианты гена ABCB1 являются значимыми прогностическими факторами безопасности применения феназепама. Однако ввиду наличия парадоксальных ассоциаций рекомендуется использовать гаплотипический анализ полимофрных вариантов ABCB1 3435 ОТ, 2677 G>Т, 1236 ОТ.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ладыженский МЯ, Городничев АВ, Костюкова ЕГ. Бензодиазепиновые анксиоли-тики: востребованы ли они сегодня? Современная терапия психических расстройств. 2014;(2):20-5.
[Ladyzhenskii MYa, Gorodnichev AV, Kostyu-kova EG. Benzodiazepine anxiolytics: demand are they today? Sovremennaya terapiyapsikhich-eskikh rasstroistv. 2014;(2):20-5. (In Russ.)].
2. Fukasawa T, Suzuki A, Otani K. Effects of genetic polymorphism of cytochrome P450 enzymes on the pharmacokinetics of benzodiazepines. J Clin Pharm Ther. 2007 Aug;32(4): 333-41.
3. Ham AC, Ziere G, Broer L, et al. CYP2C9 Genotypes Modify Benzodiazepine-Related Fall Risk: Original Results From Three Studies With Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2017 Jan;18(1):88.e1 88.e15.
4. Whirl-Carrillo M, McDonagh EM, Hebert JM, et al. Pharmacogenomics Knowledge for Personalized Medicine. Clin Pharmacol Ther. 2012 Oct;92(4):414-7. doi: 10.1038/clpt.2012.96.
5. Ivashchenko DV, Rudik AV, Poloznikov AA, et al. Which cytochrome P450 does metabolize Phenazepam? Step by step in silico, in vitro and in vivo studies. Drug Metab Pers Ther. 2018 Jun 27;33(2):65-73. doi: 10.1515/dmpt-2017-0036.
6. Иващенко ДВ, Рыжикова КА, Созаева ЖА и др. Влияние полиморфизмов генов CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19 и CYP2D6 на профиль безопасности феназепама при синдроме отмены алкоголя. Вестник РАМН. 2018;73(3): 206-14.
[Ivashchenko DV, Ryzhikova KA, Sozaeva ZhA, et al. Impact of CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19, and CYP2D6
Polymorphisms on Phenazepam Safety in Patients with Alcohol Withdrawal Syndrome. VestnikRAMN. 2018;73(3):206-14. (In Russ.)].
7. de Jonge H, Elens L, de Loor H, et al. The CYP3A4*22 C>T single nucleotide polymorphism is associated with reduced midazo-lam and tacrolimus clearance in stable renal allograft recipients. Pharmacogenomics J. 2015 Apr;15(2):144-52. doi: 10.1038/tpj.2014.49. Epub 2014 Oct 7.
8. Kuehl P, Zhang J, Lin Y, et al. Sequence diversity in CYP3A promoters and characterization of the genetic basis of polymorphic CYP3A5 expression. Nat Genet. 2001 Apr;27(4):383-91.
9. Werk AN, Cascorbi I. Functional gene variants of CYP3A4. Clin Pharmacol Ther. 2014 Sep;96(3):340-8. doi: 10.1038/clpt.2014.129. Epub 2014 Jun 13.
10. Hiratsuka M. Genetic Polymorphisms and in Vitro Functional Characterization of CYP2C8, CYP2C9, and CYP2C19 Allelic Variants. Biol Pharm Bull. 2016;39(11):1748-1759.
11. Fricke-Galindo I, Cespedes-Garro C, Rodrigues-Soares F, et al. Interethnic variation of CYP2C19 alleles, 'predicted' phenotypes and 'measured' metabolic phenotypes across world populations. Pharmacogenomics J. 2016 Apr; 16(2):113-23. doi: 10.1038/tpj.2015.70
12. Zanger UM, Schwab M. Cytochrome P450 enzymes in drug metabolism: regulation of gene expression, enzyme activities, and impact of genetic variation. Pharmacol Ther. 2013 Apr; 138(1):103-41. doi: 10.1016/j.pharmthera. 2012.12.007. Epub 2013 Jan 16.
13. Lerena A, Naranjo ME, Rodrigues-Soares F, et al. Interethnic variability of CYP2D6 alleles and of predicted and measured metabolic phe-
notypes across world populations. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2014 Nov;10(11):1569-83. doi: 10.1517/17425255.2014.964204.
14. Wolking S, Schaeffeler E, Lerche H, et al. Impact of Genetic Polymorphisms of ABCB1 (MDR1, P-Glycoprotein) on Drug Disposition and Potential Clinical Implications: Update of the Literature. Clin Pharmacokinet. 2015 Jul; 54(7):709-35. doi: 10.1007/s40262-015-0267-1.
15. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 2000 Feb 3; 342(5):314-9.
16. Cascorbi I, Haenisch S. Pharmacogenetics of ATP-binding cassette transporters and clinical implications. Methods Mol Biol. 2010;596:95-121
17. Candiotti K, Yang Z, Xue L et al. Single-Nucleotide Polymorphism C3435T in the ABCB1 Gene is Associated with Opioid Consumption in Postoperative Pain. Pain Med. 2013 Dec;14(12):1977-84. doi: 10.1111/pme. 12226. Epub 2013 Aug 19.
18. Aronica E, Sisodiya SM, Gorter JA. Cerebral expression of drug transporters in epilepsy. Adv DrugDeliv Rev. 2012 Jul;64(10): 919-29. doi: 10.1016/j.addr.2011.11.008. Epub 2011 Nov 29.
19. Haerian BS, Lim KS, Tan CT, et al. Association of ABCB1 gene polymorphisms and their haplotypes with response to antiepileptic drugs: a systematic review and meta-analysis. Pharmacogenomics. 2011 May;12(5):713-25. doi: 10.2217/pgs.10.212. Epub 2011 Mar 11.
20. Sole X, Guino E, Valls J, et al. SNPStats:
a web tool for the analysis of association studies. Bioinformatics. 2006 Aug 1;22(15):1928-9. Epub 2006 May 23.
Поступила/отрецензирована/принята к печати
Received/Reviewed/Accepted
8.01.2020/2.02.2020/3.03.2020
Заявление о конфликте интересов/Conflict of Interest Statement
Работа выполнена при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований, проект №18-315-00005. Конфликт интересов отсутствует. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.
This investigation has been supported by the Russian Foundation for Basic Research, Projects No. 18-315-00005. There are no conflicts of interest. The authors are solely responsible for submitting the final version of the manuscript for publication. All the authors have participated in developing the concept of the article and in writing the manuscript. The final version of the manuscript has been approved by all the authors.
Иващенко Д.В. https://orcid.org/0000-0002-2295-7167 Терещенко О.В. https://orcid.org/0000-0001-5937-3395 Темирбулатов И.И. https://orcid.org/0000-0002-1242-0833 Акмалова К.А. http://orcid.org/0000-0003-3505-8520 Гришина Е.А. https://orcid.org/0000-0002-5621-8266 Застрожин М.С. https://orcid.org/0000-0002-3964-9726 Савченко Л.М. http://orcid.org/0000-0002-2411-3494 Брюн Е.А. https://orcid.org/0000-0001-7790-9595 Сычев Д.А. http://orcid.org/0000-0002-4496-3680
