CC BY
83
Обзоры
Факторы риска развития ранних окклюзий имплантата при реконструктивных операциях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (обзор литературы)
^ Б.В. Болдин1, С.В. Родионов1, П.Ю. Голосницкий1, П.Ю. Туркин1, Г.А. Варич1, О.П. Лисенков1, К.В. Комов1, Г.Т. Мнацаканян1, А.С. Фукалов1, А.Ю. Заров2
1 Кафедра факультетской хирургии № 2 Лечебного факультета ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ
В статье освещены современные взгляды на этиологию, патогенез, диагностику и профилактику ранних реокклюзий после реконструктивных сосудистых вмешательств у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, реконструктивные операции, ранние реок-клюзии, микроциркуляторное русло, дебитометрия, оксигемометрия, сцинтиграфия.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной летальности, обусловливая до 50% случаев летальности в целом и до 30% случаев в возрастной группе моложе 65 лет [54]. В основе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежит атеросклероз — системное поражение артерий, которое зачастую локализуется в нескольких сосудистых бассейнах [38]. Поражение артерий нижних конечностей служит одним из частных проявлений системного атеросклероза, оно встречается у 2—3% населения и составляет примерно 20% в структуре общей сердечно-сосудистой заболеваемости. Среди всех сопутствующих сосудистых поражений общую тяжесть состояния пациента определяет именно тече-
Контактная информация: Туркин Павел Юрьевич, pavelturkin@gmail.com
ние хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [7, 16, 21, 46, 61, 63]. Неуклонное и прогрессирующее развитие болезни служит основной причиной ранней инвалидизации не менее чем у 1/3 пациентов в первые 3—5 лет от манифестации заболевания, а 10% из них подвергаются ампутации конечности, несмотря на регулярное амбулаторное и стационарное лечение [3, 40, 57, 67]. В этом контексте приобретает актуальность своевременное выполнение реконструктивной сосудистой операции, до развития критической ишемии нижних конечностей [1, 8, 10, 36, 37, 45, 55, 59].
На сегодняшний день реконструктив-но-восстановительная хирургия сосудов нижних конечностей является основным методом в лечении заболеваний периферических артерий. Специфические патологические изменения сосудистой стенки,
Облнтернрующнй атеросклероз
возникающие при атеросклерозе, требуют изучения гемодинамики сосудистого русла и физиологического обоснования применяемых методов диагностики и лечения [7, 21, 40, 46]. Кроме того, отдаленные, а иногда и непосредственные результаты реконструктивных вмешательств на сосудах по-прежнему не удовлетворяют хирургов [9, 40]. Наиболее сложными остаются вопросы о причинах послеоперационных тромбозов как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде и о способах их профилактики. В определенной степени это связано с отсутствием простого и надежного способа оценки гемодинамических характеристик сосудистого русла, хотя, по мнению многих авторов, именно эти данные предопределяют исход реконструктивной операции [5, 9, 15]. Поэтому актуальной задачей реконструктивной сосудистой хирургии является проведение исследований, которые позволят хирургу получить дополнительную информацию для принятия правильного решения о целесообразности проведения операции на артериях и о длительности функционирования реконструированного сегмента сосудистого русла, что обеспечит формирование научно обоснованного прогнозирования результатов реконструктивной операции. Существующие в настоящее время исследования, посвященные прогнозированию результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей, носят единичный и фрагментированный характер, а главное, в основе прогностической информации, как правило, лежат качественные признаки [41, 56].
По сей день актуальной и нерешенной проблемой современной сосудистой хирургии остается развитие тромботических реокклюзий в реконструируемых артериях, шунтах и протезах, что снижает результативность радикального вмешательства [27, 28, 31]. По срокам возникновения ре-окклюзии принято разделять на ранние (формирующиеся в течение 3 мес после хирургического вмешательства), отсро-
ченные (развивающиеся в сроки от 3 мес до 1,5 лет) и поздние (проявляющиеся спустя 1,5 года и более после операции) [30, 49]. По данным современной литературы, частота ранних послеоперационных тромбозов колеблется в пределах от 4 до 25%. При этом реконструкции бедрен-но-подколенного сегмента в 10 раз чаще осложняются ранними тромбозами, чем операции на аортоподвздошном сегменте [26, 31, 32, 41]. Частота поздних реокклю-зий бедренно-подколенного сегмента, по разным данным, варьируется от 22 до 60% [6, 9, 10, 31]. Если в основе развития поздней реокклюзии лежит прогрессирование атеросклероза, то причинами ранних тром-ботических осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии принято считать погрешности хирургической техники (10% случаев), тромботическое состояние системы гемостаза (11%), снижение притока (16%) и нарушение оттока (40%) крови в зоне реконструкции, а также артериальную гипотонию в раннем послеоперационном периоде (9%) [9-11, 14, 26, 28, 29, 31, 39].
В настоящее время предложено много диагностических методик и тестов для прогнозирования развития ранних реок-клюзий, позволяющих оценить состояние периферического артериального русла и в первую очередь путей оттока крови от им-плантата [31, 41].
Некоторые авторы предлагают использовать так называемую систему градации нижних конечностей (Lower Extremity Grading System), основанную на комплексной оценке факторов, влияющих на результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом. Это количественный метод оценки, включающий анамнез и симптоматику заболевания, функциональный статус (дистанция безболевой ходьбы), данные ангиографического исследования и технические факторы предстоящей операции. Однако применение этой, во многом субъективной методики дает возможность лишь стандартизировать диагностический поиск и оценить результаты исследования,
Обзоры
но не позволяет определить функциональные возможности нижних конечностей, так как не включает в себя ни одного критерия оценки функции мышц конечности [31, 64, 73].
Ультразвуковое ангиосканирование и ультразвуковая допплерография c определением плечелодыжечного индекса, используемые в качестве скрининговых методов обследования перед предстоящей операцией, также не лишены недостатков, поскольку результаты обследования напрямую зависят от опыта исследователя и имеют невысокую разрешающую способность при распространенном атероскле-ротическом процессе, особенно с поражением двух и более артериальных сегментов нижних конечностей. В связи с этим прогностическая значимость указанных исследований остается невысокой, и эти методы только условно могут быть использованы для прогноза ранних тромботических осложнений [15].
Из объективных методов диагностики заболевания и возможного прогноза результативности предстоящей реконструкции многие авторы отдают предпочтение ангиографии, которая на протяжении многих лет остается "золотым стандартом" в исследовании состояния артериального русла. При этом неоднократно проводились попытки стандартизировать интерпретацию данных исследования с точки зрения эффективности предстоя -щей реконструктивной операции. Наиболее совершенный метод предложили R.B. Rutherford et al. (1997), которые оценивали в баллах степень поражения путей оттока от зоны реконструкции, а соответственно, и периферическое сосудистое сопротивление [31, 41, 58, 66, 70, 71]. По данным авторов, по величине стеноза или наличию окклюзии периферических артерий можно предсказать целесообразность и эффективность сосудистого реконструктивного вмешательства.
Однако ангиографическая методика определения состояния путей оттока от
зоны реконструкции не отражает полной картины поражения дистального русла, поскольку напрямую зависит от качества ангиографического исследования, опыта исследователя и его субъективной оценки ангиограмм [29, 30]. В некоторых работах было установлено, что наиболее часто заключения специалистов совпадают при полностью окклюзированных или полностью проходимых артериях, в то время как при стенотических изменениях артерий имелись существенные различия, что в итоге определяло общий балл периферического сосудистого сопротивления и прогноз эффективности реконструкции. Кроме того, недостатком ангиографического исследования является невозможность оценки состояния периферического сосудистого русла, а ведь в формировании путей оттока от имплантата наряду с магистральными артериями важное значение имеет микроциркуляторное звено, во многом определяющее степень выраженности периферического сосудистого сопротивления. Микроциркуляторное русло играет ключевую роль в развитии реперфузионно-го синдрома после реконструктивных сосудистых вмешательств, когда повреждение и отек эндотелиальных клеток после восстановления кровотока могут приводить к стазу на уровне капилляров, повышению вязкости крови с возникновением феномена "no-reflow" (невозобновление кровотока), дополнительно повышающего периферическое сосудистое сопротивление и способствующего тромбозу имплантата [30, 31, 51, 52, 65, 68]. В работах многих авторов установлено, что предоперационная оценка состояния артерий оттока является обязательной, но недостаточной, поскольку емкостные свойства сосудистого русла присущи не магистральным артериям, а системе микроциркуляции и в первую очередь посткапиллярному ее звену, снижение функциональных возможностей которого как самостоятельный фактор во многих случаях может быть причиной ранних тромботических осложнений [19, 28,
Облитерирующий атеросклероз
30—32, 65]. Существует даже такое мнение, что микроциркуляторный резерв ишеми-зированных тканей определяет не только эффективность реперфузии конечности, но и длительность функционирования зоны реконструкции [13, 44, 53, 69].
Для оценки функциональных возможностей сосудов микроциркуляции в свете необходимости прогнозирования тром-ботических осложнений в раннем послеоперационном периоде была предложена методика дебитометрии. Суть ее заключается в определении дебитометром объемного расхода физиологического раствора за 1 мин под постоянным давлением, равным 120 мм рт. ст. [2, 20, 31]. Эмпирическим путем авторами было установлено, что снижение пропускной способности менее 450 мл/мин (102 мл/мин при пересчете на кровь) и менее 400 мл/мин (90 мл/мин в пересчете на кровь) соответственно обрекает реконструктивную операцию на неудачу, так как ранний послеоперационный период заведомо осложняется тромбозом имплантата.
Известен способ прогнозирования тромбоза сосудистого протеза, осуществляемый путем определения физических характеристик кровотока по артерии, для чего предварительно производят инфузию кровозамещающего раствора в дистальное русло данной артерии, при этом одновременно определяют в ней давление кровотока и при значениях давления больших или равных значениям артериального систолического давления пациента прогнозируют ранний тромбоз. Такой способ инфузии не является физиологичным и поэтому не обеспечивает достаточной точности прогнозирования тромбозов. При этом не учитывается фактическое состояние дисталь-ного русла исследуемой артерии, что также может существенно снижать точность прогнозирования тромбозов.
Указанных недостатков, казалось бы, лишен следующий способ прогнозирования, при котором осуществляют инфузию под давлением дистальнее предполагаемой зоны протезирования с последующим срав-
нением систолического давления в нем до и после инфузии. Инфузию осуществляют под давлением, равным систолическому артериальному давлению пациента, а тромбоз прогнозируют при повышении систолического давления в сосуде после инфу-зии [48].
Основным недостатком указанных деби-тометрических методик, существенно ограничивающим их применение на практике, является инвазивность, связанная с необходимостью интраоперационного введения жидкости непосредственно в артерию или трансплантат, что в итоге не позволяет до операции определить пропускную способность микроциркуляторного русла, прогнозировать риск развития тромботи-ческих осложнений, отказаться от операции и, быть может, выбрать альтернативную тактику лечения [31].
Неинвазивный метод диагностики ранних тромботических осложнений, основанный на анализе количественных показателей, таких как дистанция безболевой ходьбы, пиковая скорость кровотока в бедренной артерии, индекс резистентности бедренной артерии, плечелодыжечный индекс, максимум амплитуды кривой агрегации тромбоцитов, степень тромботеста и уровень фибриногена, также не нашел применения в современной сосудистой хирургии в связи с субъективностью используемых параметров [50].
Перспективным методом диагностики, позволяющим до операции прогнозировать риск развития ранних тромботичес-ких осложнений, является неинвазивная и простая в выполнении методика ультразвуковой функциональной дебитометрии [29—31, 47]. Ее суть заключается в определении при ультразвуковом ангиосканиро-вании процента изменения линейных скоростей кровотока в подколенной артерии и подколенной вене пораженной нижней конечности после стандартной физической нагрузки, что достоверно отражает степень выраженности периферического сосудистого сопротивления и функцио-
Обзоры
нальные возможности сосудов микроциркуляции. Ограничением применения этой методики является лишь невозможность пациентов с высокими степенями ишемии выполнять стандартную физическую нагрузку [25, 30, 47].
Во многих работах широко освещены применение показателей транскутанной оксигемометрии и накожной термометрии для прогнозирования риска тромботичес-ких осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также возможности заживления ишемических трофических язв при использовании консервативной терапии и определения уровня ампутации конечности [42, 44, 61, 62, 72].
У пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей микроциркуляторные нарушения напрямую зависят от нарушений макрогемодинамики и степени ишемии конечности, которые в наибольшей степени выражены в берцово-стопном сегменте [44]. Так, ослабление притока крови в микроцирку-ляторное русло в связи с недостаточным перфузионным артериальным давлением приводит к нарушению оттока, венозному застою, расстройствам капиллярного кровотока с развитием гипоксии и ишемии тканей [22, 23, 34, 44]. Низкие значения базального кровотока обусловливают атонию стенок артериол, прекапилляров и ар-териовенозных анастомозов, приводящих в конечном счете к параличу микроциркуляции и развитию артериовенулярного шунтирования. Нейрогенный компонент сосудистого тонуса реализуется через арте-риолы, артериовенулярные анастомозы и симпатические периваскулярные нервные волокна (эффект Бейлиса) [34, 44].
Методика транскутанной оксигемомет-рии заключается в регистрации базального давления кислорода в коже стопы в горизонтальном положении и при последующем выполнении постуральной пробы. При этом величина прироста парциального давления кислорода на стопе в ортостазе более 20 мм рт. ст. по сравнению с исход-
ными данными коррелирует, по мнению авторов, с проходимостью дистального сосудистого русла и может служить прогностическим критерием эффективности предстоящей реконструкции [35, 44, 72].
Следует отметить, что во многих работах доказана невысокая информативность методик транскутанной оксигемометрии и накожной термометрии. Изолированно они могут применяться для динамического наблюдения за больными с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей и оценки эффективности проводимого консервативного или хирургического лечения, но их эффективность в плане прогнозирования результатов реконструктивного оперативного лечения по-прежнему вызывает сомнения [24, 31].
Перспективными для прогнозирования результатов артериальных реконструкций в настоящее время являются радиоизотопные методики. Так, разработан способ прогнозирования результатов сосудистых операций на артериях нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей — перфузи-онная сцинтиграфия скелетных мышц голени. Метод основан на регистрации с помощью гамма-камеры скорости накопления и вымывания (клиренс) радиофармпрепарата (технеция (99тТс) тетрофосмина) из мышц голени, что позволяет судить о периферическом сосудистом сопротивлении. К недостаткам этого способа можно отнести лишь лучевую нагрузку и неполную объективность за счет заниженных значений артериального кровотока, полученных у больных с отеками, а также ограничение в использовании метода у пациентов с высокой степенью ишемии нижней конечности (невозможность проведения маршевой пробы) [18, 19, 31].
Благодаря современным техническим достижениям, связанным с внедрением в клиническую практику лазерных технологий, стало возможным исследование микроциркуляции, что способствует более
Облнтернрующнй атеросклероз
глубокому изучению тончайших механизмов микрогемодинамики.
В связи с этим интересным методом для изучения состояния микроциркуляции с возможностью определения объемного кровотока по артериям проксимального (пути притока) и дистального (пути оттока) сосудистого русла нижних конечностей представляется чрескожная лазерная допп-леровская флоуметрия лазерным анализатором капиллярного кровотока с использованием базового светового зонда в красном канале измерения. Данные тканевого кровотока получают с двух сегментов нижней конечности: первая точка расположена на тыле стопы в проекции первого межпальцевого промежутка, вторая — на границе верхней и средней трети голени по наружной поверхности [25, 60].
С помощью этого неинвазивного метода возможно изолированно оценить влияние миогенных, нейрогенных и эндотелиаль-ных компонентов тонуса микрососудов и получить объективную картину состояния микроциркуляторного русла при облите-рирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на разных уровнях поражения, что может косвенно определять прогноз эффективности предполагаемой реконструкции.
Однако при проведении многофакторного анализа данных оценки кровотока в магистральных артериях до реконструктивного этапа многим авторам не удалось выявить достоверных прогностических критериев результативности реконструктивных вмешательств, так как наибольшей информативностью обладали значения объемной скорости кровотока, определенные после выполнения реваскуляризации нижних конечностей [4, 11, 12]. Кроме того, в исследовании не учитывается, что спазм сосудов и, следовательно, изменения кровотока могут возникать рефлекторно как реакция на боль, которая характерна для больных с критической ишемией нижних конечностей.
Все вышеперечисленные методы исследования состояния периферического кровообращения и сосудистого русла дают объективную информацию о резервных возможностях макро- и микрогемодинамики, необходимого условия для сосудистой реконструкции, но они довольно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степень участия симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы в развитии ишемического синдрома нижних конечностей [11, 12].
В настоящее время всё чаще используются лабораторные методы прогнозирования ранних тромботических осложнений, в основе которых лежит измерение в крови концентраций определенных веществ, являющихся ведущими факторами ангио-генеза [43]. Роль высокого периферического сопротивления, приводящего к снижению кровотока по протезу или шунту и в последующем к тромбозу, в настоящее время является неоспоримой и подтверждена во многих работах [17, 43]. В связи с этим перспективным является определение уровня фактора роста эндотелия со-судов-1 (vascular endothelial growth factor-1 (VEGF-1)) в сыворотке крови вен стопы нижней конечности, на которой предполагается реконструктивная операция. VEGF-1 представляет собой гомодимер-ный, сильно гликозилированный белок с молекулярной массой 46—48 кД. Именно при высоком уровне VEGF-1 в тканях увеличивается количество сосудов микроцир-куляторного русла, что может приводить к снижению периферического сосудистого сопротивления, способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода после операций, выполненных на артериях по поводу облитерирующего атеросклероза, за счет снижения риска тромбоза протеза или шунта. При уровне VEGF-1 более 900 пг/мл прогнозируют благоприятное течение раннего послеоперационного периода [17, 32, 33].
Обзоры
Таким образом, к настоящему времени в литературе описано большое количество гемодинамических, реологических, иммунных и иных факторов риска ранних тромбозов сосудистых имплантатов. В медицинских изданиях постоянно излагаются новые методики оценки готовности пациента к операции, а интерпретация результатов старых тестов подвергается пересмотру. В этой связи перспективным представляется создание интегральной системы
оценки риска ранних тромботических осложнений, включающей в себя результаты ряда наиболее достоверных методик, способной адаптироваться к появлению новых методов диагностики и гармонично встраивать их в существующий прогностический алгоритм.
С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Risk Factors of Early Occlusions of Reconstructed Arterial Segments in Patients with Lower Extremity Arterial Disease (Literature Review) B.V. Boldin, S.V. Rodionov, P.Yu. Golosnitsky, P.Yu. Turkin, G.A. Varich, O.P. Lisenkov, K.V. Komov, G.T. Mnatsakanyan, A.S. Fukalov, and A.Yu. Zarov
The article reflects modern approaches to etiology, pathogenesis, diagnosis and prevention of early occlusions after reconstructive surgery in patients with atherosclerosis obliterans of low extremities.
Key words: atherosclerosis, reconstructive surgery, early occlusion, microcirculation, flowmetry, oxymetry, scintig-raphy.
