CC BY
5Таблица 1. Отдельные биомаркеры, рутинно применяемые в диагностике и оценке активности и прогноза при ИВЗП [24]
Table 1. Selected biomarkers routinely used
in the diagnosis and evaluation of activity and prognosis
in immune-mediated inflammatory kidney diseases [24]
Маркер
Роль
АТ к рецептору фосфолипазы А2
Антистрептолизин О
Криоглобулины
АТ к протеиназе-3 и миелопероксидазе (АНЦА)
Антинуклеарный фактор и АТ к экстрагируемым ядерным антигенам (двуспиральной ДНК, 8ш-антигену, 88Л, 88Б, 8е1-70 и др.)
Ревматоидный фактор
1д04
СЗ-компонент комплемента
С4-компонент комплемента
Варианты генов белков-регуляторов системы комплемента (СБЫ, СИ, СБЫЯ5) и компонента С3, АТ против белков-регуляторов, С5-нефритический фактор
Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и определение свободных легких цепей
Маркеры вирусных, бактериальных, протозойных инфекций
Диагностика и оценка риска прогрессирования ИМН
Диагностика постстрептококкового ГН
Диагностика криоглобулинемического васкулита с поражением почек
Диагностика и прогнозирование обострений АНЦА-ГН
Диагностика СКВ, синдрома Шегрена, системной склеродермии, которые могут приводить к развитию ГН, ТИН и/или васкулопатии
Диагностика ревматоидного артрита, синдрома Шегрена
Поражение почек в рамках ^04-ассоциированного заболевания
Диагностика комплемент-опосредованных заболеваний, а также оценка иммунологической активности и прогноза СКВ, АНЦА-ассоциированного васкулита, постинфекционного ГН
Оценка активности и прогноза криоглобулинемического васкулита, СКВ
Диагностика СЗ-ГН и болезни отложения плотных депозитов
Заболевания почек, ассоциированные с моноклональной гаммапатией
Диагностика иммунокомплексных нефритов, ассоциированных с вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, инфекционным эндокардитом, инфицированием вентрикулоатриального шунта, шистосомозом, малярией, лейшманиозом и другими инфекциями
развития представлений о патогенезе ИВЗП эти и другие открытия расширили диагностические возможности практикующих нефрологов новыми биомаркерами (табл. 1).
При этом продолжается поиск новых биомаркеров, которые могли бы расширить возможности неинвазивной диагностики и оценки активности заболеваний почек, как это произошло с АТ к рецептору фосфолипазы А2, выявление которых в ряде случаев позволяет диагностировать МН без выполнения морфологической верификации. Например, уже в 1999 г. описаны антигликановые АТ, направленные против молекул аномально гликозилированного ^А1 у пациентов с ^Л-нефропатией и ^Л-васкулитом [25]. Помимо АТ к рецептору фосфолипазы А2 к настоящему времени описаны более 20 аутоантигенов у пациентов с МН, некоторые из них ассоциированы с конкретными группами заболеваний [26]. В 2021 г. у части пациентов с болезнью минимальных изменений обнаружены аутоАТ к нефрину [27]. При этом выявление новых маркеров возможно не только в циркуляции, но и в ткани почки. Открытие иммуногисто-химических маркеров существенно упростило диагностику фибриллярного ГН (БМЛ1Б9), ^04-ассоциированного ТИН (^04) и других заболеваний [28, 29].
Однако на протяжении многих десятилетий отправной точкой в дифференциально-диагностическом поиске остается распознание основных нефрологических синдромов (неф-ротического, острого нефритического и др.). В отечественной практике первые работы, посвященные этой проблеме, принадлежали Е.М. Тарееву и коллективу его школы [30]. Между тем следует отметить, что в настоящее время классификация, предполагающая выделение так называемых нефротического, гематурического, гипертонического, смешанного и латентного типов ГН, утратила актуальность, в том числе ввиду отсутствия надежных клинико-морфологических корреляций. Использование классификации, опирающейся исключительно на морфологические варианты ГН, такие как мезангио-, мембранопролиферативный, мембранозный и другие, также представляется неактуальным, поскольку один и тот же тип морфологических изменений можно наблюдать при различных нозологиях. Так, МН может развиваться как идиопати-ческое заболевание, проявление системного аутоиммунного заболевания (АИЗ), например системной красной волчанки (СКВ), в рамках паранеопластического синдрома, монокло-нальной гаммапатии с поражением почек, инфекционного заболевания или лекарственной болезни. В связи с этим данные гистологического исследования ткани почки, хотя и являются необходимым компонентом диагностического поиска согласно ведущим клиническим рекомендациям, должны рассматриваться в совокупности с данными анамнеза и клинико-ла-бораторного обследования [24, 31].
В последние годы рядом авторов предложен пересмотр существующей классификации ГН, в основу которой, по их мнению, следует поместить не синдромный или морфологический подход, а ведущий механизм иммунопатогенеза (фенотип), который и будет определять тактику ведения пациента [32]:
• ГН, ассоциированные с инфекциями, - требуют идентификации возбудителя и проведения этиотропной терапии;
• ГН, ассоциированные с АИЗ, - часто обусловлены выработкой аутоАТ и требуют проведения иммуносу-прессивной терапии;
• аллоиммунные ГН - развиваются у реципиентов органов, костного мозга или клеток и часто ассоциированы с выработкой аллоАТ, а лечение их сходно с таковым аутоиммунных ГН;
• ГН, ассоциированные с аутовоспалительными заболеваниями, - связаны с активацией отдельных цитоки-нов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли а или сигнального пути интерферона I типа) или дисрегуля-цией системы комплемента, в связи с чем ключевым направлением терапии является таргетное подавление указанных мишеней;
• ГН, ассоциированные с моноклональной гаммапа-тией, - обусловлены тканевой токсичностью моно-клональных иммуноглобулинов или их компонентов, которые вырабатываются клоном плазматических клеток; лечение должны быть направлено на элиминацию клона В-лимфоцитов или плазматических клеток по протоколам химиотерапии.
Таким образом, основным трендом в области диагностики и классификации ИВЗП является установление этиологии и/или ведущих механизмов патогенеза, обусловленных нарушением регуляции врожденного и приобретенного иммунитета, путем интегральной оценки результатов кли-нико-лабораторного, инструментального и гистологического обследований с целью подбора оптимальной тактики лечения. При этом остаются не в полной мере решенными вопросы стандартизации описания степени активности и хронизации изменений в ткани почки, а также разработки диагностических критериев для многих АИЗ, которые в отличие от классификационных были бы валидированы для применения в повседневной практике [32, 33].
Индивидуализация подходов к лечению пациентов с ИВЗП
Одним из следствий внедрения в клиническую практику широкого спектра лабораторных и инструментальных методов обследования, а также накопления данных об исходах заболеваний при применении различных схем лечения стала возможность реализации персонализированного подхода к выбору тактики ведения пациентов. Основной целью лечения ИВЗП является достижение полной ремиссии, профилактика или снижение рисков прогрессирования хронической болезни почек, однако способы достижения этой цели могут отличаться в зависимости от тяжести течения заболевания и индивидуальных особенностей пациента. При этом существенную роль играет морфологическое исследование ткани почки, которое не только остается «золотым стандартом» диагностики большинства заболеваний, но и позволяет оценить почечный прогноз. Примерами гистологической стратификации рисков, которую учитывают при выборе схемы лечения, могут служить различные классы ВН, а также индексы его активности и хронизации, оксфордская классификация IgA-нефропатии, классификация АНЦА-ГН по Berden, а также индекс хронизации клиники Мэйо [3437]. Кроме того, разработаны способы интегральной оценки прогноза или риска прогрессирования заболевания, объединившие морфологические и клинико-лабораторные параметры, в частности ANCA Renal Risk Score для оценки риска развития хронической почечной недостаточности у пациентов с АНЦА-ГН, стратификация риска прогрессирования ИМН, идиопатической IgA-нефропатии, АБМК-болезни и других заболеваний [24, 38-40].
Персонализация выбора терапии зависит не только от показателей, непосредственно отражающих состояние функции почек и выраженность процессов воспаления и фиброза. Важную роль может играть риск обострений заболевания, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, необходимость сохранения репродуктивной функции, а также степень приверженности пациента лече-
нию. Эти подходы уже зафиксированы в международных и отечественных клинических рекомендациях по нефрологии [24, 41-43].
Применение ГКС и неселективных цитостатиков
ГКС оставались одним из основных компонентов терапии ИВЗП с середины XX в. С 1950-х годов ГКС с успехом начали применять для лечения нефротического синдрома у детей, а в последующем - и в рамках терапии первичных и вторичных ГН и различных форм ТИН [44-46]. Дальнейшие открытия в области фармакологии привели к внедрению в арсенал трансплантологов, а затем и нефрологов новых ци-тостатических препаратов - азатиоприна и циклоспорина [47]. Комбинация ГКС с этими препаратами, а также с цикло-фосфамидом (ЦФ) до настоящего времени сохраняет актуальность в терапии различных форм аутоиммунного ГН [48].
В последние десятилетия подходы к применению к ГКС и неселективных синтетических цитостатиков существенно изменились. Одной из ведущих тенденций стало внедрение стероид-сберегающих схем лечения, направленных на минимизацию рисков развития нежелательных эффектов терапии ГКС путем сокращения дозы и продолжительности приема препаратов без потери эффективности, что достигается комбинацией с одним или несколькими неселективными или таргетными цитостатическими препаратами [49]. Подобные подходы разработаны и с успехом применяются в лечении АНЦА-ГН, пролиферативных форм (III/IV±V классы) ВН, ИМН и IgA-нефропатии. Монотерапия ГКС в средней дозе (до 0,5 мг/кг по преднизолону) остается стандартом лечения у пациентов с хроническим ТИН различной этиологии, а в высокой дозе - для пациентов с болезнью минимальных изменений и идиопатическим фокально-сегментарным гломе-рулосклерозом, но и для последних двух нозологий предложены стероид-сберегающие схемы терапии [50-52]. Помимо сокращения доз ГКС для перорального приема общепринятым становится и ограничение применения пульс-терапии ГКС в терапии не только ГН, но и ТИН, например в рамках саркоидоза [53].
Помимо применения стероид-сберегающих схем существенную роль играет и более рациональное использование наиболее агрессивных цитостатиков, в частности ЦФ. Препарат по-прежнему рекомендован для индукции ремиссии у пациентов с наиболее тяжелыми формами ВН, АНЦА-ГН и АБМК-болезни, а также при тяжелом рефрактерном течении других АИЗ [24, 54, 55]. Однако для большинства клинических ситуаций, за исключением быстропрогрессирующе-го ГН любой этиологии и лечения АБМК-болезни, у ЦФ есть альтернативы (аналоги микофеноловой кислоты, биологические препараты и др.). Кроме того, в большинстве случаев, за исключением АБМК-болезни, ЦФ рекомендуют вводить внутривенно в фиксированной дозе (протокол Eurolupus для лечения ВН) или в дозе, скорректированной по массе тела, возрасту и скорости клубочковой фильтрации - СКФ (протокол CYCLOPS для лечения АНЦА-ассоциированных васкулитов), которые позволяют добиться снижения риска нежелательных явлений (инфекций, поражения слизистой мочевых путей, миелосупрессии) путем уменьшения кумулятивной дозы препарата.
Возможность применения перечисленных ранее подходов тесно связана и с внедрением таргетных препаратов. Первый опыт применения антагониста CD20 рецепторов B-лимфоцитов ритуксимаба для терапии ИМН представлен в 2002 г., а результаты последующих рандомизированных исследований GEMRITUX и MENTOR подтвердили
Таблица 2. Перспективы комплемент-блокирующей терапии для лечения некоторых гломерулярных заболеваний [64] Table 2. Perspectives of complement inhibitors for the treatment of some glomerular diseases [64]
Заболевание
Препараты, проходящие клинические испытания
Антагонисты компонентов С5 (экулизумаб), С3 (ЛМУ-101, ЛЯО-С3, пегцетакоплан), рецепторов С5а (авакопан), фактора Э (даникопан, БСХ9930), фактора Б (иптакопан),
МЛ8Р2 (нарсоплимаб)
Антагонисты компонентов С5 (экулизумаб, равулизумаб, цемдисиран), С3 (ЛЯО-С3, пегцетакоплан), рецепторов С5а (авакопан), фактора Э (вемиркопан, БСХ9930), фактора Б (иптакопан), МЛ8Р2 (нарсоплимаб)
Антагонисты компонентов С5 (равулизумаб), С3 (пегцетакоплан), фактора Э (вемиркопан),
МЛ8Р2 (нарсоплимаб)
Антагонисты С3 (пегцетакоплан), фактора Э (БСХ9930), фактора Б (иптакопан),
МЛ8Р2 (нарсоплимаб)
С3-гломерулопатия
IgA-нефропатия
ВН МН
АНЦА-ассоциированный васкулит с поражением почек
Антагонисты рецепторов С5а (вилобелимаб)
эффективность препарата, что впоследствии отражено в международных и отечественных клинических рекомендациях [56-58]. В 2010 г. эффективность ритуксимаба для индукции ремиссии АНЦА-ассоциированного васкулита продемонстрирована в исследованиях RAVE и RITUXVAS, а дальнейшие работы показали его высокую эффективность в режиме монотерапии для профилактики обострений [59, 60]. Сегодня препарат также применяют для лечения тяжелых рефрактерных форм ВН, болезни минимальных изменений и идиопатического фокально-сегментарного гломерулосклероза, поражения почек при криоглобулине-мическом васкулите, а также профилактики обострений ^04-ассоциированного заболевания с поражением почек.
Другим анти-В-клеточным препаратом, применяемым в нефрологии, является антагонист стимулятора В-лимфо-цитов белимумаб, эффективность комбинации которого со стандартной терапией ВН III и IV классов продемонстрирована в рандомизированном исследовании BLISS-LN в 2020 г. [61]. При этом, помимо биологических препаратов, появляются и новые перспективные «малые» молекулы, которые открывают новые возможности в лечении АИЗ с поражением почек, например ингибитор кальцинейрина нового поколения воклоспорин, который продемонстрировал высокую эффективность в составе мультитаргетной терапии пролиферативного ВН [62].
Отдельным направлением терапии, получившим бурное развитие в последнее десятилетие, является применение комплемент-блокирующей терапии, которая изначально разработана для лечения комплемент-опосредованных заболеваний, проявляющихся тромботической микроангио-патией с поражением почек. Наиболее известным и широко применяемым препаратом из этой группы является антагонист С5а-компонента комплемента экулизумаб, применяемый для лечения атипичного гемолитико-уремического синдрома [63]. Однако роль активации системы комплемента по различным путям в патогенезе поражения клубочков в дальнейшем доказана для АНЦА-ассоциированных ва-скулитов, IgA-нефропатии, МН, ВН и других заболеваний [64, 65]. В современную клиническую практику лечения АНЦА-ассоциированного васкулита активно входит антагонист рецепторов С5а авакопан, стероид-сберегающий эффект и эффективность которого, в том числе в улучшении почечного прогноза, продемонстрированы у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами [66-68]. В настоящее время возможность применения комплемент-блокиру-ющей терапии при различных гломерулярных заболеваниях изучают в клинических исследованиях (табл. 2).
Развитие новых направлений фармакотерапии позволяет надеяться на принципиальное улучшение прогноза заболеваний, схемы лечения которых не менялись на протяжении десятилетий. В частности, применение имлифидазы, протеа-зы, расщепляющей молекулы ^0, в небольшом исследовании позволило предотвратить развитие почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, у 10 из 15 пациентов с АБМК-болезнью, у которых на момент включения в исследование СКФ составляла <15 мл/мин, что на порядок превосходит показатель в историческом контроле [69]. Кроме того, восстановление функции почек достигнуто у 5 из 10 пациентов, которые уже были диализ-зависимы в дебюте заболевания, что ранее считалось практически невозможным при применении традиционной комбинированной терапии ГКС, ЦФ и сеансами плазмообмена. Будущие направления терапии ГН могут быть связаны с относительно недавними открытиями, касающимися роли париетального эпителия в процессах повреждения клубочка, в том числе подоцитопатии и формирования клеточных полулуний [70, 71].
Таким образом, ведущей тенденцией в применении им-муносупрессивной терапии является поэтапный переход к стероид-сберегающим персонализированным мульти-таргетным схемам лечения, основанным на избирательном подавлении ключевых звеньев врожденного и приобретенного иммунитета, играющих особую роль в патогенезе заболеваний.
Воздействие на неиммунные механизмы прогрессирования ХБП
Роль подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в профилактике прогрессирования ХБП у пациентов с СД и недиабетической болезнью почек продемонстрирована в 1980-90-е годы [72, 73]. В настоящее время блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы широко применяют с антипротеинурической и нефропротективной целями при большинстве гломерулярных заболеваний наравне с иммуносупрессивной терапией [31]. Более того, неф-ропротективную терапию рассматривают в качестве 1-й линии лечения у пациентов с ^Л-нефропатией, II и V классами ВН, ИМН у пациентов с низким риском прогрессирования этих заболеваний. В то же время во многих случаях этот подход не позволяет добиться оптимального контроля над проявлениями заболевания и предотвратить снижение СКФ. Опубликованные в 2023 г. данные британского Национального регистра редких заболеваний почек (ИаБаИ) показали, что применяемые сейчас подходы к лечению ^Л-нефропа-тии не позволяют избежать прогрессирования заболевания
до хронической почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, у большинства пациентов за время их жизни, в том числе в подгруппе лиц с протеинурией в диапазоне от 0,44 до менее чем 0,88 г/г, который ранее ассоциировали c низким риском неблагоприятного исхода [74]. В связи с этим следует ожидать пересмотра сложившегося подхода к оценке рисков прогрессирования ХБП при многих заболеваниях с переходом к более раннему назначению комбинированной терапии, направленной на подавление как иммунных, так и неиммунных механизмов патогенеза.
Трансляция фармакологических инноваций из смежных областей медицины расширила возможности нефропротек-тивной терапии у пациентов с ГН. В частности, показан ан-типротеинурический эффект ингибиторов натрийглюкоз-ного котранспортера 2-го типа у пациентов не только с СД 2-го типа, но и недиабетическими заболеваниями почек [75].
Повышение эффективности нефропротективной терапии в будущем может быть связано с внедрением в практику антагонистов эндотелина. Опубликованные в 2023 г. результаты рандомизированного исследования PROTECT продемонстрировали более значимый эффект монотерапии комбинированным антагонистом рецепторов эндотелина и ангиотензина спарсентана по сравнению с монотерапией ирбесартаном в отношении снижения протеинурии у пациентов с IgA-неф-ропатией [76]. Годом ранее опубликованы результаты контролируемых исследований II фазы, показавшие возможный эффект высокоселективного антагониста рецепторов эндоте-лина зиботентана в улучшении СКФ у пациентов с поражением почек, ассоциированным с системной склеродермией [77].
Однако несмотря на прорывы в фармакологической нефропротекции, не следует забывать о существенной роли нелекарственных методов воздействия в реализации неф-ропротективной стратегии. Большинство современных рекомендаций по ведению пациентов с гломерулярными АИЗ уделяют существенное внимание отказу от курения, оптимизации диеты и физической активности, поддержанию целевых значений артериального давления, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, что в конечном счете влияет не только на почечный, но и на общий прогноз и качество жизни пациентов [24, 41, 54].
Заключение
Сформировавшаяся к настоящему времени парадигма диагностики и лечения ИВЗП возникла в результате про-
Список сокращений
АБМК-болезнь - болезнь, ассоциированная с антителами к базальной
мембране клубочка
АИЗ - аутоиммунные заболевания
АНЦА-ГН - гломерулонефрит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов АТ - антитела ВН - волчаночный нефрит ВЗП - воспалительные заболевания почек ГКС - глюкокортикостероиды ГН - гломерулонефрит
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Roth GA, Abate D, Abate KH, et al. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1736. DOI:10.1016/S0140-6736(18)32203-7
2. Rhee CM, Kovesdy CP. Spotlight on CKD deaths - increasing mortality worldwide. Nat Rev Nephrol. 2015;11(4):199. D0I:10.1038/NRNEPH.2015.25
гресса в изучении механизмов патогенеза, разработки новых методов диагностики и фармакологических и нелекарственных методов лечения наряду с накоплением массива данных о закономерностях прогрессирования заболеваний у различных категорий пациентов. Дальнейший прогресс в этой области, наиболее вероятно, также будет связан с трансляцией в практику фундаментальных научных открытий в области молекулярной биологии, генетики и фармакологии, а также применением технологий анализа больших данных в области клинической медицины. При этом оптимальное применение уже существующих возможностей требует от практикующего нефролога не только узкоспециализированного набора компетенций в рамках своей клинической специальности, но и эрудиции в широком спектре смежных областей знаний, а также способности к критическому анализу новых научных данных, которые в совокупности с развитым клиническим мышлением и практическим опытом позволят наилучшим образом реализовать персонализированный подход к ведёнию пациентов.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
ИВЗП - иммуновоспалительные заболевания почек
ИМН - идиопатическая мембранозная нефропатия
МН - мембранозная нефропатия
СД - сахарный диабет
СКВ - системная красная волчанка
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
ТИН - тубулоинтерстициальные нефриты
ХБП - хроническая болезнь почек
ЦФ - циклофосфамид
^А - иммуноглобулин А
3. Jager KJ, Kovesdy C, Langham R, et al. A single number for advocacy and communication-worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases. Kidney Int. 2019;96(5):1048-50. D0I:10.1016/J.KINT.2019.07.012
4. Есаян А.М., Арутюнов Г.П., Мелихов О.Г. Распространенность хронической болезни почек среди пациентов, обратившихся в учреждения первичной медико-санитарной помощи. Результаты проспективного
наблюдательного исследования в 12 регионах России. Клиническая нефрология. 2021;13(3):6-16 [Esayan AM, Arutyunov GP, Melikhov OG. Prevalence of chronic kidney disease among primary care patients in 12 regions of Russia. Clinical Nephrology. 2021;13(3):6-16 (in Russian)]. D0I:10.18565/nephrology.2021.3.6-16
5. Heron M. Deaths: Leading causes for 2019. Natl Vital Stat Rep. 2021;70(9):1-114. D0I:10.15620/cdc:107021
6. Ahmad FB, Cisewski JA, Xu J, Anderson RN. COVID-19 Mortality Update -United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(18):493-6. D0I:10.15585/MMWR.MM7218A4
7. Румянцева Е.И. Хроническая болезнь почек как глобальная проблема для общественного здоровья: динамика заболеваемости и смертности. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021;1-2:41-9 [Rumyantseva EI. Chronic kidney disease as a global public health problem: Trends in morbidity and mortality. Health Care Standardization Problems. 2021;1-2:41-9 (in Russian)]. D0I:10.26347/1607-2502202101-02041-049
8. Hesaraki M, Behzadmehr R, Goli H, et al. Causes of chronic kidney disease in the general population of Iran: A systematic review and meta-analysis. Nephrol Ther. 2022;18(7):584-90. D0I:10.1016/J.NEPHR0.2022.09.001
9. Bowman W. 0n the structure and use of the Malpighian bodies of the kidney, with observations on the circulation through that gland. Philos Trans R Soc Lond. 1842;132:57-80. D0I:10.1098/RSTL.1842.0005
10. Morel F. The loop of Henle, a turning-point in the history of kidney physiology. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(10):2510-5. D0I:10.1093/NDT/14.10.2510
11. Fogazzi GB, Cameron JS. Urinary microscopy from the seventeenth century to the present day. Kidney Int. 1996;50(3):1058-68. D0I:10.1038/KI.1996.409
12. Richet G. From Bright's disease to modern nephrology: Pierre Rayer's innovative method of clinical investigation. Kidney Int. 1991;39(4):787-92. D0I:10.1038/KI.1991.96
13. Jaffe M. Ueber den Niederschlag, welchen Pikrinsäure in normalem Harn erzeugt und Über eine neue Reaction des Kreatinins. Z Physiol Chem. 1886;10:391-400. D0I:10.1515/bchm1.1886.10.5.391
14. Cameron S, Hicks J. The introduction of renal biopsy into nephrology from 1901 to 1961: A paradigm of the forming of nephrology by technology. Am J Nephrol. 1997;17(3-4):347-58. D0I:10.1159/000169122
15. Mellors RC, Arias-Stella J, Siegel M, Pressman D. Analytical pathology. II. Histopathologic demonstration of glomerular-localizing antibodies in experimental glomerulonephritis. Am J Pathol. 1955;31(4):687-715. PMID:14388127
16. Farquhar MG, Vernier RL, Good RA. An electron microscope study of the glomerulus in nephrosis, glomerulonephritis, and lupus erythematosus. J Exp Med. 1957;106(5):649-60. D0I:10.1084/JEM.106.5.649
17. Germuth FG Jr, McKinnon GE. Studies on the biological properties of antigen-antibody complexes. I. Anaphylatic shock induced by soluble antigen-antibody complexes in unsensitized normal guinea pigs. Bull Johns Hopkins Hosp. 1957;101(1):13-44. PMID:13436933
18. Dixon FJ. The pathogenesis of glomerulonephritis. Am J Med. 1968;44(4):493-8. D0I:10.1016/0002-9343(68)90050-8
19. Lerner RA, Glassock RJ, Dixon FJ. The role of anti-glomerular basement membrane antibody in the pathogenesis of human glomerulonephritis. J Exp Med. 1967;126(6):989-1004. D0I:10.1084/JEM.126.6.989
20. Beck LH, Bonegio RGB, Lambeau G, et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 2009;361(1):11-21. D0I:10.1056/NEJM0A0810457
21. van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobatto S, et al. Autoantibodies against neutrophils and monocytes: Tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener's granulomatosis. Lancet. 1985;325(8426):425-9. D0I:10.1016/S0140-6736(85)91147-X
22. Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney Int. 2003;63(3):1164-77. D0I:10.1046/j.1523-1755.2003.00843.x
23. Willows J, Brown M, Sheerin NS. The role of complement in kidney disease. Clin Med (Lond). 2020;20(2):156-60. D0I:10.7861/CLINMED.2019-0452
24. Rovin BH, Adler SG, Barratt J, et al. KDIG0 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4):S1-S276. D0I:10.1016/j.kint.2021.05.021
25. Tomana M, Novak J, Julian BA, et al. Circulating immune complexes in IgA nephropathy consist of IgA1 with galactose-deficient hinge region and antiglycan antibodies. J Clin Invest. 1999;104(1):73-81. D0I:10.1172/JCI5535
26. Sethi S, Madden B. Mapping antigens of membranous nephropathy: Almost there. Kidney Int. 2023;103(3):469-72. D0I:10.1016/j.kint.2023.01.003
27. Watts AJB, Keller KH, Lerner G, et al. Discovery of autoantibodies targeting nephrin in minimal change disease supports a novel autoimmune etiology. J Am Soc Nephrol. 2021;33(1):238-52. D0I:10.1681/ASN.2021060794
28. Nasr SH, Vrana JA, Dasari S, et al. DNAJB9 is a specific immunohistochemical marker for fibrillary glomerulonephritis. Kidney Int Rep. 2018;3(1):56-64. D0I:10.1016/J.EKIR.2017.07.017
29. Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J Med. 2012;366(6):539-51. D0I:10.1056/NEJMRA1104650
30. Тареев Е.М. Нефриты. М.: Медгиз, 1958 [Tareev EM. Nefrity. Moscow: Medgiz, 1958 (in Russian)].
31. Бобкова И.Н., Ватазин А.В., Ветчинникова О.Н. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек. 2020. Ассоциация нефрологов России. Режим доступа: https://rusnephrology.org/wp-content/ uploads/2020/12/CKD_final.pdf. Ссылка активна на 08.10.2023 [Bobkova IN, Vatazin AV, Vetchinnikova 0N. Clinical guidelines. Chronic kidney disease. 2020 Russian Association of Nephrologists. Available at: https://rusnephrology.org/wp-content/uploads/2020/12/CKD_final.pdf. Accessed: 08.10.2023 (in Russian)].
32. Romagnani P, Kitching AR, Leung N, Anders HJ. The five types of glomerulonephritis classified by pathogenesis, activity and chronicity (GN-AC). Nephrol Dial Transplant. 2023;38(Suppl. 2):ii3-ii10. D0I:10.1093/NDT/GFAD067
33. Буланов Н.М., Новиков П.И., Литвинова М.А., Моисеев С.В. Эволюция классификации системных васкулитов: от эпонимов к современным критериям. Терапевтический архив. 2022;94(5):704-8 [Bulanov NM, Novikov PI, Litvinova MA, Moiseev SV. Classification of systemic vasculitis: Evolution from eponyms to modern criteria. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2022;94(5):704-8 (in Russian)]. D0I: 10.26442/00403660.2022.05.201503
34. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004;65(2):521-30. D0I:10.1111/j.1523-1755.2004.00443.x
35. Cattran DC, Coppo R, Cook HT, et al. The 0xford classification of IgA nephropathy: Rationale, clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int. 2009;76(5):534-45. D0I:10.1038/KI.2009.243
36. Berden AE, Ferrario F, Hagen EC, et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 2010;21(10):1628-36. D0I:10.1681/ASN.2010050477
37. Sethi S, Fervenza FC. Standardized classification and reporting of glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(2):193-9. D0I:10.1093/NDT/GFY220
38. Brix SR, Noriega M, Tennstedt P, et al. Development and validation of a renal risk score in ANCA-associated glomerulonephritis. Kidney Int. 2018;94(6):1177-88. D0I:10.1016/j.kint.2018.07.020
39. Barbour SJ, Coppo R, Zhang H, et al. Evaluating a new international risk-prediction tool in IgA nephropathy. JAMA Intern Med. 2019;179(7):942-52. D0I:10.1001/JAMAINTERNMED.2019.0600
40. Floyd L, Bate S, Hadi Kafagi A, et al. Risk stratification to predict renal survival in anti-glomerular basement membrane disease. J Am Soc Nephrol. 2023;34(3):505-14. D0I:10.1681/ASN.2022050581
41. Буланов Н.М., Добронравов ВА., Захарова Е.В., и др. Поражение почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА-ассоциированный гло-мерулонефрит). Ассоциация нефрологов России. Режим доступа: https:// rusnephrology.org/wp-content/uploads/2021/02/ANCA.pdf. Ссылка активна на 08.10.2023 [Bulanov NM, Dobronravov VA, Zakharova EV et al. Kidney damage in ANCA-associated vasculitis (ANCA-associated glomerulonephritis). Association of Nephrologists of Russia. Available at: https://rusnephrology.org/ wp-content/uploads/2021/02/ANCA.pdf. Accessed: 08.10.2023 (in Russian)].
42. Бобкова И.Н., Ватазин А.В., Добронравов В.А., и др. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз. 2022. Ассоциация нефрологов России. Режим доступа: https://rusnephrology.org/ wp-content/uploads/2021/04/fsgs.pdf. Ссылка активна на 08.10.2023 [Bobkova IN, Vatazin AV, Dobronravov VA, et al. Glomerular diseases: focal segmental glomerulosclerosis. 2022. Russian Association of Nephrologists. Available at: https://rusnephrology.org/wp-content/uploads/2021/04/fsgs. pdf. Accessed: 08.10.2023 (in Russian)].
43. Бобкова И.Н., Буланов Н.М., Ватазин А.В., и др. Диагностика и лечение волчаночного нефрита. Ассоциация нефрологов России. Режим доступа: https://rusnephrology.org/wp-content/uploads/2021/09/lupus.pdf. Ссылка активна на 08.10.2023 [Bobkoba IN, Bulanov NM, Vatazin AV, et al. Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Association of Nephrologists of Russia. Available at: https://rusnephrology.org/wpcontent/ uploads/2021/09/ lupus.pdf. Accessed: 08.10.2023 (in Russian)].
44. Barnett HL, McNamara H, McCrory W, et al. The effects of ACTH and cortisone on the nephrotic syndrome. AMA Am J Dis Child. 1950;80(3):519-20. PMID:14770467
45. Pollak VE, Pirani CL, Kark RM. Effect of large doses of prednisone on the renal lesions and life span of patients with lupus glomerulonephritis. J Lab Clin Med. 1961;57:495-511. PMID:13736844
46. Тареев Е.М., Насонова В.А. Место стероидных гормонов в комплексном лечении так называемых больших коллагенозов. Советская медицина. 1960;12:3-12 [Tareev EM, Nasonova VA. The place of steroid hormones in the complex treatment of the so called major collagenosis. Soviet Meidicine. 1960;12:3-12 (in Russian)].
47. Calne RY, Thiru S, Mcmaster P, et al. Cyclosporin A in patients receiving renal allografts from cadaver donors. Lancet. 1978;2(8104-5): 1323-7. DOI:10.1016/S0140-6736(78)91970-0
48. Austin HA 3rd, Klippel JH, Balow JE, et al. Therapy of lupus nephritis. Controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. N Engl J Med. 1986;314(10):614-9. DOI:10.1056/NEJM198603063141004
49. Буланов Н.М., Бобкова И.Н., Моисеев С.В. Современная парадигма применения глюкокортикостероидов для лечения имму-новоспалительных заболеваний почек. Терапевтический архив. 2023;95(6):451-6 [Bulanov NM, Bobkova IN, Moiseev SV. State-of-the-art paradigm of corticosteroid therapy for immune-mediated inflammatory kidney diseases. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2023;95(6):451-6 (in Russian)]. DOI:10.26442/00403660.2023.06.202265
50. Medjeral-Thomas NR, Lawrence C, Condon M, et al. Randomized, controlled trial of tacrolimus and prednisolone monotherapy for adults with de novo minimal change disease: A multicenter, randomized, controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(2):209-18. DOI:10.2215/CJN.06180519
51. Li X, Liu Z, Wang L, et al. Tacrolimus monotherapy after intravenous methylprednisolone in adults with minimal change nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2017;28(4):1286-95. DOI:10.1681/ASN.2016030342
52. Duncan N, Dhaygude A, Owen J, et al. Treatment of focal and segmental glomerulosclerosis in adults with tacrolimus monotherapy. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(12):3062-7. DOI:10.1093/NDT/GFH536
53. Mahevas M, Audard V, Rousseau A, et al. Efficacy and safety of methylprednisolone pulse followed by oral prednisone vs. oral prednisone alone in sarcoidosis tubulointerstitial nephritis: A randomized, open-label, controlled clinical trial. Nephrol Dial Transplant. 2023;38(4):961-8. DOI:10.1093/NDT/GFAC227
54. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al. 2019 Update of the Joint European League against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):S713-23. DOI:10.1136/annrheumdis-2020-216924
55. Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirmer JH, et al. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 Update. Ann Rheum Dis. 2023;ard-2022-223764. DOI:10.1136/ARD-2022-223764
56. Remuzzi G, Chiurchiu C, Abbate M, et al. Rituximab for idiopathic membranous nephropathy. Lancet. 2002;360(9337):923-4. DOI:10.1016/S0140-6736(02)11042-7
57. Dahan K, Debiec H, Plaisier E, et al. Rituximab for severe membranous nephropathy: A 6-month trial with extended follow-up. J Am Soc Nephrol. 2017;28(1):348-58. DOI:10.1681/ASN.2016040449
58. Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al. Rituximab or cyclosporine in the treatment of membranous nephropathy. N Engl J Med. 2019;381(1):36-46. DOI:10.1056/NEJMOA1814427
59. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2010;363(3):221-32. DOI:10.1056/NEJMoa0909905
60. Jones RB, Tervaert JWC, Hauser T, et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med. 2010;363(3):211-20. DOI:10.1056/NEJMoa0909169
61. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al. Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med. 2020;383(12):1117-28. DOI:10.1056/NEJMOA2001180
62. Rovin BH, Solomons N, Pendergraft WF 3rd, et al. A randomized, controlled double-blind study comparing the efficacy and safety of dose-ranging voclosporin with placebo in achieving remission in patients with active lupus nephritis. Kidney Int. 2019;95(1):219-31. D0I:10.1016/J.KINT.2018.08.025
63. Козловская Н.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М., Серикова С.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемо-литико-уремического синдрома. Нефрология и диализ. 2015;17(3):242-64 [Kozlovskaya NL, Prokopenko EI, Emirova KhM. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of atypical hemolytic-uremic syndrome. Nephrologiya and Dialys. 2015;17(3):242-64 (in Russian)].
64. Fakhouri F, Schwotzer N, Golshayan D, Frémeaux-Bacchi V.The rational use of complement inhibitors in kidney diseases. Kidney Int Rep. 2022;7(6):1165-78. D0I:10.1016/J.EKIR.2022.02.021
65. Moiseev S, Lee JM, Zykova A, et al. The alternative complement pathway in ANCA-associated vasculitis: Further evidence and a meta-analysis. Clin Exp Immunol. 2020;202(3):394-402. D0I:10.1111/cei.13498
66. Jayne DRW, Bruchfeld AN, Harper L, et al. Randomized trial of C5a receptor inhibitor avacopan in ANCA-associated vasculitis. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2756-67. DOI:10.1681/ASN.2016111179
67. Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, Bekker P. Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2021;384(7):599-609. DOI:10.1056/NEJMOA2023386
68. Cortazar FB, Cerda J, Dhanani R, et al. Avacopan in patients with rapidly progressive glomerulonephritis requiring dialysis. Kidney Int Rep. 2023;8(8):1687-91. DOI:10.1016/J.EKIR.2023.05.017
69. Uhlin F, Szpirt W, Kronbichler A, et al. Endopeptidase cleavage of anti-glomerular basement membrane antibodies in vivo in severe kidney disease: An open-label phase 2a study. J Am Soc Nephrol. 2022;33(4):829-38. D0I:10.1681/ASN.2021111460
70. Li ZH, Guo XY, Quan XY, et al. The role of parietal epithelial cells in the pathogenesis of podocytopathy. Front Physiol. 2022;13:832772. D0I:10.3389/FPHYS.2022.832772
71. Melica ME, Antonelli G, Semeraro R, et al. Differentiation of crescent-forming kidney progenitor cells into podocytes attenuates severe glomerulonephritis in mice. Sci TranslMed. 2022;14(657). D0I:10.1126/SCITRANSLMED.ABG3277
72. Ruggenenti P, Perna A, Mosconi L, et al. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet. 1997;349(9069):1857-63. D0I:10.1016/S0140-6736(96)11445-8
73. Taguma Y, Kitamoto Y, Futaki G, et al. Effect of captopril on heavy proteinuria in azotemic diabetics. N Engl J Med. 1985;313(26):1617-20. D0I:10.1056/NEJM198512263132601
74. Pitcher D, Braddon F, Hendry B, et al. Long-term outcomes in IgA nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(6):727-38. D0I:10.2215/CJN.0000000000000135
75. Caravaca-Fontan F, Stevens K, Padron M, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in primary and secondary glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant. 2023:gfad175. D0I:10.1093/ndt/gfad175
76. Heerspink HJL, Radhakrishnan J, Alpers CE, et al. Sparsentan in patients with IgA nephropathy: A prespecified interim analysis from a randomised, double-blind, active-controlled clinical trial. Lancet. 2023;401(10388):1584-94. D0I:10.1016/S0140-6736(23)00569-X
77. Stern EP, Host LV, Wanjiku I, et al. Zibotentan in systemic sclerosis-associated chronic kidney disease: A phase II randomised placebo-controlled trial. Arthritis Res Ther. 2022;24(1):130. D0I:10.1186/S13075-022-02818-6
Статья поступила в редакцию / The article received: 07.10.2023
omnidoctor.ru
|(CC)]BY-NC-SA 4.0| ОБЗОР
Факультетская терапевтическая клиника им. В.Н. Виноградова Сеченовского Университета: флагман терапевтической службы Российской Федерации
В.В. Фоминн, О.В. Благова, Н.С. Морозова, М.И. Сердюк, В.В. Роюк
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Представлена история Факультетской терапевтической клиники Сеченовского Университета. Обсуждаются этапы становления ее терапевтической школы. Подробно описаны диагностические и лечебные методы, впервые разработанные и внедренные в клинике.
Ключевые слова: Факультетская терапевтическая клиника, Клиника факультетской терапии, терапия, история
Для цитирования: Фомин В.В., Благова О.В., Морозова Н.С., Сердюк М.И., Роюк В.В. Факультетская терапевтическая клиника им. В.Н. Виноградова Сеченовского Университета: флагман терапевтической службы Российской Федерации. Терапевтический архив. 2023;95(12):1083-1091. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202503 © ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
_REVIEW
V. N. Vinogradov Faculty Therapy Clinic of Sechenov University:
the flagship of the therapeutic service of the Russian Federation. A review
Victor V. FominH, Olga V. Blagova, Natalia S. Morozova, Margarita I. Serdyuk, Valeriy V. Royuk
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Abstract
The history of the Faculty Therapy Clinic of Sechenov University is presented. The stages of the formation of its therapeutic school are discussed. Diagnostic and therapeutic methods first developed and implemented in the clinic are described in detail.
Keywords: faculty therapy clinic, therapy, history
For citation: Fomin VV, Blagova OV, Morozova NS, Serdyuk MI, Royuk VV. V.N. Vinogradov Faculty Therapy Clinic of Sechenov University: the flagship of the therapeutic service of the Russian Federation. A review. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2023;95(12):1083-1091. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202503
Последние годы в жизни Факультетской терапевтической клиники (ФТК) им. В.Н. Виноградова Сеченовского Университета отмечены рядом знаменательных дат. Так, 2021 г. представлен тремя исключительно значимыми событиями - 175-летием со дня открытия клиники (хотя фактически она старше на 40 с лишним лет) и юбилеями
двух ее последних многолетних директоров - Владимира Ивановича Маколкина (90 лет со дня рождения) и Виталия Андреевича Сулимова (70 лет со дня рождения).
И сегодня звучит от студентов традиционный вопрос -чем отличается факультетский курс терапии от госпитального? Такие названия получили разные по своим задачам
Информация об авторах / Information about the authors
нФомин Виктор Викторович - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию, зав. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Скли-фосовского. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-2682-4417
Благова Ольга Владимировна - д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского. ORCID: 0000-0002-5253-793X Морозова Наталья Сергеевна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского. ORCID: 0000-0002-4262-5020 Сердюк Маргарита Ивановна - канд. мед. наук, врач-методист общебольничного медицинского персонала Университетской клинической больницы №1. ORCID: 0000-0003-2383-4596 Роюк Валерий Валерьевич - канд. мед. наук, глав. врач Университетской клинической больницы №1, доц. каф. общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко Института общественного здоровья им. Ф.Ф. Эрисмана. ORCID: 0000-0002-4966-3767
HVictor V. Fomin. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-2682-4417
Olga V. Blagova. ORCID: 0000-0002-5253-793X Natalia S. Morozova. ORCID: 0000-0002-4262-5020 Margarita I. Serdyuk. ORCID: 0000-0003-2383-4596 Valeriy V. Royuk. ORCID: 0000-0002-4966-3767
клиники, одновременно созданные с целью последовательного преподавания курса терапии в 1846 году. Причем факультетские клиники имели название во множественном числе, поскольку под одной крышей разместились и терапевтическая, и хирургическая клиники. Соответствующие кафедры факультетских клиник также носили название терапевтической и хирургической. Следует подчеркнуть, что слова «факультетская» и «госпитальная» в последние годы легитимизированы в названиях соответствующих дисциплин Федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования (например, в специали-тете «Лечебное дело»).
Какова же предыстория открытия университетских факультетских клиник? Она достаточно хорошо известна и изучена, неоднократно изложена как в специальной литературе по истории медицины, так и в более популярных работах (см., например, публикацию сотрудников ФТК в журнале «Терапевтический архив» за 2010 год [1]). Однако в свете непрерывных реформ медицинского образования и здравоохранения в целом многие аспекты этой истории видятся сегодня по-новому и, во всяком случае, требуют напоминания. Необходимость преподавания клинических дисциплин у постели больного стала ясна уже вскоре после открытия в 1758 г. медицинского факультета Императорского Московского университета. С 1772 г. началось чтение курса практической медицины (Петром Дмитриевичем Ве-ниаминовым, затем Семеном Герасимовичем Зыбелиным), однако преподаватели были лишены возможности систематически демонстрировать больных.
Лишь в 1805 г. в результате принятия нового Устава университета ученику и преемнику С.Г. Зыбелина Федору Герасимовичу Политковскому удалось реализовать идею создания клиники при Университете - 30 августа открыт первый Клинический институт на 12 коек, из которых 3 были терапевтическими. Именно с этого момента и ведет свою историю ФТК им. В.Н. Виноградова - старейшая терапевтическая клиника России. Уже в те годы неотъемлемой частью обучения в клинике стали еженедельные клинические разборы, проводившиеся лично директором и фактически в неизменном виде сохранившиеся до сего дня. Необходимость расширения клиники в совокупности с событиями 1812 г. (хотя здание клиники, одно из немногих в центре Москвы, не пострадало) привело к открытию 25 сентября 1820 г. второго Клинического института, в котором самое деятельное участие принял его директор и декан медицинского факультета Матвей Яковлевич Му-дров. Одновременно на той же Никитской улице открыт Медицинский институт, в котором воспитанники жили и изучали теоретические предметы. Необходимость ездить по городу («бегать по больницам») была таким образом сведена к минимуму.
Но главная задача клиники на 50 коек (12 из них терапевтические) состояла в целенаправленном подборе больных для обучения студентов. Именно М.Я. Мудров наиболее ясно сформулировал смысл факультетского (т.е. преподававшегося непосредственно при факультете) курса терапии - изучение наиболее распространенных болезней на малом числе больных. «В Клинический Институт преимущественно принимаются страждущие обыкновенными болезнями, или кои чаще встречаются в людском кругу, и сии болезни знать необходимо нужно <...> ум молодого врача должен быть заранее приготовлен к лечению оных. Ибо его практика и успешный ход начинается с сих болезней». Еще через 15 лет (в 1835 г.) новым Уставом университета закрепили разделение кафедры патологии,
терапии и клиники на теоретическую (частной патологии и терапии) и клиническую, получившую название кафедры терапевтической клиники. Уже этим подчеркивалась первоочередная роль клиники в деле практического (собственно клинического) обучения студентов.
В 1842 г. возглавил кафедру и клинику Александр Иванович Овер - русский подданный и патриот французского происхождения, непосредственный ученик М.Я. Мудрова, блестяще зарекомендовавший себя в ходе дополнительного обучения в Европе и оставленный учителем при университете. Одновременно с терапией А.И. Овер владел обширной хирургической практикой и создал фундаментальный атлас в 4 томах «Selecta praxis medico-chirurgicae», бесценный экземпляр которого хранится на современной нам университетской кафедре патологической анатомии, зримо свидетельствуя о тесном родстве двух специальностей и символизируя десятилетиями развивающееся сотрудничество терапевтов ФТК и морфологов.
Именно А.И. Оверу, одному из четырех главных разработчиков реформы медицинского образования 1845 г. и авторов «Дополнительного постановления о медицинском факультете Императорского Московского университета» (наряду с Федором Ивановичем Иноземцевым, Андреем Ивановичем Полем и Михаилом Вильгельмовичем Рихтером), суждено было стать первым директором ФТК. Основной смысл реформы медицинского образования состоял в введении поэтапного клинического преподавания (которое не вмещалось уже в рамки одного курса): за теоретическим курсом на кафедре частной патологии и терапии следовали курсы семиотики и терапии на кафедре факультетской клиники, а дополнительный (пятый) год обучения отводили работе студентов у постелей больных на базе Ново-Екатерининской больницы, где вновь открыты госпитальные клиника и кафедра. Весь основной состав терапевтической кафедры факультетской клиники переехал в новое здание на Рождественке (ныне принадлежит имущественному комплексу Московского архитектурного института), где 28 сентября 1846 г. состоялось открытие университетских факультетских клиник на 120 коек.
В госпитальных же клиниках (проект А.И. Поля и Иосифа Васильевича Варвинского от 1848 г.) «внимание учащихся должно быть обращено на целые группы однородных случаев; они должны приучаться смотреть один и тот же болезненный процесс в различных его проявлениях <...>, знакомиться с наблюдениями различных эпидемий, с правильным и рациональным употреблением медицинской статистики, с порядком госпитальной службы». Практически до конца XIX в. принцип разделения клиник соблюдался во всей полноте, но строительство клинического городка на Девичьем поле, принявшего в здания-близнецы и факультетские, и госпитальные клиники (1890 г.), неизбежно привело к постепенному размыванию различий. Этому способствовало усложнение и расширение учения о внутренних болезнях - даже наиболее частые и типичные из них уже не могли преподавать в рамках годичного курса в ФТК. Неизбежны стали как перенос части нозологий на госпитальный курс, так и введение элементов дифференциальной диагностики в курс факультетский.
Вероятно, не будет большим преувеличением сказать, что уже с конца XIX в. различия между факультетской и госпитальной клиниками в большей степени определялись особенностями терапевтических школ, нежели принципом подбора больных. Именно в те годы клиниками руководили такие яркие личности, как Григорий Антонович Захарьин и Алексей Александрович Остроумов (начинавший,
кстати, ординатором у Г.А. Захарьина). Ни одному другому директору ФТК не посвящено столько научных исследований, беллетристических и художественных произведений, сколько приходится их на долю Г.А. Захарьина. Его личность вызывает непреходящий интерес (в кругу его исследователей и почитателей - община храма Владимирской иконы Божией Матери в Куркино, где находится усыпальница семьи Захарьиных), сотрудники ФТК и потомки Григория Антоновича не только являются постоянными гостями в Куркино, но и ведут научные исследования его неизданных и малоизвестных трудов [2].
В каждый новый период жизни ФТК открываются новые грани наследия Г.А. Захарьина, которое далеко не ограничивается его печатными трудами. Для современного интерниста, преподавателя терапии Григорий Антонович -прежде всего создатель уникального метода клинического обследования больного (и в первую очередь подробнейшего опроса), «идеологии диагностического поиска» (по В.И. Маколкину). Основные принципы такого подхода применял еще М.Я. Мудров (автор знаменитого «лечить не болезнь, а больного»), но именно Г.А. Захарьин довел до совершенства метод, которым восхищались по всей Европе. Стало традицией противопоставление школ Захарьина и Боткина (более «научной»). Однако главный современный историограф ФТК и ее легендарный профессор, наш учитель Александр Викторович Недоступ, всегда говорил по этому поводу, что во времена Захарьина медицинская наука в современном ее понимании только зарождалась, в распоряжении клиницистов не было практически ничего из столь привычных нам диагностических и лабораторных методов - не было электрокардиографии, не было рентгенографии, не говоря уже об иных «визуализирующих методиках». По сути дела, в руках Г.А. Захарьина были только самые простые анализы крови и мочи, и великая мудрость и врачебное искусство его состояли в том, что он умел обходиться этими скудными средствами, не переоценивая роли лабораторной диагностики и восполняя все недостающее опросом и виртуозным физическим исследованием больного. Столь же мудрым был подход к лечению, возможности которого в те времена также были весьма ограниченными, и тем не менее умение глубоко вникнуть в каждого больного, выделить уникальные особенности его жизни, организма и болезни помогали найти верный подход и успешно помогать самым тяжелым пациентам.
Хочется процитировать еще одного автора начала ХХ в.: «Деятельность врача есть дело служения, а не дело дохода; а в обхождении с больными - это есть не обобщающее, а индивидуализирующее рассмотрение, и в диагнозе мы призваны не к отвлеченной "конструкции" болезни, а к созерцанию ее своеобразия. <...> пациент совсем не есть отвлеченное понятие, состоящее из абстрактных симптомов: он есть живое существо, душевно-духовное и страдающее; он совсем индивидуален по своему телесно-душевному составу и совсем своеобразен по своей болезни. Именно таким должен врач увидеть его, постигнуть и лечить. <...> Я должен почувствовать моего пациента, мне надо добраться до него и принять его в себя. Мне надо, так сказать, взять его за руку, войти с ним вместе в его "жизненный дом" и вызвать в нем творческий, целительный подъем сил. Но если мне это удалось, то вот - я уже полюбил его. А там, где мне это не удавалось, там все лечение шло неверно и криво» [3]. Это написано философом Иваном Александровичем Ильиным (от имени врача). И написано как будто о лучших врачах ФТК, врачах мудровской, захарьинской школы.
Уход Г.А. Захарьина из клиники был вызван политическими причинами, но преемственность не прервалась - в последующие десятилетия клиникой руководили его ученики и ученики учеников - Петр Михайлович Попов, Леонид Ефимович Голубинин, Николай Федорович Голубов, Дмитрий Дмитриевич Плетнев, Михаил Иосифович Вихерт, Максим Петрович Кончаловский. Именно от Г.А. Захарьина пришло в ФТК внимание к этиологии болезней и поиск возможностей «каузального», «коренного» лечения. Возникавшие на рубеже веков новые диагностические и терапевтические возможности внедрялись в клинике незамедлительно и, соединяясь с традиционным всесторонним подходом к больному, делали ФТК одним из лидеров клинической медицины в России, в том числе советской.
Изложение истории факультетской хирургической клиники будет неполным без упоминания профессора Максима Петровича Кончаловского, возглавлявшего клинику с 1929 по 1942 г. Автор трехтомных лекций по внутренним болезням, Максим Петрович был одним из наиболее востребованных врачей Москвы и принадлежал к выдающемуся роду, из которого вышли многие яркие представители российской интеллигенции. Он принимал участие в лечении В.И. Ленина, его пациентами были практически все выдающиеся актеры МХАТа. М.П. Кончаловский одним из первых в России стал внедрять функциональные и биохимические диагностические методы в рутинную практику терапевтической службы [4]. Среди учеников Максима Петровича - профессор Зинаида Адамовна Бондарь, возглавлявшая факультетскую терапевтическую клинику в 1960-х годах, профессора Сергей Александрович Гиля-ревский, Георгий Павлович Шульцев, Нина Максимовна Кончаловская. Особняком в этой плеяде стоит имя выдающегося российского терапевта, академика Академии медицинских наук СССР Евгения Михайловича Тареева. В настоящее время имя М.П. Кончаловского носит Городская клиническая больница №3 Департамента здравоохранения Москвы, с которой сотрудничает факультетская хирургическая клиника.
С 1942 г. клиникой руководил академик Владимир Никитич Виноградов, имя которого ФТК получила сразу после его смерти в 1964 г. С ним связаны исследования поражения почек при туберкулезе, сепсиса, ревматизма, организация кардиоревматологических кабинетов, создание первого отделения кардиореанимации [5], первое применение гастроскопии и бронхоскопии в терапевтической клинике, внедрение радиоизотопной диагностики и катетеризации сердца, велись многолетние клинико-экспериментальные работы по электрокардиографии при различных патологических состояниях.
Но прежде всего Владимир Никитич оставался настоящим врачом ФТК. Он не только был личным врачом И.В. Сталина и постоянным консультантом Кремля (позднее один из главных фигурантов «дела врачей»). Старшие сотрудники ФТК рассказывают, как в послевоенные годы к нему обратилась за врачебной помощью супруга У. Черчилля. Проведя в беседе с Виноградовым три часа, она вышла потрясенная и сообщила о своем решении отныне лечиться только у него. Надо ли говорить, что «простым» пациентам Владимир Никитич уделял не меньше внимания, его требовательность к врачам стала легендарной и вытекала из главного принципа - «все для больного». Элементы халтуры невозможно представить себе в Виноградовской клинике, касалось ли это диагностического, лечебного, учебного процесса или научной работы сотрудников, которых он всесторонне поддерживал.
