CC BY
53
УДК 616.22
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ШЕИ
И.В. СПИЧАК И.С. ВОРОНА Ю.С. ВОРОНА2 М.И.
ОЛЕКСЮК Белгородский государственный национальный исследовательский университет 2
Курский областной клинический онкологический диспансер e-mail: vorona@bsu.edu.ru
Нутритивная недостаточность встречается у большинства онкологических пациентов. Поэтому адекватная нутритивная поддержка является важным компонентом лечения и способна оказать влияние на его результат и качество жизни пациентов. В статье представлены результаты фармакоэкономического исследования нутритивной поддержки пациентов после оперативных вмешательств по поводу опухолей органов шеи.
Ключевые слова: фармакоэкономика, нутритивная под-держка, энтеральное питание.
Злокачественные опухоли слизистой оболочки глотки и полости рта являются наиболее часто встречающейся локализацией области головы и шеи и занимают 6-е место в мире по распространенности среди всех злокачественных новообразований. Ежегодный выраженный прирост заболеваемости и очень высокий процент смертно-сти от данных опухолей требует комплексного подхода к их лечению с использованием всех современных средств. Агрессивные методы лечения, являющиеся необходимыми при лечении онко-логических заболеваний, обусловливают повышенную белково-энергетическую по-требность организма пациентов. Однако, вследствие механической обструкции желу-дочно-кишечного тракта, индуцированной опухолью кахексии, побочных эффектов химио- и/или лучевой терапии (тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, перестройки вкусовых ощущений), злоупотребления алкоголем и т. п. потребление необходимого количества пищи крайне затруднительно, не говоря уже об усилении питания. Нутри-тивная недостаточность встречается у 60-70% больных с опухолями головы и шеи на различных этапах развития болезни. Недостаточность питания приводит к дефициту веса, снижению иммунитета, что увеличивает сроки реабилитации больных, может от-рицательно сказаться на результатах лечения и снижает качество жизни пациентов. Разработка вопросов лечебного питания - важное звено в комплексе лечебных ме-роприятий послеоперационных больных. В клинической практике используют термин «нутритивная поддержка» - обеспечение организма необходимым количеством энергии и строительных субстратов для его жизнедеятельности. Нутритивная поддержка подразу-мевает применение искусственных субстратов для питания и включает в себя:
□ сипинг - питье жидких смесей маленькими глотками;
□ обогащение натуральных продуктов сухими смесями;
□ энтеральное питание через зонд или стомы; парентеральное питание.
Выбор способа питания определяется клинической ситуацией, но при прочих равных условиях предпочтение отдается естественному пути питания. В практике реабилитации пациентов после операций на органах шеи наиболее предпочтительно энтеральное питание - доставка питательных веществ непосредст-венно в желудочно-кишечный тракт. Для краткосрочного энтерального питания при-меняются специальные трубки-зонды, устанавливаемые в желудок или тонкую кишку через нос.
Энтеральное питание в послеоперационном периоде должно обеспечивать максимальное щажение пораженных органов, особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте, повысить его сопротивляемость при воспалении и интоксикации, способствовать быстрейшему заживлению операционной раны. Согласно результатам зарубежных и российских клинических исследований проведение адекватного искусственного питания в послеоперационном периоде досто-верно снижает количество инфекционных осложнений (в среднем на 36%), уменьшает
длительность пребывания пациентов в стационаре, снижает себестоимость лечения [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Однако до настоящего времени проблемы фармакоэкономической оценки нутритивной поддержки должной теоретической проработки не получили. Цель работы -фармакоэкономический анализ нутритивной поддержки па-циентов со злокачественными образованиями органов шеи в послеоперационном периоде. Материалы: листы назначений лекарственных средств 113 историй болезни пациентов со злокачественными образованиями органов шеи, находившихся на ста-ционарном лечении во 2-м хирургическом отделении ГБУЗ «Курский областной кли-нический онкологический диспансер» в 2004-2011 гг., а также прайс-листы регио-нальных фармацевтических дистрибьюторов (ЗАО «СИА-Интернейшнл», ЗАО «ЦВ-Протек») по состоянию на 12.02.2012 г. Методы исследования: общенаучные, статистические, фармакоэкономические. Результаты. Фармакоэкономический анализ проведен в виде двухэтапного ис-следования. Первый этап предполагал формирование информационной базы, в ходе которого на основе контент-анализа историй болезни пациентов выявлен базовый ассортимент врачебных назначений лекарственных средств (ЛС) после оперативного ле-чения опухолей органов шеи и проведена его экономическая оценка. Второй этап за-ключался в комплексном фармакоэкономическом анализе энтерального питания пациентов с применением методов оценки потребления - структурного анализа ас-сортимента и затрат, АВС- и частотного анализов, а также оценки среднего уровня и динамики затрат за исследуемый период. В ходе контент-анализа листов-назначений установлено, что пациентам после оперативных вмешательств назначались 104 торговых наименования (ТН) различных ЛС, что соответствует 79 международным непатентованным наименованиям (МНН) из 7 фармакотерапевтических групп (ФТГ). В ассортимент врачебных назначений вошли следующие ФТГ: антибиотики и антибактериальные средства (АБ и АБС), средства ин-фузионной терапии, анальгетики, периферические вазодилататоры, средства для па-рентерального питания, средства для энтерального питания, прочие ЛС. Последняя группа объединяет в себя ЛС из различных ФТГ, назначение которых носит единич-ный характер. Ассортимент средств для энтерального питания пациентов представлен 6 пози-циями, являющимися многокомпонентными жидкими или сухими (по 50%) питатель-ными смесями импортного производства (в основном, Германии). Только 1 наимено-вание производится отечественной фармацевтической компанией «Нутритэк». Сред-няя стоимость 1 упаковки средства для энтерального питания, установленная на регио-нальном фармацевтическом рынке, составляет от 175 до 345 рублей. Структурный анализ ассортимента показал превалирование группы АБ и АБС и прочих ЛС (табл. 1). Группа АБ и АБС включает в себя 43 ТН и занимает лиди-рующее место, составляя 41,3% ассортимента. Данное обстоятельство обусловлено вы-сокой частотой развития у пациентов послеоперационных инфекционных осложнений и необходимостью их устранения. Среди АБ и АБС насчитывается 23 МНН (29,1%), что соответствует второму месту в структуре ассортимента МНН. Группа прочих ЛС зани-мает вторую ранговую позицию в структуре ассортимента, составляя 34,1% всех ТН. Группа средств для энтерального питания насчитывает 8 МНН и ТН, что соот-ветствует 10,1% и 7,7% соответственно. Из табл. 1 видно, что данная группа занимает третью ранговую позицию в общей структуре ассортимента. Это говорит о высокой частоте назначений и объективной необходимости средств для энтерального питания пациентов в хирургическом отделении онкологического диспансера.
Меньшую, но не менее значимую часть составляет группа средств для паренте-рального питания, включающая 6 МНН и ТН, их доля равна соответственно 7,6% и 5,8%. Пятую ранговую позицию занимает группа анальгетиков и нестероидных про-тивовоспалительных средств, насчитывающая 4 МНН и 5 ТН, их удельный вес в струк-туре ассортимента равен 5,1% и 4,8% соответственно.
Таблица 1 Структура ассортимента ЛС для лечения пациентов в послеоперационном периоде
№ п/п Наименов ание ФТГ Кол-во МНН Доля МНН,% Рангова я позиция Кол-во ТН Доля ТН,% Рангова я позиция
1 АБ и АБС 23 29,1 2 43 41,3 1
2 Средства инфузион ной терапии 4 5,1 6 4 3,8 6
3 Анальгети ки 4 5,1 5 5 4,8 5
4 Перифери ческие вазо- дилататор ы 1 1,3 7 2 1,9 7
5 Средства для парентерального питания 6 7,6 4 6 5,8 4
6 Средства для энтераль- ного питания 8 10,1 3 8 7,7 3
7 Прочие 33 41,7 1 36 34,1 2
Итого 79 100% 104 100%
Группа средств для инфузионной терапии представлена 4 МНН и ТН. Их доля составила 5,1% и 3,8% от общего числа назначений. Самая малочисленная группа из назначаемых -периферические вазодилататоры, включающая 1 МНН (2 ТН), или 1,3% (1,9%) среди ассортимента ЛС, применяемых в хирургическом отделении онкологического диспансера. Далее проведен структурный анализ затрат на отдельные ФТГ, назначавшиеся пациентам в процессе лечения. В результате выявлено, что весомый вклад в структуру затрат диспансера вносят три группы, а именно: АБ и АБС, прочие ЛС и средства для энтерального питания. Результаты исследования представлены в табл. 2.
Таблица 2 Структура затрат на фармакотерапевтические группы ЛС для лечения пациентов в
послеоперационном периоде
№ п/п Наименование ФТГ Объем затрат на ФТГ, тыс. руб. Доля затрат на ФТГ, % Ранговая позиция
1 АБ и АБС 539,9 32,1 1
2 Средства инфузионной терапии 113,6 6,7 4
3 Анальгетики 38,7 2,3 6
4 Периферические вазодилатато-ры 3,6 0,2 7
5 Средства для парентерального питания 37,9 2,3 5
6 Средства для энтерального питания 427,8 25,5 3
7 Прочие 518,7 30,9 2
Итого 1680,2 100%
Из табл. 2 видно, что, как и в структуре ассортимента, так и в структуре затрат превалируют АБ и АБС. Объем затрат на данную группу составляет немногим больше полмиллиона рублей в денежном выражении и 32,1% в долевом. Затраты на группу прочих ЛС поглощают 518 тысяч рублей, что соответствует 30,9% и второму месту в общей структуре затрат.
Группа средств для энтерального питания составляет четверть общих затрат дис-пансера на лекарственное обеспечение пациентов и занимает третью ранговую позицию в их структуре. В четыре раза меньше денежных средств тратится на средства для инфузионной терапии, это 113 тысяч рублей и 6,7% соответственно. Пятую и шестую ранговые позиции делят группы анальгетических средств и средств для парентерального питания, со-ставляя по 2,3% каждая соответственно. Группа периферических вазодилататоров играет скромную роль в структуре затрат отделения и составляет менее 1%. Таким образом, в результате структурного анализа установлено, что средства для энтерального питания составляют значительную долю в ассортименте врачебных назначений ЛС пациентам с опухолями органов шеи в послеоперационном периоде. На основе сформированной информационной базы проведен фармакоэкономи-ческий анализ нутритивной поддержки пациентов методами АВС-, частотного анали-зов, а также анализа динамики и среднего уровня затрат на 1 пациента. Проведение АВС-анализа направлено на выявление наиболее «затратных» сре-ди потребляемых средств. При этом определяется доля затрат на каждое средство, а затем они ранжируются в порядке убывания затрат и делятся на три группы: «А», «В» и «С». Группу «А» при АВС-анализе, как правило, составляют 10-20% ЛС, затраты на которые достигают 80% от всего потребления. Это средства, которые либо использова-лись часто, либо отличались высокой ценой за единицу упаковки. Самая большая по количеству представителей - группа «С» (до 80% ассортимента) - это редко используемые или дешевые средства, в связи с чем расходы на них невелики (5-10%). Группа «В» занимает промежуточное положение. В нее могут входить как средства с невысо-кой ценой, но частым использованием, так и дорогие, но редко потребляемые. В табл. 3 представлены итоговые результаты АВС-анализа затрат на энтеральное питание пациентов.
Таблица 3 Результаты АВС-анализа затрат на энтеральное питание пациентов в КОКОД
Наименование Сумма затрат, Доля за-трат, Куммулят, % Группа затрат Частота на-
средства тыс. руб. % значения, %
Нутризон 126,9 29,7 29,7 А 31,5
смесь сухая
322 г
Нутрикомп 79,3 18,5 48,2 А 14,5
энергия 500
мл
Берламин 68,7 16 64,2 А 13,2
модуляр 315 г
Нутриэн 55,5 13 77,2 А 10,5
стандарт 350 г
Нутрикомп 50,1 11,7 88,9 В 17,1
стандарт
ликвид 500 мл
Нутрикомп файбер 47,3 11,1 100,0 С 13,2
ликвид 500 мл
Всего 427,8 100,0
В группу «А» вошли четыре средства для энтерального питания, на которые бы-ли потрачены 330,5 тыс. руб., что соответствует 77,2%. Данные средства можно отнести к категории дорогих (средняя стоимость одной упаковки - более 300 руб.) по итогам ценового анализа. В группе «В» - один представитель, «поглотивший» 50,1 тыс. руб. (11,7%); в группе «С» - также одно средство стоимостью 47,3 тыс. руб. (11,1%). Таким образом, наиболее затратными по итогам АВС-анализа признаны четыре питательные смеси: Нутризон, Берламин модуляр, Нутриэн стандарт, Нутрикомп энергия. Далее проведен частотный анализ назначений средств для энтерального пи-тания. Частотный анализ представляет собой расчет частоты назначения различных ассортиментных позиций в абсолютных (количество больных) или относительных (до-ля больных) величинах. За исследуемый период (2004-2011 гг.) среди средств нутри-тивной
поддержки пациентов по частоте назначения преобладал Нутризон (31,5%), другие средства назначались значительно реже - от 10 до 17% пациентов (табл. 3). На следующем этапе исследования проведен анализ среднего уровня и динами-ки затрат диспансера на энтеральное питание посредством формирования целевого контингента пациентов, которым оказывалась нутритивная поддержка в послеоперационном периоде, и выявления расходов на нее в суммовом выражении. Исследование динамики численности пациентов, получавших энтеральное пи-тание, свидетельствует о значительном росте частоты назначений средств данной группы - с 2 пациентов в 2004 г. до 18 в 2009-2010 гг. По всей видимости, это обусловлено активным внедрением на фармацевтический рынок исследуемой группы средств и повышением ее доступности за счет улучшения финансирования онкологического диспансера. За исследуемый период прослеживается тенденция к сохранению относительно высокого среднего уровня затрат на энтеральное питание одного пациента - от 4,7 до 7,4 тыс. руб. (среднее - 5860,8 тыс. руб.), что при средней стоимости фармакотерапии одного пациента в послеоперационном периоде в размере 14,5 тыс. руб. (по данным 2010 г.) составляет 40,4%. Это обусловлено как значительной частотой назначения пи- тательных смесей, так и их высокой стоимостью на курс лечения. Динамика частоты назначений средств для энтерального питания в послеопе- рационном периоде, а также среднего уровня затрат на него в расчете на одного паци- ента в 2004 - 2011 гг. отражена на рис. 1 и 2.
Выводы. Таким образом, с помощью фармакоэкономического анализа опреде- лено место средств нутритивной поддержки в структуре фармакотерапии пациентов после операций на органах шеи в условиях хирургического отделения онкологического диспансера. Являясь существенным фактором физиологической адаптации пациентов, нутритивная поддержка
накладывает значительный отпечаток на структуру и уровень расходов на фармакотерапию в стационарных условиях. Определенный практический интерес представляет дальнейшая разработка предложений по оптимизации используемого в диспансере ассортимента и обоснованию необходимого объема экономических затрат с целью обеспечения адекватной нутритивной поддержки.
1. Егоров, Г.Н. Нутритивная поддержка пациентов с опухолями головы и шеи / Г.Н. Егоров, И.В. Решетов // Онкохирургия : материалы IV Междунар. конгр. «Опухоли головы и шеи», «Байкал-2011». - 2011. - № 3. - С. 49.
2. Решетов, И. В. Рак гортаноглотки / И.В. Решетов, В.И. Чиссов, Е.И. Трофимов. - М. : Гэотар-Медиа, 2006. - 243 с.
3. Сергеев, С.А. Специализированное клиническое питание в комплексном лечении злокачественных опухолей органов головы и шеи / С.А. Сергеев, А.А. Соколов, С.Д. Митрохин // Онкохирургия : материалы IV Междунар. конгр. «Опухоли головы и шеи», «Байкал-2011». - 2011. - № 3. - С. 50.
4. Kubrak, C. Malnutrition in acute care patients: a narrative review / С. Kubrak, L. Jensen // Int J Nurs Stud - 2007. - № 44. -Р. 1036-1054.
5. Immunoenhanced enteral nutrition formulas in head and neck cancer surgery: a prospec-tive, randomyzed clinical trial / P. Casas-Rodera, C. Gómez-Candela, S. Benítez et al. / / Nutr Hosp. - 2008. -№ 2(23). - Р. 105-110.
6. Postoperative enteral immunonutrition in head and neck cancer patients / S. Riso, P. Aluf-fi, M. Brugnani et al. //Original Research Article Cl Nutr. - 2000. - № 6(19). - Р. 407-412.
PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF THE NUTRITIONAL SUPPORT OF PATIENTS AFTER OPERATIONS ON THE ORGANS OF THE NECK
Литература
Nutritional deficiency is found in the majority of cancer pa-tients. Therefore, adequate nutritional support is an important component of the treatment and influences its result and the qual-ity of life of patients. The article presents the results of pharmacoeconomic stu-dies of nutritional support of patients after operations on the or-gans of the neck. Key words: pharmacoeconomics, nutritional support, enter-al nutrition.
