Факторы, влияющие на летальность больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом органов дыхания Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Информация об авторах: 664079, Иркутск, Юбилейный, 100, ИГИУВ, тел. (3952) 46-40-44, e-mail: zdravirk@mail.ru

Кицул Игорь Сергеевич — д.м.н., проф., профессор,

Пивень Дмитрий Валентинович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой,

Даценко Светлана Олеговна — ген.директор ООО «Бьюти Лайн»,

Семикозов Олег Витальевич — ведущий специалист

© ГАВРИЛЕНКО В.В., КОЧКИН А.В., ФИЛИППОВА Т.П, НОВИЦКАЯ О.Н., ЗАХАРОВА В.А. — 2011 УДК 616-002.5:[616.98:578.828ШУ]-039.8

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ БОЛЬНЫХ С ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Виктория Владимировна Гавриленко1, Александр Викторович Кочкин2, Татьяна Павловна Филиппова1,

Ольга Николаевна Новицкая3, Валентина Александровна Захарова3 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра фтизиопульмонологии, зав. — д.м.н. Т.П. Филиппова; 2Иркутский институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития РФ», ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, центральная научно-исследовательская лаборатория, зав. — к.м.н., доц. А.В.Стародубцев; ГУЗ «Иркутский областной противотуберкулёзный диспансер»,

гл. врач — М.Е. Кощеев)

Резюме. Проведен ретроспективный анализ данных анамнеза, клинико-лабораторных, рентгенологических и бактериологических проявлений заболевании у 472 больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом органов дыхания, находившихся на стационарном лечении в Иркутском областном противотуберкулёзном диспансере в 20022009 гг. Исследование показало, что факторами, предрасполагающими к летальному исходу больных этой группы, являются обширные легочные процессы, лекарственная устойчивость возбудителя к наиболее эффективным противотуберкулёзным препаратам, тяжелая структура осложнений туберкулеза и сопутствующих заболеваний, что обусловлено более выраженным иммунодефицитом на фоне значительного стажа вИЧ-инфицирования.

Ключевые слова: туберкулез легких, ВИЧ-инфекция, диагностика.

THE FACTORS INFLUENCING UPON LETHALITY IN THE PATIENTS WITH HIV- ASSOCIATED RESPIRATORY TUBERCULOSIS

V.V. Gavrilenko1, A.V. Kotchkin2, T.P. Filippova1, O.N. Novitskaya3, V.A. Zakharova3 (1Irkutsk State Medical University, 2Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education, Irkutsk Regional

Antituberculous Dispensary)

Summary. There was performed a retrospective analysis of medical history data, of clinical-laboratory, X-ray and bacteriological presentations of diseases in 472 patients with HIV-associated respiratory system TB, who have been receiving hospital treatment in the Irkutsk Regional Anti-TB Dispensary during 2002-2009.

The study showed that the factors predisposing lethal outcome of patients in this group are extensive processes in lungs, medicinal resistance of causative agent to the most effective anti-TB drugs, a more severe structure of TB and accompanying diseases, that is conditioned by more expressed immunodeficiency on the background of duration of HIV-infection.

Key words: pulmonary tuberculosis, HIV-infection, diagnostics.

ВИЧ-ассоциированный туберкулёз лёгких — одна из наиболее актуальных проблем современной фтизиатрии. В Российской Федерации, где распространение вируса иммунодефицита человека происходит на фоне колоссального резервуара туберкулёзной инфекции, актуальность этой проблемы многократно возрастает [1, 3, 4]. Развитие туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией обусловливает высокую частоту летальных исходов среди пациентов этой группы, однако факторы, способствующие смерти больных, остаются малоизученными [2, 5].

Цель работы: изучение факторов, определяющих неблагоприятное течение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза легких у впервые выявленных больных.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ историй болезни 472 впервые выявленных больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом органов дыхания, находившихся на стационарном лечении в Иркутском областном противотуберкулезном диспансере (ИОПТД) в 2002-2009 гг. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом, соблюдались требования российского законодательства по сохранению персональных данных пациентов.

В зависимости от результатов терапии, все больные были разделены на 2 группы. Основную (1 группу) составили 362 пациента, выписанные из стационара с улучшением состояния, группа сравнения (2 группа) была сформирована из 110 больных, умерших в период

стационарного лечения. Группы были сопоставимыми по возрастно-половому составу: в обеих группах преобладали лица мужского пола (70,7% и 72,7%, соответственно р>0,05), молодого возраста (30,4±0,6 и 32,4±1,6 лет, соответственно р>0,05), городские жители (82% и 79,1%, соответственно р>0,05).

На обследование отбирались все пролеченные в стационаре больные с туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Во всех наблюдениях туберкулёз развивался на фоне диагностированной ранее ВИЧ-инфекции.

Оценивались анамнестические данные, а также ре-

Таблица 1

Клинические формы туберкулёза, наличие распада лёгочной ткани и бактериовыделения у больных 1 и 2 групп

Характеристика 1 группа 2 группа Р

n % n %

Инфильтративный 182 50,4 45 41,0 p<0,05

Диссеминированный 76 21,0 27 24,5 p>0,05

Очаговый 18 5,0 4 3,6 p>0,05

Милиарный 20 5,5 4 3,6 p>0,05

Туберкулема 7 1,9 1 0,9 p>0,05

Плеврит 33 9,0 4 3,6 p<0,05

Фиброзно-кавернозный 23 6,4 18 16,4 p<0,05

Казеозная пневмония 3 0,8 7 6,4 p<0,05

Распад 163 45,0 62 56,4 p<0,05

Бактериовыделение 186 51,4 66 60,0 p>0,05

68.3%

Выписанные Умершие

■ Плеврит ОЭмпиома ппавры О Кровохаркание «Кахексия ОЛСН

Рис. 1. Структура осложнений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных туберкулёзом лёгких

зультаты клинического, рентгенологического, лабораторного и бактериологического методов обследования больных.

Статистическая обработка результатов проводились при помощи пакета прикладных программ «8ТА8Т1СА 6.0» и включала расчет средних значений, средне-квадратичного отклонения, ошибки средних абсолютных и относительных величин показателей, проверку распределения на нормальность, оценку значимости различий показателей по 1-критерию Стьюдента, г-критерию. Критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05.

Результаты и обсуждение

Исследование показало, что длительность туберкулезного процесса до выявления больных в обеих группах была примерно одинаковой и составила 2,7±0,3 и 2,4±0,5 мес., соответственно (р>0,05). Группы не различались и по числу больных, получавших антиретровирусную терапию (14,6% и 10,0% больных, соответственно р>0,05).

Стаж ВИЧ-инфицирования был значительно меньшим в 1 группе, где данный показатель составил 2,7±0,3 года (во 2 группе — 4,2±0,5 года, р<0,05). Продолжительность стационарного лечения в 1 группе, наоборот, была более длительной (87,5±5,84 и 46,5±10,2 койко-дней, соответственно р<0,05).

В обеих группах преобладали процессы с бактерио-выделением, наиболее часто встречающимися формами заболевания были инфильтративный и диссеминированный туберкулез лёгких, но удельный вес таких тяжелых процессов как казеозная пневмония и фибрознокавернозный туберкулез легких был более значительным во 2 группе. У больных 2 группы чаще выявлялась и деструкция лёгочной ткани (табл. 1)

Группы существенно различались и по распространённости туберкулёза в лёгких: 2-сторонние процессы и тотальное поражение лёгких в 1 группе определялись в 50,6% и 47,5% случаев, а во 2 группе — у 72,7% (р<0,05) и 68,2% больных, соответственно (р<0,05).

Лекарственная устойчивость МБТ была выявлена, примерно, у четверти пациентов обеих групп (27,9%

/\--------32.4%

Выписанные Умершие

О Бытовое пьянство В Пиелонефрит ОЯБЖ+ЯБДПК

■ Кандидоз □ Цирроз печени ■ Пневмония

Рис. 2. Структура сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных туберкулёзом лёгких

и 24,6%, соответственно р>0,05). Вместе с тем, в 1-й группе у 60,4% больных определялась устойчивость к препарату средней силы действия этамбутолу (во группе — у 29,6% больных, р<0,05), в то время как во 2 группе у 77,8% и 70,4% больных, соответственно, выявлена устойчивость к таким сильным препаратам как изониа-зид (в 1 группе — у 66,3% больных, р<0,05) и рифампи-цин (в 1 группе — у 55,5% р<0,05).

Осложнения туберкулеза не только чаще диагностировались у больных 2 группы (34,0% и 58,2%, соответственно р<0,05), но и были в этой группе более тяжелыми (рис. 1).

Сопутствующая патология диагностировалась у половины пациентов обеих групп (48,6% и 51,8%, соответственно р>0,05), в подавляющем количестве случаев это было бытовое пьянство. Однако у больных с неблагоприятным исходом лечения многократно чаще встречались такие тяжелые виды сопутствующей патологии как цирроз печени и неспецифические пневмонии (рис. 2).

Исследуемые группы не различались по числу потребителей инъекционных наркотических веществ (65,2% и 63,6%, соответственно р>0,05) и распространенности вирусных гепатитов (45,0% и 53,6%, р>0,05).

В количестве СБ4+-клеток также не было выявлено существенных различий ни при поступлении пациентов (0,245±0,024 и 0,412±0,245*109/л, р>0,05), ни через 2 месяца стационарного лечения (0,192±0,021 и 0,168± 0,03 9*109/л, р>0,05), ни через 5-6 месяцев (0,366±0,054 и 0,261±0,072*109/л, р>0,05).

В лечении больных 1-й группы чаще использовался

1-й режим (43,7% и 25,5%, р<0,05), в лечении больных

2-й группы — индивидуальный режим противотуберкулёзной химиотерапии (5,3% и 10,9%, р<0,05), применяемый для лечения пациентов с распространенными процессами и тяжёлой сопутствующей патологией.

Таким образом, факторами, предрасполагающими к летальному исходу ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезом легких, являются: наличие обширных легочных процессов с деструкцией лёгочной ткани, лекарственная устойчивость возбудителя к наиболее эффективным противотуберкулёзным препаратам, более тяжелая структура осложнений туберкулеза и сопутствующих заболеваний, что может быть обусловлено большим стажем ВИЧ-инфицирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабаева И.Ю., Демихова О.В., Кравченко А.В. Проблемы диагностики и лечения диссеминированного туберкулеза лёгких у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни лёгких. — 2010. — №8. — С.57-61.

2. Зайцева Е.В., Владимиров К.Б., Иванов А.К. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарной системе Санкт-Петербурга и Ленинградской области // Туберкулез и болезни лёгких. — 2010. — №9. — С.25-28.

3. Зимина В.Н., Васильева И.А., Батыров Ф.А., ЯроваяЖ.Ю.

Особенности течения и эффективность лечения больных ту-

беркулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Туберкулез и болезни лёгких. — 2010. — №3. — С.23-27.

4. Скачкова Е.И., Шестаков М.Г., Темирджанова С.Ю. Динамика и социально-демографическая структура туберкулёза в Российской Федерации, его зависимость от уровня жизни // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. — 2009. — №7. — С.4-8.

5. Шарифулина Н.Л., Аитов К. А., Яковенко О.Н. Разнообразие летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией в терминальной стадии заболевания в Иркутской области // Журнал инфекционной патологии. — 2010. — Т.17. — №1-2. — С.34-37.

Информация об авторах: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1 Филиппова Татьяна Павловна — д.м.н., заведующая кафедрой, e-mail — filippova_03@bk.ru. Гавриленко Виктория Владимировна — клинический ординатор, Кочкин Александр Викторович — доцент, Новицкая Ольга Николаевна — заведующая отделением, Захарова Валентина Александровна — врач.