CC BY
51
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЭКОНОМИКА
Фармакоэкономический анализ эффективности системной энзимотерапии при вагинальном дисбиозе у беременных женщин
Колбин А.С., Молодцова Л.Ю., Пестрикова Т.Ю., Климко Н.Н., Королева О.А.
Санкт-Петербургский государственный университет
Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Kolbin AS., Molodtsova LY, Pestrikova ТY, Klimko N.N., Koroleva О.А.
Saint-Petersburg State University, Russia The Far-Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
Pharmacoeconomical analysis of systematic enzymotherapy effectivenes
in pregnant women with vaginal dysbiosis
Проблема лечения бактериального вагиноза (БВ) и его сочетания с вагинальным кандидозом (ВК) у беременных остается актуальной, несмотря на значительные успехи в организации лечебного процесса и медицинского наблюдения женщин репродуктивного возраста [1]. Дисбиотические изменения микробиоценоза влагалища в 2-6 раз увеличивают риск ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода: преждевременного прерывания беременности, преждевременного изли-тия околоплодных вод, хориоамнионита, внутриутробного инфицирования плода, рождения детей с малой массой тела, послеродовых гнойно-септических заболеваний [2]. Сочетание ВК и БВ относят к особенно трудным в лечении формам влагалищных дисбиозов. Одним из методов лечения данных инфекционных осложнений считают применение антибактериальных препаратов в комбинации с препаратами системной энзимотерапии, например вобэнзимом [1, 3-5].
Основная задача настоящего кли-нико-экономического анализа - оценка клинико-экономической целесообразности лечения БВ и ВК у беременных женщин комбинацией вобэнзима с антибактериальными средствами по сравнению с антибактериальной монотерапией.
Методы
При клинико-экономическом анализе были использованы отраслевые стандарты «Клинико-экономического исследования», применяемые в Российской Федерации (Общее положение ОСТ 91500.14.0001-2002) [7]. При проведении
экономической оценки целесообразности применения вобэнзима в комбинации с антибактериальными средствами использована методология «анализ решения» для построения модели (дерево решений) на основе клинического исследования эффективности вобэнзима в лечении БВ и Вк у беременных женщин [1]. Исходя из вариантов лечения, в модели прогнозировали вероятность купирования клинических и микробиологических проявлений БВ и ВК у беременных, а также рецидивов инфекции. Критерии оценки эффективности:
- частота купирования клинических проявлений БВ и ВК у беременных (исчезновение обильных белей, зуда, дискомфорта, гиперемии и отечности слизистой оболочки влагалища);
- частота купирования микробиологических проявлений БВ и ВК у беременных (критерии оценки: рН вагинального отделяемого более 4,5; положительный аминный тест; «ключевые» клетки во влажных неокрашенных препаратах вагинального отделяемого и мазках, окрашенных по [раму);
- частота рецидивов инфекций;
- частота случаев угрозы прерывания беременности.
Исследуемая популяция в моделях была сопоставима с популяцией пациентов из клинических исследований [1].
Также определяли общие затраты в каждой группе для дальнейшего вычисления коэффициента «стоимость - эффективность» («cost - effectiveness ratio», CER). Формула CER = ПЗ/ЭФ (отношение прямых затрат (ПЗ) к эффективности профилактики (ЭФ)) [б, 7]. При превышении
эффективности и стоимости одного из исследуемых режимов по сравнению с другим режимом был проведен инкрементальный анализ по формуле: ПЗ первого метода лечения - ПЗ второго метода лечения / ЭФ первого метода лечения - ЭФ второго метода лечения -определение дополнительных затрат для предотвращения 1 случая БВ и ВК у беременных женщин. Для моделей также были использованы данные из дополнительных источников [2-5, 8]. Применялись следующие варианты лечения БВ и ВК:
- комбинация тержинана (1 свеча/сут вагинально в течение 10 дней) и вобэнзи-ма (3-4 таблетки 3 раза в день в течение 10 дней);
- монотерапия тержинаном (1 свеча/ сут вагинально в течение 10 дней, курс лечения - 10 дней);
- полижинакс (1 свеча/сут вагинально, курс лечения - 10 дней).
При рецидиве заболевания проводили повторное лечение тержинаном или полижинаксом по той же схеме.
Источники данных
Модель включала в себя данные по затратам при каждом из возможных исходов и вероятность каждого исхода. Результаты модели выражали в общей стоимости, частоте БВ и ВК у беременных, рецидивах инфекции и частоте угрозы прерывания беременности. Все параметры для моделей и источники данных приведены в табл. 1, 2.
Эффективность
Данные по эффективности лечения БВ и ВК у беременных были экстраполированы из соответствующих клинических исследований [1].
Таблица 1| Показатели и источники данных для оце клинико-экономической целесообразно у беременных комбинацией вобэнзима средствами по сравнению с другими ст нки сти лечения БВ и ВК с антибактериальными ратегиями
Параметры модели (единицы измерения) Значение (диапазон) Источник
Клиническая эффективность лечения на 3-5-й день, %
Комбинация тержинан и вобэнзим 0,84 (0,84 ± 0,07) 1
Тержинан 0,69 (0,68 ± 0,08) 1
Полижинакс 0,52 (0,52 ± 0,08) 1
Микробиологическая эффективность лечения на 3-5-й день, %
Комбинация тержинан и вобэнзим 1,0 1
Тержинан 0,8 (0,80 ± 0,07) 1
Полижинакс 0,7 (0,74 ± 0,08) 1
Частота возникновения рецидивов, %
Комбинация тержинан и вобэнзим 0 1
Тержинан 0,13 1
Полижинакс 0,19 1
Частота угрозы прерывания беременности, %
Комбинация тержинан и вобэнзим 0 1
Тержинан 0,29 1
Полижинакс 0,22 1
Стоимость, руб.
Стоимость вобэнзима1 (в день) 49 9
Стоимость тержинана2 (в день) 25 9
Стоимость полижинакса3 (в день) 27 9
Стоимость комбинации вобэнзима и тержинана (в день) 74,5 9
Коэффициент дисконтирования, % 5 7
1 Вобэнзим (таблетки кишечнорастворимые бл/Ы 200/Германия, Мукос Фарма).
2 Тержинан (таблетки вагинальные бл/Ы10, Франция, Лаб. Бушара-Рек).
3 Полижинакс (капсулы вагинальные, бл/Ы12, Франция, Иннотек/Шузи).
Таблица 21 Лечебно-диагностические процедуры при лечении воспалительных заболеваний женских половых органов комбинацией вобэнзима с противоинфекционными средствами, а также затраты на лечение угрозы прерывания беременности
Показатель Значение (диапазон)1, руб. Средняя частота Источник
Осмотр врача-гинеколога 100 (90-150) 10 1, 2, 8
Взятие мазков 50 5 1, 2, 8
рН вагинального отделяемого 50 5 1, 2, 8
Бактериоскопическое исследование мазка из влагалища и цервикального канала (окраска по [раму, метиленовой синькой или влажный препарат) 120 3 1, 2, 8
Аминный тест 100 3 1, 2, 8
Лечение угрозы прерывания беременности I триместра 30 000 - 1, 2, 8
Лечение угрозы прерывания беременности II триместра 20 000 - 1, 2, 8
Лечение угрозы прерывания беременности II-III триместров 25 000 - 1, 2, 8
1Прайс-лист городской клинической больницы им. С.П. Боткина (г. Москва) или средняя стоимость по поисковым системам в Интернете.
На рис. 1 отражены клинико-микроби-ологические показатели эффективности каждой из трех стратегий лечения БВ и ВК у беременных: тержинан, полижинакс, комбинация тержинана и вобэнзима.
Как видно из рис. 1, по всем показателям эффективности доминирует стратегия лечения комбинацией тержинана и вобэнзима.
Стоимость лечения
Для определения стоимости лечения БВ и ВК у беременных был использован метод определения стоимости болезни (СБ). Формула для расчета: СБ = сумма прямых затрат [6, 7]. Был составлен перечень прямых затрат: клинико-лабора-торные процедуры диагностики БВ и ВК у беременных, затраты на медикаменты при лечении БВ и ВК у беременных; затраты на диагностику нежелательных явлений; затраты на консультации специалистов, посевы различных биосубстратов на среды. Затраты на приобретение вобэнзима и этиотропных средств были оценены на основании данных «Фарминдекс» [9].
Для определения стоимости лечения рецидива БВ и ВК у беременных был составлен перечень прямых затрат: кли-нико-лабораторные процедуры проведенные при постановке диагноза БВ и ВК у беременных; затраты на антибиотики и вобэнзим при лечении БВ и ВК у беременных; затраты на диагностику нежелательных явлений; затраты на консультации специалистов, посевы различных биосубстратов на среды.
Для определения стоимости лечения угрозы прерывания беременности был использован метод определения стоимости болезни. Характеристика затрат: в I триместре (до 13 недель) включены лечебно-охранительный режим, утрожестан, психотерапия, седативные средства. Во II триместре (с 14 до 27 недель) и в III триместре (с 28 до 32 недель) включены тазе-пам, магния сульфат, гинипрал. Стоимость лечения угрозы прерывания беременности определяли для каждого триместра отдельно, оценивали и суммарные затраты.
Анализ
Данные были обработаны методом математической статистики в среде MS Windows (пакет программы MS Excel).
Основной сценарий. Общее число случаев заболеваний и рецидивов БВ и ВК у беременных определено в каждой из исследуемых групп и включало стоимость лечения каждого случая и рецидива БВ и ВК у беременных и стоимость лечения угрозы прерывания беременности. Инкрементальные коэффициенты «стоимость - эффективность» (ICERs)
оценивали первичным упорядочиванием стратегий лечения по возрастающей величине стоимости. Если менее дорогостоящая стратегия была более эффективна, то она становилась «доминирующей» и инкрементальный коэффициент «стоимость - эффективность» (¡СЕЯ) не вычисляли. Если более дорогостоящая тратегия оказывалась также и более эффективной, 1СЕЯ определяли как отношение инкрементальной стоимости (разница в стоимости двух стратегий) к инкрементальной эффективности (разница в эффективности двух стратегий). Все затраты и результаты здоровья были дисконтированы в размере 5% на каждый год [7].
Альтернативный сценарий. Был проведен анализ альтернативного сценария, в котором частота развития БВ и ВК у беременных и рецидивов была равноценной в обеих группах лечения.
Анализ чувствительности. В целях оценки устойчивости полученных результатов модели к изменениям в ключевых параметрах были проведены многократные односторонние исследования чув-ствитель-ности по основному сценарию затраты. В ключевые параметры отнесены эффективность препарата, частота развития БВ и ВК у беременных. Анализ выполнен путем изменения параметров по одному от 75 до 125% от их абсолютных значений в основ-
ном сценарии с последующим определением влияния на соотношение «стоимость - эффективность». Результаты Основной сценарий. На рис. 2 отражены предполагаемые прямые затраты на лекарственные средства при лечении БВ и ВК у беременных в расчете на одного пациента.
Как видно из данных, представленных на рис. 2, прямые затраты на приобретение лекарственных препаратов при лечении БВ и ВК у беременных комбинацией тержинана и вобэнзима (745 руб.) оценены как более высокие (в 2,7 раза) по сравнению с группами пациенток, получавших тержинан (250 руб.) или полижинакс (270 руб.).
На рис. 3 отражены суммарные прямые затраты (включая непосредственно лечение БВ и ВК у беременных, лечение рецидива БВ и ВК у беременных и угрозы прерывания беременности) в каждой из исследуемых групп в расчете на одну пациентку.
Как видно из данных, представленных на рис. 3, суммарные прямые затраты в группе, получавшей комбинацию тер-жинана и вобэнзима, оценены как значительно более низкие по сравнению с группами, получавшими тержинан или полижинакс. Разница в стоимости лечения составила 2646 и 3122 руб. (в 1,9 и 2,1 раза соответственно).
Такая значительная разница связана с тем, что применение тержинана или полижинакса сохраняет более высокую вероятность рецидивов и последующей угрозы прерывания беременности, что ведет к большим затратам.
Возрастающая эффективность затрат. Для оценки эффективности затрат были использованы следующие пока-
Таблица ^ Эффективность затрат, связанных с лечением БВ и ВК
у беременных комбинацией тержинана с вобэнзином,
| по сравнению с монотерапией тержинаном или полижинаксом |
Стратегия лечения Суммарные затраты Прирост издержек Клиническая эффективность Улучшение показателя клинической эффективности Микробиологическая эффективность Улучшение показателя микробиологической эффективности ICER (клиническая эффективность) ICER (микробиологическая эффективность)
Тержинан + 2905 -2646 0,84 0,15 1,00 0,20 Доми- Доми-
Вобэнзим нирует нирует
Тержинан 5551 0,69 0,80
Тержинан + 2905 -3122 0,84 0,32 1,00 0,30 Доми- Доми-
Вобэнзим нирует нирует
Полижи- 6027 0,52 0,70
накс
Рисунок 2
Прямые затраты на препараты
. 750-ю
¿600 о
§450
ш о.
Л 300
о
| 150 6
О
Стратегии лечения
Тержинан
Тержинан + Вобэнзим
Рисунок 3
Суммарные прямые затраты при лечении БВ и ВК у беременных
Таблица 4 Альтернативный сценарий эффективности затрат, связанных с лечением БВ и ВК у беременных комбинацией тержинана с вобэнзином, по сравнению с монотерапией тержинаном или полижинаксом
Стратегия лечения Суммарные затраты Прирост издержек Клиническая эффективность Улучшение показателя клинической эффективности Микробиологическая эффективность Улучшение показателя микробиологической эффективности ICER (клиническая эффективность) ICER (микробиологическая эффективность)
Тержинан + Вобэнзим 3499 -2776 0,84 0,15 1,00 0,20 Доминирует Доминирует
Тержинан 6276 0,69 0,80
Тержинан + Вобэнзим 3499 -1959 0,84 0,32 1,00 0,30 Доминирует Доминирует
Полижинакс 5459 0,52 0,70
Таблица ^ Односторонний анализ чувствительности фармакоэкономической целесообразности применения комбинации тержинана и вобэнзима по сравнению с монотерапией полижинаксом БВ и ВК у беременных
Параметр1 Базовое значение Отклонение в меньшую сторону2 Отклонение в большую сторону2 ICER (ДОВ/ ДО) для отклонения в меньшую сторону ICER (ДОВ/ ДО) для отклонения в большую сторону
Клиническая эффективность ТЕР + ВОБ 0,84 0,77 1 Доминирует Доминирует
Клиническая эффективность ТЕР 0,69 0,61 0,77 Доминирует Доминирует
Клиническая эффективность ПОЛ 0,52 0,44 0,6 Доминирует Доминирует
Микробиологическая эффективность ТЕР + ВОБ 1,00 1 1 Доминирует Доминирует
Микробиологическая эффективность ТЕР 0,80 0,73 0,87 Доминирует Доминирует
Микробиологическая эффективность ПОЛ 0,70 0,62 0,78 Доминирует Доминирует
Стоимость ТЕР + ВОБ 745 558,75 931,25 Доминирует Доминирует
Стоимость ТЕР 250 187,5 312,5 Доминирует Доминирует
Стоимость ПОЛ 270 202,5 337,5 Доминирует Доминирует
1ТЕР - тержинан, ПОЛ - полижинакс, ТЕР + ВОБ - комбинация тержинана и вобэнзима. 2Значения вычислялись как отклонения ±25% от значений модели, кроме показателей эффективности, отклонения которых были взяты из исходных таблиц.
затели: прямые затраты, клиническая и микробиологическая эффективность лечения БВ и ВК у беременных. Результаты представлены в табл. 3.
Как видно, преимущество лечения БВ и ВК у беременных комбинацией тер-
жинана и вобэнзима по сравнению с монотерапией тержинаном с точки зрения клинической эффективности состоит в улучшении показателя на 0,15, а микробиологической эффективности - на 0,20. Большее преимущество лечения БВ и ВК
у беременных комбинацией тержинана и вобэнзима наблюдается при сравнении с монотерапией полижинаксом. Так, клиническая эффективность выше на 0,32, а микробиологическая эффективность - на 0,30. Стратегия лечения БВ и ВК у беременных комбинацией тержинана и вобэн-зима доминирует, так как оказывается более эффективной и менее затратной.
Альтернативный сценарий. Был разработан альтернативный сценарий, в котором вероятность развития рецидивов БВ и ВК у беременных была одинаковой (16%, медиана) во всех трех группах стратегий - тержинан, полижинакс, комбинация тержинана и вобэнзима. Результаты представлены в табл. 4.
Как видно из представленных в табл. 4 данных, преимущество лечения БВ и ВК у беременных комбинацией тержинана и вобэнзима по сравнению с монотерапией тержинаном с точки зрения клинической эффективности состоит в улучшении показателя на 0,15, а микробиологической эффективюсти - на 0,20. Большее преимущество лечения БВ и ВК у беременных комбинацией тержинана и вобэнзима наблюдается при сравнении с монотерапией полижинаксом. Так, клиническая эффективность выше на 0,32, а микробиологическая эффективность - на 0,30. Стратегия лечения БВ и ВК у беременных комбинацией тержинана и вобэнзима доминирует, так как является более эффективной и менее затратной.
Анализ чувствительности. В табл. 5 представлены результаты одностороннего анализа чувствительности клинической и микробиологической эффективности и стоимость лекарственных средств.
Как видно из данных, представленных в табл. 5, отклонения всех применяемых параметров значимо не влияли на результаты. Стратегия лечения БВ и ВК у беременных комбинацией тержинана и вобэн-зима остается доминирующей.
Обсуждение полученных данных
При проведении анализа оценивали фармакоэкономическую целесообразность лечения БВ и ВК у беременных женщин комбинацией вобэнзима с антибактериальными средствами в сравнении с монотерапией антибиотиком. С целью оценки степени неточности результатов, помимо основного сценария, выполнено изучение альтернативного сценария и детерминированного одностороннего анализа чувствительности [6, 7]. Настоящие выводы основаны на некоторых вводных допущениях и результатах анализа чув-ствительности.
Анализ стоимости лечения в расчете на одну пациентку показал, что прямые
затраты на приобретение лекарств для комбинации тержинана и вобэнзима были в 2,7 раза выше по сравнению с таковыми у получавших только тержинан или полижинакс. Увеличение стоимости лечения связано с более высокой ценой комбинации тержинана и вобэнзима. Однако расчет суммарных прямых затрат (лечение БВ и ВК у беременных, лечение их рецидива, лечение угрозы прерывания беременности) привел к другому выводу. Оказалось, что в группе, получавшей комбинацию тержинана и вобэнзима, суммарная стоимость лечения была соответственно в 1,9 и 2,1 раза ниже, чем таковая в группах пациенток, получивших лечение только тержинаном или полижи-наксом. Такая значительная разница объясняется тем, что назначение тержинана или полижинакса сохраняет высокий риск развития рецидива дисбиоза. Это требует повторных затрат на лечение.
Представленный анализ основного сценария позволяет считать, что лечение БВ и ВК у беременных комбинацией тер-жинана и вобэнзима является не только более эффективной, но и менее затратной стратегией по сравнению с монотерапией тержинаном или полижинаксом.
Анализ альтернативного сценария, при котором вероятность развития рецидивов БВ и ВК у беременных была одинаковой во всех трех группах (16%, медиана),
также показал, что стратегия лечения комбинацией тержинана и вобэнзима оказалась более эффективной и менее затратной.
Односторонний анализ чувствительности показал, что отклонения всех применяемых параметров (клиническая и микробиологическая эффективность, стоимость лекарственных средств) не оказывают значительного влияния на результаты. Стратегия лечения БВ и ВК у беременных комбинацией тержинана и вобэнзима остается доминирующей.
Выводы
Впервые в российских экономических условиях с помощью методов математического моделирования выполнено клинико-экономическое исследование, посвященное использованию вобэнзи-ма в комбинации с антибактериальными средствами при дисбиотических состояниях в гинекологической практике. Исследуемая в моделях популяция, методы лечения, частота исходов и эффективность лечения были сопоставимы с данными клинических исследований. При анализе полученных результатов помимо основного анализа применяли альтернативный сценарий и односторонний анализ чув-ствительности. В результате показано, что лечение БВ и ВК у беременных женщин с использованием комбинации тержинана и вобэнзима является более эффективным и менее затратным мето-
дом лечения по сравнению с монотерапией тержинаном или полижинаксом, что говорит о целесообразности применения именно этой стратеги лечения. Комбинация тержинана и вобэнзима также обладает высоким профилем безопасности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Пестрикова Т.Ю., Молодцова Л.Ю. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. -Т. 5-6. - С. 81-84.
2. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных. - М. 1996. - С. 1-58.
3. Антибиотики и системная энзимотерапия: новые возможности повышения эффективности лечения. Сб. рефератов науч. статей. - СПб., 2006. - 112 с.
4. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы / Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. - СПб., 2004. - 264 с.
5. Системная энзимотерапия в гинекологии: Пособие для врачей / Под ред. В.И. Кулакова. - М., 2002. - 24 с.
6. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Бело-усова. - М., 2000. - 579 с.
7. Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Отраслевой стандарт клинико-экономического исследования. Общие положения 91500.14.0001-2002. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 27.05.2002 г. № 163.
8. Репина М.Л. Место системной энзимотерапии в лечении гинекологических заболеваний и осложнений беременности // Системная энзимотерапия в гинекологии. - СПб., 2002. - С. 5-12.
9. Бюллетень для оптовых покупателей и поставщиков медикаментов «Фарминдекс». - 2008. - С. 263-319.
Поступила 06.02.2012 г.
Материал предоставлен компанией «MUKOS Pharma CZ»
