Фармакоэкономическое обоснование выбора пролонгированной лекарственной формы морфина для купирования хронического болевого синдрома у онкологических больных Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК 614.283

© М.В. Лебедева, С.В. Кононова, 2016

М.В. Лебедева, С.В. Кононова ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ МОРФИНА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Нижний Новгород

Одним из аспектов рациональной фармакотерапии хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных является неинвазивное введение лекарственных препаратов. В статье дана фармакоэкономическая оценка эффективности применения тримеперидина в форме раствора для инъекций и морфина в форме таблеток пролонгированного действия с целью купирования ХБС у инкурабельных онкологических больных, проживающих в Нижегородской области в 2011-2015 гг. Благодаря замене тримепередина в форме раствора для инъекций на морфин в таблетках пролонгированного действия терапия ХБС станет более рациональной и соответствующей современным принципам альгологии. При этом стоимость 1 месяца терапии ХБС морфином в таблетках в 2,76 раза меньше, чем стоимость терапии тримепередином в виде инъекционного раствора.

Ключевые слова: хронический болевой синдром, онкологические больные, тримепередин, морфина сульфат.

M.V. Lebedeva, S.V. Kononova PHARMACOECONOMICAL EXPLANATION FOR CHOOSING A PROLONGED FORMULATION OF MORPHINE TO REDUCE CHRONIC PAIN SYNDROME IN ONCOLOGIC PATIENTS

One of the requirements of a rational pharmacotherapy for a chronic pain syndrome (CPS) in oncologic patients is a noninvasive administration of medications.

The article presents a pharmacoeconomical evaluation of the efficacy of applying the injectable solution of trimeperidine and morphine tablets for the reduction of CPS in noncurative oncologic patients of the Nizhny Novgorod region in 2011-2015. A substitution of trimeperidine solution by morphine tablets with prolonged effect will permit making therapy of CPS reasonable and adequate to the contemporary principles of pain medicine. The cost of CPS treatment with morphine tablets is 2.76 times less than treatment with trimeperidine injectable solution.

Key words: chronic pain syndrome, oncologic patients, trimeperidine, morphine sulfate.

Одной из задач стратегии лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 года является увеличение доступности жизненно-необходимых лекарственных препаратов, имеющих высокую социально-экономическую эффективность и предназначенных для сохранения и укрепления здоровья населения, повышения качества жизни больных, в том числе нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Основной группой больных, нуждающихся в конце жизни в специализированной паллиативной медицинской помощи, являются больные со злокачественными новообразованиями (ЗНО), 70% из которых по данным ВОЗ страдают ХБС. Если на ранних стадиях заболевания боль наблюдается у 30-40% пациентов, то на стадии генерализации опухолевого процесса у 90%, и становится самым тяжелым симптомом у данной категории больных [2,3].

Результаты исследований отечественных ученых в области организации лекарственного обеспечения больных ЗНО анальге-тическими препаратами свидетельствуют о том, что из 433 тысяч онкологических больных в России почти половина (49%) нуждаются в обезболивающей терапии сильными

опиоидными анальгетиками, наркотическими лекарственными препаратами (НЛП) [1].

Основные требования, которые предъявляются к фармакотерапии ХБС у онкологических больных, - это эффективность, неинвазив-ность, пролонгированное действие, низкий наркогенный потенциал, удобство для длительного самостоятельного применения больными.

Использование неинвазивных пролонгированных форм лекарственных средств (таблетки, капсулы, свечи, трансдермальные терапевтические системы (ТТС) и др.) для лечения ХБС имеет ряд преимуществ: уменьшение нежелательных побочных эффектов за счет снижения пиковых концентраций препарата, что приводит к снижению опиоидной толерантности и зависимости; возможность самостоятельного использования пациентом; исключение дополнительной боли и беспокойства [4,6].

В России для терапии интенсивного ХБС в амбулаторных условиях на сегодняшний день используются два НЛП в неинвазив-ных формах: морфина сульфат в форме таблеток (продолжительностью действия 12 часов) и ТТС фентанила (продолжительность действия 72 часа) [1,5]. По данным исследований только в 10 субъектах РФ (12,7%) применяют

неинвазивные НЛП у 10-30% онкологических больных [1].

Необходимо отметить, что до сих пор с целью купирования ХБС у онкологических больных в России используется тримеперидин [2,4,5]. Зарубежные и отечественные ученые не рекомендуют применять его в связи с коротким периодом действия и способностью образовывать нейротоксичный Н-деметилиро-ванный метаболит нормеперидин, который стимулирует ЦНС [2,4,5]. Кроме того, назначение тримеперидина онкологическим больным с почечной недостаточностью (например, после многочисленных курсов химиотерапии) может привести к развитию нормеперидино-вой интоксикации [2,4].

Тримеперидин не следует рекомендовать даже для кратковременного применения с целью купирования ХБС, так как он является слабым опиоидом и сила его фармакотера-певтического действия соизмерима с ненаркотическим опиоидом - трамадол второй ступени лестницы обезболивания согласно ВОЗ [4]. Поэтому в клинической практике в лечении ХБС не имеет смысла назначать тримепери-дин при неэффективности трамадола.

Цель нашего исследования заключалась в фармакоэкономической оценке эффективности использования таблеток пролонгированного действия морфина сульфата и инъекционного раствора тримеперидина для купирования интенсивного ХБС у больных с ЗНО IV клинической группы, проживающих в Нижегородской области в 2011-2015 гг.

Материалы и методы

При выполнении анализа нами были использованы данные о потреблении НЛП за 2011-2015 гг. в НО, которые были получены от фармацевтических и медицинских организаций и из научно-практических изданий.

Нами была изучена номенклатура неин-вазивных форм НЛП, назначаемых для купирования сильной боли у инкурабельных онкологических больных, проживающих в Нижегородской области; определена расчетная потребность в НЛП, необходимых для терапии ХБС одного больного в течение месяца; рассчитаны финансовые затраты на приобретение тримепе-ридина в форме 2% раствора для инъекций - 1 мл и таблеток морфина для купирования ХБС у одного пациента в течение месяца.

В нашем исследовании в качестве основного метода фармакоэкономического анализа использовался метод анализа «минимизация затрат» (cost-minimization analisis), смысл которого заключается в выборе менее

дорогостоящего и более рационального медицинского вмешательства при фармакотерапии ХБС у онкологических больных [7,8].

При определении прямых медицинских затрат на НЛП учитывались предельные отпускные цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП) из государственного реестра по состоянию на начало декабря 2015 года. Цены на вспомогательные средства взяты с сайта крупнейшего в Нижнем Новгороде сервиса доставки лекарственных препаратов «Apte-ka.ru» по состоянию на декабрь 2015 года.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

В 2011-2015 гг. в Нижегородской области с целью купирования ХБС у больных с ЗНО в амбулаторных условиях применялось четыре наименования НЛП: морфина гидрохлорид и омнопон в виде инъекционных растворов; три-меперидин в виде инъекционного раствора и таблеток; трансдермальная терапевтическая система (ТТС) фентанила. C 2016 года в номенклатуру включены препараты морфина в виде таблеток пролонгированного действия.

Следует отметить тот факт, что триме-перидин, с целью купирования ХБС больными ЗНО применялся часто (например, в 20112013 гг. 43,7% от общего числа назначаемых НЛП) (см. рисунок).

Нами проведены расчеты необходимого количества НЛП (инъекционный раствор тримепередина и таблетки морфина) на 1 месяц (30 дней) терапии одного больного с ЗНО. Получены следующие данные:

- потребность инъекционного раствора тримеперидина (2% - 1 мл № 5) составляет 48 упаковок с учетом продолжительности действия одной инъекции в среднем 3 часа (2-4 часа) и суточной потребности - 8 ампул;

- потребность в таблетках морфина (30 мг № 20) составляет 3 упаковки в месяц на одного больного с учетом продолжительности анальгетического действия одной таблетки в течение 12 часов и суточной потребности в 2-х таблетках.

Стоимость 1-го месяца терапии ХБС инъекционным раствором тримепередина составила 10407,3 руб. с учетом дополнительных расходов на проведение 48 манипуляций инъекционного введения в месяц (шприцы, антисептические салфетки), а таблетками морфина - 3776,7 руб., что в 2,76 раза меньше (см. таблицу).

бсднт

«1,011%

30,00%

30,01)%

10,00%

0,00%

—4

3,39*/.

."1

21ТУ.

5

2.30%

2011 год 2012 та 2013 год

Рис. НЛП, использовавшиеся в амбулаторных условиях для купирования хронической боли у больных с ЗНО, проживающих в Нижегородской области в 2011-2013 гг. 1 - морфин (р-р д/ин 1% - 1 мл №10), 2 - омнопон (р-р д/ин (п/к) 2% - 1 мл №5), 3 - про-медол (р-р д/ин 2% - 1 мл №5), 4 - промедол (таб. 25мг №10), 5 - Фентанил (Дюрогезик Матрикс) - транстерапевтическая система

Экономическая эффективность использования таблеток морфина и инъекционного раствора тримеперидина для купирования интенсивного ХБС у инкурабельных онкологических больных

Таблица

Международное непатентованное название препарата Тримеперидин Морфин

Торговое наименование Промедол Морфина сульфат, МСТ-Континус

Форма выпуска Раствор для инъекций Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой

Содержание в упаковке, (%, г, количество) 2% - 1,0 (20 мг/мл - 1мл) №5 30 мг № 20

Цена упаковки, руб.1 168,90 1258,90

Необходимое число упаковок в месяц 48 3

Стоимость 1-го месяца терапии 1-го больного ЗНО, руб. 8107,2 3776,7

Стоимость вспомогательных средств на 30 суток терапии: шприцы на 2мл 2-х компонентные с иглой 23 О N100, спиртовые салфетки, руб. 3 упаковки шприцев (1 уп. - 430,70 2) - 1292,1 480 штук салфеток (2 шт.3 - 4,2 2) - 1008

Общая стоимость затрат, руб. 10407,3 3776,7

1 Цены взяты из государственного реестра предельных отпускных цен на ЖНВЛП по состоянию на 3 декабря 2015 года.

2 Цены на вспомогательные средства взяты с сайта крупнейшего в Нижнем Новгороде сервиса доставки лекарственных препаратов «apteka.ru» по состоянию на 11 декабря 2015 года.

3 Для проведения инъекции необходимо 2 шт. спиртовых салфеток (для обработки рук и инъекционного поля).

Если родственники онкологического больного не имеют навыка проведения манипуляции инъекционного введения НЛП, то необходима помощь медицинского персонала, что значительно увеличивает стоимость затрат. Например, стоимость 1 вызова скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования областного бюджета НО составляет 1761,7 руб. (федеральный норматив 1747,7 руб.) («Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2016 год», постановление Правительства Нижегородской области от 22.12.2015 № 858).

Если при расчете стоимости терапии инъекционным раствором тримепередина принять во внимание необходимость хранения препарата при температуре не выше 15°С (что осложняет хранение в летние месяцы), то она, несомненно, возрастает.

Нами было рассчитано количество упаковок таблеток морфина (30 мг № 20), которое можно приобрести вместо тримепередина (в виде раствора для инъекций 2%) за счет выделенных на его финансирование средств.

При среднегодовом потреблении три-мепередина в НО в форме раствора для инъекций 2% - 1,0 2840 упаковок и предельной отпускной цене 168,90 руб. за упаковку сумма затрат на его приобретение составила 479 676 руб. в год. Этой суммы было бы достаточно на приобретение 381 упаковки таблеток морфина по 30 мг № 20 при отпускной цене 1258,90 руб. за упаковку. Если же заложить в расчет затраты на вспомогательный материал для проведения инъекций, то количество упаковок существенно возрастет.

Таким образом, использование неинва-зивного морфина пролонгированного действия в форме таблеток соответствует рекомендациям ВОЗ и терапия ХБС у больных с

ЗНО становится клинически и фармакоэконо-мически более рациональной.

Выводы

Анализ номенклатуры НЛП, используемых с целью купирования ХБС у инкурабель-ных больных с ЗНО в Нижегородской области, показал, что в 2011-2015 гг. применялась лишь одна рациональная неинвазивная форма - ТТС фентанила (Дюрогезик Матрикс, Дюрогезик).

Одним из основных препаратов, применяемых для обезболивания у больных с ЗНО,

является тримеперидин. Включенная в 2016 году в номенклатуру НЛП лекарственная форма морфина в виде таблеток пролонгированного действия на территории Нижегородской области используется мало.

Проведенные фармакоэкономические исследования показали рациональность замены препарата тримепередина в форме раствора для инъекций на препарат морфина пролонгированного действия в таблетках.

Сведения об авторах статьи: Лебедева Мария Викторовна - соискатель кафедры экономики и управления фармации и фарм. технологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России. Адрес: 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1. E-mail: lemarvic@rambler.ru.

Кононова Светлана Владимировна - д. фарм. наук, профессор, зав. кафедрой экономики и управления фармации и фарм. технологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России. Адрес: 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1. E-mail: Kafedrauefft@rambler.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Доступность наркотических анальгетиков для терапии болевого синдрома в онкологии / Г.Р. Абузарова [и др.] // Российский журнал боли. - 2013. - № 3. - С. 48-54.

2. Абузарова, Г.Р. Промедол в терапии онкологической боли: не пора ли забыть старый препарат/ Г.Р. Абузарова, Т.В. Данилова // Врач. - 2011. - № 12. - С. 75-77.

3. Новикова Г.А. Лечение хронической боли онкологического генеза: учебное пособие / под ред. Г.А. Новикова и Н.А. Осиповой. -М.: Общероссийское движение «Медицина за качество жизни», 2005. - 84 с.

4. Палехов, А.В. Наркотические лекарственные средства в России /А.В. Палехов // Врач. - 2013. - № 4. - С. 2-5.

5. Палехов, А.В. Проблема организации адекватной опиоидной терапии болевых синдромов / А.В. Палехов, Г.Р. Абузарова, Н.А. Осипова // Боль. - 2009. - № 1 (22). - С. 26-29.

6. Фармакоэкономические аспекты применения трансдермальной терапевтической системы фендивия у российских пациентов со злокачественными новообразованиями на этапе паллиативной помощи / В.В. Ряженов // Терапевтический архив. - 2014. - № 2. - С. 63-68.

7. Ягудина, Р.И. Особенности методологии фармакоэкономических исследований в условиях здравоохранения Российской Федерации (обзор публикаций за период с 1995 по 2007 гг.)/ Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, И.С. Крысанов, М.М. Литвиненко// Фар-макоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2009. - № 9. - С. 15-17.

8. Прикладная фармакоэкономика: учебное пособие / под ред. В.И. Петрова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 336 с.

УДК 616-089.843:611.018.46:[618.46:611.013]:57.086.13 © Коллектив авторов, 2016

З.М. Хабибуллина1, Р.М. Саляхова2, А.Ж. Гильманов2, А.Г. Насырова1, Б.А. Коноплев1

СОВРЕМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ КОНСЕРВАЦИИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

'Клинический госпиталь «Мать и дитя» ООО «МДПроект 2010», г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава России, г. Уфа

Стволовые клетки успешно используются при лечении многих заболеваний. Наиболее перспективным источником стволовых клеток является пуповинная кровь - богатый источник стволовых клеток, более молодых по сравнению со стволовыми клетками костного мозга и периферической крови взрослого человека. При заборе пуповинной крови отсутствует вредное воздействие для новорожденного и матери, а методика забора проста в выполнении. В 2014 г. впервые в Башкортостане был открыт банк стволовых клеток в городе Уфе на базе Клинического госпиталя «Мать и дитя». В задачи банка входят сбор, обработка, лабораторные исследования и хранение пуповинной крови. В настоящее время в банке стволовых клеток хранится более 150 образцов пуповинной крови. За короткое время в результате открытия банка стволовых клеток клинического госпиталя «Мать и дитя» добились хороших результатов - показатель жизнеспособности CD 34+ клеток составляет не менее 90%. Изучение возможностей заготовки и использования стволовых клеток в медицинской практике является инновационным направлением, имеющим огромное значение для клинической медицины.

Ключевые слова: стволовые клетки, пуповинная кровь.

Z.M. Khabibullina, R.M. Salyakhova, A.Zh. Gilmanov, A.G. Nasyrova, B.A. Konoplyov CURRENT TECHNOLOGIES FOR STEM CELLS PRESERVATION IN THE REPUBLIC OF BASHKORTOSTAN

Stem cells are being successfully used in treatment of many diseases. The most promising source of stem cells is umbilical cord blood, which is a rich source of stem cells, younger in comparison with stem cells from bone marrow and peripheral blood of an adult. As cord blood sampling has no harmful effects to the newborn and the mother, the method of sampling is simple to implement. The first stem cell bank in the Republic of Bashkortostan was opened in 2014 in the city of Ufa as a part of the clinical hospi-