CC BY
27
УДК 616.24-002-085.31(470.45)
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В ВОЛГОГРАДЕ
Н. В. Шмидт
Волгоградский государственный медицинский университет Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД»
В работе ретроспективно оценивалась первичная медицинская документация (истории болезни и листы врачебных назначений) 360 пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения Волгограда в 2009—2010 гг. Исследование продемонстрировало высокую вариабельность качества антибактериальной терапии (АБТ) госпитализированных пациентов с ВП. Основные выявленные проблемы — неадекватный выбор антибактериальных препаратов для стартовой терапии ВП и низкая частота испол ьз ован ия с тупенчатой АБТ.
Ключевые слова: внебольничная пневмония у взрослых, антибактериальная терапия, фармакоэпидемиологическое исследование.
PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL STUDY OF PHARMACOTHERAPY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN VOLGOGRAD
N. V. Schmidt
The paper provides a retrospective estimation of primary medical records (case records and medication administration records) for 360 patients with community-acquired pneumonia admitted to health care institutions of Volgograd in 2009-2010. a study showed a high variability in the quality of antibacterial therapy of patients admitted with community-acquired pneumonia. The main problems areas are inadequate administration of antibacterial agents for initial treatment of community-acquired pneumonia and a low rate of sequential therapy administration.
Key words: community-acquired pneumonia in adults, antibacterial therapy, pharmacoepidemiological study.
Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний и являются одной из ведущих причин смертности от инфекционных болезней. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП колеблется в широком диапазоне от 1—11,6 промилле у лиц молодого и среднего возраста и достигает 25—44 промилле в старших возрастных группах. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздра-ва), в России в 2006 г. заболеваемость при ВП составила 4,14 промилле. Летальность при ВП оказывается наименьшей = (1—3 %) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний, однако у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тяжелого течения ВП этот показатель достигает 15—30 %. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. летальность при пневмониях в России составила 27,3 на 100 000 населения [4].
Проблема лечения ВП связана с неуклонным ростом резистентности основных возбудителей (S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis) к антибактериальным препаратам [1,2].
Ведущим критерием качества медицинской помощи пациентам с ВП является своевременно начатая и адекватная антибактериальная терапия, позволяющая
улучшить исход заболевания, сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре и затраты на лечение [3, 4, 5—7].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить структуру и тактику применения системных антибактериальных препаратов у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в Волгограде.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в дизайне одномоментного ретроспективного аналитического исследования. Объект исследования —первичная медицинская документация (истории болезни и листы врачебных назначений) 360 пациентов с диагнозом внебольничная пневмония в возрасте 16 лет и старше, госпитализированных в стационары Волгограда (Областная клиническая больница № 1, Клиническая больница № 12, Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД») в 2009—2010 гг.
На основе данных первичной медицинской документации заполнялась специально разработанная индивидуальная регистрационная карта пациента (ИРК) с указанием в ней демографических данных пациента, медицинского анамнеза, проводимой антибактериальной терапии. В ходе исследования оценивалась тактика антибактериальной терапии: выбор антибактериального препарата, путь введения, длитель-
56
Выпуск 1 (37). 2011
ность лечения, использование ступенчатой терапии. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0», StatSoft Inc (США) и Microsoft Excel 7.0. Количественные признаки описывались в виде среднего значения, стандартного отклонения. Качественные признаки представлялись в виде долей и абсолютных чисел.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе исследования проведен анализ 360 ИРК пациентов с ВП в возрасте от 16 до 86 лет [средний возраст (47,6 ± 17,5) лет], в том числе 55 % мужчин и 45 % женщин. 12,8 % (46/360) имели легкое, 76,7 % (276/360)—среднетяжелое и 10,5 % (38/360) — тяжелое течение заболевания. У 78,6 % госпитализированных пациентов отмечалось осложненное течение ВП.
77.7 % пациентов имели дыхательную недостаточность,
13.7 % — экссудативный плеврит, 1,9 % — абсцесс доли легкого, 1,4 % — эмпиему плевры и 0,9 % — сепсис.
На догоспитальном этапе антибактериальную терапию получали 27,2 % пациентов (98/360). Наиболее часто на амбулаторном этапе назначался амоксицил-лин — в 28,5 % случаев (28/98), амоксициллин / клаву-ланат — в 18,3 % (18/98) и ципрофлоксацин — в 15,3 % случаев (15/98). Цефалоспорины III поколения (цефо-таксим и цефтриаксон), с парентеральным путем введения, амбулаторно применялись в 12,2 % (12/98) случаев. Антибактериальные препараты из группы макролидов (азитромицин и кларитромицин) на догоспитальном этапе назначались в 8,2 % (8/98) случаев.
При лечении пациентов в стационаре стартовая монотерапия проводилась в 48,3 % случаев (174/360). При этом в качестве монотерапии чаще всего использовались цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, це-фотаксим) в 52,8 % (92/174) случаев (рис.). Далее по частоте назначения следовали ципрофлоксацин и амоксициллин / клавуланат — в 22,7 (39/174) и 19,5 % (34/174) случаев соответственно.
Рис. Спектр антибактериальных препаратов для стартовой монотерапии внебольничной пневмонии (%, n = 174)
Обращает на себя внимание достаточно частое использование в качестве стартовой антибактериальной терапии ципрофлоксацина, который не рекомендован современными руководствами для лечения ВП вследствие его низкой активности в отношении S. pneumoniae и «атипичных» возбудителей.
Комбинированная стартовая антибактериальная терапия проводилась у 51,7 % (186/360) пациентов. Для лечения госпитализированных пациентов применялись 22 различные комбинации антибактериальных препаратов (табл.). Комбинации включали от 2 до 3 препаратов. В 94,6 % (176/186) случаев преобладала двухкомпонентная комбинация препаратов. Чаще всего назначались комбинации цефалоспоринов III поколения (цефо-таксим, цефтриаксон) с амикацином — в 29 % и азитро-мицином — в 27,4 % случаев. На втором месте по частоте назначения комбинации амоксициллин / клавуланат + амикацин — в 17,2 % и ципрофлоксацин + амика-цин в 6,5 % случаев.
Комбинации антибактериальных препаратов, применяемые для стартовой терапии внебольничной пневмонии
Комбинация антибактериальных препаратов N %
1 Цефотаксим + амикацин 37 19,9
2 Цефтриаксон + азитромицин 35 18,8
3 Амоксициллин / клавуланат + амикацин 32 17,2
4 Цефтриаксон + амикацин 17 9,1
5 Цефотаксим + азитромицин 16 8,6
6 Ципрофлоксацин + амикацин 12 6,5
7 Амоксициллин / клавуланат + азитромицин 12 6,5
8 Ципрофлоксацин + метронидазол 5 2,7
9 Цефотаксим + метронидазол 3 1,6
10 Амикацин + азитромицин 2 1,1
11 Цефтриаксон + ципрофлоксацин 2 1,1
12 Амоксициллин / клавуланат + метронидазол 2 1,1
13 Цефотаксим + метронидазол + амикацин 4 2,2
14 Амоксициллин / клавуланат + амикацин + метронидазол 3 1,6
15 Амоксициллин / клавуланат + амикацин + азитромицин 3 1,6
16 Другие комбинации с частотой назначения <1 % 7 3,5
Таким образом, при анализе терапии выявлено достаточно частое использование амикацина в составе стартовой комбинированной антибактериальной терапии ВП у госпитализированных пациентов, в то время как антибактериальные препараты из группы аминогликозидов не активны в отношении основного возбудителя внебольничной пневмонии — S. pneumoniae. Согласно результатам ряда проспективных и ретроспективных исследований, наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз ВП и сокращает продолжительность
Выпуск 1 (37). 2011
57
пребывания больного в стационаре, комбинации р-лактамных антибактериальных препаратов с макролидами в этом исследовании составили 34,4 % назначений.
При проведении стартовой антибактериальной терапии в 96,4 % (347/360) случаев преобладал парентеральный путь введения антибактериальных препаратов. Ступенчатая антибиотикотерапия внебольничной пневмонии, которая позволяет значительно уменьшить стоимость лечения и привести к сокращению срока пребывания пациента в стационаре, использовалась в лечении пациентов в 31,1 % (112/360) случаев. Средняя длительность антибактериальной терапии в стационаре составила (10,6 ± 3,7) дней.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выполненное исследование свидетельствует о высокой степени вариабельности качества антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с ВП в Волгограде. Основные проблемы — неадекватный выбор антибактериальных препаратов для стартовой терапии, применение нерациональных комбинаций антибактериальных препаратов и низкая частота использования ступенчатой антибакте-риальнойтерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлов Р. С., Сивая О. В., Шпынев К. В. и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2006. — № 8 (1). С. 33—47.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2006.
3. Синопальников А. И., Козлов Р. С. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. — М.: М-Вести, 2008.
4. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчунский Л. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. — М.: Атмосфера, 2006.
5. Lim W. S., Baudouin S. V., George R. C., etal. // Thorax. — 2009. — Vol. 64 (3). — P 1—55.
6. Mandell L. A., Wunderink R. G., Anzueto A., et al. // Clin Infect Dis. — 2007. — Vol. 44 (2). — P. 27—72.
7. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et al. // Eur Respir J. — 2005. — Vol. 26. — P 1138—1180.
Контактная информация
Шмидт Наталья Васильевна—докторант кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ ВолгГМУ, e-mail: [email protected]
УДК 616.248-08-053.4
РОЛЬ КРОМОГЛИКАТА НАТРИЯ В ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
В. А. Горбунов, Н. В. Малюжинская, М. В. Гарина, А. В. Шаталин
Кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсом клинической фармакологии ФУВ и курсом клинической аллергологии ФУВ ВолгГМУ
Изучена клиническая эффективность курсовой терапии бронхиальной астмы (БА) среднетяжелого течения у детей до 5 лет кромогликатом натрия, включая оценку клинических симптомов и показателей легочной функции с помощью методики определения сопротивления дыхательных путей. Применение 12-недельного курса лечения флутиказона пропионатом у детей до 5 лет со среднетяжелой формой БА превосходит по эффективности терапию кромгликатом натрия по наиболее значимым клинико-функциональным показателям: выраженности дневных и ночных симптомов, числу бессимптомных дней, потребности в р2-агонистах короткого действия и снижению сопротивления дыхательных путей.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, лечение, флутиказона пропионат, кромогликат натрия.
ROLE OF SODIUM CHROMOGLYCATE IN BRONCHIAL ASTHMA TREATMENT IN YOUNG AND PRESCHOOL CHILDREN
V. A. Gorbunov, N. V. Maliuzhinskaia, M. V. Garina, A. V. Shatalin
We studied clinical effectiveness of course therapy of medium severity BA in children under 5 with sodium chromoglycate including an estimation of clinical signs and pulmonary function indices by the method of determining airway resistance. A 12-week course of fluticasone propionate in children under 5 with medium severity BA exceeds the efficacy of sodium chromoglycate in the most important clinicofunctional indices: extent of day and night symptoms, number of asymptomatic days, need for P2-agonists of short action, and decreased airway resistance
Key words: bronchial asthma, children, treatment, fluticasone propionate, sodium chromoglycate.
Согласно рекомендациям отчета 3-го совещания зованию и профилактике бронхиальной астмы 2007 экспертов (EPR-3) Национальной программы по обра- (NAEPP), а также Международной инициативы по воп- 58
58 Выпуск 1 (37). 2011
