CC BY
20
© А.А. Морошек, М.В. Бурмистров, С.В. Галкин, И.А. Бродер, Е.И. Сигал, А.И. Иванов, 2010
УДК 616.329-002.2-02:616.33-008.17-07-08:336.5
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ
А.А. Морошек, М.В. Бурмистров, с.В. Галкин, и.А. Бродер, Е.и. сигал, А.и. иванов
PHARMACOECGNOMiC APPRONCH ТО THE ASSESSMENT OF THE RESULTS OF DiAGNOSTiCS AND TREATMENT OF COMPLiCATED GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE WiTH THE USE OF MODERN LOW-iNVASiNE METHODS
A.A. Moroshek, M.V. Bourmistrov, S.V Galkin, I.A. Broder, E.I. Sigal, A.I. Ivanov
ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Казань
Реферат. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) ввиду широкой распространенности в популяции и высокой частоты развития тяжелых осложнений, таких как кровотечение, пептическая стриктура и пищевод Барретта, является социально значимым заболеванием. При этом до настоящего времени в нашей стране не проводилось полноценных исследований фармакоэкономических аспектов диагностики и лечения этого заболевания. Нами разработана методика расчета и проведен расчет социально-экономического ущерба, связанного с естественным течением ГЭРБ на примере Республики Татарстан, составившего 1млрд 600 млн руб. в год. Посредством применения анализа «затраты—выгода» оценена экономическая целесообразность лечения ГЭРБ с применением малоинвазивных технологий, дана оценка совокупного социально-экономического эффекта диагностики и лечения 388 пациентов с ГЭРБ на базе отделения хирургии пищевода Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ (РКОД МЗ РТ). Согласно полученным результатам, диагностика и лечение ГЭРБ и ее осложнений с применением малоинвазивных современных методов является экономически оправданной: за период применения в РКОД МЗ РТ эндохирургических технологий для лечения ГЭРБ совокупный социально-экономический эффект составил 33 млн руб., предотвращен 1 смертельный исход, 2 случая инвалидности и 8 случаев малигнизации, сохранено 99 человеко-лет жизни и 60 человеко-лет жизни в трудоспособном возрасте.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта, фармакоэкономический анализ, малоинвазивное лечение.
Abstract. Gastroesophageal reflux disease (GERD) bears important social implication due to high prevalence in population and high development rate of severe complications such as esophageal bleeding, peptic stricture and Barrett's esophagus. But no valuable studies devoted to pharmacoeconomical investigation of diagnostic and treatment of GERD were still held in Russia. We have worked out the method of calculation and calculated socio-economic (1billion 600 million rubles annually) harm associated with natural history of GERD by the example of the Republic of Tatarstan. Cost-profit analysis of low-invasive treatment of GERD was carried out. Total socio-economical effect of diagnostics and treatment of 388 patients with GERD in Esophagus Surgery Department of Tatarstan Regional Clinical Oncology Center was estimated. In accordance with the findings of the study low-invasive diagnostics and treatment of GERD and its complications are cost-effective. Over a period of using endosurgery for treatment of GERD the total socio-economic effect amounted 33 million rubles, one fatal outcome, 2 cases of disability and 8 cases of malignization are prevented, 99 man-years and 60 man-years in the working age are saved.
Key words: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, Barrett's esophagus, pharmacoeconomic analysis, low-invasive treatment.
Введение
Несмотря на то что за рубежом проведено большое количество крупных исследований, направленных на оценку экономической эффективности применения различных схем диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее осложнений, их результаты абсолютно неприменимы в условиях отечественной медицины: имеются существенные различия в стоимости медицинских услуг, величине социально-экономического ущерба, связанного с заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью, кроме того, в части доступных исследований не принимается в расчет повышенная частота развития злокачественных новообразований пищевода (ЗНОП) на фоне осложненной ГЭРБ [11, 12, 16, 17]. В Российской Федерации сходные исследования до настоящего момента не проводились. При этом актуальность подобных исследований не вызывает сомнений в связи с высокой распространенностью ГЭРБ в популяции. Нами разработана методика расчета и проведен расчет социально-экономического ущерба, связанного с естественным течением ГЭРБ на примере Республики Татарстан, оценена экономическая целесообразность лечения ГЭРБ с применением малоинвазивных технологий, дана оценка совокупного социально-экономического эффекта 15-летнего опыта диагностики и лечения ГЭРБ на базе отделения хирургии пищевода Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКОД МЗ РТ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, развивающаяся в подавляющем большинстве случаев на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), занимает 2-е место в структуре заболеваемости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), конкурируя с такими заболеваниями, как хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, и занимает 1-е место среди всей доброкачественной патологии пищевода (ДПП), локализующейся в области пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) [3, 5, 6].
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), развивающийся на фоне ГПОД, является одним из самых значимых предрасполагающих факторов для развития злокачественных новообразований пищевода. В широкомасштабных исследованиях показана прямая корреляция выраженности, частоты и продолжительности рефлюк-сов с развитием рака пищевода (РП): наличие частого и продолжительного рефлюкса повышает вероятность малигнизации в 12—20 раз [13, 18].
В 10—15% случаев рефлюкс-эзофагит (РЭ) при ГПОД сопровождается опасными для жизни и ведущими к инвалидизации осложнениями. К наиболее тяжелым осложнениям РЭ при ГПОД относятся следующие: кровотечение из пищевода или грыжевой части мешка, пептическая язва, пептическая стриктура и пищевод Барретта (ПБ). Как правило, наблюдается наличие нескольких осложнений у одного пациента.
Кровотечение наблюдается в 5—15% случаев у больных с ГПОД. В 2—4% случаев внезапное массивное кровотечение может стать первым и единственным симптомом ГЭРБ, а также причиной летального исхода. Летальность при массивных кровотечениях составляет 0,7—0,9 на 1000 пациентов с ГЭРБ [5, 6].
Пептическая язва пищевода наблюдается у 3—7% больных ГЭРБ. Из этого числа у 15% пациентов язва осложняется перфорацией, чаще всего в средостение, и практически у всех больных отмечаются острые и хронические кровопотери различной степени тяжести. Частота развития медиастинитов на фоне пептических язв составляет порядка 3 на 1000 больных с ГПОД, летальность — 0,6—0,8 на 1000 пациентов с ГПОД [3,6].
Пептическая стриктура пищевода по своей сути — это следствие химического ожога пищевода кислотой желудка. Стриктура пищевода наблюдается у 4—10% больных как последствие язвенного эзофагита при ГПОД и придает заболеванию более стойкий и тяжелый характер: прогрессирует дис-фагия, снижается масса тела, ухудшается самочувствие. Небужируемые стриктуры пищевода, которые встречаются с частотой около 2—3 на 1000 больных ГЭРБ, — показание к экстирпации пищевода, ведущей к пожизненной инвалидизации. Летальность при пептических стриктурах (в том числе и связанная с осложнениями экстирпации пищевода) — 0,5 на 1000 пациентов с ГПОД [5, 18].
Пищевод Барретта (ПБ) — это патологическое приобретенное состояние, являющееся следствием повреждения эпителия дистального отдела пищевода при ГЭРБ, проявляющееся замещением плоскоклеточного эпителия слизистой оболочки пищевода специализированным цилиндрическим эпителием (СЦЭ) кишечного типа, подвергающимся со временем диспластическим изменениям со значительным увеличением вероятности развития аденокарциномы пищевода (АП) [2, 6, 14]. По данным разных авторов, частота развития АП на фоне ПБ возрастает в 30—125 раз. Частота развития АП составляет 3,2—4,5 на 1000 пациентов с ПБ в год [14, 15, 18, 19].
Заболеваемость ГЭРБ составляет порядка 700— 800 на 100 тыс. населения. По разным оценкам распространенность ГЭРБ в общей популяции составляет от 10 до 30%, различные осложнения, без учета ПБ, развиваются у 10—15% больных [4, 5]. Частота развития плоскоклеточного рака пищевода (РП) на фоне осложненной ГЭРБ, без учета ПБ, составляет 1,2—2,2 на 1000 пациентов [13, 19]. Распространенность ПБ в общей популяции составляет 0,5—0,8%, заболеваемость — 12,7—17,1 на 100 тыс. [7, 14, 15]. Численность больных ПБ в Республике Татарстан (РТ) составляет порядка 25 тыс. чел., ежегодно ПБ заболевают около 500 чел.
Материал и методы
Всего с 1995 по 2010 г. в отделении хирургии пищевода РКОД МЗ РТ проходили обследование и лечение 455 больных с диагнозом ГЭРБ на фоне ГПОД. Возраст больных колебался от 15 до 74 лет [в среднем (46,2±1,9) лет]. Мужчин было 266 (58,5%), женщин — 189 (41,5%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,4:1. Анамнез заболевания колебался от 1 мес до 480 мес [в среднем (55,5±5,3) мес].
Характер и частота осложнений ГЭРБ в исследуемой группе больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характер и частота осложнений у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Осложнение Количество больных
абс. %
Пептическая стриктура пищевода 77 16,9
Пептическая язва пищевода 64 14,0
Укорочение пищевода 58 12,7
Гастрит и язва грыжевой части 10 2,2
желудка
Инвагинация пищевода 5 1,1
Пищеводное кровотечение 50 11,0
Ущемление ГПОД 3 0,7
Перфорация пищевода 1 0,2
Пищевод Барретта 81 17,8
Всего 455
Для диагностики ГЭРБ и ГПОД нами применялись рентгеноскопия, эндоскопия, морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода, дополняемое иммуногистохимией, витальное окрашивание слизистой оболочки пищевода, иономанометрия ЖКТ, суточная рН-метрия пищевода.
В качестве основного метода лечения ГЭРБ на фоне ГПОД мы применяли хирургические фундопликации по Ниссену—Розетти (при лапароскопическом доступе) или по Ниссену (при лапаротомном доступе). При лечении ПБ антирефлюксные операции дополнялись эндоскопической аргоноплазменной коагуляцией (АПК). При наличии показаний выполнялось бужирование пищевода и экстирпация пищевода (ЭП) с пластикой. Все больные с тяжелыми эзофагитами получали медикаментозную антирефлюксную терапию.
С целью оценки социально-экономического ущерба от смертности в результате ЗНОП и ГЭРБ мы провели анализ изменения элементов таблиц дожития населения Республики Татарстан и их производных по методике Е.М. Аксель и В.В. Двойрина [1]. В качестве источника информации о демографических показателях, уровне доходов населения, размере социальных выплат и пособий, величине национального дохода использовали Российский статистический ежегодник [9].
Количество потерянных человеко-лет рассчитывали по формуле:
/?=2ХЕ('[-г*Ктх,
где йх — количество потерянных человеко-лет в возрасте х; ^ — пограничный возраст (для общей потери человеко-лет — 70 лет — средний возраст дожития для новорожденных, для потери человеко-лет в трудоспособном возрасте — 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин); гх —середина возрастного интервала х; пх — численность населения в возрастном интервале; тх — смертность от исследуемого заболевания в возрастном интервале.
При расчете человеко-лет, потерянных в трудоспособном возрасте, учитывали разный срок наступления пенсионного возраста у мужчин и женщин. Ежегодный экономический ущерб от смертности оценивали исходя из размера национального дохода на душу населения (в РТ на конец 2009 г. — 204 890 руб.) и стоимости 1 года жизни, который считается равным средней заработной плате за год в регионе (в РТ в 2009 г. с учетом колебаний в течение года — порядка 190 тыс. руб.).
Е =Й У+ЙИ,
см тр о
где Есм — ежегодные экономические потери в связи со смертностью от данного заболевания; Йтр — потери человеко-лет в трудоспособном возрасте; V— национальный доход на душу населения; Йо — общие потери человеко-лет; И — стоимость 1 года жизни.
При расчете ежегодного социально-экономического ущерба, связанного с инвалидизацией боль-
ных мы учитывали стоимость условно недопроиз-веденного национального дохода, величину пенсии и социального пакета по инвалидности 2-й группы (68 484 руб. в год), продолжительность и стоимость ежегодного лечения в хирургических отделениях (1184,52 руб./койко-день). В случае ЗНОП считали, что инвалидность получают все заболевшие, в случае ГЭРБ оценивали число инвалидов по данному заболеванию исходя из частоты инвалидизации и средней продолжительности жизни после инвалидизации (для ГЭРБ — порядка 15 лет).
Е = D V + Dd +Dt p,
ин тр инг
где Еин — ежегодные экономические потери от инвалидности по данному заболеванию; D — число инвалидов трудоспособного возраста по данному заболеванию; D — общее число инвалидов по данному заболеванию; V — национальный доход на душу населения; d — сумма социальных выплат по инвалидности 2-й группы за год; tuH — продолжительность ежегодной госпитализации, связанной с заболеванием, вызвавшим инвалидность; p — стоимость 1 койко-дня в профильном отделении.
Оценка ущерба в связи с заболеваемостью и временной нетрудоспособностью включала в себя недо-произведенный национальный доход за время нетрудоспособности, стоимость лечения в хирургическом стационаре и выплаты по социальному страхованию (в среднем по РТ — 12500 руб. за 30 дней).
Е == M V(t -2)/K+ M t u/30+Mt p,
заб тр 1 нетр ' тр нетр госгГ'
где Езаб — ежегодный экономический ущерб, связанный с заболеваемостью и временной нетрудоспособностью; M — число страдающих от заболевания (за вычетом числа инвалидов и умерших); Мтр — число страдающих от заболевания трудоспособного возраста (за вычетом числа инвалидов и умерших); V — национальный доход на душу
населения; t
■ средняя продолжительность временной
нетрудоспособности, связанной с заболеванием, за год;
— средняя продолжительность госпитализаций, связанных с заболеванием, за год; К — число рабочих дней в году при пятидневной рабочей неделе (в 2009 г. — 250); и — средний размер социальных выплат за 30 дней в связи с временной нетрудоспособностью; р — стоимость 1 койко-дня в профильном отделении.
Суммарный ежегодный социально-экономический ущерб рассчитывали как сумму ущерба от смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности и заболеваемости:
Е = Е +Е + Е б,
о см ин заб1
где Ео — суммарный социально-экономический ущерб от заболевания; Е — ежегодные экономические потери в связи
со смертностью от данного заболевания; Еин — ежегодные экономические потери от инвалидности по данному заболеванию; Езаб — ежегодный экономический ущерб, связанный с заболеваемостью и временной нетрудоспособностью.
При расчете затрат средств бюджета РТ на лечение 1 случая заболевания мы использовали стоимость 1 койко-дня в профильных отделениях и минимальный (согласно существующим стандартам лечения) в случае ЗНОП либо фактический средний (по нашим данным) в случае ГЭРБ срок пребывания больного на койке, а также стоимость 1 посещения в поликлинике и среднее количество посещений при данном заболевании:
где Р — стоимость лечения 1 случая заболевания; — продолжительность госпитализации в отделении х; рх — стоимость 1 койко-дня в отделении х; пу — количество посещений поликлиники профиля у; ру — стоимость 1 посещения поликлиники профиля у.
Социально-экономический ущерб от 1 случая ЗНОП рассчитывали исходя из средней стоимости лечения 1 нового случая ЗНОП, среднего числа потерянных лет жизни, приходящихся на 1 случай ЗНОП, среднего числа потерянных лет жизни в трудоспособном возрасте, приходящихся на 1 случай ЗНОП, размера национального дохода на душу населения и стоимости 1 года жизни, а также средней продолжительности жизни после получения инвалидности и размера социальных выплат по инвалидности 2-й группы.
Е =Й у+Й ,Н+$ ё+Р ,
зноп1 тр1 о1 ин зноп
где Езноп1 — полный социально-экономический ущерб от 1 случая ЗНОП; Й — средние потери человеко-лет в трудоспособном возрасте приходящиеся на 1 случай ЗНОП; Йо] — общие потери человеко-лет, приходящиеся на 1 случай ЗНОП; Н — стоимость 1 года жизни; V — национальный доход на душу населения; $ин — средняя продолжительность жизни пациента с ЗНОП после получения инвалидности; ё — сумма социальных выплат по инвалидности 2-й группы за год; Рзноп — средняя стоимость лечения в расчете на 1 случай ЗНОП.
Социально-экономический ущерб от одного случая ГЭРБ рассчитывали исходя из среднего числа лет, потерянных 1 умершим от ГЭРБ, среднего числа лет, потерянных в трудоспособном возрасте 1 умершим от ГЭРБ, размера национального дохода на душу населения и стоимости 1 года жизни, среднего возраста наступления инвалидизации, соотношения мужчин
и женщин среди заболевших, умерших и ставших инвалидами, средних сроков ежегодной госпитализации, средней продолжительности временной нетрудоспособности по причине заболевания в год, размера социальных выплат по инвалидности 2-й группы, среднего размера социальных выплат в связи с временной нетрудоспособностью, числа умерших, ставших инвалидами и заболевших ЗНОП на 1000 случаев естественного течения ГЭРБ, социально-экономического ущерба от 1 случая ЗНОП:
ЕГЭРБ1 = (Есм1000+Еин1000+Езаб1000+Емал1000 )/1000=
=(п й у+ п й Н+п (I - г )ё + п (I - г п р+
ум тр1 ум о1 ин 4 ин ин 4 ин инг
+п т (I - г Шп А (I -г )У + п .(I - г ) ? р +
ин ин пм ин ин ин пж ин заб 4 заб госк
+п бт Д - г М - 2)У/К+п б А Д -г )
заб заб пм заб4 нетр 1 заб заб пж заб
(Г -2)У/К + п т Д г М и/30 +
нетр 1 заб заб пм — заб нетр
+ п А Я - гМ и/30+п Е ,)/1000,
заб заб пж заб нетр мал зноп1
где ЕГЭРБ1 — полный совокупный социально-экономический ущерб от 1 случая естественного течения ГЭРБ; Есм1000 — социально-экономический ущерб от смертности в результате естественного течения ГЭРБ (на 1000 заболевших); Еин1000— социально-экономический ущерб от инвалидизации в результате естественного течения ГЭРБ (на 1000 заболевших); Езаб1000— социально-экономический ущерб от заболеваемости и временной нетрудоспособности в результате естественного течения ГЭРБ (на 1000 заболевших); Емал1000— социально-экономический ущерб от развития ЗНОП в результате естественного течения ГЭРБ (на 1000 заболевших); пум — число смертельных исходов в результате естественного течения ГЭРБ (на 1000 заболевших); й — средние потери человеко-лет в трудоспособном возрасте, приходящиеся на 1 умершего от ГЭРБ; Йо1 — общие потери человеко-лет, приходящиеся на 1 умершего от ГЭРБ; Н — стоимость 1 года жизни; V— национальный доход на душу населения, пин — число случаев инвалидности в результате естественного течения ГЭРБ (на 1000 заболевших); ^ — средняя продолжительность жизни населения; гин — средний возраст инвалидизации в результате естественного течения ГЭРБ; ё — сумма социальных выплат по инвалидности 2-й группы за год; Хин — продолжительность ежегодной госпитализации, связанной с заболеванием, вызвавшим инвалидность; р — стоимость 1 койко-дня в профильном отделении; тин — доля лиц мужского пола среди ставших инвалидами в результате естественного течения ГЭРБ; — доля лиц женского пола среди ставших инвалидами в результате естественного течения ГЭРБ; 1пм — пенсионный возраст мужчин в РФ; 1пж — пенсионный возраст женщин в РФ; пзаб — число больных осложненными формами ГЭРБ, не погибших и не ставших инвалидами в результате естественного течения ГЭРБ (на 1000 заболевших); гзаб — средний возраст развития ГЭРБ; тзаб— доля лиц мужского пола среди больных осложненными формами ГЭРБ, не погибших и не ставших инвалидами в результате естественного течения ГЭРБ; Азаб — доля лиц женского пола среди больных осложненными формами ГЭРБ, не погибших и не ставших
инвалидами в результате естественного течения ГЭРБ; 1госп — средняя продолжительность госпитализаций, связанных с заболеванием, за год; Хнетр — средняя продолжительность временной нетрудоспособности, связанной с заболеванием, за год; К — среднее число рабочих дней в году при пятидневной рабочей неделе; и — средний размер социальных выплат за 30 дней в связи с временной нетрудоспособностью; пмал — число случаев развития ЗНОП в результате естественного течения ГЭРБ (на 1000 заболевших); Е ,— полный
4 " зноп1
социально-экономический ущерб от 1 случая ЗНОП.
Расчет социально-экономической эффективности лечения ГЭРБ проводили методом «затраты—выгода». К затратам относили стоимость лечения 1 случая заболевания, к показателям выгоды — предотвращенный социально-экономический ущерб от 1 случая заболевания и экономию средств, достигнутую за счет уменьшения продолжительности госпитализации в связи с использованием малоинвазивных технологий:
= ЕГЭРБ1+е - Р= ЕЭРБ1+ЯХ Рх -Р
где I — показатель социально-экономической эффективности лечения; ЕЭРБ1 — полный совокупный социально-экономический ущерб от 1 случая естественного течения заболевания; е — экономия средств, достигнутая за счет применения малоинвазивных технологий; Р — стоимость лечения 1 случая ГЭРБ; — уменьшение продолжительности госпитализации в отделении х за счет применения малоинвазивных технологий; рх — стоимость 1 койко-дня в отделении х.
Лечение считали экономически оправданным при 1>0, абсолютное значение I соответствовало совокупной социально-экономической выгоде (при 1>0) или убытку (при 1<0) от лечения 1 случая ГЭРБ.
Все экономические показатели рассчитывались в ценах 2009 г.
Результаты и их обсуждение
Диагностическая ценность инструментальных методов исследования в верификации ГПОД и их осложнений представлена в табл. 2.
Таблица 2. Диагностическая ценность инструментальных методов исследования в верификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Метод Чувствительность, Специфичность,
исследования % %
Рентгеноскопия ЖКТ 79,6 87
ФЭГДС 95,2 93
Эзофагоманометрия 98 88
Суточная рН-метрия 98,1 99
Самыми информативными способами верификации ГПОД из инструментальных методов исследования больных являлись ФЭГДС и эзофагоманометрия (ЭМ). При сложностях в постановке диагноза ГЭР «золотым стандартом» мы считали суточную рН-метрию пищевода. Тем не менее рентгенологическое исследование показано всем больным с подозрением на ГПОД вследствие низкой чувствительности других методов при диагностике грыж параэзофагеального типа, которые часто осложняются ущемлением.
После операции больные, которым хирургическое вмешательство выполнялось с помощью лапароскопического доступа, выписывались из стационара на 1—14-е сут [в среднем на (4,5±0,2) сут], а больные после лапаротомного доступа — на 7—23-и сут [в среднем на (12,2±0,5) сут]. Отмечено увеличение времени пребывание больных в стационаре после лапаротомных операций в сравнении с пациентами, перенесшими лапароскопические вмешательства в среднем на 7-е сут, р<0,01 (разница достоверна).
Анализ результатов лечения 455 больных ГЭРБ позволил нам сделать вывод о необходимости применения дифференцированного подхода в тактике лечения больных с осложненными формами ГЭР при ГПОД.
Тактика лечения ГЭР, осложненного пищеводным кровотечением или язвенным эзофагитом.
1-й этап — предоперационная медикаментозная антирефлюксная терапия в течение 4 нед с целью консолидации язвы пищевода по общепринятой методике (диета, регламентация образа жизни, анти-рефлюксная медикаментозная терапия).
2-й этап — лапароскопическая антирефлюксная операция.
Тактика лечения ГЭР, осложненного пептической стриктурой пищевода.
1-й этап — бужирование пищевода (буж не менее № 32—40). Бужирование бесперспективно при размере бужа менее № 32. В этих случаях необходимо ставить показания к шунтирующей операции (пластика пищевода).
2-й этап — предоперационная медикаментозная антирефлюксная терапия в течение 6—8 нед по вышеприведенной схеме. Рецидив стриктуры на фоне или после проводимого лечения дает основания предполагать наличие стенозирующего эзофагита и нецелесообразность выполнения ЛФ.
3-й этап — лапароскопическая антирефлюксная операция. При гиперацидном состоянии в желудке ЛФ необходимо выполнять в сочетании с СПВ. В случае протяженности стриктуры 3—5 см предпочтительна
фундопликация в модификации А.Ф. Черноусова. Если длина стриктуры более 5 см, то, по нашему мнению, ЛФ противопоказана и необходимо выполнение пластики пищевода.
Тактика лечения ГЭР, осложненного метаплазией Барретта:
1-й этап — предоперационная медикаментозная антирефлюксная терапия в течение 4 нед по общепринятой методике (диета, регламентация образа жизни, антирефлюксная медикаментозная терапия).
2-й этап — лапароскопическая антирефлюксная операция.
3-й этап — аргоноплазменная коагуляция очагов метаплазии.
4-й этап — динамическое наблюдение с целью раннего выявления рецидивов или малигнизации не реже 2 раз в год в течение первых 5 лет после проведенного лечения, затем не реже 1 раза в год, включающее в себя выяснение жалоб, физикальное обследование и ФЭГДС с хромоскопией и биопсией подозрительных на рецидив участков слизистой.
Всего с применением малоинвазивных технологий было полечено 388 больных ГЭРБ на фоне ГПОД. Результаты лечения ГЭРБ на фоне ГПОД и ее осложнений с помощью малоинвазивных технологий представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнениями с помощью малоинвазивных технологий
Результат Количество больных
Отличный 314 (80,9%)
Хороший 43 (11,1%)
Удовлетворительный 8 (2,1%)
Неудовлетворительный 23 (5,9%)
Всего 388 (100%)
Отличные и хорошие отдаленные результаты получили у 357 (92%) больных. Неудачи в лечении 28 больных были связаны с рецидивами ГПОД после антирефлюксных операций, все 28 больных были прооперированы повторно с отличными и хорошими результатами. Еще у 3 больных ПБ, которым после антирефлюксной операции не была выполнена аргоноплазменная коагуляция метаплазированного эпителия, развилась аденокарцинома пищевода. Таким образом, из 388 больных удалось добиться выздоровления у 385.
Социально-экономический ущерб от 1 нового случая ЗНОП, рассчитанный по описанной выше
методике составляет 1 млн 570 тыс. руб. Суммарный ежегодный экономический ущерб от ЗНОП в РТ составляет около 327 млн руб. в год.
При оценке социально-экономического ущерба от ГЭРБ задача осложнялась тем, что подавляющее большинство случаев ГЭРБ остается невыявленными и неизученными, поэтому мы использовали косвенные данные, полученные путем анализа доступных для изучения случаев.
Средний возраст развития тяжелых осложнений у больных ГЭРБ составил, по нашим данным, 47,2 года. Умирает ежегодно от осложнений ГЭРБ в РТ в возрасте до 70 лет около 50 чел., в трудоспособном возрасте — 30 чел. Соотношение мужчин и женщин среди умерших 1,5:1. Среднее число потерянных лет жизни одним умершим до 70 лет (средняя продолжительность жизни в РТ в 2009 г.) составляет 21,4 года. Общее число потерянных лет жизни в трудоспособном возрасте одним умершим до наступления пенсионного возраста составляет у мужчин 11,1 года, у женщин — 5,3 года.
Средний возраст наступления инвалидности как следствия ГЭРБ на фоне ГПОД — 48,3 года. Общее количество инвалидов по причине осложненного течения ГЭРБ в РТ составляет около 3 тыс. чел. Из них порядка 1200 — трудоспособного возраста. Средняя продолжительность госпитализации — 18 койко-дней в год в хирургическом отделении. Соотношение мужчин и женщин 1,3:1.
В РТ осложненными формами ГЭРБ (в том числе ПБ) страдает 90 тыс. чел., из них 50 тыс. — трудоспособного возраста, соотношение мужчин и женщин 1,2:1. Средняя продолжительность госпитализации при обострении заболевания у больных с осложненными формами ГПОД — 3 дня в год, среднее время нетрудоспособности — 7 дней в год.
Смертность от осложненной ГЭРБ ежегодно является в РТ причиной потери 1070 человеко-лет. Потери жизненного потенциала в трудоспособном возрасте составляют 263 человеко-лет. Экономические потери в связи с условно недопроизведенным национальным доходом и потерянной стоимостью лет жизни составляют порядка 257 млн руб. в год. Инвалидность у больных ГЭРБ является причиной потери 515 млн руб. в год (246 млн руб. вследствие условно недопроизведенного национального дохода и 292 млн руб. — на социальные выплаты и оплату лечения). Временная нетрудоспособность и затраты на лечение у больных осложненными формами ГЭРБ ведет к потере 674,6 млн руб. в год. Суммарный
ущерб от ГЭРБ составляет в РТ 1,446 млрд руб. в год.
Кроме того, необходимо учитывать, что ежегодно до 50% всех случаев ЗНОП в РТ развивается на фоне ГПОД или ПБ. Таким образом, до 100% ежегодного социально-экономического ущерба от ЗНОП является прямым следствием естественного течения ГЭРБ, и с учетом малигнизации суммарный ущерб от ГЭРБ в РТ составляет 1,609 млрд руб. в год.
В процессе естественного течения нелеченной ГЭРБ на фоне ГПОД 5 человек на 1000 заболевших становятся инвалидами (средний возраст — 48,3 года, из них в трудоспособном возрасте — 70%), 2 человека на 1000 заболевших умирает (средний возраст — 48,6 года, их них в трудоспособном возрасте — 40%, в возрасте до 70 лет — 70%) и у 4 развивается РП. Если ГЭРБ осложняется ПБ, то на 1000 таких больных развивается 85 АП. Социально-экономический ущерб от смертности в связи с естественным течением ГЭРБ составляет 9,67 млн руб. на 1000 заболевших, от инвалидизации — 16,57 млн руб. на 1000 заболевших, от временной нетрудоспособности и затрат на лечение у больных осложненными формами ГЭРБ — 22,87 млн руб. на 1000 заболевших. Социально-экономический ущерб, связанный с развитием ЗНОП, — 6,28 млн руб. на 1000 заболевших ГЭРБ и 133,45 млн на 1000 заболевших ПБ. Таким образом, социально-экономический ущерб от одного случая естественного течения ГЭРБ на фоне ГПОД составляет в РТ 55 390 руб., социально-экономический ущерб от одного случая естественного течения ГЭРБ, осложненной ПБ, на фоне ГПОД — 182 560 руб. Полученные цифры дополнительно подтверждают особое значение такого осложнения ГЭРБ, как ПБ. Значительно повышенная частота малигнизации на фоне ПБ по сравнению со всеми другими формами ГЭРБ ведет к трехкратному увеличению социально-экономического ущерба от одного случая заболевания.
Расчет стоимости лечения 1 больного ГЭРБ на фоне ГПОД с учетом того, что, по нашим данным, средняя продолжительность госпитализации составила 4,5 дня, отражен в табл. 4.
Таким образом, стоимость лечения 1 случая ГПОД при условии выполнения операции лапароскопическим доступом составляет 6404 руб. При этом по сравнению с лечением без использования эндохирургических технологий достигается экономия 7 койко-дней, 1 из которых в реанимационном отделении (стоимость 1 койко-дня в отделении реа-
Таблица 4. Структура стоимости лечения одного случая грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Профиль отделения Стоимость 1 койко-дня, руб. Количество койко-дней Стоимость пребывания в отделении, руб.
Хирургическое 1 184,52 4,5 5328
Посещение поликлиники Стоимость 1 посещения, руб. Количество посещений Стоимость амбулаторного лечения
Хирургическое 1-й категории 269,12 4 1076
нимации — 7766 руб.); при лечении каждого случая ГПОД достигается экономия 14870 руб.
Расчет стоимости лечения 1 больного ПБ с учетом того, что, по нашим данным, средняя продолжительность госпитализации также составила 4,5 дня, отражен в табл. 5.
Таким образом, стоимость лечения 1 случая ПБ при условии выполнения операции лапароскопическим доступом составляет 7408 руб. При этом по сравнению с лечением без использования эндохирургиче-ских технологий достигается экономия 7 койко-дней, 1 из которых — в реанимационном отделении (стоимость 1 койко-дня в отделении реанимации — 7766 руб.); при лечении каждого случая ГПОД достигается экономия 14870 руб. В случае развития рецидива сроки повторной госпитализации и стоимость лечения не отличаются от таковых при первичном лечении, полная стоимость лечения таких больных
составляет 12808 руб. и 14816 руб. для больных ГЭРБ и ПБ соответственно.
Сравнение затрат и выгоды лечения ГЭРБ с помощью эндохирургических технологий (в ценах 2009 г.) представлено в табл. 6.
Таким образом, лечение ГЭРБ с применением малоинвазивных технологий является экономически оправданным. Социально-экономическая выгода, выраженная в денежных единицах, достигаемая при лечении 1 случая ГЭРБ, включает в себя профилактику заболеваемости, инвалидизации и смертности в результате естественного течения заболевания, вторичную профилактику ЗНОП и экономический эффект от внедрения современных малоинвазивных методов лечения. Оценка совокупного социально-экономического эффекта, достигнутого за весь период применения эндохирургических технологий в лечении ГЭРБ, представлена в табл. 7.
Таблица 5. Структура стоимости лечения одного случая пищевода Барретта
Профиль отделения Стоимость 1 койко-дня, руб. Количество койко-дней Стоимость пребывания в отделении, руб.
Хирургическое 1 184,52 4,5 5328
Посещение поликлиники Стоимость 1 посещения, руб. Количество посещений Стоимость амбулаторного лечения
Хирургическое 1-й категории 269,12 8 2152
Предраковое заболевание пищевода Затраты, руб. Выгода, руб. Итог, руб.
ГЭРБ (кроме случаев, осложненных ПБ) Стоимость лечения 1 пациента — 6404 Предотвращенный социально-экономический ущерб от естественного течения 1 случая ГПОД — 55000. Экономия, достигнутая за счет использования малоинвазивных технологий, — 14870 + 63466
ГЭРБ, осложненная ПБ Стоимость лечения 1 пациента — 7408 Предотвращенный социально-экономический ущерб от естественного течения 1 случая ПБ — 183000. Экономия, достигнутая за счет использования малоинвазивных технологий, — 14870 +190462
Таблица 6. Сравнение затрат и эффективности лечения одного случая гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с помощью эндохирургических технологий (в ценах 2009 г.)
Таблица 7. Совокупный социально-экономический эффект от лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с использованием эндохирургических технологий*
ф ф
б у
р
о С
я и н
ш
чл ее
с; О
кт ур,
■О- ^ т Р
о С
ое лч
о ,-г
хе о
- I
о. 3 ио хои ро оо дх
р у р
л о б
мо
е ет ч
щ тс ул а е лс ре , <0 1- Гп 1-ГО ^Р
о т Р
ог
в ог е но чае нн
уч е ув сл втс
§ £ 8 £ Н 5
ен те ул щ та с
в лу Р
¡^ гот д
ер я рви
о * *
все
I
ло а
е щ
л о
-л ев оа кч еу вл
ов с
лх еы
^ О о п= т т
м в ое н ча б уч о ул
оз
сг то
иир ми ло р ол
ф ф
эб
О £
о С
ГЭРБ 63466 57062 295 18 1 2 2 30,1 15,1 4 921 970 19 749 586
ПБ 190462 183054 62 10 — — 6 69,2 45 1 219 340 13 639 184
Всего 1 2 8 99,3 60,1 6 141 310 33 388 770
*Все экономические показатели приводятся в ценах 2009 г.
ГЭРБ является важной медико-социальной проблемой: в Республике Татарстан около 750 тыс. чел. страдают от ГЭРБ, до 50% случаев злокачественных новообразований пищевода развивается как результат малигнизации на фоне осложненных форм ГЭРБ. В результате естественного течения предраковых заболеваний пищевода в Республике Татарстан ежегодно погибает около 50 чел., результатом чего становится потеря 1070 человеко-лет и 263 человеко-лет в трудоспособном возрасте ежегодно, и более 150 становятся инвалидами, суммарный социально-экономический ущерб составляет 1 млрд 600 млн руб. в год.
При выборе метода ведения пациентов с ГЭРБ на фоне ГПОД предпочтительными являются лечебные и диагностические схемы, основанные на широком использовании современных малоинвазивных и высокотехнологичных методов (эндоскопия с хромо-скопией, суточная рН-метрия, иммуногистохимиче-ские исследования, эндохирургия, эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция), которые позволяют при высокой эффективности и безопасности повысить экономическую эффективность лечения и снизить нагрузку на стационарное звено здравоохранения.
Диагностика и лечение ГЭРБ и ее осложнений с применением малоинвазивных современных
методов является экономически оправданной: за период применения в РКОД МЗ РТ эндохирургических технологий для лечения ГЭРБ совокупный социально-экономический эффект составил 33 млн руб., предотвращен 1 смертельный исход, 2 случая инвалидности и 8 случаев малигнизации, сохранено 99 человеко-лет жизни и 60 человеко-лет жизни в трудоспособном возрасте.
Кроме доказанной социально-экономической выгоды, диагностика и лечение ГЭРБ с применением малоинвазивных методов оказывает положительное влияние на качественное развитие практического здравоохранения. Средства, сэкономленные на плановом ежегодном лечении и экстренных госпитализациях больных, а также в результате сокращения расходов за счет преимуществ малоинвазивных технологий (только в одном отделении РКОД МЗ РТ в размере порядка 2 млн руб. в год в ценах 2009 г.), остаются в системе здравоохранения, что обеспечивает возможность их инвестирования в высокотехнологичные области медицины, приобретения нового оборудования, улучшения материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), обучения и стажировки медицинского персонала. Конечным итогом данных мероприятий закономерно становится улучшение основных показателей
работы системы здравоохранения и повышение качества оказания медицинской помощи. Кроме того, за счет высокой эффективности применяемых лечебных мероприятий и использования эндохирургических технологий достигается снижение нагрузки на ЛПУ (вследствие предотвращения плановых и экстренных госпитализаций и уменьшения продолжительности госпитализации в среднем на 7 койко-дней) и прежде всего на стационарное звено системы здравоохранения, что является одной из приоритетных задач реформирования отечественной системы оказания медицинской помощи.
Лечение ГЭРБ — одно из немногих доступных на сегодняшний день эффективных средств профилактики ЗНОП, которые отличаются крайне неблагоприятным прогнозом, результаты их лечения, несмотря на применения самых современных методов хирургии и лучевой терапии, остаются неудовлетворительными [10], а ежегодный социально-экономический ущерб от ЗНОП только в РТ, по нашим оценкам, составляет порядка 320—350 млн руб. Единственная реальная возможность повлиять на ситуацию в данной области — выявление и лечение предраковых заболеваний пищевода, в том числе и осложненной ГЭРБ в общенациональных масштабах.
Литература
1. Аксель,Е.М. Методика оценки социально-экономического ущерба, наносимого смертностью от злокачественных новообразований: метод. рекомендации / Е.М. Аксель, В.В. Двойрин. — М., 1984.
2. Годжелло, Э.А. Пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода: эндоскопическая диагностика и лечение / Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер // Российский онкологический журнал. — 2000. — № 6. — С. 50—52.
3. Гриневич, В.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: учеб. пособие / В.Б. Гриневич, О.А. Саблин, И.В. Богданов. — СПб., 2001. — 29 с.
4. Давыдов, В.В. Распространенность основных факторов риска развития пищевода Барретта и их взаимосвязь с клиническими проявлениями у амбулаторных больных / В.В. Давыдов, А.П. Серяков // Военно-медицинский журнал. — 2006. — № 1. — C.68.
5. Ивашкин, В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: избранные лекции по гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. — М., 2001. — 88 с.
6. Калинин, А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: метод. указания / А.В. Калинин. — М., 2004. — 37 с.
7. Королев, М.П. Пищевод Барретта: (клиника, диагностика, лечение) / М.П. Королев, Л.Е. Федотов, М.В. Антипова // Альманах эндоскопии. — 2002. — № 1. — С. 61—72.
8. Кубышкин, В.А. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы / В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, А.В. Вуколов //Эндоскопическая хирургия. — 1998. — № 1. — С. 25.
9. Российский статистический ежегодник. 2009: стат. сб. — М.: Росстат, 2009. — С. 77—183.
10. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г. / под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2008. — Т. 19, № 2. — С. 14 (прил. 1).
11. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease / J.W. Freston, J.R. Malagelada, H. Petersen, R.F. McCloy // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1995. — Vol. 7. — P. 577—586.
12. Hillman, A.L. Economic analysis of alternative treatments for persistent gastroesоphageal reflux disease / A.L. Hillman // Scand. J. Gastroenterol. — 1994. —Vol. 29 (suppl. 201). — P. 98—102.
13. Lagergren, J. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma / J. Lagergren, R. Bergstrom, A. Lindgren // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340 (11). — P. 825—831.
14. Spechler, S.J. Intestinal metaplasia at the gastroesophageal junction / S.J. Spechler // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 126. — P. 567—575.
15. Spechler, S.J. Prevalence of metaplasia at the gastroesophageal junction / S.J. Spechler, J.M. Zeroogian, D.A. Antonioli // Lancet. — 1994. — Vol. 92. — P. 414—418.
16. Step-down management of gastroesophageal reflux disease / J.M. Inadomi, R. Jamal, G.H. Murata [et al.] // Gastroenterology. — 2001. —Vol. 121. —P. 1095—1100.
17. Vakil, N. Review article: cost-effectiveness of different GERD management strategies / N. Vakil //Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16 (suppl. 4). — P. 79—82.
18. Wong, A. Epidemiologic risk factors for Barrett's esophagus and associated adenocarcinoma / A. Wong, R.C. Fitzgerald // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2005. — Vol. 3. — P. 1—10.
19. Wu, A.H. Hiatal hernia, reflux symptoms, body size, and risk of esophageal and gastric adenocarcinoma / A.H. Wu, C. Tseng, L. Bernstein // Cancer. — 2003. — Vol. 98. — P. 940—948.
Дата поступления — 09.11.2010.
