CC BY
7факторы риска развития заболеваний шейки матки у пациенток
с недостаточностью мь1шц тазового дна
Г.А. Каримова1' 2, О.К. Доронина1, Т.В. Смирнова1 1 Российский университет дружбы народов
2 Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана, Москва
Г
Адрес для переписки:
Каримова Гулирано Алавитдиновна, guliranon@icloud.com Ключевые слова:
несостоятельность мышц тазового дна, заболевания шейки матки, пролапс органов малого таза, ВПЧ, биоценоз влагалища
Для цитирования:
Каримова Г.А., Доронина О.К., Смирнова Т.В. Факторы риска развития заболеваний шейки матки у пациенток с недостаточностью мышц тазового дна. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 44-49. БО! 10.46393/27132129_2023_2_44
Резюме
Доброкачественные заболевания шейки матки (ЗШМ) широко распространены среди гинекологических пациенток. Они могут служить фоном для развития предраковых и онкологических заболеваний, в том числе у женщин репродуктивного возраста. Сведения о причинах их возникновения дополняются по мере расширения научных знаний. Последние исследования свидетельствуют о том, что у пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна (НМТД) изменение анатомии органов малого таза приводит к тому, что шейка матки подвергается дополнительному воздействию внешних факторов, связанных в том числе с изменением нормального биоценоза влагалища, что является значительным фактором риска развития ЗШМ. Цель. Исследовать структуру соматической заболеваемости и болезней шейки матки, а также установить характерные нарушения биоценоза влагалища у пациенток с НМТД.
Материал и методы. В первую (основную) группу (п = 91) вошли пациентки с НМТД и ЗШМ, подтвержденными результатами гистологического исследования: лейкоплакией шейки матки (п = 47), дисплазией различной степени (п = 35), эктопией шейки матки (п = 8) и хроническим цервицитом (п = 1), во вторую группу - 31 женщина без ЗШМ и НМТД. Результаты. Установлено, что для женщин с ЗШМ и НМТД более характерна повышенная частота встречаемости соматических и гинекологических заболеваний. Согласно результатам исследования, пациентки с ЗШМ и НМТД имеют значительно большее число беременностей, родов и абортов в анамнезе. Так, среднее число беременностей на одну пациентку в основной группе составило 2,6, в группе сравнения - только 0,3. По данным ВПЧ-тестирования, в первой группе 76 (83,5 ± 3,4%) пациенток были носителями вируса папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 31, 33 и 51-го типов, тогда как в группе сравнения все пациентки были свободны от носительства ВПЧ (р < 0,05). Также у пациенток с ЗШМ регистрировалось снижение кислотности влагалищного отделяемого (рН) в сторону его ощелачивания, повышение числа лейкоцитов в мазке по данным микроскопического исследования на фоне высокой частоты смешанной флоры, которая была обнаружена у 27,5 ± 4,7% пациенток первой группы и отсутствовала в группе сравнения (р < 0,05). Заключение. Факторами риска развития ЗШМ на фоне НМТД можно считать зрелый возраст, повышенный индекс массы тела, высокий уровень сопутствующей соматической и гинекологической заболеваемости, нарушение рН и изменение нормальной микрофлоры влагалища, а также инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска.
For correspondence:
Gulirano A. Karimova, guliranon@icloud.com
Key words:
pelvic floor muscle failure, cervical disease, pelvic organ prolapse, HPV, vaginal biocenosis
For citation:
Karimova G.A., Doronina O.K., Smirnova T.V. Risk factors for cervical disease in patients with pelvic floor muscle insufficiency. Pharmacology & Pharmacotherapy. 2023; 2: 44-49.
DOI 10.46393/27132129_2023_2_44
Summary
Benign cervical disease (BCD) is widespread among gynecological patients. They can serve as a background for the development of precancerous and oncological diseases, including in women of reproductive age. Information about the causes of their occurrence is supplemented as scientific knowledge expands. Recent studies suggest that in patients with pelvic floor muscle failure (PFMF), a change in the anatomy of the pelvic organs leads to the fact that the cervix is exposed to additional external factors, including changes in the normal biocenosis of the vagina, which is a significant factor risk of developing cervical disease. The purpose. To study the structure of somatic morbidity and diseases of the cervix, as well as to establish the characteristic violations of the vaginal biocenosis in patients with incompetence of the pelvic floor muscles.
Material and methods. The first - the main group (n = 91), included patients with PFMF and with diseases of the cervix, confirmed by the results of histological examination: cervical leukoplakia (n = 47), dysplasia of varying degrees (n = 35), ectopia of the cervix (n = 8) and chronic cervicitis (n = 1). The second group included 31 women without BCD and PFMF. Results. For women with BCD and PFMF, an increased incidence of somatic and gynecological diseases is more characteristic. According to the results of the study, it was found that patients with BCD and PFMF in history have a significantly higher number of pregnancies, childbirth and abortions. Thus, the average number of pregnancies per woman from the main group was 2.6 cases and only 0.3 cases in the comparison group. The data of HPV testing of patients showed that in the first group, 76 patients (83.5 ± 3.4%) were carriers of HPV types 16, 18, 31, 33 and 51, while in the comparison group all patients were free from carriage HPV (p < 0.05). Also, patients with diseases of the cervix were characterized by a decrease in the acidity of the vaginal discharge (pH) towards its alkalization, an increase in the number of leukocytes in a smear according to microscopic examination, against the background of a high frequency of mixed flora, which was found in 27.5 ± 4.7% of women from the first group and was absent in the comparison group (p < 0.05). Conclusion. Risk factors for the development of diseases of the cervix against the background of PFMF can be considered mature age, increased BCD, a high level of concomitant somatic and gynecological morbidity, pH disturbance and changes in the normal microflora of the vagina, as well as HPV infection with a high oncogenic risk.
Введение
Доброкачественные заболевания шейки матки (ЗШМ) широко распространены среди женщин различных возрастов. Они часто служат фоном для развития предраковых и онкологических заболеваний, в том числе у женщин репродуктивного возраста. Факторами риска развития доброкачественных ЗШМ являются гормональные нарушения, травматические повреждения, возникающие в результате абортов и родов, острые и хронические воспалительные гинекологические заболевания, вирусные инфекции [1-5].
Несостоятельность мышц тазового дна (НМТД) -комплекс нарушений функции мышц тазового дна и связочного аппарата. Изменение анатомии органов малого таза у пациенток с НМТД приводит к тому, что шейка матки подвергается дополнительному повреждающему воздействию внешних факторов (усиление влияния условно-патогенной и патогенной флоры, изменение рН влагалищного содержимого, уменьшение количества лактобактерий влагалища). Это приводит к изменению биоценоза влагалища и способствует развитию дистрофических и неопластических процессов шейки матки [6]. На сегодняшний день известно, что в состав нормальной вагинальной микробиоты входит более 250 видов бактерий, доминирующими среди которых являются лактобациллы, такие как Lactobacillus crispatus, L. iners, L. jensenii. Вагинальная микробиота в норме претерпевает динамические качественные и количественные изменения в зависимости от гормонального фона, внешних воздействий соматических и гинекологических заболеваний и в случае ликвидации влияния негативных факторов способна к быстрому самовосстановлению. Лактобациллы являются самыми изученными пробио-тическими микроорганизмами. С позиций доказательной медицины это естественные обитатели кишечной
и вагинальной микробиоты, которые обладают целым рядом полезных свойств, в частности способностью восстанавливать естественную микрофлору слизистых, проявлять противогрибковую и антибактериальную активность, оказывать иммуномодулирующее действие.
В акушерско-гинекологической практике пробио-тики могут использоваться по целому ряду показаний, в частности для восстановления и поддержания нормального состава вагинальной микробиоты, профилактики C. difficile-ассоциированной инфекции, уменьшения частоты развития рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и вульвовагинального кандидоза, профилактики и терапии бактериального вагиноза. Повышение уровня противовоспалительных цитокинов, таких как интерлей-кин (ИЛ) 10 и ИЛ-12, и снижение уровня провоспалитель-ных цитокинов, таких как ИЛ-1в и ИЛ-6, характеризует противовоспалительную активность пробиотиков, которая была исследована при различных заболеваниях [7-10]. В последних исследованиях продемонстрировано, что про-биотики могут быть эффективными в профилактике или лечении рака шейки матки благодаря их способности индуцировать апоптоз, ингибировать пролиферацию, уменьшать воспаление и подавлять метастазирование. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что одновременное использование пробиотиков с другими терапевтическими препаратами улучшает результаты лечения [11].
Цель исследования - изучить структуру соматической заболеваемости и болезней шейки матки, а также установить характерные нарушения биоценоза влагалища у пациенток с НМТД.
Материал и методы
Исследование проведено с декабря 2020 г. по апрель 2021 г. на базе отделения гинекологии и репродуктивной
хирургии ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана» г. Москвы (главный врач - к.м.н. Н.М. Шапкин, заведующий гинекологическим отделением - к.м.н. Д.Г. Арютин).
Критериями включения служили: возраст от 25 до 44 лет; наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании; верифицированная НМТД (для группы пациенток с НМТД) на основании комплексного перинеологического и сонографического исследований. Критерии исключения: постменопауза; наличие гистерэктомии в анамнезе; онкологические заболевания на момент госпитализации; отказ от участия в исследовании.
Группу I (основную, n = 91) составили пациентки с НМТД и ЗШМ, подтвержденными результатами гистологического исследования: лейкоплакией шейки матки (n = 47), дисплазией различной степени (n = 35), эктопией шейки матки (n = 8) и хроническим цервицитом (n = 1). В группу II вошла 31 женщина без ЗШМ и НМТД.
Обследование всех пациенток включало микроскопию мазка, генотипирование лактобактерий, жидкостную онкоцитологию, PAP-тест, полимеразную цепную реакцию на вирус папилломы человека (ВПЧ), кольпоскопию с последующей прицельной биопсией или радиоволновой конизацией шейки матки (в зависимости от зоны трансформации и результата цитологического исследования) и гистологической верификацией биоптата. Верификация НМТД, комплексное перинео-логическое и сонографическое исследования проводились в каждой группе.
Для управления данными и статистического анализа использовали электронные таблицы Microsoft Excel и пакет программ GraphPad Prism 6 (GraphPad Software, США). Для сравнения качественных значений двух выборок применяли точный тест Фишера. Соответствующие данные представлены как абсолютные значения и процент от выборки. Для сравнения количественных значений двух выборок, в зависимости от нормальности распределения, выбирали статистический метод - критерий Стьюдента или тест Манна-Уитни. При условии нормального распределения данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD), использован критерий Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, данные представлены как медиана и интерквартильный размах - Me (Q1; Q3), соответствующие 25% и 75% значениям выборки. Различия между группами считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
Выявление основных факторов риска в данном исследовании основывалось на сравнении клинико-анамне-стических и лабораторных характеристик 91 пациентки с ЗШМ и НМТД, вошедшей в основную группу (группа I), и 31 пациентки без ЗШМ и НМТД (группа II). В группе I было 47 (51,6%) пациенток с лейкоплакией шейки матки, 35 (38,5%) пациенток с дисплазией шейки матки различной степени тяжести, 8 (8,8%) женщин с эктопией шейки матки и 1 (1,1%) пациентка с хроническим цервицитом.
При анализе антропометрических и социальных параметров пациенток, включенных в исследование, установлено, что пациентки основной группы имели более высокий индекс массы тела (ИМТ) (р = 0,049), чем пациентки группы сравнения. Также обращает на себя внимание, что пациентки с ЗШМ чаще состояли в зарегистрированном браке, чем пациентки без ЗШМ (табл. 1).
Таблица 1. Антропометрические и социальные характеристики пациенток, включенных в исследование
Признак Группа I (ЗШМ и НМТД) (n = 91) Группа II (без ЗШМ и НМТД) (n = 31) p
Возраст, лет* 36,8 ± 6,9 34,7 ± 7,0 0,133
ИМТ, кг/м2* 24,1 ± 4,5 22,4 ± 2,8 0,049
Умственный вид деятельности** 56 (61,5%) 18 (58,1%) 0,446
Курение** 32 (35,2%) 11 (35,5%) 0,569
Зарегистрированный брак** 69 (75,8%) 16 (51,6%) 0,012
Малоподвижный образ жизни** 19 (20,9%) 3 (9,7%) 0,127
* Среднее значение и стандартное отклонение М ± Бй, критерий Стьюдента. ** Абсолютное значение (%), точный тест Фишера.
Анализ соматических заболеваний по данным анамнеза показал, что в структуре заболеваемости в обеих группах преобладали варикозная болезнь вен нижних конечностей, геморрой, хронический гастрит и остеохондроз позвоночника. Для пациенток с ЗШМ и НМТД в целом характерен в два раза более высокий уровень сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, чем в группе сравнения: среднее число заболеваний на одну женщину составило 2,4 и 1,2 соответственно. Однако статистически значимым было различие в частоте гипертонической болезни, отмеченной в 15,4% случаев в группе с ЗШМ и НМТД и не встречавшейся в группе контроля, и в частоте геморроя - 34,1 и 6,5% случаев в группах ! и !! соответственно (р = 0,002), что косвенно может указывать на эндотелиальную дисфункцию с вовлечением сосудов бассейна геморроидальных вен (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациенток, включенных в исследование, по частоте распространения соматических заболеваний
Диагноз Группа I (ЗШМ и НМТД) (n = 91) Группа II (без ЗШМ и НМТД) (n = 31) p
Заболевания щитовидной железы* 9 (9,9%) 2 (6,5%) 0,435
Гипертоническая болезнь* 14 (15,4%) 0 0,012
Варикозная болезнь вен нижних конечностей* 17 (18,7%) 4 (12,9%) 0,332
Хронические запоры* 11 (12,1%) 2(6,5%) 0,307
Геморрой* 31 (34,1%) 2 (6,5%) 0,002
Хроническая обструктивная болезнь легких* 1 (1,1%) 0 0,746
Хронический бронхит* 2 (2,2%) 2 (6,5%) 0,267
Бронхиальная астма* 0 1 (3,2%) 0,254
Хронический гастрит* 21 (23,1%) 6 (19,4%) 0,438
Хронический холецистит* 4 (4,4%) 1 (3,2%) 0,624
Хронический панкреатит* 2 (2,2%) 1 (3,2%) 0,589
Хронический пиелонефрит* 5 (5,5%) 1 (3,2%) 0,522
Мочекаменная болезнь* 3 (3,3%) 0 0,411
Заболевания нервной системы 5 (5,5%) 3 (9,7%) 0,329
Заболевания сердечно-сосудистой системы* 3 (3,3%) 0 0,411
Остеохондроз позвоночника* 27 (29,7%) 5 (16,1%) 0,104
Межпозвоночная грыжа* 4 (4,4%) 2 (6,5%) 0,478
* Абсолютное значение (%), точный тест Фишера.
Анализ менструальной функции не выявил значимого различия между пациентками сравниваемых групп. Средний возраст менархе в обеих группах составил 13,4 ± 0,3 года, продолжительность менструального цикла - 28 (28; 30) дней, длительность менструальных выделений - 5 (4; 6) дней. Болезненные менструации отмечали 24,2% пациенток группы I и только 16,1% пациенток группы сравнения (р > 0,05).
Важную роль в развитии гинекологических заболеваний и особенно заболеваний шейки матки, испытывающей на себе как эндогенное, так и экзогенное влияние, имеет половая жизнь женщины. При анализе половой жизни пациенток установлено, что в обеих группах женщины в среднем вступили в половые отношения в возрасте 18,6 ± 2,8 лет. В группе с ЗШМ среднее число половых партнеров составило 4 (3; 6), в группе женщин без ЗШМ оно было несколько ниже -3 (2; 6) (р > 0,05). Регулярную половую жизнь вели практически все пациентки, однако в группе II таковых было несколько больше (83,9%), чем в группе I (75,8%). Кроме того, пациентки с ЗШМ и НМТД реже испытывали половое влечение (87,9%), чем пациентки без ЗШМ (100%) (р = 0,034). Статистически значимым симптомом в группе с ЗШМ были кровяные выделения при половом акте, наличие которых отметили 16,5% женщин (р = 0,009) (табл. 3).
Анализ репродуктивной функции пациенток показал, что в анамнезе пациенток с ЗШМ было большее число беременностей и родов, а также абортов по сравнению с пациентками без ЗШМ. Так, беременности в анамнезе были у 83 (91,2%) пациенток с ЗШМ и только у 7 (22,6%) пациенток без ЗШМ. Роды в анамнезе были у 79 (86,8%) пациенток с ЗШМ, тогда как ни у одной пациентки без ЗШМ родов в анамнезе не было. Аборты в анамнезе были отмечены у 37 (40,7%) пациенток с ЗШМ и 4 (12,9%) пациенток без ЗШМ (р = 0,003).
В развитии ЗШМ особую роль играют воспалительные изменения шейки матки, к которым имеется повышенная предрасположенность при наличии у женщины НМТД. Частота воспалительных заболеваний репродуктивных органов в анамнезе у пациенток с ЗШМ и НМТД значительно и достоверно превышала аналогичный показатель в контрольной группе, преимуще-
Таблица 3. Половая функция пациенток, включенных в исследование
Признак Группа I (ЗШМ и НМТД) (П = 91) Группа II (без ЗШМ и НМТД) (П = 31) P
Начало половой жизни, лет* 18,2 ± 2,8 18,6 ± 2,8 0,517
Кровяные контактные выделения ** 15 (16,5%) 0 0,009
Контрацепция** 27 (29,7%) 10 (32,3%) 0,476
Половое влечение** 80 (87,9%) 31 (100,0%) 0,034
Чувство удовлетворения 79 (86,8%) 30 (96,8%) 0,107
Количество половых партнеров*** 4 (3 - 6) 3 (2-6) 0,431
Регулярная половая жизнь** 69 (75,8%) 26 (83,9%) 0,252
* Среднее значение и стандартное отклонение М ± Бй, критерий Стьюдента. ** Абсолютное значение (%), точный тест Фишера. *** Медиана и интерквартильный размах Ме (01; 03), тест Манна-Уитни.
ственно за счет кандидозного вульвовагинита, который был выявлен у 16 (17,6%) пациенток, а в группе контроля зафиксирован не был (р = 0,006).
Доброкачественные заболевания шейки матки в анамнезе выявлены у 30 (34,1%) пациенток группы I, тогда как в группе II такие пациентки отсутствовали (р < 0,0001). Доброкачественные заболевания яичников в анамнезе имелись у 5 (5,5%) пациенток группы I и 9 (29,0%) пациенток группы II (р = 0,001). Таким образом, частота гинекологических болезней, выявленных у пациенток основной группы, была статистически значимо выше, чем в контрольной группе, по большинству нозологических форм.
Немалую роль в развитии заболеваний шейки матки играют инфекционные заболевания, передаваемые половым путем (ИППП), которые были выявлены в анамнезе у 9 (9,9%) пациенток группы I и только у 1 (3,2%) пациентки группы II (р = 0,223). В нашем исследовании не получено убедительных данных о преобладании ИППП в анамнезе у пациенток с болезнями шейки матки и НМТД. Среди выявленных ИППП встречался уреаплазмоз - у 5 (5,5%) пациенток группы I и 1 (3,2%) пациентки группы II (р = 0,522), сифилис был выявлен только у 2 (2,2%) пациенток (р = 0,555) и хламидиоз - только у 2 (2,2%) пациенток группы I (р = 0,555). Таким образом, как для пациенток с заболеваниями шейки матки, так и для пациенток контрольной группы не характерен значительный уровень ИППП, что может вносить дополнительный вклад в изучение механизмов патогенеза этих болезней.
Исследования подтвердили, что в развитии воспалительных и дисбиотических процессов влагалища и шейки матки огромную роль играет состояние рН влагалищного содержимого, который составил 4,50 ± 0,31 у пациенток с ЗШМ и 4,35 ± 0,26 у пациенток контрольной группы (р = 0,020). Таким образом, пациентки с ЗШМ характеризовались снижением кислотности влагалищного отделяемого в сторону его ощелачивания и, соответственно, большим риском возникновения дисбиотических и воспалительных проявлений.
Анализ мазков влагалищного содержимого показал, что для пациенток с ЗШМ на фоне НМТД характерно наличие значительно повышенного числа лейкоцитов 10 (3; 30), тогда как у пациенток контрольной группы число лейкоцитов не превышало нормальных значений - 3 (2; 10) (р = 0,007). Также отмечено наличие смешанной флоры в мазках у 25 (27,5%) пациенток группы I, тогда как у пациенток контрольной группы смешанной флоры выявлено не было (р = 0,001). Таким образом, у пациенток с ЗШМ на фоне НМТД статистически значимо чаще отмечено наличие местного воспалительного процесса, что связано с изменениями микрофлоры влагалища и увеличением рН влагалищного содержимого (табл. 4).
Таблица 5. Результаты жидкостного цитологического исследования и РАР-теста пациенток, включенных в исследование
Таблица 4. Микроскопическое исследование мазка пациенток, включенных в исследование
Результаты лабораторного обследования Группа I Группа II (ЗШМ и НМТД) (без ЗШМ и НМТД) (n = 91) (n = 31) p
Число лейкоцитов* 10 (3; 30) 3 (2; 10) 0,007
Плоский эпителий** • более 20 • 15-20 • менее 15 29 (31,9%) 58 (б3,7%) 4 (4,4%) 7 (22,6%) 22 (71,0%) 2 (6,4%) 0,306
Флора** • отсутствует • палочковидная • кокки • смешанная 1 (1,1%) 55 (60,4%) 10 (11,0%) 25 (27,5%) 2 (6,5%) 23 (74,2%) 6 (19,3%) 0 0,159 0,122 0,186 <0,001
Ключевые клетки** 4 (4,4%) 1 (3,2%) 0,624
Трихомонады 0 0
Гонококки 0 0
Слизь 0 0
Грибы** 3 (3,3%) 1 (3,2%) 0,696
* Медиана и интерквартильный размах Ме (01; 03), тест Манна-Уитни. ** Абсолютное значение (%), точный тест Фишера.
Заключение Группа I (ЗШМ и НМТД) Группа II (без ЗШМ и НМТД) (n = 91) (n = 31) p
¡Жидкостная цитология |
NILM* 19 (20,9%) 31 < 0,0001
HSIL* 37 (40,7%) 0 < 0,0001
LSIS* 16 (17,6%) 0 0,006
ASCUS* 19 (20,9%) 0 0,002
| PAP-тест |
NILM* 20 (22,0%) 31 < 0,0001
HSIL* 49 (53,9%) 0 < 0,0001
LSIS* 10 (11,0%) 0 0,047
ASCUS* 12 (13,2%) 0 0,024
* Абсолютное значение (%), точный тест Фишера.
Согласно полученным нами данным по видовому типированию лактобактерий, преобладающим видом в обеих группах оказались Lactobacillus spp. - они встречались у 93,7% пациенток группы I и 93,3% пациенток группы II (p = 0,623). Больше чем у половины пациенток встречались L. iners и L. vaginalis, чуть реже - L. jensenii. Примечательно, что L. iners чаще встречались у пациенток с ЗШМ (62,0%), чем у практически здоровых женщин (43,3%), в то время как L. jensenii, напротив, чаще встречались у пациенток группы II (56,7%), чем у пациенток группы I (38,0%), однако в обоих случаях различия не достигли уровня статистической значимости (p = 0,062). Стоит обратить внимание на то, что L. acidophilus не были обнаружены ни у одной пациентки.
Важную роль в профилактике и своевременной диагностике гинекологических заболеваний и особенно ЗШМ играет своевременный скрининг. К наиболее широко применяемым в клинической практике скри-нинговым методам выявления ЗШМ относятся традиционный цитологический скрининг (PAP-тест) и метод жидкостной цитологии. Результаты жидкостной цитологии, выполненной пациенткам группы I, распределились следующим образом: HSIL выявлена у 37 (40,7%), LSIL - у 16 (17,6%), ASCUS - у 19 (20,9%). В группе II патологии не выявлено. Сходные данные были получены при проведении PAP-теста: HSIL диагностирована у 49 (53,9%) пациенток, LSIL - у 10 (11,0%), ASCUS -у 12 (13,2%) пациенток. Как видно из представленных данных, частота HSIL по данным PAP-теста была статистически значимо выше, чем по данным жидкостной цитологии (табл. 5).
Анализ кольпоскопической картины пациенток с ЗШМ и НМТД показал, что она была неудовлетворительной у 60 (65,9%) пациенток. Особого внимания заслуживает высокая частота выявления открытых желез и ретенционных кист, а также признаков клеточной ати-пии. У пациенток контрольной группы, в отличие от основной группы, отклонений от нормы при кольпоско-пическом обследовании выявлено не было (р = 0,0001).
Анализ данных ВПЧ-тестирования показал, что в группе II не было пациенток, инфицированных ВПЧ. Исследование структуры инфицирования ВПЧ пациенток первой группы показало, что преобладающим типом ВПЧ был 16-й, также часто встречались 18, 31, 33 и 51-го типы. В целом у 76 (83,5 ± 3,9%) женщин основной группы при обследовании были выявлены различные типы ВПЧ.
Обсуждение
Сравнительная оценка данных пациенток с ЗШМ и пациенток без ЗШМ показала отсутствие значимых отклонений в возрасте пациенток. Однако ИМТ был значительно выше у пациенток с ЗШМ на фоне НМТД, что свидетельствует о негативном влиянии избыточной массы тела и ожирения на развитие ЗШМ. Также у пациенток с ЗШМ и НМТД отмечено статистически значимо большее число беременностей и родов в анамнезе.
Заболевания шейки матки, часто сопровождаемые воспалительными процессами, ведут к ухудшению состояния репродуктивной функции женщины, снижению качества ее жизни за счет нетрудоспособности, а иногда инвалидности и даже к преждевременной смерти. Анализ соматической заболеваемости по данным анамнеза показал, что для пациенток с ЗШМ и НМТД в целом характерен более высокий уровень заболеваемости, чем в группе сравнения: среднее число заболеваний на одну женщину составило 2,4 и 1,2 соответственно. Статистически значимым было различие в частоте гипертонической болезни, отмеченной в 15,4% случаев в группе с ЗШМ и НМТД и не встречавшейся в группе контроля, и геморроя - 34,1% случаев в группе I и только 6,5% в группе II, что косвенно может указывать на эндотелиальную дисфункцию с вовлечением сосудов бассейна геморроидальных вен.
Кроме того, у женщин с ЗШМ и НМТД установлена более высокая частота сопутствующих гинекологических заболеваний. Кандидозный вульвовагинит встречался у 17,6% женщин с ЗШМ и не был зафиксирован в группе сравнения. Аденомиоз выявлен практически у каждой третьей пациентки с ЗШМ и только у одной из контрольной группы.
У пациенток с ЗШМ отмечена также высокая частота инфицирования ВПЧ (83,5 ± 3,9%), преобладающими были 16, 18, 31, 33 и 51-й типы. Пациентки группы
контроля были свободны от носительства ВПЧ, что вновь 2. доказывает роль данного вируса в формировании различных ЗШМ. Несколько исследований продемонстрировали большое разнообразие видов микробиома шейки матки, которые связаны с риском ВПЧ-инфицирования. 3.
У этих пациенток наряду с преобладанием определенных родов бактерий (например, Gardnerella spp.) происходило изменение структуры нормальных представителей рода 4. Lactobacillus spp., включая появление L. iners и L. crispatus как основных видов лактобактерий [12, 13].
У пациенток с ЗШМ отмечено повышение рН 5.
влагалищного отделяемого до 4,7, увеличение числа лейкоцитов в мазке по данным микроскопического исследования на фоне высокой частоты смешанной 6. флоры (27,5%). В сравниваемых группах микрофлора влагалища в большинстве случаев (> 90%) была представлена Lactobacillus spp., однако у пациенток с ЗШМ 7. в биоптате чаще регистрировались L. iners (62,0%), а количество L. jensenii было снижено до 38,0%. Lactobacillus acidophilus, традиционно представляющие доминирую- 8.
щую флору, не были обнаружены ни у одной пациентки с ЗШМ на фоне НМТД. Обращает на себя внимание, что ни у одной женщины в основной группе при ти-пировании лактобактерий не выявлено L. acidophilus, 9. которые являются доминирующими в вагинальном биотопе здоровой женщины и обладают наибольшим протективным эффектом в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, подавляя их рост, преобладающими при ЗШМ на фоне НМТД являются 10.
L. iners. Исследования последних лет подтверждают взаимосвязь заболеваний репродуктивных органов с изменениями биоценоза влагалища и видового состава пред- 11. ставителей рода Lactobacillus spp. [14-17], что указывает на значимость своевременной коррекции вагинальной микробиоты при гинекологических болезнях и состоя- 12. ниях, способствующих ее угнетению.
Заключение
Исследования показали, что неблагоприятными факторами в отношении ЗШМ и НМТД можно считать 13.
высокий ИМТ пациенток, большое число беременностей и родов в анамнезе, высокий уровень инфицирования ВПЧ, сопутствующих соматических и гинекологических заболе- 14.
ваний, а также увеличение pH влагалищного содержимого и изменение биоценоза влагалища. Для профилактики изменений биоценоза влагалища и связанных с ним ЗШМ у пациенток с НМТД патогенетически обоснованным мож- 15.
но считать назначение пробиотиков в составе комплексного лечения. Длительный прием данных препаратов способен модулировать состав вагинальной микробиоты, что позволит предупредить развитие болезней шейки матки 16.
у пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна.
Литература 17.
1. Scheck S.M., Lepine S.J., Yu H. et al. Cytopathological review
of cervical pathology: impact for women and follow-up results. Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 2020; 60 (3): 444-448.
Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int. Braz. J. Urol. 2020; 46 (1): 5-14.
Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int. Urogynecol. J. 2013; 24 (11): 1783-1790.
Wu J.M., Vaughan C.P., Goode P.S. et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet. Gynecol. 2014; 123 (1): 141-148. Камоева С.В. Патогенетические аспекты прогнозирования, диагностики и лечения пролапса тазовых органов. Дис. ... д-ра мед. наук. 2015.
Fang G., Hong L., Liu C. et al. Oxidative status of cardinal ligament in pelvic organ prolapse. Exp. Ther. Med. 2018; 16 (4): 3293-3302.
Mahajan G., Kotru M., Batra M. et al. Usefulness of histo-pathological examination in uterine prolapse specimens. Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 2011; 51 (5): 403-405. Grigoriadis T., Valla A., Zacharakis D. et al. Vaginal hysterectomy for uterovaginal prolapse: what is the incidence of concurrent gynecological malignancy? Int. Urogynecol. J. 2015; 26 (3): 421-425.
De Castro E.B., Brito L.G.O., Giraldo P.C., Juliato C.R.T. Does the vaginal flora modify when a synthetic mesh is used for genital prolapse repair in postmenopausal women? A pilot, randomized controlled study. Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019; 25 (4): 284-288. Sichetti M., De Marco S., Pagiotti R. et al. Anti-inflammatory effect of multistrain probiotic formulation (L. rhamno-sus, B. lactis, and B. longum). Nutrition. 2018; 53: 95-102. Jahanshahi M., Dana P.M., Badehnoosh B. et al. Anti-tumor activities of probiotics in cervical cancer. J. Ovarian. Res. 2020; 13 (1): 68.
Chen Y., Qiu X., Wang W. et al. Human papillomavirus infection and cervical intraepithelial neoplasia progression are associated with increased vaginal microbiome diversity in a Chinese cohort. BMC Infect. Dis. 2020; 20 (1): 629.
Usyk M., Zolnik C.P., Castle P.E. et al. Cervicovaginal mi-crobiome and natural history of HPV in a longitudinal study. PLoS Pathog. 2020; 16 (3): e1008376. García-Velasco J.A., Budding D., Campe H. et al. The reproductive microbiome - clinical practice recommendations for fertility specialists. Reprod. Biomed. Online. 2020; 41 (3): 443-453.
Punzón-Jiménez P., Labarta E. The impact of the female genital tract microbiome in women health and reproduction: a review. J. Assist. Reprod. Genet. 2021; 38 (10): 25192541.
Xu J., Bian G., Zheng M. et al. Fertility factors affect the vaginal microbiome in women of reproductive age. Am. J. Re-prod. Immunol. 2020; 83 (4): e13220. Kadogami D., Nakaoka Y., Morimoto Y. Use of a vaginal probiotic suppository and antibiotics to influence the composition of the endometrial microbiota. Reprod. Biol. 2020; 20 (3): 307-314.
