CC BY
5© Коллектив авторов, 2013
Фармакоэкономические аспекты применения трансдермальной терапевтической системы фендивия у российских пациентов со злокачественными новообразованиями на этапе паллиативной помощи
В.В. РЯЖЕНОВ1, Г.Р. АБУЗАРОВА2, С.Г. ГОРОХОВА1, И.В. ЕМЧЕНКО1, Н.В. МАТВЕЕВ3
'Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; 2Центр паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена; 3Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н.И. Пирогова, Москва
Use of fendivia transdermal therapeutic system in Russian patients with malignant neoplasms during palliative care: Pharmacoeconomic aspects
V.V. RYAZHENOV1, G.R. ABUZAROVA2, S.G. GOROKHOVA1, I.V. EMCHENKO1, N.V. MATVEEV3
1I.M. Sechenov First Moscow Medical University; 2Center for Palliative Care for Cancer Patients, P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute; 3N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Резюме
Цель исследования. Сравнительная клинико-экономическая оценка применения трансдермальной терапевтической системы (ТТС) фендивия и традиционно используемых опиоидных анальгетиков у пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) на этапе паллиативной помощи.
Материалы и методы. Фармакоэкономический анализ применения опиоидных анальгетиков в ходе обезболивающей терапии у пациентов с ЗНО выполняли с применением метода анализа эффективности затрат (затраты—эффективность; cost-effectiveness analysis — CEA) в рамках анализа влияния на бюджет (budget impact analysis — ВМ. Результаты. Оценка структуры медицинских затрат в группах фендивии и морфина (по 100 пациентов в каждой), проведенная в рамках анализа влияния на бюджет, продемонстрировала, что в группе фендивии затраты на фармакотерапию сопоставимы с затратами на вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП) для проведения дополнительной анальгезии и коррекции побочных эффектов проводимой терапии (615 804,00 и 645 337,60 руб/мес соответственно). При этом в группе морфина затраты на выезд бригады СМП превышают затраты на фармакотерапию более чем в 20 раз (2 117 514,00 и 93 120,00 руб/мес соответственно). Таким образом, общая экономия средств в группе из 100 пациентов при применении ТТС фендивия достигала 949 492,40 руб/мес.
Заключение. Применение ТТС фендивия является клинически и фармакоэкономически обоснованным и приводит к значительному снижению финансовых затрат системы здравоохранения.
Ключевые слова: фармакоэкономический анализ, анализ влияния на бюджет, анализ затраты—эффективность, злокачественные новообразования, хронический болевой синдром, ТТС фентанила, морфин.
Aim. To make a comparative clinical and economic assessment of a transdermal therapeutic system (TTS) for fendivia and traditional opioid analgesics in patients with malignant neoplasms (MN) during palliative care.
Materials and methods. Pharmacoeconomic analysis of opioid analgesics used in patients with MN during analgesic therapy was made using the cost-effectiveness analysis in the framework of a budget impact analysis (BIA).
Results. The assessment of the medical cost structure in the fendivia and morphine groups (100 patients in each group), which was made in the framework of BIA, demonstrated that the cost of pharmacotherapy in the fendivia group was comparable with that of an ambulance call for additional analgesia and correction of the side effects of performed therapy (615,804.00 and 645,337.60 rbl. monthly, respectively). At the same time, in the morphine group the cost of an ambulance call was more than 20 times that of pharmacotherapy (2,117,514.00 and 93,120.00 rbl. monthly, respectively). Thus, the total savings from applying the fendivia TTS in the group of 100 patients ranged up to 949,492.40 rbl. monthly.
Conclusion. The application of the fendivia TTS is clinically and pharmacoeconomically valid and leads to a considerable reduction in public health care costs.
Key words: pharmacoeconomic analysis, budget impact analysis, cost-effectiveness analysis, malignant neoplasms, chronic pain syndrome, fentanyl transdermal therapeutic system, morphine.
ВАШ — визуальная аналоговая шкала ЗНО — злокачественные новообразования КЖ — качество жизни
СМП — скорая медицинская помощь
ТТС — трансдермальные терапевтические системы
В 2012 г. число состоящих на учете в онкологических учреждениях Российской Федерации пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) достигло 2 995 566, или 2,1% от общего числа населения. Популя-
ция больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО составила 525 931, из них у 33% заболевание диагностировано на III и IV стадии [1]. У большинства таких больных имеется распространенная стадия онко-
логического процесса и они нуждаются в обезболивающей терапии.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ принято выделять 3 ступени обезболивающей фармакотерапии. При слабой боли (1-я ступень) применяют ненаркотические анальгетики, при усилении боли (2-я ступень) используют мягкие опиоидные анальгетики, при недостаточной эффективности которых назначают сильнодействующие опиоидные анальгетики (3-я ступень). Переход на препараты каждой следующей ступени возможен только в случае снижения эффективности предыдущей. Целью подобной дифференцированной терапии при онкологической боли является прежде всего улучшение качества жизни (КЖ) онкологических больных за счет повышения эффективности использования анальгетиков и снижения вероятности развития побочных эффектов обезболивающей терапии. Более 80% пациентов с генерализованными опухолевыми процессами нуждаются в опиоидных препаратах 2-й и 3-й ступени [2].
В России зарегистрировано 5 опиоидных анальгетиков для терапии хронического болевого синдрома: трама-дол, просидол, морфин, фентанил, бупренорфин. При этом все применяемые анальгетики согласно принципам программы ВОЗ рекомендовано вводить неинвазивными способами (таблетки, капсулы, свечи, трансдермальные терапевтические системы — ТТС) [3]. С этой точки зрения особый интерес вызывают ТТС, или пластыри, которые представляют собой высокотехнологичную лекарственную форму введения в организм сильнодействующих лекарственных средств, в том числе опиоидов, и характеризуются высокой анальгезирующей эффективностью и достаточным уровнем безопасности. Следует отметить, что в форме ТТС могут быть произведены не все лекарственные средства, а только обладающие определенными физико-химическими свойствами, обеспечивающими его поступление в кожу и последующее медленное высвобождение в терапевтически эффективной дозе. Из опиоидных анальгетиков в форме ТТС существуют фен-танил и бупренорфин. На российском фармацевтическом рынке представлена, в частности ТТС фентанила (препарат фендивия).
Фентанил — синтетический опиоидный анальгетик, производное фенилпиперидина. Являясь преимущественно ^-агонистом, он оказывает сильное анальгезиру-ющее действие, более чем в 100 раз превосходящее таковое морфина [4, 5]. В форме ТТС фентанил введен в клиническую практику в 90-х годах прошлого века для эф-
Сведения об авторах:
Абузарова Гузель Рафаиловна — д.м.н., доц. каф. онкологии и радиотерапии фак. послевузовского профессионального образования врачей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, рук. Центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена
Горохова Светлана Георгиевна — д.м.н., проф. каф. семейной медицины фак. послевузовского профессионального образования врачей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Емченко Ирина Викторовна — асп. каф. организации и экономики фармации фармацевтического фак. Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Матвеев Николай Валентинович — д.м.н., проф. каф. медицинской кибернетики и информатики медико-биологического фак. РНИМУ им. Н.И. Пирогова
фективной борьбы с сильной хронической болью. Предпосылками для создания ТТС стали особенности молекулы фентанила: низкая молекулярная масса (336,5 Да), высокие фармакологическая активность и липофиль-ность. Фентанил не метаболизируется в коже, создавая депо в подкожной клетчатке с последующей абсорбцией из нее в системный кровоток, минуя систему воротной вены. Трансдермальная биодоступность фентанила составляет 92% [6]. В то же время быстрый метаболизм препарата в печени позволяет избежать передозировки в условиях постоянного и длительного поступления фентанила в организм через кожные покровы [7]. В многочисленных клинических исследованиях доказаны его эффективность и хорошая переносимость при купировании хронической боли онкологического генеза [5, 8—12].
Учитывая большую потребность в новых технологиях анальгезии у пациентов со ЗНО, можно предполагать высокую потребность в ТТС фентанила. Вместе с тем для принятия обоснованных решений в области распределения ограниченных ресурсов в системе здравоохранения необходимо знать фармакоэкономические аспекты применения того или иного метода обезболивания у онкологического больного на этапе паллиативной помощи.
В связи с изложенным возникает необходимость сравнительного клинико-экономического исследования по оценке применения ТТС фентанила и традиционно используемых опиоидных анальгетиков у пациентов со ЗНО на этапе паллиативной помощи, что и явилось целью данной работы.
Материалы и методы
Фармакоэкономический анализ применения опиоидных анальгетиков в ходе обезболивающей терапии у пациентов с ЗНО выполняли с позиции государственной системы здравоохранения с применением метода анализа эффективности затрат (затраты—эффективность; cost-effectiveness analysis — CEA) в рамках анализа влияния на бюджет (budget impact analysis — BIA). Суть анализа эффективности затрат заключается в проведении сравнительной оценки затрат 2 альтернативных технологий и более с учетом их эффективности и безопасности. Результаты анализ эффективности затрат позволяют определить приоритетность финансирования той или иной технологии, однако не являются достаточными для принятия решения по ряду системообразующих причин [13]. В этой связи широкое применение в фармакоэконо-мических исследованиях в последние годы получил метод анализа влияния на бюджет [14]. Анализ влияния на бюджет представляет собой клинико-экономическое сравнение целесообразности внедрения новой лечебной технологии (с учетом ее эффективности и безопасности) по сравнению с имеющимися альтернативными стратегиями лечения при определенной нозологии. Основная цель анализа влияния на бюджет — сравнительная оценка финансовых затрат на этапах до и после внедрения новой технологии (или комбинации технологий) при определенном заболевании или состоянии. Его результаты показывают возможные изменения в общем объеме и в соотношении отдельных компонентов бюджетных расходов, приемлемость этих изменений для бюджета и прогнозируемые финансовые последствия применения технологии для системы здравоохранения.
При проведении фармакоэкономического исследования основывались на результатах российского клинического наблюде-
Контактная информация:
Ряженов Василий Вячеславович — к.ф.н., доц. каф. фармакологии и фармацевтической технологии фармацевтического фак. Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; e-mail: 5052568@mail.ru
ния, проведенного на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Москвы «Онкологический клинический диспансер №2 Департамента здравоохранения города Москвы» (ОКД №2), в котором участвовали 45 пациентов с ЗНО, получавших паллиативную медицинскую помощь. Терапия хронического болевого синдрома включала применение опиоидных анальге-тических средств: 25 пациентов получали ТТС фентанила (препарат фендивия), обеспечивающую непрерывное обезболивающее действие в течение 72 ч, средняя скорость высвобождения фентанила составила 50 мкг/ч; остальные 20 пациентов получали подкожные инъекции морфина в средней суточной дозе 20 мг. Рассматриваемые группы пациентов не различались по полу и возрасту: в группе фендивии было 63% мужчин, средний возраст пациентов — 64,4 года, в группе морфина доля мужчин составила 60%, средний возраст — 63,5 года (р>0,5). По локализации ЗНО группы также были сопоставимы, в обеих группах преобладали новообразования желудка, простаты, яичников, поджелудочной железы, полости рта, языка и гортани. У большинства пациентов выявлялись отдаленные метастазы: в группе фендивии — у 24, в группе морфина — у 19 (р=0,98). В качестве основного критерия эффективности коррекции болевого синдрома использован показатель снижения интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), представляющей собой полоску с делениями от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, 10 — максимальная боль.
На момент начала наблюдения пациентов в обеих группах показатели выраженности болевого синдрома были сопоставимы. По окончании месячного курса терапии в группе пациентов, получавших ТТС фендивия, интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 6,5±0,3, а в группе морфина — 6,4+0,2 (р=0,70). Кроме того, оценивали КЖ больных по шкале EuгoQoL. Через 1 мес наблюдения КЖ при применении фендивии было достоверно выше, чем в группе морфина: 44,8+2,9 и 39,7+2,5 балла соответственно (р=0,048). При этом следует отметить, что частота вызовов бригады скорой медицинской помощи (СМП) для проведения дополнительной анальгезии и коррекции побочных эффектов проводимой терапии была достоверно ниже при использовании ТТС фендивия — 0,32 раза в неделю на 1 пациента. В группе морфина среднее число вызовов бригады СМП на 1 пациента достигло 1,05 раза в неделю. Пациенты группы фендивии также достоверно реже, чем группы морфина, отмечали развитие побочных эффектов: так, на запоры жаловались соответственно 44 и 72% больных (в среднем 0,83 и 0,67 эпизода в неделю на 1 больного с жалобами), на рвоту — 4 и 17% соответственно (р<0,05). Частота жалоб на тошноту в группах достоверно не различалась (13% в группе фендивии и 18% в группе морфина; р>0,05) (см. рисунок).
Соответственно приведенным данным в рамках разработанной модели рассматривали стратегии обезболивающей терапии на этапе паллиативной помощи в двух равных по числу (по 100 человек в каждой) и сопоставимых по клиническим и иным характеристикам группах пациентов: 1-я группа — пациенты, получающие подкожные инъекции морфина; 2-я группа — использующие ТТС фентанила (препарат фендивия). При разработке мо-
„ ED» __
I ^ nhKutMTTC ■KtJtfiiOj:^
I »
К' гп ■
г». »
i ;Ы=Л_
: т:-т j ¿«нр
Число пациентов с жалобами на рвоту и запоры в анализируемых группах (р<0,05 для различий между группами).
дели новой внедряемой стратегией считали ТТС фендивия, используемой альтернативной стратегией — подкожные инъекции морфина. Учитывали режимы терапии, включая дозы препаратов, продолжительность наблюдения пациентов в исследовании, достигнутые результаты снижения интенсивности болевого синдрома по ВАШ, итоговые показатели эффективности, сведения о побочных эффектах, возникших при применении рассматриваемых лекарственных средств, а также необходимость вызова бригады СМП для проведения дополнительной анальгезии.
В условиях модели в группе морфина пациентам 2 раза в сутки подкожно вводили морфин в разовой дозе 10 мг. В группе фен-дивии пациенты получали ТТС со средней скоростью высвобождения фентанила 50 мкг/ч каждые 72 ч (3 сут), что соответствует времени терапевтического действия препарата. В ходе исследования принято, что обезболивающая терапия проводится на дому (амбулаторно) и при недостаточном уровне анальгезии или возникновении тяжелых побочных эффектов к пациенту выезжает бригада СМП.
Временной горизонт модели составил 1 мес.
Анализ затрат. Расчет затрат на лечение у российских пациентов с ЗНО на этапе паллиативной помощи включал определение прямых медицинских затрат на опиоидные анальгетики и оказание СМП. Цены на препараты морфина для инъекций (Московский эндокринный завод) и ТТС фендивия (LTC Lohmann Therapie-Systems AG) в условиях модели считали равными предельным отпускным ценам производителя, зарегистрированным в соответствии с Распоряжением Правительства РФ №1378-р от 30 июля 2012 г. «Об установлении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2013 год» по состоянию на 20 июня 2013 г. (табл. 1). Стоимость вызова бригады СМП соответствовала нормативу финансовых затрат, утвержденному территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в городе Москва на 2013 г.
Анализ эффективности проводимой терапии. В качестве основного критерия эффективности в разработанной модели учитывали показатель частоты достижения анальгезирующего эффекта без развития побочных явлений (тошноты, рвоты, запора).
Анализ влияния на бюджет. Анализировали структуру прямых медицинских затрат в группах пациентов, получавших подкожные инъекции морфина и ТТС фендивия, а также изменения расходов бюджета здравоохранения при внедрении в широкую клиническую практику ТТС фендивия.
Анализ эффективности затрат. Показатель эффективности затрат (cost-effectiveness ratio — CER) рассчитывали по формуле:
CER = C/Ef, где С — стоимость фармакотерапии терапии всех пациентов в группе (в рублях); Ef — эффективность терапии.
Анализ чувствительности. Анализировали чувствительность модели к изменению частоты вызовов бригады СМП в диапазоне от —30 до +30%. Определяли как изменение общих затрат, так и динамику значений CER в рассматриваемых группах пациентов.
Результаты
На основании разработанной модели рассчитаны средние затраты на лекарственные препараты и вызов бригады СМП для пациентов, получавших в целях купирования болевого синдрома подкожные инъекции морфина или ТТС фендивия (табл. 2). Согласно расчетам общие учитываемые в модели прямые затраты в группе фендивии составили 12 611,41 руб/мес на 1 пациента, в то время как в группе морфина они достигли 22 106,34 руб/ мес на 1 пациента.
Оценка структуры медицинских затрат в группах фендивии и морфина (по 100 пациентов в каждой), проведенная в рамках анализа влияния на бюджет, продемонстрировала, что в группе фендивии затраты на фармакотерапию сопоставимы с затратами на вызов бригады СМП (615 804,00 и 645 337,60 руб/мес соответственно). При
Таблица 1. Стоимость лекарственных препаратов и затраты на медицинские услуги в условиях разработанной модели
Лекарственное средство/услуга Лекарственный препарат Цена, руб. Стоимость лечения на 1 сут, руб.
Морфин, подкожные инъекции Морфин, раствор для инъекций 10 мг/мл, 1 мл, №10 155,20 31,04
ТТС фентанила Фендивия, ТСТ 50 мкг/ч, №5 3079,02 205,27
Вызов бригадаг СМП* 5041,70
Примечание. * — норматив финансовых затрат на выезд бригады СМП, установленный территориальной программой государственных гарантий в Москве на 2013 г.
Таблица 2. Затраты на ведение одного онкологического больного с хроническим болевым синдромом в условиях построенной модели (временной горизонт 1 мес)
Группа Затраты на препараты, руб. Затраты на выезд бригады СМП, руб. Совокупные затраты, руб. Морфин, подкожные инъекции 931,20 21 175,14 22 106,34 Фендивия, ТТС_6158,04_6453,37_12 611,41_
Таблица 3. Анализ влияния на бюджет различных стратегий обезболивания у пациентов со ЗНО на этапе паллиативной помощи
Структура затрат, руб.
Стратегия обезболивания
морфин, подкожные инъекции
фендивия, ТТС
изменения затрат, руб.
Затраты на препараты Затраты на СМП Совокупные затраты
93 120,00 2 117 514,00 2 303 754,00
615 804,00 645 337,60 1 261 141,60
+522 684,00 -1 472 176,40 -949 492,40
этом в группе морфина затраты на выезд бригады СМП превышают затраты на фармакотерапию более чем в 20 раз (2 117 514,00 и 93 120,00 руб/мес соответственно). Таким образом, общая экономия средств в группе из 100 пациентов при применении ТТС фендивия достигала 949 492,40 руб/мес (табл. 3).
На следующем этапе на основании данных о затратах и эффективности анализируемых медицинских технологий в достижении анальгезии без развития побочных эффектов были рассчитаны и сопоставлены показатели эффективности затрат в рассматриваемых в группах. Эффективность затрат в достижении клинического результата без развития запоров для группы морфина составила 78 951,21 руб./ед., в группе ТТС фендивия — 22 520,39 руб./ед., без развития рвоты — 26 634,14 и 13 136,89 руб/ед. соответственно (табл. 4).
Анализ чувствительности результатов к изменению параметров модели подтвердил ранее полученные нами данные. Так, при моделировании снижения частоты вызова бригады СМП в группе пациентов, получающих морфин, на 30% и одновременном увеличении данного показателя на 30% в группе использующих ТТС фендивия, тем не менее можно наблюдать меньшие общие затраты в группе фентанила (табл. 5). Та же тенденция наблюдается и при анализе эффективности затрат на рассматриваемые медицинские технологии; в группе ТТС фендивия показатели затраты—эффективность всегда являются более предпочтительными, чем в группе морфина (табл. 6, 7).
Таким образом, ТТС фендивия имеет как клинические, так и фармакоэкономические преимущества, что позволяет считать ее доминирующей альтернативой при проведении обезболивающей терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями на этапе паллиативной помощи.
Обсуждение
Опиоидные анальгетики представляют собой неотъемлемый компонент обезболивающей терапии у пациентов с ЗНО на этапе паллиативной помощи. Среди них особое место занимают ТТС, такие как ТТС фендивия, которая представляет собой современную лекарственную форму фентанила, характеризующуюся, с одной стороны, высокой анальгетической активностью, а с другой — значительно большим удобством применения. Так, по данным наблюдения больных, получавших паллиативную помощь в московском ОКД №2, уровни снижения болевого синдрома у получавших подкожные инъекции морфина и ТТС фендивия, были сопоставимыми. Применение ТТС фендивия также ассоциировалось с улучшением КЖ этих пациентов.
По данным систематического обзора [15], в настоящее время можно констатировать наличие веских доказательств в пользу высокой эффективности ТТС фентанила. Тем не менее в настоящее время абсолютное число российских пациентов, получающих обезболивающую терапию ТТС фентанила, невелико, несмотря на то что препарат фендивия включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов с 2010 г. Фактором, ограничивающим назначение данного препарата, является его относительно высокая стоимость по сравнению с другими препаратами опиоидных анальгетиков, в том числе морфина. В связи с этим полученные нами данные представляются важными для рассмотрения ТТС фентанила в качестве доминирующей альтернативной технологии обезболивания при оказании паллиативной помощи онкологическим больным.
Как показали полученные расчеты, при сравнении затрат в группах пациентов, получающих морфин и ТТС
Таблица 4. Совокупные затраты и показатели эффективности затрат в анализируемых группах пациентов (временной горизонт 1 мес)
Группа пациентов Совокупные затраты, руб. Отсутствие жалоб на рвоту Отсутствие жалоб на запор
число пациентов CER1 число пациентов CER2
Морфин, подкожные инъекции 2 210 634,00 83 26 634,14 28 78 951,21
Фендивия, ТТС 1 261 141,60 96 13 136,89 56 22 520,39
Таблица 5. Изменение совокупных затрат при изменении частоты вызовов бригады СМП
Д частоты вызовов СМП
Группа -30% -20% -10% базовый 10% вариант 20% 30%
Морфин, подкожные 1 575 379,80 1 787 131,20 1 998 882,60 2 210 634,00 2 422 385,40 2 634 136,80 2 845 888,20
инъекции
Фендивия, ТТС_1 067 540,32 1 132 074,08 1 196 607,84 1 261 141,60 1 325 675,36 1 390 209,12 1 454 742,88
Таблица 6. Анализ чувствительности показателя CER в достижении клинического результата без развития рвоты к изменению частоты вызовов бригады СМП
Д частоты вызовов бригады СМП
Группа
-30%
-20%
-10%
базовый вариант
10%
20%
30%
18980,48
Морфин, подкожные инъекции Фендивия, ТТС_11 120,21
21 531,70 11 792,44
24 082,92 12 464,67
26 634,14 13 136,89
29 185,37 13 809,12
31 736,59 14 481,35
34 287,81 15 153,57
фендивия, ярко выражены как снижение общих затрат, так и их перераспределение внутри бюджетных расходов. В группе морфина мы видим небольшие расходы на плановое введение данного препарата по назначению врача, но при этом требуются существенные затраты на обеспечение дополнительного обезболивания и купирования побочных эффектов, что ведет к необходимости более частых вызовов бригады СМП. По сравнению с группой пациентов, получавших морфин, в группе фендивии расходы на препарат выше в 6,6 раза, однако значительное снижение затрат на оказание СМП (на 1 472 176,4 руб.) приводит к общей экономии средств бюджета здравоохранения при назначении ТТС фендивия в размере 949 492,40 руб. Необходимо отметить, что при расчете затрат на вызовы бригады СМП мы учитывали только норматив по территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, но не моделировали возможные изменения других прямых и непрямых медицинских и немедицинских затрат, связанных с изменением нагрузки на службу СМП.
Исходя из изложенного, можно утверждать, что сложившееся представление о ТТС фентанила как о дорогом лекарственном препарате по сравнению с морфином и другими традиционными опиоидными анальгетиками неверно. Если помощь больным с ЗНО рассматривать с позиции государственной системы здравоохранения, то при более широком использовании данной технологии можно добиться рационализации затрат за счет снижения расходов на вызовы бригад СМП для проведения дополнительного обезболивания.
Наши данные согласуются с полученными ранее результатами российского фармакоэкономического исследования, проведенного на базе Межрегиональной общественной организацией «Общество фармакоэкономиче-ских исследований» (МООФИ) [16], в котором изучали схемы купирования выраженного хронического болевого синдрома у онкологических больных в стационарных условиях в течение 15 сут и амбулаторно в течение 60 дней. Показаны преимущества ТТС фентанила (дюрогезик) по сравнению с морфином, выраженные в более низких значениях показателя CER. Результаты нашего исследования демонстрируют меньшие финансовые затраты в группе пациентов, получавших ТТС фендивия, которая по сравнению с морфином также характеризуется значительно лучшими показателями эффективности затрат.
Таким образом, с точки зрения анализа влияния на бюджет и анализа эффективности затрат, а также учитывая данные клинических исследований ТТС фентанила (препарат фендивия) может быть рассмотрена как более предпочтительная, ресурсосберегающая технология анальгезии при хронической боли у онкологических больных по сравнению с применением традиционного морфина.
Наряду с указанными экономическими преимуществами использование таких высокотехнологичных форм опиоидных анальгетиков, как фендивия, имеет и большое социальное значение. Кроме повышения КЖ онкологических больных, улучшения обезболивания и снижения частоты развития побочных эффектов терапии, использование опиоидных анальгетиков в виде ТТС позволяет снизить нагрузку на родственников больных, уменьшив их временные затраты на посещение поликлиники, по
Таблица 7. Анализ чувствительности показателя CER в достижении клинического результата без развития запоров к изменению частоты вызовов бригады СМП
Д частоты вызовов бригады СМП
Группа
-30%
-20%
-10%
базовый вариант
10%
20%
30%
Морфин, подкожные инъекции
Фендивия, ТТС_
56 263,56 19 063,22
63 826,11 20 215,61
71 388,66 21 368,00
78 951,21 22 520,39
86 513,76 23 672,77
94 076,31 24 825,16
101 638,86 25 977,55
сравнению с получением ампулированных препаратов каждые 5—7 дней. Соответственно это позволит снизить и нагрузку на первичное врачебное звено (участковых терапевтов и онкологов), а также на средний медицинский персонал, участвующий в оказании паллиативной помощи и проведении обезболивания онкологическим больным. Дополнительно это уменьшит число нецелевых выездов бригад СМП к онкологическим больным для введения анальгетиков, повысится эффективность их работы при других неотложных состояниях. Использование ТТС фентанила для терапии болевого синдрома одобрено стратегией антинаркотической политики Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, поскольку снижает возможность нецелевого использования наркотических анальгетиков в ампулах.
Наряду с этим использование ТТС позволяет снизить и социальную напряженность в обществе, источником которой, несомненно, является каждая семья, где есть онкологический больной с тяжелыми болевыми синдромами. Эти дополнительные преимущества использования ТТС фентанила вполне очевидны, однако с целью их экономической оценки необходимо проведение ряда дополнительных исследований.
Заключение
Применение ТТС фендивия является клинически и фармакоэкономически обоснованным и приводит к значительному снижению финансовых затрат системы здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. М: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России 2013; 231.
2. Абузарова Г., Данилова Т. Промедол в терапии онкологической боли: не пора ли забыть старый препарат? Врач 2011; 12: 75—77.
3. WHO. Cancer pain relief: with a guide to opioid availability 2nd ed. Geneva: WHO 199; 63.
4. Radbruch L, Elsner F. Clinical experience with transdermal fen-tanyl for the treatment of cancer pain in Germany. Keio J Med 2004; 53: 23—29.
5. Marier J., Lor M, Potvin D. et al. Pharmacokinetics, tolerability, and performance of a novel matrix transdermal delivery system of fentanyl relative to the commercially available reservoir formulation in healthy subjects. J Clin Pharmacol 2006; 46 (6): 642—653.
6. Varvel J., Shafer S., Hwang S. et al. Absorbtion characteristics of transdermally administered fentanyl. Anesthesilogy 1989; 43: 155—162.
7. Пчелинцев М., Абузарова Г. Трансдермальные терапевтические системы с фентанилом при хронической. Врач 2011; 6: 39—42.
8. Allan L, Richarz U, Simpson K, Slappendel R. Transdermal fentanyl versus sustained release oral morphine in strong-opioid naive patients with chronic low back pain. Spine 2005; 30 (22): 2484— 2490.
9. Clark A.J., Ahmedzai S.H., Allan L.G. et al. Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in pa-
tients with cancer and chronic non-cancer pain. Curr Med Res Opin 2004; 20 (9): 1419—1428.
10. Mystakidou K, Parpa E, Tsilika E. et al. Pain management of cancer patients with transdermal fentanyl: a study of 1828 step I, II, & III transfers. J Pain 2004; 5: 119—132.
11. Payne R, Mathias S.D., Pasta D.J. et al. Quality of life and cancer pain: satisfaction and side effects with transdermal fentanyl versus oral morphine. Clin Oncol 1998; 16: 1588—1593.
12. Kress H.G., Von der Laage D., Hoerauf K.H. et al. A randomized, open, parallel group, multicenter trial to investigate analgesic efficacy and safety of a new transdermal fentanyl patch compared to standard opioid treatment in cancer pain. J Pain Symptom Manage 2008; 36 (3): 268—279.
13. Cohen J.P., StolkE, Niezen M. Role of budget impact in drug reimbursement decisions. J Health Polit Policy Law 2008; 33 (2): 225—247.
14. Ряженов В.В., Горохова С.Г., Бунятян Н.Д. Анализ влияния на бюджет: особенности применения метода. Фармация 2011; 1: 41—44.
15. Koyyalagunta D., Bruera E., Solanki D.R. et al. A systematic review of randomized trials on the effectiveness of opioids for cancer pain. Pain Physician 2012; 15 (3 Suppl): ES39—58.
16. Снегова Е.А. Фармакоэкономическое обоснование применения дюрогезика для купирования интенсивной боли у онкологических больных в амбулаторных и стационарных условиях. Новые лекарственные препараты 2004; 5: 44—46.
Поступила 12.09.2013
