CC BY
84
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Шень Н.П.. Сучков Д.В., Саифитдинов Ю.Х.
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В ПЕДИАТРИИ
Тюменская государственная медицинская академия, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС; ГЛПУ ТО Областная клиническая больница, г. Тюмень
Shen N.P. , Suchkov D.V., Sayfitdinov Yu.Kh.
NUTRITIONAL SUPPORT IN PEDIATRICS
Абстракт
Целями проведенного исследования были оценка организации энтерального клинического питания в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии г. Тюмени и анализ основных тенденций и перспектив развития данного метода лечения в динамике. Проводилась оценка сроков начала, качественного состава и особенностей организации нутритивной поддержки в 3-х отделениях реанимации и интенсивной терапии г. Тю -мени у 200 детей с тяжелой термической травмой, врожденными пороками сердца, сепсисом различной этиологии и тяжелыми заболеваниями системы крови. Наблюдение велось в реальном времени и включало 2 временных интервала. Исследования показали, что применение детских молочных смесей и энтеральных диет для взрослых пациентов с 2010 г. перестало доминировать в структуре средств, используемых для клинического питания детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии. На их смену выходят специализированные формулы для детского питания при критических состояниях. Установлено, что попытка приспособить неспециализированные энтеральные диеты к проведению нутритивной поддержки у детей в 8% приводит к нежелательной гипералиментации, а в 29% случаев не удовлетворяет энергопотребность больных детей более чем на 50%. Важную роль в организации нутритивной поддержки у детей играет образование врачей. В частности, проведение циклов усовершенствования знаний врачей, их всестороннее обучение по актуальным вопросам клинического питания приближает декларируемые в стандартах технологии к реальной клинической практике.
Ключевые слова: дети, нутритиеная поддержка, отделения реанимации и интенсиеной терапии (ОРИТ)
Abstract
The purpose of the study was to evaluate the organization of enteral clinical nutrition in the pediatric intensive care unit of Tyumen-city and analysis of major trends and development prospects of this treatment over time. Evaluated the timing of the beginning, the qualitative composition and characteristics of the organization nutritional support offices in 3 intensive care units in Tyumen-city in 200 children with severe thermal injury, congenital heart disease, and sepsis of various etiologies and severe blood disease. The observation was made in real time, and included two time slots. Studies have shown that the use of infant formula and enteral diets for adult patients in 2010 ceased to dominate in the structure of vehicles used for clinical nutrition in resuscitation and intensive therapy. To replace them out specialized formulas for children's nutrition in critical conditions. It is established that the attempt to adapt non-specialized enteral diet for the nutritional support for children of 8% leads to an unwanted giperalimentatsii, and in 29% of cases does not satisfy the energy needs of sick children by more than 50%. Important role in nutritional support for children is education of physicians. In particular, the ongoing cycles of improvement of knowledge of physicians, their comprehensive training on current issues of Clinical Nutrition brings to the declared standards of technology to clinical practice.
Keywords: children, nutritional support,
intensive care unit (ICU)
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Еще с эпохи Гиппократа, жившего 2500 лет назад, питанию придавалась важнейшая роль в сохранении и восстановлении здоровья. Эти наблюдения не потеряли своего значения до сегодняшнего дня и нашли научное подтверждение и развитие в современной науке о питании. Тем актуальнее и острее мы видим эту проблему, поскольку питание ребенка, находящегося в критическом состоянии, привлекает внимание не только огромного числа ученых и практических врачей, но и родителей.
Критические состояния в педиатрии действительно привлекают все больше внимания с позиции нутритивной поддержки, будучи пока весьма новым направлением интенсивной медицины. Очевидно, что еще несколько лет назад все внимание анестезиологов-реаниматологов было приковано к адекватной антибиотикотерапии, проблемам искусственной вентиляции легких и инфузионной терапии и лишь потом, с появлением нового направления в нутрициологии, открывшего нам питание как лечение, мы обратили особое внимание на ну-тритивную поддержку у маленьких пациентов. Особенно это стало заметно в последние 3 года: у нас появились не только детские молочные смеси, безусловно, не отвечающие потребностям детского организма, находящегося в критическом состоянии, но и специализированные, стресс-ориентированные диеты.
Известно, что проблемы в нутритивном статусе ребенка могут возникнуть еще внутриутробно [2, 4, 5]. От питания матери во время беременности, а также от вскармливания ребенка в первый год жизни зависит формирование таких заболеваний, как рахит, гипо- и паратро-фия, пищевая аллергия. Измененный нутритив-ный статус может служить преморбидным фоном для возникновения и хронизации заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, сердечно-сосудистой и других систем. Между тем в нашей стране питание детей, особенно первого года жизни, в настоящее время во многих случаях является неадекватным и характеризуется низкой распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в рацион неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма [1]. Распространенность алиментарнозависимой патологии в детском возрасте чрезвы-
чайно велика, что диктует ведущим нутрициоло-гам России необходимость внедрения в широкую практику здравоохранения адекватных способов питания здоровых и больных детей.
Наиболее актуальной алиментарно-зависимой патологией у детей является анемия, истоки которой, безусловно, необходимо искать в пре- и перинатальном периоде. Так, британские исследователи, изучая нутритивный статус беременных женщин, установили, что 9% из них имеют низкий уровень гемоглобина, который отличался между этническими (ё=0,001-0,008) и социально-экономическими группами (ё=0,02). Так, уровень гемоглобина отличался у африканцев и женщин руководящих профессий □ он был достоверно ниже у лиц, имеющих наиболее низкий уровень заработной платы (ё<0,001), также гемоглобин был ниже у иммигрантов с Кавказа, но достоверно выше у лиц, не связанных с ручным трудом [12].
Более близким, территориально и по полученным результатам, для нас стало исследование, организованное под патронажем UNICEF Representative Office in Romania [15]. Нутритивный статус исследован у 1387 молодых беременных женщин, 83 000 детей в возрасте 5 лет и у 2120 школьников в возрасте 7-8 лет. В отчете о данном крупномасштабном исследовании показано, что правильное питание □ одна из важнейших детерминант здоровья матери и ребенка. Право на достаточное питание является одним из основных прав человека, закрепленных во многих международных документах, а недостаточное питание детей и беременных женщин как по ма-кро-, так и по микронутриентам можно рассматривать как социальную катастрофу. Авторами установлено, что дефицит железа и йода у беременной женщины ассоциируется с ростом вероятности рождения маловесного ребенка. Неправильное или неполноценное питание является наиболее частой причиной анемии беременных. В исследовании показано, что 42,5% беременных женщин страдают анемией, наиболее часто это жительницы сельской местности.
В целом, у 25% беременных женщин имелся дефицит какого-либо составляющего компонента рациона. Наиболее часто отмечалось недостаточное потребление молочных, мясных продуктов и рыбы, что ассоциировалось с дефицитом бел-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ка и микроэлементов. Проведенное исследование показало малую информированность врачей акушеров-гинекологов в вопросе нутритивной поддержка беременных и оценке их нутритив-ного статуса. Между тем связь неудовлетворительного нутритивного статуса матери и ребенка была очевидной: анемия наиболее часто преследовала детей, рожденных от матерей, у которых это не первые роды (чаще многодетные семьи с низким доходом), жительниц села, лиц с более низким образованием. Средний вес при рождении детей от таких матерей составлял 3200 г, что на 200 г меньше, чем в западноевропейских странах [15].
Распространенность низкого веса при рождении детей колебалась следующим образом: 8% (1991 г.), 6,6% (1999 г.) и 7,7% (2001 г.). Для оценки нутритивного статуса детей авторы исследования [15] вводят понятие Скизкий рост для своего возраста»] Данную особенность имел каждый третий ребенок. Исследователями также отмечена частая замена детских молочных смесей при дефиците лактации коровьим молоком. Данная особенность характерна и для малообеспеченных жительниц России, что было установлено нами при сборе анамнеза детей, поступающих в отделения реанимации с исходной анемией. Только 16% детей в возрасте от 0 до 5 месяцев, по данным UNICEF Representative Office in Romania, были исключительно на грудном вскармливании, 7,7% детей никогда не были на грудном вскармливании, а средний возраст отлучения от груди составлял 6,6 месяцев.
Таким образом, особенности анамнеза жизни, а не только конкретной нозологии, так же как и особенности питания маленьких пациентов в конкретном регионе, должны учитываться при анализе нутритивного статуса и построении программы нутритивной поддержки. Анемия у детей имеет доказанный социальный характер и ее распространенность является маркером плохого питания и неблагополучия социума.
Тяжелая недостаточность питания сопровождает большинство критических состояний у детей. Так, тяжесть системного повреждения, интенсивность мышечного катаболизма, длительность интенсивного и общего этапа лечения имеет прямую связь с нутритивным статусом у детей с термической травмой [7]. Глубокие обширные ожоги за-
пускают рост как энергопотребности в целом, так и повышение потребности в большинстве микро-и макронутриентов, касаясь витаминов, минералов и антиоксидантов. Роль качественной коррекции недостаточности питания авторами исследований ставится на столь же значимое место, как хороший инфекционный контроль и адекватная хирургическая тактика [10, 11].
Высокий риск развития нутритивной недостаточности имеют дети с тяжелой черепномозговой травмой. В исследованиях показано прогрессирование мышечной гипотрофии и ухудшение общего прогноза при неадекватной нутритивной поддержке [18]. Доказана прогностическая роль высокой гипергликемии, а также зависимость выраженности нутритивной недостаточности и возрастания ее роли в зависимости от тяжести повреждения головного мозга. В частности доказано, что повреждение головного мозга стимулирует выработку специфических гормонов, изменяющих метаболизм на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, меняются концентрации адренокортикотропного гомона, пролактина, вазопрессина, кортизола, являющихся так называемыми стресс-гормонами. Вносят свой вклад также глюкагон и катехоламины, меняющие не только сосудистый тонус и церебральную префузию, но и основной обмен, активируя гликогенолиз, гипергликемию, протеолиз и мышечную дегенерацию [9, 13].
Весьма остро проблема нутритивной недостаточности стоит и в детской онкогематологии. Развитие недостаточности питания не только ограничивает эффективность проводимой химиотерапии, но и может стать непосредственной причиной возникновения опасных для жизни осложнений. По данным Европейского регистра онкозаболеваний, недостаточность питания в различные периоды химиотерапии характерна для 75П 80% больных детей. Традиционно нутритивный дефицит у онкологических больных воспринимается как обязательный и неизбежный симптомо-комплекс развития основного заболевания (раковый статус). Кроме того, отрицательное влияние оказывает устоявшееся мнение (встречающееся иногда даже среди онкологов), что дополнительная нутритивная поддержка только «укрепит опухоль □ и не окажет положительного действия. Между тем совершенно не учитывается тот факт,
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
что хроническое недоедание, связанное с локализацией основного заболевания или же побочным действием терапии на желудочно-кишечный тракт, оказывает намного более выраженное отрицательное действие, нежели гипотетическая «Поддержка опухолевого роста питательными веществами □ [3].
В руководстве по клиническому питанию у детей в критических состояниях, выпущенном Американской ассоциацией специалистов парентерального и энтерального питания (ASPEN) подчеркивается высокая значимость оценки ну-тритивного риска, указывается на необходимость проведения нутритивного скрининга при развитии критического состояния у ребенка, повышенное внимание требуется уделять детям с исходной, пре-морбидной недостаточностью питания. В особую группу должны быть выделены дети с дефицитом более 10% массы тела, приобретенным в отделении реанимации, недополучавших достаточную энергетическую поддержку в первые дни, а также те, которые находятся на ИВЛ и миоплегии более 7 суток.
Среди многих нозологических групп оценка нутритивного статуса имеет важное прогностическое значение и, соответственно, особое внимание требуется к построению программы нутритивной поддержки. Особый подход требуется к детям с тяжелой черепно-мозговой травмой, гипоксически-ишемическими повреждениями головного мозга, при термической травме и онкологических заболеваниях. Наиболее часто гиперметаболизм развивается у детей с гипертермическим синдромом, в эпилептическом статусе, с синдромом системной воспалительной реакции [8, 14].
Таким образом, лечение клиническим питанием у детей в критических состояниях □ признанный, эффективный и доказанный метод профилактики и коррекции многих осложнений интенсивного этапа лечения. Наиболее актуальным периодом для начала энтерального питания являются первые 24 ч, и медицинские работники должны приложить все усилия к тому, чтобы ребенок получил нутритивную поддержку вовремя, согласно индивидуальным потребностям и без перерыва [14, 16, 17, 19]. Таковы глобальные мировые тенденции. Каково положение в России? Ответ на этот вопрос мы попытались найти в нашем исследовании.
Цель исследования □ оценить организацию энтерального клинического питания в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии г. Тюмени и проанализировать основные тенденции и перспективы развития данного метода лечения в динамике.
Материал и методы исследования
Проводилась оценка времени начала, качественного состава и особенностей организации нутритивной поддержки в трех отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) г. Тюмени в двух временных интервалах: за 2007 И009 гг. и 10 месяцев 2010 г. В исследование вошли 200 детей с тяжелой термической травмой, врожденными пороками сердца, сепсисом различной этиологии и тяжелыми заболеваниями системы крови в возрасте от 4 месяцев до 15 лет. Наблюдение проводили в реальном времени. Необходимым условием включения в исследование было поступление в ОРИТ в первые 24 ч от момента развития критического состояния, отсутствие фатальной премор-бидной патологии и нарушений протокола лечения. Требования к штату сотрудников были следующие: врачам анестезиологам-реаниматологам предварительно были прочитаны циклы лекций по вопросам клинического питания в интенсивной терапии в рамках сертификационных или тематических циклов повышения квалификации. Второй этап исследования предварялся проведением школы по клиническому питанию ESPEN (LLL in Clinical Nutrition), посвященной актуальным проблемам нутритивной поддержки в ОРИТ, с последующим тестированием.
Обсуждение полученных результатов
Первый этап включал информацию о нутритивной поддержке у 116 детей, поступивших в реанимационные отделения в 2007И009 гг. Запоздалое начало энтерального питания (позднее первых суток) было обнаружено у 57% детей. Использование взрослых энтеральных диет (Фрезу-бин, Нутризон, Нутрикомп) отмечено у 47% пациентов, применение детских молочных смесей (Альфаре, Нан, Нестожен, Нутрилак, Нутрилон, Малыш) у детей с повышенной энергопотребностью констатировано в 36% случаев. К сожалению, в 12% случаев энтеральное питание детей начинали только после перевода из ОРИТ и про-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
водили обычной пищей. У 8% детей было кон -статировано перекармливание, а в 29% случаев энергопотребность больных оставалась неудовлетворенной более чем на 50%.
Известно, что современные детские молочные смеси изготавливаются из обезжиренного коровьего молока, растительных масел и лактозы. Лактазная недостаточность (ЛИ) □ наиболее часто встречающийся вариант синдрома мальабсорбции у детей. По данным российских исследователей, она ответственна за 70% длительных диарей у детей грудного возраста. В то же время диагноз ЛИ устанавливается очень редко и чаще всего маскируется дисбактериозом кишечника. Дефицит лактазы в России встречается в 10^5% случаев в зависимости от национальности популяции [6]. ЛИ при критических состояниях у детей мало изучена, но весьма сомнительно, что терминальное состояние может нивелировать эту серьезную проблему.
Существенной особенностью детских молочных смесей является их гипокалорийность □ в среднем 0,65 ккал в 1 мл. Для здорового ребенка адаптированная молочная смесь является аналогом грудного молока и такой энергетической плотности ему вполне хватает, между тем это представляет существенный риск недоедания для критически больного ребенка, способствует формированию нутритивного дефицита, ведет к росту риска развития инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности, замедляет процессы репарации тканей и восстановления самостоятельного дыхания.
Имеющий место дефицит энергии не может быть покрыт повышенным объемом или более концентрированным разведением молочной смеси. С одной стороны, появляется риск развития гипергидратации, с другой □ гиперосмолярности и гипергликемии, в организме ребенка увеличивается производство двуокиси углерода, что также может повысить респираторный коэффициент, продлить время искусственной вентиляции легких и ухудшить показатели транспорта кислорода к тканям. Результат тот же □ рост длительности реанимационного этапа лечения со всеми вытекающими отсюда фармакоэкономическими эффектами. Перекармливание также связано с ростом длительности механической вентиляции легких, ухудшением функции печени, развитием
стеатоза и холестаза. Иаиболее же важным выводом из проведенного первого этапа исследования было заключение об отсутствии понимания большинством специалистов, что правильная нутритивная поддержка □ это не только питание, но и лечение.
Второй этап исследования заключался в наблюдении за особенностями нутритивной поддержки у 84 детей. У всех пациентов энтеральное питание начинали в первые 24 ч. Средний срок начала введения энтеральных диет составил 13,2±0,6 ч, 32 ребенка (38%) получили специализированное энтеральное питание для детей в критическом состоянии □ Иутрини и Инфатрини, 13 детей (15%) получали Фрезубин оригинал (разрешен у детей с 12 месяцев), остальные 39 пациентов (46%) □ детские безлактозные молочные смеси.
Отличительной особенностью Иутрини и Инфатрини является отсутствие лактозы и глютена, гипер- и изокалорическая формула □ 1, 5 или 1 ккал в мл. Причем для начального, адаптирующего этапа использовалась формула Стандарт (1 ккал/мл), а со 2СВ-х суток энтерального питания или когда пациент усваивал более □ физиологической потребности вводили Иутрини Энергия (1,5 ккал/мл). В случае дисбактериоза кишечника в анамнезе, а также после перенесенного тяжелого шока и при планируемой длительной антибактериальной терапии подключали Иутрини с пищевыми волокнами. У 4 детей до года применяли энтеральную диету Инфатрини (безглюте-новая формула с полиненасыщенными ю-3 и ю-6 жирными кислотами). Продолжительность применения специализированных энтеральных диет соответствовала срокам от 2-х до 5 суток с последующим переходом к естественному приему пищи.
Первыми впечатлениями медицинского персонала были хорошая переносимость указанных энтеральных диет, возможность их применения без адаптирующего этапа у всех детей, быстрый (в сравнении с детской смесью) набор уровней общего белка и альбумина, регулярный устойчивый стул, более редкая частота срыгивания по сравнению с применяемыми ранее диетами. Следует также отметить хорошие органолептические свойства, которые проявлялись в предпочтениях ребенка, а также удобная форма и дозировка.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Наиболее многочисленную группу (15 человек) составили дети с тяжелой термической травмой. Их отличительной особенностью, как и в других регионах, была социальная окраска патологии: большинство пострадавших составляли дети из бедных и (или) социально-неблагополучных семей. Средний возраст детей, вошедших в исследование, составил 2,39±0,38 лет, площадь поражения □ 27,3±3,2% (18»50%). Энтеральное питание начинали в раннем постшоковом периоде (в среднем между 13 и 14 ч от момента поступления). Объем вводимого питания в первые сутки у них был невелик: 149±36 мл, во вторые он составлял уже 540±32 мл, а на третьи □663,3±58 мл. Фактически это соответствовало □ суточной потребности ребенка, и уже с третьих суток начиналось введение обычной пищи. Доля ее постепенно возрастала, и на 4»5-е сутки объем вводимого клинического питания соответствовал 628,6±67 и 594±27 мл, убывая к 8П0-м суткам пошагово. Биохимические и клинически данные показали высокую эффективность исследованных энтеральных формул в коррекции метаболических нарушений, связанных с течением раневого процесса. Динамика раневого процесса также позволяла сделать заключение об удовлетворительном ну-тритивном статусе: сроки эпитализации ран были минимальны, лизиса трансплантата при аутодермопластиках не было.
В нашем исследовании учитывалось мнение врачей, высказанное по поводу предполагаемых наиболее значимых показаний для применения специализированных детских энтеральных диет. Таковыми были отказ от еды (например, в период проведения химиотерапии), развитие критического состояния или тяжелое течение послеоперационного периода (ожоги, кардиохирургические и абдоминальные операции), в данном виде нутритивной поддержки могут нуждаться дети с неврологической и нейрохирургической патологией, хирургической патологией головы и шеи, когда складыва-
ются показания к зондовому питанию. Показанием может быть нарушение аппетита при травме, хирургических заболеваниях и химиотерапии. Предполагается, что детские формулы позволят улучшить переносимость длительной химиотерапии или стать переходными формами от парентерального к естественному энтеральному (оральному) питанию.
Согласно проведенному опросу специалистов, от нового клинического питания мы можем ожидать следующие эффекты: поддержание удовлетворительного энергетического баланса, хорошую дотацию энергии при сохранении небольшого объема вводимой жидкости (особенно с формулой «Энергия»), оптимизацию репаративной способности тканей. Помимо этого следует рассчитывать на протективное отношение к микрофлоре желудочно-кишечного тракта ребенка, сокращение сроков госпитализации в ОРИТ и стационаре и более быструю готовность к повторному курсу лечения (аутодермопластике, курсу химиотерапии).
Выводы
1. Применение детских молочных смесей и энтеральных диет для взрослых пациентов с 2010 г. перестало доминировать в структуре средств клинического питания детей в ОРИТ. На их смену выходят специализированные формулы для детского питания при критических состояниях.
2. Попытка приспособить неспециализированные энтеральные диеты к проведению нутритивной поддержки у детей в ОРИТ в 8% приводила к нежелательной гипералиментации, а в 29% случаев не удовлетворяла энергопотребность больных детей более чем на 50%.
3. Проведение циклов усовершенствования знаний врачей, их всестороннее обучение актуальным вопросам клинического питания приближает декларируемые в стандартах технологии к реальной клинической практике.
Список литературы
1. Боровик Т.Э., Конь И.Я., Ладодо К.С. и соавт. О необходимости создания национальной программы «Питание детей первого года жизни»// Практика педиатра»] 2007. Сентябрь; электронная версия: http://medi.ru/doc/j01070912. ИМ.
2. Боткина А. С. Современные аспекты нутритивной поддержки // Трудный пациент. 2009. № 9; электронная версия: http://www.t-pacient.ru/archive/tp9-08/tp9-08-475.html.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
3. Казначеев К. С. Коррекция нутритивной недостаточности у детей с острым лимфобластным лейкозом // Русский медицинский журнал. 2007. № 25. С. 1880-1883; электронная версия: http://www.rmj.ru/articles_5676.htm.
4. Олейник А.Ю., Гайдуков С. Н. Наркотики и беременность. Современные подходы к ведению и лечению наркозависимых женщин // Русский биомедицинский журнал. 2002. Май.
5. Оразмурадов A.A., Семятов С. Д., Кузьмина Н. В. и соавт. Влияние алкоголизма и табакокурения на течение беременности и перинатальный исход родов // Вестник РУДН. Серия «Медицина»] Акушерство и гинекология.
2006. № 4 (36). С. 20-24.
6. Самаль Т.Н., Украинцев С. Е. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста (современные подходы) // Медицинская панорама. 2004. № 2; электронная версия: http://www.det-dieta.ru/pitanie/lact. html.
7. Шень Н.П., Сучков Д.В. Нутритивная поддержка у детей с тяжелой термической травмой: новые возможности // Сб. тезисов III Съезда комбустиологов России. 15-18 ноября. 2010 г. □ М., 2010. С. 152-153
8. A. S. P. E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child. Journal of parenteral and enteral nutrition; электронная версия: http://pen.sagepub.com/content/33/3/260.full.
9. Cook A.M., Perrard A., Magnuson B. Nutrition concideration in traumatic brain injury. Invited Review // Nutr. Clin. Pract. 2008. Vol. 23, № 6. Р. 608-620.
10. Chan M.M., Chan G.M. Nutritional therapy for burns in children and adults // Nutrition. 2009. Vol. 25, № 3. Р. 261-269.
11. Dylewskia M.L., Prelacka K., Webera J.M. et al. Malnutrition among pediatric burn patients: A consequence of delayed admissions. □ Burns, 2010. Vol. 36, Is. 8. P. 1185-1189.
12. Rees G., Brooke Z., Doyle W. et al. The nutritional status of women in the first trimester of pregnancy attending an inner-city antenatal department in the UK. Health and Human Sciences, London Metropolitan University, 2005. http://rsh.sagepub.com/content/125/5/232.abstract.
13. Magnuson B., Hatton J., Zweng T.N. et al. Pentobarbital coma in neurosurgical patients: nutrition considerations // Nutr. Clin. Pract. 1994. № 9. Р. 146-150.
14. Menta N.M., McAleer D., Hamilton S. et al. Challenges to Optimal Enteral Nutrition in a Multidisciplinary Pediatric Intensive Care Unit. Original Communication // J. Parent. Ent. Nutrition. 2010. Vol. 34, № 1. Р. 38И5.
15. Nutritional status of pregnant women, Children under 5 years old and schoolchildren ages 6^ years, Romania, 2005. Study conducted in cooperation and with the support of the UNICEF Representative Office in Romania, 2005, http ://www.unicef. org/romania/brochure_final_En. pdf.
16. Petrillo-Albarano T., Pettignano R., Asfaw M. et al. Use of a feeding protocol to improve nutritional support through early, aggressive, enteral nutrition in the pediatric intensive care unit // Pediatr. Crit. Care Med. 2006. № 7. Р. 340-344.
17. Sanchez C., Lopez-Herce J., Carrillo A. et al. Early transpyloric enteral nutrition in critically ill children // Nutrition.
2007. № 23. Р. 16-22.
18. Schlenker J., Wilkins N., Hahn G. et al. Nutrition Intervention for Children With Acquired Brain Injuries in Rehabilitation Program // J.Am. Diet. Ass. 1998. Vol. 98, Is. 9 (Suppl.). A 90.
19. Wintergerst K.A., Buckingham B., GandrudL. et al. Association of hypoglycemia, hyperglycemia, and glucose variability with morbidity and death in the pediatric intensive care unit // Pediatrics. 2006. Vol. 118. Р. 173Q79.
