CC BY
139
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Д. А. Атабиева1, Р. А. Чилова1, И. В. Гадаева1, Т. В. Пику за2, А. В. Однокопытный2
Первый Московский государственный университет им. И. М. Сеченова, 2 Клиника акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЦЕРВИЦИТОВ У БЕРЕМЕННЫХ
УДК 618.146-002-08
В статье затронуты вопросы улучшения обследования и лечения беременных женщин с хроническими цервицитами шейки матки на основании современных комплексных методов исследования и лечения.
Были исследованы 106 беременных с хроническими цервицитами, которых разделили на две группы: в первой проведены лечебные мероприятия, во второй по разным причинам лечение проведено не было. Использовали инструментальные, цитологические и бактериологические методы исследования.
Своевременная комплексная терапия цервицитов у беременных с использованием антисептиков, препаратов кипферон, вобэнзим, а также обязательным использованием пробиотиков, позволила снизить риск антенатальной инфекции в 5 раз и улучшить перинатальные исходы.
Ключевые слова: беременность, хронический цервицит, комплексное лечение.
D. A. Atabieva, R. A. Chilova, I. V. Gadaeva, T. V. Pikuza, A. V. Odnokopitnyi TREATMENT OF CHRONIC CERVICITIS IN PREGNANT WOMEN
Objective. To improve screening and treatment of pregnant women with chronic cervicitis of uterine cervix on the basis of modern combined methods of investigation and treatment.
Materials and methods. 106 pregnant women with chronic cervicitis were investigated. They were divided into two groups: the first group received treatment, the second group did not receive any treatment for various reasons. Instrumental, cytological and bacteriological methods were used.
Results. Timely comprehensive treatment of cervicitis in pregnant women using antiseptics, drugs of Kipferon, Wobenzym as well as the mandatory use of probiotics made the risk of a prenatal infection 5 times as low and improved perinatal outcomes.
Keywords: pregnancy, chronic cervicitis, comprehensive treatment.
Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, патология шейки матки остается важнейшей проблемой в акушерстве и гинекологии. Частота патологии шейки матки (ШМ) у женщин репродуктивного возраста составляет 12-20 % [8, 11, 14].
Особую актуальность представляет проблема заболеваний шейки матки у беременных. Шейка матки при беременности - чрезвычайно важная анатомическая и функциональная структура. Нарушения, возникающие в шейке матки, могут серьезно влиять на исход беременности, но особое значение при беременности приобретает проблема цервицитов. При наличии хронического цервицита высока вероятность не вынашивания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода,
послеродовых гнойно-септических осложнений. Среди пациенток с патологией шейки матки хламидии обнаруживаются в 40-49 % случаев. Цервицит при трихомониазе возникает у 5-25 % женщин, при гонорее - у 2 %, около 86 % женщин с наличием хронического цервицита инфицированы папилломавирусной инфекцией [2, 13]. В лечении инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов, в том числе ШМ, разрешены к применению даже в I триместре беременности бетадин, натамицин, иммуноглобулины для внутривенного введения, клиндами-цин, тержинан, джозамицин, ровамицин [9, 12]. Некоторые препараты используются во II и III триместрах: эритромицин, вильпрафен (джозамицин), ровамицин (спирамицин), азитромицин (су-мамед), амоксициллин, метронидозол, орнидозол, клиндамицин, тержинан, полиженакс, ацикловир,
фазижин, либерал, виферон, кипферон, пана-вир [1, 3, 5, 7, 12].
При хронических рецидивирующих заболеваниях, особенно при микст-инфекциях, часто наблюдается снижение иммунитета, причиной которого является снижение иммунологической реактивности и изменение интерферонового статуса. В таких случаях этиотропная терапия должна сочетаться с иммунотерапией препаратами: иммуномакс, циклоферон, ликопид, тамерит, неовир, галавит, панавир, иммунофан. Местно применяются иммуномодулирующие препараты: кипферон, виферон, генферон, галавит [9].
В составе комплексной терапии с целью повышения активности антибактериальной терапии, снижения частоты побочных эффектов широко применяется системная энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим) [6, 10].
Также рекомендуется применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, направленных на улучшение регенеративных процессов, предупреждение воспалительных процессов на ШМ, сокращение сроков регенерации. С этой целью возможно использование тампонов с метилурациловой мазью, куриозином, левомеколем и др.; местных комбинированных препаратов тержинан, бетадин, гиаферрон и др.; облучение ШМ низкоинтенсивным лазерным излучением красного и инфракрасного спектров [4].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить обследование и лечение беременных женщин с хроническими цервицитами шейки матки на основании современных комплексных методов исследования и лечения.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведены исследования у 106 беременных, которые были разделены на две группы: 1-я группа (82 пациентки) - с хроническими цервицитами, которым после постановки диагноза проведены лечебные мероприятия, 2-я группа состояла из 24 женщин с хроническими цервицитами, которым по разным причинам (запоздалая диагностика, отрицательное отношение женщин к лечению и т. д.) лечебные мероприятия проведены не были.
Возраст обследованных женщин колебался от 17 до 48 лет. Средний возраст беременных в среднем составляет (24,4 ± 3,1) лет. Средний возраст контрольной группы составил (23,3 ± 2,4) лет, а основной (24,8 ± 4,2) лет. В исследовании участвовали в основном женщины активного репродуктивного возраста - 72,7 %, подростки составляли 5,6 %. Из общего количества женщин, относились к старшей возрастной группе - 22,7 % беременных.
Анализ менструальной функции показал, что средний возраст менархе составлял (13,7 ± 0,1) лет. У большинства пациенток менструация установилась сразу, менструации были регулярными у 82 (77,4 %) женщин. Наиболее частым
нарушением менструального цикла у всех женщин были нерегулярные менструации у 24 (22,6 %) человек.
При оценке репродуктивного анамнеза в основном отмечали, что первые роды протекали у 23 (21,7 %) и повторные у 83 (78,3 %) женщин. Ранние репродуктивные потери в анамнезе были у каждой пятой женщины, у каждой третьей женщины в анамнезе были искусственные аборты. Внематочная беременность встречалась у 1,8 % и первичным бесплодием страдали 8,4 % женщин.
При оценке гинекологических заболеваний в анамнезе обращает на себя внимание высокая частота доброкачественных заболеваний шейки матки (41,5 %) и заболеваний, передаваемых половым путем у 35 (33,01 %). Воспалительные заболевания матки и придатков выявлены у 26 (24,5 %) беременных женщин. Отрицали гинекологические заболевания 33,9 % беременных.
Соматический статус обследованных женщин характеризовался высоким уровнем экстра-генитальных заболеваний в прошлом. Отмечена высокая частота перенесенных в детстве инфекций у 85 (78,3 %) беременных. Кроме перенесенных детских инфекций, наиболее часто у беременных отмечали в 40,5 % хронические заболевания ротоглотки (хронические тонзиллиты, фарингиты, риниты, кариес) и хронический пиелонефрит в 35,8 % случаев. Каждая третья пациентка лечила анемию различной степени тяжести до наступления настоящей беременности.
С целью рутинной диагностики воспалительных заболеваний ШМ использовали кольпо-скопию. Всем беременным проводили общеклиническое и бактериологическое исследование, определение инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР, расширенную кольпоско-пию, трансабдоминальное УЗИ и ТВУЗИ, цитологическое исследование шеечных мазков. В процессе обследования беременных осматривали терапевт, стоматолог, лор-врач, при необходимости - эндокринолог, ревматолог, гематолог и другие специалисты. Если в анамнезе женщины имелись указания на перенесенные ранее цистит и/или эпизоды болезненного учащенного мочеиспускания, а также сведения о пиелонефрите, ее консультировали с урологом, нефрологом. При подтверждении диагноза пиелонефрита беременной выполняли ультразвуковое исследование почек, еженедельно исследовали мочу, при этом обнаружение в мочевом осадке более 6 лейкоцитов в поле зрения микроскопа расценивалось как пиурия и служило показанием для выполнения теста Нечипоренко.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Бактериологические исследования показали, что цервициты у беременных сопровождаются
существенными качественными и количественными изменениями вагинальной микрофлоры. Это проявлялось, прежде всего, снижением частоты выделения представителей нормального микробиоценоза (лакто- и бифидобакте-рий), а также расширением спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и сдвигом pH в сторону щелочной среды (> 4,5). Чаще всего у беременных с цервицитами выявляли грибы рода Candida (52,8 %). Затем следует контаминация стафилококковой инфекцией (38,7 %) с доминированием Staph. Epidermidis (30,1 %), Gerdnerella vaginalis, которые обнаружены у 19,8 % беременных женщин в виде моноинфекции или их комбинации.
Лечение хронических цервицитов в первом триместре беременности проводили, применяя местный антисептик гексикон в виде вагинальных свечей ежедневно продолжительностью 10 дней. Во втором и третьем триместрах беременности женщинам назначали свечи бетадина либо тержинана или вагинальные таблетки трихопо-ла в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней. Для восстановления нормального микроциноза слизистой влагалища применяли один из эубио-тиков в виде суппозиториев: лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин. Большинство беременных отмечали быстрое купирование клинических признаков цервицита, зуд, жжение, гиперемию полностью купировали к 4-5-м суткам.
В первой группе беременных при сочетании хронического цервицита с инфекцией передаваемой половым путем (ИППП) у пациенток проводили лечение при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и симптомов угрожающего аборта. С этой целью применяли антибиотики широкого спектра действия (ровамицин по 3 млн ед. 3 раза в день или вильпрафен по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней) в сочетании с антимикотическими препаратами (пимафуцин интравагинально) и эубиоти-ками (лактобактерин в свечах, бифидумбактерин в свечах или перорально 5 доз ежедневно).
У беременных, с сочетанием хронического цервицита и вагинальным кандидозом, для лечения использовали следующие препараты: гино-певарил 150 мг в виде вагинальных свечей 1 раз в день в течение 3 дней, либо 50 мг 2 раза в день в течение 7 дней; «гинезол-7» суппозитории, содержащий активное вещество микозалона нитрат, в течение 7 дней; клион-Д - комбинированный препарат, содержащий 100 мг метрони-дозола и 100 мг миконазола нитрата, в течение 10 дней; некоторым пациенткам применяли свечи пимафуцин по 100 мг 1 раз в день в течение 6 дней. В случаях сочетания микотической и бактериальной инфекций в лечении использовали комбинированные препараты, обладающие широким спектром действия (антибактериальным,
антимикотическим, противотрихомонадным): тер-жинан, полиженакс, макмирор-комплекс. После курса антимикотических средств, проводили восстановление микрофлоры влагалища, назначая эубиотики, а антимикотики сочетали с КИП-фероном. После завершения лечения полное исчезновение грибов рода Candida отмечали у 71,9 % беременных. У 12,2 % беременных отмечали значительное уменьшение их количества.
С целью повышения активности антибактериальной терапии и для снижения частоты побочных эффектов использовали системную энзимотерапию (вобэнзим, флогэнзим). Кроме того, для профилактики и/или лечения угрозы прерывания беременности с 20 недель беременности назначали токолитический препарат -адреномиметик (гинипрал), который принимали перорально по 5 мг 4-6 раз в день или внутривенно капельно в дозе 0,5 мг в 400 мл физиологического раствора. С иммуномодулирующей целью в третьем триместре назначали беременным суппозитории кипферон по одной, два раза в день, в течение 2-х недель.
Критерии оценки эффективности противовоспалительной терапии были следующими:
- отсутствие субъективных клинических симптомов, отсутствие воспалительных изменений слизистой влагалища и ШМ и отрицательный результат микроскопического, культу-рального исследований и ПЦР-теста вагинального отделяемого после завершения курса лечения.
- значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов.
- при кольпоскопии - нормализация кольпо-скопической картины: отсутствие сосудистых петель, крапчатости, точечных кровоизлияний, экскориаций, отечности, равномерное окрашивание слизистой раствором Люголя).
В группе беременных, у которых ШМ подвергалась санации, достоверно реже возникали осложнения беременности: ранний токсикоз диагностирован у 13,4 % женщин 1-й группы, по сравнению с 20,8 % 2-й группы; у 66,6 % женщин с несанированной ШМ беременность осложнилась угрозой прерывания, тогда как в 1-й группе - у 42,7 % и у 37,5 % беременных 2-й группы несвоевременно излились околоплодные воды, тогда как в 1-й группе женщин -только у 25,6 % рожениц (р < 0,05). В то же время не выявлено влияние хронического цервицита на развитие позднего гестоза (нефропатии).
Осложнения в родах у женщин с несани-рованной ШМ возникали достоверно чаще, чем в 1-й группе. Так патология последового периода во 2-й группе была у 8,3 %, а у женщин с санированной шейкой маткой - только 1,2 %, что оказалось существенно ниже показателей 2-й группы
(р < 0,001), гипотоническое кровотечение осложнило ранний послеродовый период в 1-й группе у 2,4 %, а во 2-й группе - у 4,2 % Состояние ШМ у беременных к моменту родов существенно отразилось и на частоте акушерской травмы. Так, у женщин с санированной ШМ общий показатель акушерской травмы (разрыв шейки матки 1-й и 2-й степени) составил 9,8 %, тогда как во 2-й группе общий показатель составил 20,8 %.
Хронические цервициты существенно влияют и на частоту развития осложнений в пуэрперальном периоде заболеваний у матери. В 1-й группе женщин частота возникновения инфекционно-воспалительных осложнений оказалась существенно ниже, чем в группе сравнения: субинволюция матки в первой группе была у 4,9 %, а во 2-й группе - у 12,5 % (р < 0,001); метроэн-дометрит развился у 2,4 % женщин 1-й группы и у 4,2 % - родильниц 2-й группы (р < 0,05); лактостаз - у 2,4 и 8,3 % женщин соответственно (р < 0,001). В то же время статистически недостоверным оказалось развитие лохиометра.
Среди всех женщин с воспалительной патологией ШМ преждевременными родами завершилось 10 беременностей (9,4 %), из них 5 (6,1 %) -у женщин с санированной ШМ и 5 (20,8 %) -с несанированной ШМ (р < 0,001). Также высока была степень missed abortion во 2-й группе (4,2 %) по сравнению с санированной ШМ (1,2 %) (р < 0,001).
Всего родились с массой тела 2500-3999 г -89 (83,96 %) детей, в том числе 75 (91,5 %) -у матерей после санации ШМ и 14 (58,3 %) -без оздоровления ШМ. Недоношенными родились 4 (4,9 %) младенцев у матерей 1-й группы и 2 (8,3 %) - 2-й группы.
При оценке состояния новорожденных из 106 детей с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов родился 101 ребенок, 6-7 баллов - 5 детей, 4-5 баллов - 1 ребенок и 1-3 балла - 1 младенец. В асфиксии легкой степени тяжести родились 5 (4,7 %) детей, из них 3 (3,6 %) детей - у женщин с санированной ШМ и 2 (8,3 %) - с несанированной ШМ (р < 0,05). Асфиксия средней степени тяжести диагностирована у 1 новорожденного (4,1 %) из 2-й группы.
У женщин 1-й группы по сравнению со 2-й группой существенно реже рождались дети с СВЗР: 4 (4,8 %) против 7 (29,2 %), р < 0,001. По-видимому, этот факт объясняется тем, что во второй группе беременность чаще осложнялась развитием плацентарной недостаточности, при выраженной урогенитальной инфекции, которая рассматривается как фактор риска, ассоциированный с плацентарной недостаточностью.
Частота септических осложнений у новорожденных обеих групп матерей существенно различалась. Так, конъюнктивит у детей, рожденных матерями 1-й группы, диагностирован у 1,2 % в отличие от детей, матерей 2-й группы, где частота конъюнктивита была достоверно
выше и составила 4,2 % (р < 0,05). Омфалит поразил 4,2 % новорожденных 2-й группы матерей, тогда как у детей 1-й группы эта патология отсутствовала. У новорожденных 1-й группы м атерей в 7 раз снизилась частота инфекционных заболеваний по сравнению с детьми 2-й группы (1,2 % против 8,3 %).
Дети, родившиеся в асфиксии легкой и средней степени, были в основном рождены от матерей, которые не подвергались лечению по тем или иным причинам. Обращает на себя внимание тот факт, что во 2-й группе беременных преобладают преждевременные роды, а также маловесные дети с СЗВР.
Хронические цервициты не имеют ярко выраженной клинической картины. Однако изменения анатомо-функциональной целостности шейки матки в результате хронически протекающего воспалительного процесса сопровождаются характерными осложнениями во время беременности, приводят к большому проценту осложнений в родах и сопровождаются высокой частотой оперативного родоразрешения. Обнаруженные показатели требуют своевременной комплексной диагностики и адекватного лечения хронического цервицита до- и во время беременности, что становится залогом снижения процента аномальной беременности и родов. Диагностические и лечебные мероприятия хронических цервицитов у беременных женщин позволяют оптимизировать материнский исход, существенно снижают уровень СВЗР, ВПР и инфекционной неонатальной заболеваемости.
Проведенный анализ свидетельствует о наличии отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза у большинства обследуемых беременных, высокой частоты патологии шейки матки, у пациенток до наступления беременности, о некорректной тактике ведения пациенток с хроническими цервицитами, заключающейся в длительном наблюдении пациенток без проведения адекватного лечения до наступления беременности.
Своевременная (начатая с 19-20-й недель беременности) рациональная терапия воспалительных заболеваний ШМ с использованием а нтисептиков, препаратов кипферон, вобэнзим, а также обязательным использованием пробио-тиков, у женщин с хроническими цервицитами, позволила снизить риск антенатальной инфекции в 5 раз и улучшить перинатальные исходы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обследование беременных необходимо проводить на ранних сроках и должно быть комплексным и последовательным: ТАУЗИ и ТВУЗИ, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, выявление урогенитальной инфекции методом ПЦР.
В результате оценки эффекта санации ШМ у беременных женщин, установлено, что происходит существенное улучшение течения беременности, родов, послеродового периода.
При этом в группе санированных достоверно реже беременность осложнялась ранним токсикозом, поздним гестозом, угрожающим выкидышем, несвоевременным излитием околоплодных вод.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астахова А. В. Безопасность лекарств и фар-маконадзор. - Научный центр экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора. - 2009. -№ 2. - 62 с.
2. Ваганова И. Г. // Вопросы онкологии. - 2000. -Т. 46 (5). - С. 578-582.
3. Гомберг М. А. // Антибиотики и химиотерапия. -2002. - Т. 47 (5). - С. 14-16.
4. Коломеец Т. Д., Коломеец Е. В. // Вестник Рос. гос. мед. университета. - 2011. - № 2. -С. 157.
5. Краснопольский В. И. Система иммунокоррек-ции при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях у беременных: пособ. для врачей. -М., 2002. - 28 с.
6. Кулаков В. И., Насонова В. А, Савельева B. C. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы. -СПб.: Интер-Медика, 2004. - 45 с.
7. Липова Е. В., Хрзаян P. C. // Росс. вестн. акуш.-гин. - 2006. - Т. 6 (5). - С. 66-68.
8. Прилепская В. Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Клинические лекции. - М.: МЕДпресс, 2000. - 423 с.
9. Прилепская В. Н., Быковская О. В. // Акуш. и гин. -2007. - № 2. - С. 21-23.
10. Репина М. А, Стернин Ю. И. Секреты системной энзимотерапии в вопросах и ответах: пособ. для врачей. - СПб., 2009. - 64 с.
11. Рудакова Е. Б., Тирская Ю. И., Цыганкова О. Ю. и др. // Лечащий врач. - 2009. - № 10. - С. 63-66.
12. Сидорова И. С., Алеткин В. А, Афанасьев С. С. и др. // Росс. вестн. акуш-гин. - 2004. - Т. 4 (3). - С. 27-30.
13. Унанян А. Л., Косович Ю. М. // Росс. вестн. акуш.-гин. - 2012. - № 6. - С. 40-45.
1 4 . Ferris D. G., Hainer B. L., Pfenninger J. L., et al. // J. Fam. Pract. - 1995. - Vol. 41 (4). - Р. 337-344.
В. А. Антонов1, С. И. Жукова2, О. Б. Демьянова2, Р. О. Абдрахманова2
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра молекулярной биологии и генетики Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора
ПРОБЛЕМА ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
УДК 616.9-08-039.71
В обзоре рассмотрены вопросы экстренной профилактики бактериальных инфекций, включая особо опасные инфекции. Показана важность сочетанного применения антибактериальных препаратов и специфической вакцино-профилактики. Обоснована целесообразность включения в схему экстренной профилактики иммуностимулирующих препаратов.
Ключевые слова: экстренная профилактика, особо опасные инфекции,
иммуномодуляторы, вакцинопрофилактика.
V. A. Antonov, S. I. Zhukova, О. B. Demjanova, R. O. Abdrachmanova
THE PROBLEM OF EMERGENCY PROPHYLAXIS OF INFECTIOUS DISEASES
The article reviews the issues of emergency prevention of bacterial infections including highly dangerous infections. We demosntrated the importance of combined use of antibiotics and specific vaccination for emergency preventive treatment. The expediency of the inclusion of immunostimulators in the regimens of emergency prophylaxis was substantiated.
Keywords: emergency prophylaxis, highly dangerous infection,
immunomodulators, vaccination
Инфекционные болезни - закономерные явления в истории человеческого общества, которые развиваются и изменяются вместе
с ним. На смену одним инфекциям приходят другие, а с ними - новые проблемы их профилактики. Несмотря на большие достижения в борьбе
