CC BY
12
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Клинико-анамнестические особенности пациенток с заболеваниями шейки матки и несостоятельностью мышц тазового дна
Каримова Г.А., Доронина О.К., Оразов М.Р., Токтар Л.Р., Лебедева М.Г.
Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
Актуальность. Заболевания шейки матки (ЗШМ) и несостоятельность мышц тазового дна (НМТД) распространены среди женщин репродуктивного возраста. Сочетание ЗШМ и НМТД оказывает негативное влияние на заболеваемость женщины. Это обусловлено анатомическими особенностями, когда при изменении конфигурации влагалища в результате НМТД шейка матки подвергается дополнительному воздействию внешней среды. Это приводит к изменению кислотности влагалищного содержимого и биоценоза, а также к риску возникновения инфекционных и дистрофических процессов, которые способствуют возникновению фоновых и онкологических ЗШМ.
Цель - изучить анамнестические факторы и клинические проявления ЗШМ у пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна и без нее.
Материалы и методы. В 1-ю, основную, группу (n=66) вошли пациентки с подтвержденными гистологическими методами ЗШМ: лейкоплакией (n=38), дисплазией различной степени тяжести (n=22), эктопией (n=6) и НМТД. Во 2-ю группу (n=25) вошли женщины с ЗШМ: лейкоплакией (n=9), дисплазией различной степени тяжести (n=13), эктопией (n=2) и хроническим цервицитом (n=1), но без НМТД.
Результаты. По результатам исследования было установлено, что группа пациенток с ЗШМ и НМТД по сравнению с группой пациенток с ЗШМ, но без НМТД отличаются более высокими показателями среднего возраста, индекса массы тела (ИМТ), частотой беременностей и родов, соматических и гинекологических заболеваний на 100 исследуемых.
Заключение. Неблагоприятными факторами в отношении НМТД у пациенток с ЗШМ можно считать поздний репродуктивный возраст, высокий ИМТ, большое число беременностей и родов в анамнезе. Для них также характерна высокая частота сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний. Для пациенток с НМТД характерно частое инфицирование вирусом папилломы человека по сравнению с пациентками без НМТД.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Каримова Г.А., Доронина О.К., Оразов М.Р., Токтар Л.Р., Лебедева М.Г. Клинико-анамнестические особенности пациенток с заболеваниями шейки матки и несостоятельностью мышц тазового дна // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. Приложение. С. 60-68. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3suppL-60-68 Статья поступила в редакцию 01.11.2021. Принята в печать 25.12.2021.
Ключевые слова:
несостоятельность мышц тазового дна; пролапс; заболевания шейки матки; вирус папилломы человека
Clinical and anamnestic features of patients with diseases of the cervix and incompetence of the pelvic floor muscles
Karimova G.A., Doronina O.K., Orazov M.R., Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia Toktar L.R., Lebedeva M.G. (RUDN University), 117198, Moscow, Russian Federation
Background. Cervical diseases and pelvic floor muscle failure are common among women of reproductive age. The occurrence cervical disease of and POP has a negative impact on the incidence of women.
Aim. To study anamnestic factors and clinical manifestations of cervical diseases in patients with and without pelvic floor dysfunction.
Material and methods. First (the main) group (n=66), included patients with histologically confirmed diseases of the cervix: leukoplakia (n=38), various cervical dysplasia (n=22), cervical ectopy (n=6) and POP. The second group included women (n=25) with diseases of the cervix: leukoplakia (n=9), various cervical dysplasia (n=13), cervical ectopy (n=2) and chronic cervicitis (n=1), but without POP.
Results. According to the results of study, it was found that the group of patients with cervical diseases and POP, compared with the group of patients with cervical diseases, but without POP, have higher average age, body mass index, frequency of pregnancy and childbirth, somatic and gynecological diseases per 100 studied.
Conclusion. Late reproductive age, high body mass index, a large number of pregnancies and childbirth in anamnesis can be considered unfavorable factors in relation to POP in patients with cervical diseases. They are also characterized by a high frequency of concomitant somatic and gynecological diseases. Patients with POP are more likely to become infected with HPV than patients without POP.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Keywords:
pelvic floor muscle insufficiency; pelvic organ prolapse; cervical disease; HPV
For citation: Karimova G.A., Doronina O.K., Orazov M.R., Toktar L.R., Lebedeva M.G. Clinical and anamnestic features of patients with diseases of the cervix and incompetence of the pelvic floor muscles. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (3). Supplement: 60-8. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3suppl-60-68 (in Russian) Received 01.11.2021. Accepted 25.12.2021.
Состояние репродуктивной системы влияет на качество жизни женщины в различные периоды ее жизни, во многом определяя ее способность к материнству, трудоспособность и индекс здоровья. В последнее время, несмотря на достижения медицинской науки и практики, распространенность гинекологических заболеваний возрастает во многих странах [1-3]. По данным литературы, различными гинекологическими заболеваниями страдает каждая пятая женщина (22%) [4]. В репродуктивном возрасте их распространенность еще выше и достигает 40-60% [5]. Распространенность гинекологических заболеваний, в том числе болезни шейки матки, недостаточность мышц тазового дна, возрастает с каждым годом [6-12]. Комплекс нарушений мышц и связок тазового дна - несостоятельность мышц тазового дна (НМТД), в мировой практике встречается практически у каждой пятой женщины старше 18 лет [13]. В России статистика по распространенности пролапса имеет мозаичный характер и колеблется от 3 до 50% в популяции женщин старше 18 лет [14]. Заболевания шейки матки (ЗШМ) в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна (НМТД) в настоящее время становятся одними из ведущих в структуре гинекологической заболеваемости [15]. Этому способствует нарастание таких факторов риска развития, как вирусные инфекции, старение населения, травматизация шейки матки в результате абортов и родов, рост соматической заболеваемости [1, 16]. НМТД оказывает негативное влияние на развитие ЗШМ за счет изменения конфигурации влагалища, в результате которых шейка матки подвергается дополнительному повреждающему фактору внешней среды, изменение кислотности (рН) и биоценоза влагалища, что приводит к неопластическим и иным ЗШМ [1].
Цель исследования - изучить анамнестические факторы и клинические проявления заболеваний шейки матки у пациенток с НМТД и без нее.
Дизайн исследования - открытое, проспективное, наблюдательное исследование.
Материал и методы
Исследование проведено на базе отделения гинекологии и репродуктивной хирургии ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ с декабря 2020 г. по апрель 2021 г.
Критерии включения: возраст от 25 до 44 лет; наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании; верифицированная НМТД (для группы пациенток с НМТД) на основании комплексного перинеологи-ческого и сонографического исследования.
Критерии исключения: постменопауза; наличие гистерэктомии в анамнезе; онкологические заболевания на момент госпитализации; отказ от участия в исследовании.
Все включенные в исследование пациентки были распределены на 2 группы. 1-ю, основную, группу (п=66) составили пациентки с подтвержденными гистологическими методами ЗШМ: лейкоплакией (п=38), дисплазией различной степени тяжести (п=22), эктопией (п=6) на фоне имеющейся НМТД.
Во 2-ю группу (п=25) вошли женщины с ЗШМ: лейкоплакией (п=9), дисплазией различной степени тяжести (п=13), эктопией (п=2) и хроническим цервицитом (п=1), но без НМТД.
Демографические характеристики, верификация НМТД (для основной группы), комплексное перинеологическое и сонографическое исследование регистрировались для каждой группы. У пациенток каждой группы были проведены микроскопия мазка, жидкостная онкоцитология, РАР-тест, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого и низкого онкогенного рисков (6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51-53, 56, 58, 59, 68), кольпоскопия с последующими прицельной биопсией или радиоволновой
Таблица 1. Антропометрические и социальные параметры пациенток с заболеваниями шейки матки
I Показатель I 1-я группа (n=66) I 2-я группа (n=25) 1 Р 1
Возраст, годы 38,6±6,4 32,0±5,8 <0,0001
Индекс массы тела, кг/м2 24,9±4,5 22,0±3,6 0,005
Умственный вид деятельности 40 (37,7%) 16 (19,5%) 0,005
Курение 23 (34,9%) 9 (36,0%) 0,552
Зарегистрированный брак 55 (83,3%) 14 (56,0%) 0,009
Малоподвижный образ жизни 13 (19,7%) 6 (24,0%) 0,426
Примечание. Здесь и в табл. 2-13: * - среднее значение и стандартное отклонение М±БО, критерий Стьюдента; ** - медиана и интерквартильный размах Ме @1; Q3), тест Манна-Уитни; *** - абсолютное значение (%), точный тест Фишера.
конизацией ШМ (в зависимости от зоны трансформации и результата цитологического исследования) и гистологической верификацией биоптата.
Также оценивались жалобы и анамнез у пациентов, для выявления признаков НТМД, по данным опросников Pelvic Floor Impact Questionnare (PFIQ-7), Female sexual function index (FSFI), Pelvic Floor Distress Inventory Questionnare (PFDI-20) и теста ранней диагностики пролапса половых органов. У каждой пациентки определялся промежностный индекс в баллах.
Для управления данными статистического анализа использовались электронные таблицы «Microsoft Excel». Для сравнения качественных значений двух выборок был использован точный тест Фишера. Соответствующие данные представлены как абсолютные значения и процент от выборки. Для сравнения количественных значений двух выборок, в зависимости от нормальности распределения, был выбран статистический метод - критерий Стьюдента или тест Манна-Уитни. При условии нормального распределения данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), был использован критерий Стьюдента. При условии отличного от нормального распределения данные представлены как медиана и интерквартильный размах Me (Q1; Q3), соответствующие 25 и 75% значению выборки, был использован тест Манна-Уитни. При проведении
ROC-анализа рассчитывали площадь под кривой и порог отсечки изучаемого показателя, а также чувствительность и специфичность модели с уровнем статистической достоверности модели. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
При анализе антропометрических и социальных параметров пациенток, включенных в исследование, было выявлено, что пациентки с НМТД были старше (38,6±6,4 против 32,0±5,8 года, p<0,0001) и имели более высокий индекс массы тела (ИМТ) (24,9±4,5 против 22,0±3,6 кг/м2, p=0,005) по сравнению с пациентками без НМТД. Также они значимо чаще занимались умственными видами деятельности и находились в зарегистрированном браке (табл. 1).
Частота соматических заболеваний у пациенток с ЗШМ (табл. 2) также была сопоставима в группах сравнения, за исключением остеохондроза позвоночника, который встречался у 25 (39,4%) пациенток с НМТД и только у 2 (8,0%) пациенток без НМТД ^=0,003). Однако общее количество соматических заболеваний в 1-й группе в 2,3 выше, чем в 2-й группе. Так, если в группе с НМТД зарегистрировано в среднем 2,1 соматического заболевания на одну женщину, то в группе без НМТД на одну женщину в среднем приходиться 0,9 заболевания.
Таблица 2. Соматический анамнез пациенток с заболеваниями шейки матки
Заболевание I 1-я группа (n=66) 2-я группа (n=25) 1 Р
Заболевания щитовидной железы*** 7 (10,6%) 2 (8,0%) 0,529
Гипертоническая болезнь*** 13 (19,7%) 1 (4,0%) 0,055
Варикозная болезнь*** 14 (21,2%) 3 (12,0%) 0,246
Хронический запор*** 10 (15,2%) 1 (4,0%) 0,134
Геморрой*** 24 (36,4%) 7 (28,0%) 0,311
Хроническая обструктивная болезнь легких*** 1 (1,5%) 0 0,725
Хронический бронхит*** 2 (3,0%) 0 0,524
Бронхиальная астма*** 0 0
Хронический гастрит*** 18 (27,3%) 3 (12,0%) 0,100
Хронический холецистит*** 4 (6,1%) 0 0,270
Хронический панкреатит*** 2 (3,0%) 0 0,524
Хронический пиелонефрит*** 5 (7,6%) 0 0,192
Мочекаменная болезнь*** 3 (4,6%) 0 0,377
Заболевания нервной системы 3 (4,6%) 2 (8,0%) 0,420
Заболевания сердечно-сосудистой системы*** 2 (3,0%) 1 (4,0%) 0,623
Остеохондроз позвоночника*** 25 (39,4%) 2 (8,0%) 0,003
Межпозвоночная грыжа*** 4 (6,1%) 0 0,270
Всего* 136 (М=2,1±0,6) 22 (М=0,9±0,3) <0,05
Таблица 3. Менструальная функция пациенток с заболеваниями шейки матки
1 Показатель 1 1-я группа (п=66) 1 2-я группа (п=25) Р
Менархе, годы** 13 (12; 14) 14 (13; 14,5) 0,217
Продолжительность менструального цикла, дней** 28 (28; 29) 28 (28; 30) 0,043
Регулярность менструального цикла*** 63 (95,5%) 20 (80,0%) 0,033
Продолжительность менструальных выделений ** 5 (4; 6) 5 (4; 7) 0,095
Количество менструальных выделений*** - обильные - умеренные - скудные 13 (19,7%) 50 (75,8%) 3 (4,5%) 4 (16%) 18 (72%) 3 (12%) 0,331
Болезненность менструаций*** 12 (18,2%) 10 (40,0%) 0,032
Нарушение менструального цикла*** 2 (3,0%) 2 (8,0%) 0,302
Таблица 4. Половая функция пациенток с заболеваниями шейки матки
Показатель 1-я группа (п=66) 2-я группа (п=25) Р
Начало полой жизни (возраст, годы)* 18,1±2,6 18,6±3,3 0,447
Диспареуния*** 12 (18,2%) 3 (12,0%) 0,359
Кровяные контактные выделения*** 12 (18,2%) 3 (12,0%) 0,359
Контрацепция*** 19 (28,8%) 8 (32,0%) 0,477
Половое влечение*** 56 (84,9%) 24 (96,0%) 0,134
Чувство удовлетворения*** 57 (86,4%) 22 (88,0%) 0,571
Количество половых партнеров** 4 (2; 7) 4 (3; 5) 0,607
Регулярная половая жизнь*** 53 (80,3%) 16 (64,0%) 0,091
При анализе менструальной функции пациенток с ЗШМ (табл. 3) было выявлено, что пациентки с НМТД имели меньшую продолжительность менструального цикла, данные различия были статистически значимыми (р=0,043). Также пациентки с НМТД значительно чаще имели регулярный менструальный цикл (95,5%) и реже обращались с жалобами на болезненные менструации, чем пациентки без НМТД (80,0%).
Анализ характеристик половой жизни и сексуальности (табл. 4) пациенток с ЗШМ не выявил значительных статистически значимых различий между пациентками с НМТД и без НМТД. В обеих группах женщины в среднем вступили в половые отношения в возрасте 18-18,6 года. Среднее число половых партнеров составило 4. Регулярную половую жизнь вели практически все респонденты, однако в группе с НМТД их было несколько больше (80,3%), чем в группе без НМТД (64,0%), что свидетельствует о большей сексуальной активности женщин из 1-й группы. В то же время мы отметили, что женщины без НМТД чаще используют контрацептивные средства (32,0%), чем женщины с НМТД (28,8%). Кровяные
выделения при половом акте в анамнезе были отмечены у 18,2% женщин из 1-й группы и только у 12% женщин с ЗШМ, но без поражения мышц тазового дна.
По всей вероятности, именно эти отличия и сыграли основную роль в различиях репродуктивной функции женщин из исследуемых подгрупп (табл. 5). Так, было выявлено, что пациентки с НМТД имели в анамнезе в 2,5 раза большее количество беременностей. Число родов в этой же группе в 2 раза превышало этот показатель, чем во 2-й группе. Значительно большим было и число абортов - 0,9 в среднем на одну женщину в группе с НМДТ и только 0,4 во 2-й группе (р<0,05).
Что касается распространенности воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, у пациенток с ЗШМ не выявлено статистически значимых различий между группами вне зависимости от наличия НМТД (табл. 6). Однако следует отметить, что кандидозный вульвовагинит встречался в 1-й группе в 1,8 раза чаще, чем во 2-й.
При анализе частоты гиперпластических процессов эндометрия выявлено, что у пациенток с ЗШМ не было раз-
Таблица 5. Репродуктивная функция пациенток с заболеваниями шейки матки
1 Показатель 1 1-я группа (п=66) 1 2-я группа (п=25) 1 Р 1
Количество беременностей** 2,5 (2; 4,0) 1,0 (0; 1,5) <0,0001
Количество родов** 2 (1; 2) 1 (0; 1) <0,0001
Наличие беременностей*** 66 (100,0%) 17 (68,0%) <0,0001
Наличие родов в анамнезе*** 66 (100,0%) 13 (52,0%) <0,0001
Наличие абортов в анамнезе*** 30 (45,5%) 7 (28,0%) 0,100
Наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе*** 7 (10,6%) 1 (4,0%) 0,297
Наличие неразвивающихся беременностей в анамнезе*** 7 (10,6%) 2 (8,0%) 0,529
Наличие внематочных беременностей в анамнезе*** 4 (6,1%) 0 0,270
Таблица 6. Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы в анамнезе у пациенток с заболеваниями шейки
1 Диагноз 1 1-я группа (п=66) 1 2-я группа (п=25) 1 р 1
Отсутствуют*** 43 (65,2%) 16 (64,0%) 0,552
Кандидозный вульвовагинит*** 12 (28,2%) 4 (16,0%) 0,538
Бактериальный вагиноз*** 1 (1,5%) 2 (8,0%) 0,182
Цервицит*** 2 (3,0%) 2 (8,0%) 0,302
Вагинит*** 0 1 (4,0%) 0,275
Хронический сальпингоофорит*** 7 (10,6%) 0 0,096
Хронический эндометрит*** 1 (1,5%) 0 0,725
личий по данному признаку между группами вне зависимости от наличия НМТД. Полип эндометрия встречался у 15 (22,7%) пациенток 1-й группы и у 2 (8,0%) пациенток 2-й группы (р=0,091). Полип слизистой оболочки церви-кального канала имел место соответственно у 2 (3,0%) и у 1 (4,0%) пациенток (р=0,623) из сравниваемых групп.
При анализе частоты встречаемости доброкачественных заболеваний матки у пациенток обеих групп было выявлено, что аденомиоз статистически значимо чаще встречался у пациенток с сочетанием ЗШМ и НМТД (24 пациентки, 36,4%) по сравнению с пациентками без НМТД (2 пациентки, 8,0%) (р=0,005). Частота миомы матки не имела статистически значимых различий. Данная патология встречалась у 14 (21,2%) пациенток 1-й группы и у 3 (12,0%) пациенток 2-й группы (р=0,246). Необходимо отметить, что доброкачественные заболевания яичников были в анамнезе у 5 (5,5%) пациенток 1-й группы и не встречались у пациенток 2-й группы (р=0,001). В целом имеется статистически значимая разница в анализируемых группах по показателю частоты встречаемости доброкачественных заболеваний матки с преобладанием этих заболеваний в группе с НМТД (р<0,05).
По частоте лечения доброкачественных ЗШМ в анамнезе обе группы не имели достоверных отличий. Анализ методов лечения, проведенных по поводу доброкачественных ЗШМ в анамнезе пациенток, не выявил различий между группами вне зависимости от наличия либо отсутствия НМТД (табл. 7).
Частота выявления инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), у пациенток с ЗШМ также была сопоставима в обеих группах. ИППП были выявлены у 6 (9,1%) пациенток 1-й группы и у 3 (12,0%) из группы 2 (р=0,471). Уреаплазмоз был выявлен у 3 (4,6%) пациенток 1-й группы и у 2 (8,0%) пациенток 2-й группы (р=0,420). Сифилис выявлен у 1 (3,0%) пациентки 1-й группы и у 1 (4,0%) пациентки 2-й группы (р=0,476), хламидиоз - только у 2 (3,0%) пациенток 1-й группы (р=0,524). Таким образом, число ИППП в целом чаще отмечены у пациенток с сочетанием ЗШМ и НМТД, чем в группе сравнения.
Кислотность влагалищного содержимого составила 4,54+0,30 у пациенток с НМТД и 4,38+0,30 у пациенток без НМТД (р=0,031). Таким образом, пациентки с НМТД характеризовались закономерным повышением значения рН влагалищного содержимого, что является фоном для развития дисбиотических процессов влагалища, что и было подтверждено микроскопическими исследованиями. Так, при анализе микроскопического исследования вагинального мазка (табл. 8) было выявлено, что для пациенток с НМТД (1-я группа) характерно наличие значительно большего числа клеток плоского эпителия в поле зрения (р=0,003) по сравнению с пациентками без НМТД (2-я группа), других статистически значимых различий не выявлено (см. табл. 7).
При анализе данных жидкостной цитологии пациенток с ЗШМ выявлено, что АБСШБ был значительно реже выявлен у пациенток с НМТД по сравнению с пациентками без НМТД (р=0,032) (табл. 9). Сходные данные были получены при анализе РАР-теста пациенток (р=0,067).
Анализ данных ВПЧ-тестирования пациенток, включенных в исследование, показал, что в обеих группах преобладающим типом ВПЧ был 16-й тип. Однако в 1-й группе (ЗШМ и НМТД) он встречался у каждой четвертой женщины (24,2%), а в группе без НМТД - более чем у половины женщин (56,0%) (р=0,005). В обеих группах часто встречались ВПЧ 18, 31, 33 и 51-го типа. ВПЧ 35 (12%), 53 (8%) и 68-го (4%) типа встречался только у пациенток без НМТД (р=0,019). В то же время в 1-й группе (ЗШМ и НМТД) были отмечены ВПЧ 39 (3,0%), ВПЧ 45 (1,5%), ВПЧ 52 (1,5%)и ВПЧ 58-го (1,5%) типа -эти типы вируса не встречались в сравниваемой группе, но статистически значимого значения это различие не имело (р>0,05). Таким образом, у пациенток исследуемых групп следует отметить различные профили ВПЧ с преобладанием 16-го типа ВПЧ во 2-й группе и с большим разнообразием ВПЧ в основной группе - 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52 и 58-й тип.
При анализе данных кольпоскопического исследования пациенток с ЗШМ обращает на себя внимание высокая частота выявления неудовлетворительной картины в обеих группах
Таблица 7. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки в анамнезе у пациенток с такими заболеваниями
1 Вид проведенного лечения 1 1-я группа (п=66) 1 2-я группа (п=25) 1 р 1
Отсутствует 44 (66,7%) 19 (76,0%) 0,276
Биопсия шейки матки 0 2 (8,0%) 0,073
Диатермоэлектрокоагуляция 19 (28,8%) 4 (16,0%) 0,163
Радиоволновая конизация шейки матки 2 (3,0%) 0 0,524
Операция по Штурмдорфу 1 (1,5%) 0 0,725
Таблица 8. Микроскопическое исследование мазка пациенток с заболеваниями шейки матки
Показатель 1-я группа (n=66) 2-я группа (n=25) Р
Число лейкоцитов** 15 (2; 30) 8 (3; 20) 0,278
Плоский эпителий***
- более 20 25 (37,9%) 4 (16,0%) 0,003
- 15-20 41 (62,1%) 17 (86,0%)
- менее 15 0 4 (16,0%)
Флора***
- отсутствует 1 (1,5%) 0 0,725
- палочковидная 39 (59,1%) 16 (64,0%) 0,429
- кокки 6 (9,1%) 4 (16,0%) 0,276
- смешанная 20 (30,3%) 5 (20,0%) 0,239
Ключевые клетки*** 3 (4,6%) 1 (4,0%) 0,730
Трихомонады, гонококки, слизь 0 0
Грибы*** 3 (4,6%) 0 0,377
Таблица 9. Жидкостная цитология и РАР-тест пациенток с заболеваниями шейки матки
Показатель 1-я группа (n=66) 2-я группа (n=25) Р
Жидкостная цитология
NILM*** 16 (24,3%) 3 (12,0%) 0,160
HSIL*** 27 (40,9%) 10 (40,0%) 0,566
LSIS*** 13 (19,7%) 3 (12,0%) 0,299
ASCUS*** 10 (15,1%) 9 (36,0%) 0,032
PAP-тест
NILM*** 17 (25,8%) 3 (12,0%) 0,127
Hsil*** 34 (51,5%) 15 (60,0%) 0,313
LSIS*** 9 (13,6%) 1 (4,0%) 0,177
ASCUS*** 6 (9,1%) 6 (24,0%) 0,067
пациенток (табл. 10). При более детальном анализе было выявлено, что ацетобелый эпителий был более характерен для пациенток без НМТД, тогда как частота гипертрофии, рубцовой деформации шейки матки, открытых желез, ретенционных кист, сосудов, кератоз-лейкоплакии, мозаики, пунктации, эктопии, границы аномального эпителия, йод негативной зоны и эндометриоза не различалась в группах сравнения.
Данные ультразвукового исследования (табл. 11) показали, что высота сухожильного центра, а также толщина мышц Ьи1Ьосауетозиз и риЬоге^аНз была ожидаемо снижена
у пациенток с НМТД. Показатели ручной манометрии также были снижены и составили 32,2±7,8 мм рт.ст. в 1-й группе против 36,4±6,6 мм рт.ст. во 2-й группе для ручной манометрии (p=0,018) и 68,6±9,1 против 74,5±9,9 мм рт.ст. для электронной манометрии соответственно (p=0,008).
При сравнении результатов опросников (PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnare), индекса женской сексуальности (Female sexual function index, FSFI), PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Questionnare), теста ранней диагностики пролапса половых органов) были выявлены значительные
Таблица 10. Кольпоскопическая картина пациенток с заболеваниями шейки матки
Показатель I 1-я группа (n=66) 2-я группа (n=25) 1 Р
Неудовлетворительная картина*** 42 (63,6%) 18 (72,0%) 0,311
Гипертрофия шейки матки*** 7 (10,6%) 2 (8,0%) 0,529
Рубцовая деформация шейки матки*** 7 (10,6%) 1 (4,0%) 0,297
Открытые железы*** 16 (24,2%) 5 (20,0%) 0,450
Ретенционные кисты*** 13 (19,7%) 3 (12,0%) 0,299
Сосуды*** 18 (27,3%) 12 (48,0%) 0,053
Кератоз-лейкоплакия*** 32 (48,5%) 8 (32,0%) 0,119
Мозаика*** 17 (51,5%) 10 (40,0%) 0,273
Пунктация 19 (28,8%) 10 (40,0%) 0,218
Ацетобелый эпителий*** 38 (57,6%) 20 (80,0%) 0,038
Эктопия*** 25 (37,9%) 10 (40,0%) 0,519
Граница аномального эпителия*** 26 (39,4%) 6 (24,0%) 0,129
Йод-негативная зона*** 54 (81,8%) 20 (80,0%) 0,529
Эндометриоз*** 4 (6,1%) 0 0,270
Таблица 11. Состояние мышц тазового дна пациенток с заболеваниями шейки матки
Показатель 1-я группа (n=66) 2-я группа (n=25) Р
Высота сухожильного центра, см* 0,55±0,11 10,84±0,37 <0,0001
Толщина bulbocavernosus, см* 0,58±0,11 15,62±0,45 <0,0001
Толщина puborectalis, см* 0,58±0,12 0,76±0,08 <0,0001
Ручная манометрия (тренажер пневматический VAGITON «Pneumo»), мм рт.ст.* 32,2±7,8 36,4±6,6 0,018
Электр. манометрия (тренажер lease Pneumatic pelvic muscle trainer XFT- 0010), мм рт.ст.* 68,6±9,1 74,5±9,9 0,008
Таблица 12. Функциональная оценка мышц тазового дна пациенток, включенных в исследование
Показатель 1-я группа (n=66) 2-я группа (n=25) Р
Опросник PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnare), баллы** 9 (0; 14,25) 0 (0; 0) <0,001
Индекс женской сексуальности (Female sexual function idex, FSFI), баллы** 74 (53,25; 83,25) 76 (63; 85) 0,414
Опросник PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Questionnare), баллы** 100 (50; 150) 25 (0; 50) <0,0001
Тест ранней диагностики пролапса половых органов, баллы** 3 (3; 5) 2 (1; 3) <0,0001
PI-промежностный индекс, баллы** 14 (12; 16) 2 (2; 3) <0,0001
различия между группами по всем показателям, за исключением индекса женской сексуальности (табл. 12). Высокие баллы по тестам PFIQ-7 и PFDI-20 в сочетании с ЗШМ и НМТД свидетельствуют о признаках дисфункции тазовых органов у пациенток 1-й группы. Результат теста ранней диагностики пролапса половых органов и промежностный индекс были значительно выше у пациенток 1-й группы по сравнению с пациентками 2-й группы, что было ожидаемо в соответствии с критериями формирования групп. Примечательно, что при этом индекс женской сексуальности, свидетельствующий о нарушении сексуальной функции, был сопоставим в обеих подгруппах и составил 74 (53,25-83,25) балла в 1-й группе и 76 (63-85) баллов во 2-й группе (р=0,414).
На заключительном этапе работы для выявления прогностических признаков НМТД у пациенток с ЗШМ был проведен ROC-анализ (табл. 13).
Наиболее статистически значимыми прогностическими факторами в отношении возникновения НМТД были возраст пациентки (рис. 1): площадь под кривой составила 78,5% (р<0,0001), порог отсечки 34,5, чувствительность 72,0%, специфичность 71,2%; ИМТ (рис. 2): площадь под кривой составила 70,3% (р=0,0031), порог отсечки 22,3, чувствительность 64,0%, специфичность 68,2%; количество беременностей (рис. 3): площадь под кривой составила 80,2% (р<0,0001), порог отсечки 2,5, чувствительность 80,0%, специфичность 50,0%; количество родов в анамнезе (рис. 4): площадь под кривой составила 83,0% (р<0,0001), порог от-
сечки 1,5, чувствительность 88,0%, специфичность 56,1%. Площадь под кривой для количества беременностей и родов в анамнезе, а также для возраста пациенток была выше 75%, что свидетельствует о высокой прогностической точности полученных моделей.
Обсуждение
Сравнение клинико-анамнестических показателей пациенток с ЗШМ и НМТД и пациенток с ЗШМ, но без НМТД показало, что пациентки с НМТД были старше и характеризовались более высоким ИМТ. Они чаще вели малоподвижный образ жизни, связанный с характером работы. Гиподинамия и связанный с этим повышенный ИМТ у данной группы свидетельствует о негативном влиянии избыточной массы тела и ожирения в отношении развития НМТД.
Женщины с НМТД и ЗШМ характеризовались высокой частотой встречаемости соматических заболеваний, с преобладанием остеохондроза позвоночника, частота которого имело статистически значимое различие по отношению к группе без НМТД. Это может быть связано с нарушением иннервации и кровоснабжения вовлеченных зон влагалища и тазового дна и опосредованной данными изменениями дисфункцией рецепторного аппарата мышц тазового дна. Была выявлена более высокая частота сопутствующей гинекологической заболеваемости у пациенток 1-й группы: так, аденомиоз встречался у каждой
Таблица 13. Значимые факторы риска развития несостоятельности мышц тазового дна у пациенток с заболеваниями шейки
матки
I Показатель I AUC, % I Порог отсечки 1 Чувствительность, % 1 Специфичность, % 1 Р 1
Возраст, годы 78,5 34,5 72,0 71,2 <0,0001
Индекс массы тела, кг/м2 70,3 22,3 64,0 68,2 0,003
Количество беременностей 80,2 2,5 80,0 50,0 <0,0001
Количество родов 83,0 1,5 88,0 56,1 <0,0001
Возраст
Рис. 1. РОС-анализ использования возраста пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна
ИМТ
Рис. 2. РОС-анализ использования индекса массы тела пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна
третьей пациентки с НМТД (36,4%), в то время как в 2-й группе это заболевание отмечалось только у 8% женщин.
Для пациенток с НМТД характерен иной профиль инфицирования ВПЧ по сравнению с пациентками без НМТД. Сравнительный анализ по данному показателю доказал, что ВПЧ 16-го типа значительно чаще встречался у пациенток без НМТД (56,0%), чем у пациенток с НМТД (24,3%) (р=0,005). ВПЧ 35-го типа встречался только у пациенток без НМТД (12,0%) (р=0,019). В целом по группам наличие ВПЧ в группе с НМТД встречалось в 2 раза реже, чем в группе с ЗШМ, но без НМТД, соответственно 0,7 и 1,3 случая на 1 женщину в среднем. Таким образом, у пациенток исследуемых групп следует отметить различные профили ВПЧ с преобладанием 16-го типа ВПЧ в 2-й группе и с большим разнообразием ВПЧ в основной группе - 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52 и 58-й тип. Это свидетельствует о том, что при НМТД риск персистенции ВПЧ выше из-за анатомических изменений тазового дна, которые, в свою очередь, приводят к зиянию половой щели, затем к изменениям биоценоза и кислотности влагалищного содержимого, тем самым способствуя снижению местного иммунного статуса.
При анализе жидкостной онкоцитологии пациенток с НМТД НБ11_ были получены нами у 40,9% пациенток, ЬБИ -у 19,7% пациенток, АБСШБ - у 15,1% пациенток. Сходные данные были получены при анализе РАР-теста. Это может быть связано с морфологической трансформацией клеток цилиндрического эпителия на фоне измененного биоценоза влагалища на фоне НМТД.
Количество беременностей
оШ1
80т
1 60-
| 40в
I 20Т-
0-.....
0 20 40 60 80 100 Специфичность, %
Рис. 3. РОС-анализ использования количества беременностей в анамнезе пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна
Ультразвуковая, манометрическая и функциональная оценка состояния мышц тазового дна пациенток позволили выявить значительные изменения большинства изученных показателей у пациенток с НМТД.
Данные ROC-анализа показали, что наиболее статистически значимыми факторами прогноза НМТД в группах сравнения были возраст пациентки, ИМТ, количество беременностей и родов в анамнезе, а это значит, что при своевременном выявлении пролапса половых органов на этапе отсутствия жалоб у пациентки, коррекции ожирения можно снизить частоту заболеваемости НТМД, тем самым значительно уменьшить количество пациентов с болезнями шейки матки.
Заключение
Наше исследование показало, что у пациенток с болезнями шейки матки и НМТД, неблагоприятными факторами в отношении развития ЗШМ можно считать поздний репродуктивный возраст, высокий ИМТ, большое число беременностей и родов в анамнезе. Для данной группы характерна высокая частота сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, особое место среди которых занимает инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска. Для пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна характерен широкий профиль инфицирования ВПЧ (18, 31, 33, 39, 45, 51, 52 и 58-й тип) по сравнению с пациентками без НМТД.
Количество родов
= 100 "I
80т
1 60-
| 40в
I 20Т-
0-.....
0 20 40 60 80 100 Специфичность, %
Рис. 4. РОС-анализ использования количества родов в анамнезе пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация:
Каримова Гулирано Алавитдиновна (Gulirano A. Karimova) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
E-mail: niyazovagulirano@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0001-7074-285
Доронина Ольга Константиновна (Olga K. Doronina) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: olga-kulaga@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-4288-353X
Оразов Мекан Рахимбердыевич (Mekan R. Orazov) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: omekan@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1767-5536
Токтар Лилия Равильевна (Liliya R. Toktar) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: toktarly@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-4363-3620
Лебедева Марина Георгиевна (Marina G. Lebedeva) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: 5377811@mail.ru http://orcid.org/0000-0002-7236-9486
ЛИТЕРАТУРА
1. Fang G., Hong L., Liu C., Yang Q., Zhang Q., Li Y. et al. Oxidative status of cardinal ligament in pelvic organ prolapse // Exp. Ther. Med. 2018. Vol. 16, N 4. Р. 3293-3302. DOI: https://doi.org/10.3892/etm.2018.6633
2. Geoffrion R., Louie K., Hyakutake M.T. et al. Study of prolapse-induced cervical elongation // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2016. Vol. 38, N 3. P. 265-269. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jogc.2016.01.008
3. Алиев Э.А., Ахмедова Э.В. Пролапс тазовых органов // Колопроктология. 2016. № 2 (56). С. 42-47.
4. Dheresa M., Assefa N., Berhane Y., Worku A., Mingiste B. et al. Gynecological morbidity among women in reproductive age: a systematic review and meta-analysis // J. Wo-mens Health Care. 2017. Vol. 6. P. 367. DOI: https://doi.org/10.4172/2167-0420.1000367
5. Блесманович А.Е., Петров Ю.А., Багновская А.Г. От фоновых процессов к раку шейки матки: причины, диагностика и профилактика // Главный врач юга России. 2020. № 4 (74). С. 36-39.
6. Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Пролапс тазовых органов в клинической практике врача уролога : методические рекомендации № 3. Москва : АБВ-пресс, 2016. 48 с.
7. Гладкая В.С., Грицинская В.Л., Медведева Н.Н. Современные тенденции репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женского населения в России // Мать и дитя в Кузбассе. 2017. № 1. С. 10-15. URL: https://mednauki. ru/index.php/MD/article/view/44/105
8. Грибова С.Н., Хрипунова Г.И. Современные представления об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки // Саратовский научно-медицинский журнал. 2008. № 2 (20). С. 18-23.
9. Каприн А.Д., Новикова Е.Г., Трушина О.И., Грецова О.П. Скрининг рака шейки матки - нерешенные проблемы // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. 2, № 1. С. 36-41.
10. Левшин В.Ф., Завельская А.Я. Факторы риска и профилактика рака шейки матки // Вопросы онкологии. 2017. № 3 (63). С. 506-516.
11. Sherrard J., Wilson J., Donders G., Mendling W., Jensen J.S. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int. J. STD AIDS. 2018. Vol. 29, N 13. P. 1258-1272.
12. WHO Guidelines for the Use of Thermal Ablation for Cervical Pre-Cancer Lesions. Geneva : World Health Organization, 2019.
13. Камоева С.В. Патогенетические аспекты прогнозирования, диагностики и лечения пролапса тазовых органов : дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2015.
14. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018. 0581
15. Hallock J.L., Handa V.L. The epidemiology of pelvic floor disorders and childbirth: an update // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2016. Vol. 43, N 1. P. 1-13. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2015.10.008
16. Blomquist J.L., Carroll M., Muñoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222, N 1. P. 62.e1-62.e8. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ajog.2019.08.003 Epub 2019 Aug 8. PMID: 31422064.
REFERENCES
1. Fang G., Hong L., Liu C., Yang Q., Zhang Q., Li Y., et al. Oxidative status of cardinal ligament in pelvic organ prolapse. Exp Ther Med. 2018; 16 (4): 3293-302. DOI: https://doi.org/10.3892/etm.2018.6633
2. Geoffrion R., Louie K., Hyakutake M.T., et al. Study of prolapse-induced cervical elongation. J Obstet Gynaecol Can. 2016; 38 (3): 265-9. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jogc.2016.01.008
3. Aliev E.A., Akhmedova E.V. Pelvic organ prolapse. Koloproktologiya [Coloproc-tology]. 2016; 2 (56): 42-7. (in Russian)
4. Dheresa M., Assefa N., Berhane Y., Worku A., Mingiste B., et al. Gynecological morbidity among women in reproductive age: a systematic review and meta-analysis. J Wo-mens Health Care. 2017; 6: 367. DOI: https://doi.org/10.4172/2167-0420.1000367
5. Blesmanovich A.E., Petrov Yu.A., Bagnovskaya A.G. From background processes to cervical cancer: causes, diagnosis and prevention. Glavniy vrach Yuga Rossii [Chief Physician of the South of Russia]. 2020; 4 (74): 36-9. (in Russian)
6. Gvozdev M.Y., Tupikina N.V., Kasyan G.R., Pushkar' D.Y. Pelvic organ prolapse in the clinical practice of a urologist: Methodological guidelines No. 3. Moscow: ABV-press, 2016: 48 p. (in Russian)
7. Gladkaya V.S., Gritsinskaya V.L., Medvedeva N.N. Current trends in reproductive health and reproductive behavior of the female population in Russia. Mat' i ditya v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. 2017; (1): 10-5. (in Russian)
8. Gribova S.N., Khripunova G.I. Modern ideas about the etiology, pathogenesis, methods of diagnosis and treatment of background and precancerous diseases of the cervix. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal [Saratov Journal of Medical Scientific Research]. 2008; 2 (20): 18-23. (in Russian)
9. Kaprin A.D., Novikova E.G., Trushina O.I., Gretsova O.P. Cervical cancer screening - unsolved problems. Issledovaniya i praktika v medicine [Research and Practice in Medicine]. 2015; 2 (1): 36-41. (in Russian)
10. Levshin V.F., Zavel'skaya A.Y. Risk factors and prevention of cervical cancer. Voprosy oncologii [Problems in Oncology]. 2017; 3 (63): 506-6. (in Russian)
11. Sherrard J., Wilson J., Donders G., Mendling W., Jensen J.S. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018; 29 (13): 1258-72.
12. WHO Guidelines for the Use of Thermal Ablation for Cervical Pre-Cancer Lesions. Geneva: World Health Organization, 2019.
13. Kamoeva S.V. Pathogenetic aspects of prognosis, diagnosis and treatment of pelvic organs: Diss. Moscow, 2015. (in Russian)
14. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020; 46 (1): 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018. 0581
15. Hallock J.L., Handa V.L. The epidemiology of pelvic floor disorders and childbirth: an update. Obstet Gynecol Clin North Am. 2016; 43 (1): 1-13. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ogc.2015.10.008
16. Blomquist J.L., Carroll M., Muñoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2020; 222 (1): 62.e1-8. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ajog.2019.08.003 Epub 2019 Aug 8. PMID: 31422064.
