CC BY
96
С. 35-39 | Том II. № 4. 2008
Фармакоэпидемиология послеоперационного
обезболивания
(анализ результатов 4-центрового исследования)
И. А. Ардалионов, А. А. Волков, А. С. Седелев, И. А. Фролов, Н. П. Бабаева
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург
Farmacoepidemiology of postoperative analgesia
(Analysis of 4-centers study results)
I. A. Ardalionov, A. A. Volkov, A. S. Sedelev, I. A. Frolov, N. P. Babaeva Department of Anesthesiology, Ural State Medical Academy, Ekaterinburg
В проспективном режиме в четырех клиниках Екатеринбурга проведен анализ фармакоэпидемиологии послеоперационного обезболивания. Полученные данные сопоставлялись с рекомендательным протоколом Euro Pain. В результате исследования установлено отсутствие единого подхода и несоответствие повседневной практики послеоперационного обезболивания в ОРИТ г. Екатеринбурга принципам мультимодальной анальгезии и существующим консенсусным рекомендациям. Соответствие рекомендациям в клиниках не превышает 45%. Выявлена высокая частота применения устаревших и неэффективных схем, включающих сочетание анальгина и димедрола, а также использования сильных опиоидов. Ключевые слова: послеоперационное обезболивание, фармакоэпидемиология, мультимодальная анальгезия.
This prospective study was conducted on four hospitals of Yekaterinburg, the goal of the study - analysis of farmacoepidemilogy of postoperative analgesia. Obtaines results were compared with recommendations protocol Euro Pain. Results of our study showed no unified approach and usage of different post-operational analgesia modalities in Yekaterinburg's intensive care departments, which differed from principles of multymodal analgesia and current consensus recommendations. Only 4% of all reviwed cases were consistent to such recommendations. We found frequent usage of old and uneffective analgegia regimens, which included metamisole and difenhydramine, and use of strong opiates. Key words: postoperative analgesia, farmacoepidemilogy, multymodal analgesia
Несмотря на современные достижения медицинской науки, приведшие к созданию целого ряда эффективных анальгетиков и внедрение в практику высокотехнологических методик обезболивания, проблема оптимального послеоперационного обезболивания остается не решенной и по-прежнему привлекает пристальное внимание клиницистов как в России, так и за рубежом. Не менее трети пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли [2].
В свою очередь, длительно существующая острая боль может быть причиной развития патологического послеоперационного синдрома, который выражается в развитии функциональных расстройств со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и гемостаза. Перечисленные изменения могут вызвать различные, в том числе серьезные осложнения, влияющие на течение и исход послеоперационного периода [1].
В последнее время большое внимание уделяется также формированию хронического болевого синдрома, который развивается в течение 3-6 мес после оперативного вмешательства. В основном эти страдания связывают с неадекватным обезболиванием в ближайшем послеоперационном периоде [1].
Исходя из современных представлений о патофизиологии острого послеоперационного болевого синдрома, при его лечении во главу угла ставят принцип мультимодальности, т. е. необходимость блокировать все звенья формирования боли: от периферических тканей до коры головного мозга. Этот подход положен в основу рекомендательного протокола Euro Pain [4].
Кроме опроса, проведенного независимой компанией в сентябре 2004 г. среди врачей хирургических специальностей в ряде крупных городов (313 опрошенных), в России отсутствуют статистические данные по частоте использования тех или иных методов послеоперационного обезболивания [1].
Цель исследования: анализ реальной клинической практики послеоперационного обезболивания в сравнении с протоколом Euro Pain.
Материалы и методы
С ноября 2007 г. по октябрь 2008 г. проведено многоцентровое проспективное исследование на базе четырех крупных клиник города Екатеринбурга. Из этических соображений названия медицинских учреждений отмечены как ЛПУ № 1, 2, 3, 4.
Первоначальные данные заносились в специально разработанную информационно-регистрационную карту (ИРК) с последующей статистической обработкой. В ИРК кроме паспортных данных отмечались основная и сопутствующая патологии, оценка по шкале ASA, тяжесть и длительность оперативного вмешательства, схема послеоперационного обезболивания, интенсивность боли в баллах цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ), методика проведенного анестезиологического пособия, осложнения, связанные с обезболиванием и время пребывания в ОРИТ.
Всего в исследование включено 200 пациентов (112 мужчин и 88 женщин), после плановых и неотложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, малого таза, аорте и ее крупных ветвях, а также операций травматологического профиля, без тяжелых хирургических осложнений в послеоперационном периоде. Средний возраст пациентов составил 53,2 ± 18,4 г.
Согласно существующей классификации все операции по степени травматичности были разделены на высокотравматичные (операции по поводу онкологических заболеваний, резекции отделов толстого и тонкого кишечника, операции на аорте и ее крупных ветвях), средней травматично-сти (холецистэктомии, ушивание язвы желудка, остеосинтез при переломах конечностей и др.) и низкотравматичные (аппендэктомии, лапароскопические холецистэктомии) (табл. 1).
Всем пациентам в период пребывания в палате ОРИТ после операции проводился мониторинг SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ.
Для оценки вариабельности данных использовалось среднее квадратичное отклонение. Расчет производился с помощью программы StatPlus 2007 Professional 4.7.5.0.
Результаты и обсуждение
В результате исследования было установлено, что рекомендации Euro Pain полностью выполняются лишь в 15,7% случаях обезболивания после низкотравматичных операций (перфалган 4 г внутривенно + кеторолак 90 мг внутримышечно) и в 12% после высокотравматичных операций (трамадол 300 мг + кетопрофен 300 мг + эпиду-ральная анальгезия (ЭДА) наропином 2 мл/ч).
Полностью используемые варианты послеоперационного обезболивания после оперативных вмешательств различной степени травматичности представлены в табл. 2-4.
Обезболивание после операций средней трав-матичности с частичным соблюдением данного протокола (на основе применения перфалгана и НПВП ± промедол до 40 мг/сут) зарегистрировано в 61,7% случаях (табл. 3).
Применение анальгезии на основе ЭДА после высокотравматичных вмешательств наблюдалось лишь у 13,1% пациентов (табл. 4).
Обращает на себя внимание достаточно высокая частота применения с целью обезболивания после высоко- и среднетравматичных операций монотерапии НПВП (10,8 и 8,9%), промедолом (21,7 и 12,6%), а также комбинации анальгина с димедролом (2,2 и 1,1%), что является устаревшим подходом и полностью не соответствует принципам мультимодальности послеоперационного обезболивания.
Выявлено, что процент применения опиоидов (промедол 10 мг 2-3 раза в сутки) как в составе схемы, так и по потребности (в случае увеличения
Таблица 1. Характеристика пациентов в зависимости от степени травматичности оперативного вмешательства
Степень травматичности
Количество пациентов
Риск по ASA
Длительность операции, мин
Длительность пребывания в ОРИТ, сут
Длительность послеоперационного обезболивания, сут
Высокая 92 2 ± 0,8 150,1 ± 88,8 2,2 ± 1,5 2 ± 1,3
Средняя 89 3 ± 0,7 96,1 ± 36,5 2,1 ± 1,2 1,6 ± 0,9
Низкая
19
2 ± 0,8
78,9 ± 21,6
1,9 ± 1,2
1,5 ± 0,9
Ш
Оригинальные работы 37
интенсивности боли у пациента), был тоже нео- Частота монотерапии болевого синдрома про-
правданно высок (табл. 2, 3). медолом до 120 мг/сут сопоставима с применени-Из диаграммы, отражающей фармакоэпидемио- ем мультимодальной анальгезии на основе пер-
логию послеоперационного обезболивания в целом фалгана - 13 и 12,5%.
(рис. 1), видно, что самой популярной схемой оста- Таким образом, в результате исследования вы-ется НПВП и сильный опиоид как в составе комби- яснилось, что, несмотря на знание рекомендаций
нированной схемы, так и по потребности - 44,5%. Euro Pain в исследуемых ЛПУ города, их внедрение
Таблица 2. Варианты послеоперационного обезболивания после операций низкой травматичности
Препараты %
Анальгин 3-4 г + Димедрол 30-40 мг (в/в) 21,1
Промедол 40 мг + Кеторолак 90 мг (в/м) 26,4
Промедол 40 мг + Диазепам 20 мг (в/в) + Кеторолак 90 мг 15,7
Перфалган 4 г в/в + Кеторолак 90 мг в/м 15,7
Кеторолак 90 мг (в/м) 10,5
Кетопрофен 300 мг (в/м) 5,3
Анальгин 3-4 г + Димедрол 30-40 мг (в/в) + Морфин 10 мг 5,3
Таблица 3. Варианты послеоперационного обезболивания после операций средней травматичности
Препараты %
Перфалган 4 г в/в + Кеторолак 90 мг в/м 19,1
Промедол 40 мг + Кеторолак 90 мг (в/м) 14,6
Промедол 40 мг + Диазепам 20 мг + Кеторолак 90 мг 14,6
Кеторолак 90 мг (в/м) 6,7
Промедол 40 мг + Кетопрофен 300 мг (в/м) 25,8
Кеторолак 90 мг + Лидокаин 60 мг х 8 р. (ЭДА) 1,1
Анальгин 4 г + Димедрол 40 мг (в/в) 1,1
Промедол 80-120 мг (в/в) 12,6
Промедол 40 мг + Кетопрофен 300 мг (в/м) + Наропин 2 1,1
Перфалган 4 г в/в + Лидокаин 60 мг х 8 р. (ЭДА) 1,1
Кетопрофен 300 мг (в/м) 2,2
Таблица 4. Варианты послеоперационного обезболивания после операций высокой травматичности
Препараты %
Трамадол 300 мг + Кетопрофен 200 мг (в/м) 21,7
Промедол 40 мг + Кеторолак 90 мг (в/м) 10,9
Трамадол 300 мг + Кетопрофен 300 мг + Наропин 2 мл/ч 12
Кеторолак 90 мг (в/м) 5,4
Промедол 40 мг + Кетопрофен 200 мг (в/м) 17,4
Промедол 80-120 мг (в/в) 21,7
Кетопрофен 300 мг (в/м) 2,2
Анальгин 4 г + Димедрол 40 мг (в/в) 1,1
Кетопрофен 300 мг (в/м) + Морфин 10 мг (в/м) 4,3
Трамадол 300 мг + Кетопрофен 300 мг + Лидокаин 80 мг х 4 р. 1,1
Анальгин 4 г + Димедрол 40 мг (в/в) 1,1
Трамадол 300 мг + Кетопрофен 300 мг 1,1
в реальную клиническую практику не произошло: для послеоперационного обезболивания использовались устаревшие и малоэффективные схемы (рис. 2).
Самая благоприятная ситуация складывается в ЛПУ № 1, где 45% пациентов после плановых высокотравматичных оперативных вмешательств получают лечение в полном соответствии с протоколом Euro Pain: Трамадол 300 мг + Кетопрофен 300 мг/сут + Наропин инфузия в эпидуральное пространство со скоростью 2 мл/ч. А соблюдение рекомендаций при операциях средней травма-тичности составляло около 90%. Вероятно, данный результат следует признать как вполне удовлетворительный, совпадающий с существующей международной практикой. Вместе с тем большой поток плановых больных, проходящих через данное лечебное учреждение, и краткосрочность пребывания в ОРИТ, делают актуальной проблему преемственности адекватного обезболивания в хирургических отделениях.
В ЛПУ № 2 высока частота применения перфал-гана (1 г внутривенно капельно в течение 15 мин) как базисного препарата в схемах лечения боли после высоко- и среднетравматичных операций, что является частичным соблюдением европейских рекомендаций.
В ЛПУ № 3 с большим потоком плановых и неотложных больных абдоминального и урологического профиля протокол Euro Pain соблюдается лишь в 7% случаев обезболивания после операций различной травматичности.
Частота использования ЭДА при операциях высокой травматичности не превышала 5%, а препаратом выбора был лидокаин.
Хуже всего ситуация в ЛПУ № 4, где данные рекомендации совсем не соблюдаются. Доминирующей схемой является использование различных опиатов в высоких дозах на протяжении всего этапа пребывания в ОРИТ.
Можно предположить, что экономический фактор в ЛПУ № 2-4 играл определенную роль в выборе схем анальгезии. Однако мы полагаем, что и в рамках существующего режима финансирования имеются резервы для оптимизации послеоперационного обезболивания. В частности, следует проанализировать целесообразность и обоснованность назначения препаратов и компонентов крови, длительность назначения антибиотиков с профилактической целью, частоту использования таких лекарственных средств, как актовегин, сандостатин, апротинин и ряд других.
Анальгезия на основе ЭДА
Перфалган и Кеторолак
Промедол, Диазепам и Кеторолак
Трамадол и Кетопрофен
Анальгин и Димедрол ± Промедол / Морфин 4
Кеторолак / Кетопрофен ± Промедол / Морфин
Промедол до 120 мг / сут
7,5
12,5
44,5
13
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Рис 1. Фармакоэпидемиология методов послеоперационного обезболивания*
* Результаты указаны в процентах от общего количества случаев послеоперационного обезболивания.
ш
8
Ор:
игинальные
работы
39
%
100 90
so
70 60 50 40
з0 20 l0 0
ЛПУ №1
ЛПУ №2
ЛПУ №3
ЛПУ №4
Рис. 2. Соблюдение протокола Euro Pain в четырех клиниках г. Екатеринбурга
Заключение
По результатам исследования можно констатировать отсутствие единого подхода в различных ЛПУ и несоответствие повседневной практики послеоперационного обезболивания в ОРИТ г. Екатеринбурга принципам мульти-модальной анальгезии и рекомендациям Euro Pain. Соответствие рекомендациям Euro Pain в клиниках не превышает 45%. Из клинической практики не ушло использование анальгина, димедрола и опиоидов по требованию. Частота
использования опиоидов представляется завышенной. Применение мультимодальной анальгезии на основе ЭДА и перфалгана не превышает 7,5 и 12,5% соответственно. Выполненное исследование дает лишь частичный и поверхностный срез проблемы послеоперационного обезболивания в рамках четырех клиник крупного города. Для получения полноценной картины и производства более обоснованного заключения целесообразно расширение географии исследования.
Литература
1. Овечкин А. М., Романова Т. Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины // РМЖ. 2008. Т. 14, № 12. Хирургия. Урология. С. 865-872. (http://www.rmj.ru/articles_3434.htm)
2. Овечкин А. М. Послеоперационный болевой синдром: клинико-патофизиологическое значение и перспективные направления терапии // Consilium Medicum. 2005. Т. 7, № 6. С. 486-490.
3. Овечкин А. М., Никода В. В. Европа против боли. Обозрение материалов IV Конгресса Европейской Федерации
международной ассоциации по изучению боли (EFIC) // Боль. 2004. № 3. С. 69-72.
4. Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain ^erapy. Project chairman N. Rawal, 2005. 57S.
5. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 2-nd edition, 2005 (endorsed Royal College of Anaesthetists, UK). 310S.
