CC BY
72
7. Eckberg DL Detective cardiac parasympathetic control in patients with heart disease / DL Eckberg, M. Drabinsky, E. Braunuiald. // N. Engl. J. Med - 1971. - Vol. 285. - P. 877-882.
MA. Magomedov, S.F. Gulyaeva, A.P. Spitsin
influence of physical training on cunicoadaptive parameters and vegetative reactivity of patients with ischemic heart diseases after acute coronary complications
The study is devoted to investigation of influence of rehabilitation program including home physical training on psychological, clinical indices and vegetative reactivity of IHD patients who previously had acute coronary complication. Reliable
normalization of psychoemotional state, improvement of life quality and physical working ability, improvement of left ventricle functions, of both temporary and spectral features of heart rate indices (decrease in sympathetic effects, reduction in centralization of heart rate regulation that showed qualitative changes in vegetative regulation of cardiovascular system) were assessed.
Keywords: acute coronary complication, physical training, variability of heart rate.
Кировская государственная медицинская
академия,
МУЗ «Кировская городская поликлиника №6*,
г. Киров
Материал поступил в редакцию 24.02.2007 © Магомедов М А, хуляева ОФ., Спицин А.П, 2007
УДК 615.371 ¡579.873.21].03: 6l6-002.5-053.2].065
АЛ, Шурыгии
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ
БЦЖ У ДЕТЕЙ
Эксперты ВОЗ считают иммунизацию вакциной БЦЖ одним из наиболее важных мероприятий по предупреждению туберкулеза у детей. В настоящее время она является обязательной в 64 странах и официально рекомендована в 118 странах и территориях мира [5].
Доказано, что иммунная система здорового ребенка готова к вакцинации уже с момента рождения. Готовность к контакту с возбудителем туберкулеза зависит от своевременное™ проведения вакцинации, а также эффективности ответа иммунной системы ребенка. Наиболее целесообразно проведение вакцинации БЦЖ в условиях родильного дома, а не в поликлинике после выписки, так как, во-первых, в
поликлиниках чаще встречаются нарушения техники введения вакцины, которые могут привести к осложнениям; во-вторых, у ребенка вне дома возможен контакт с бакгериовыдели-телем, последствия которого для невакциниро-ванного могут оказаться непредсказуемыми.
Иммунизация вакциной БЦЖ в раннем возрасте позволяет снизить заболеваемость туберкулезом и предупредить развитие тяжелых осложненных форм туберкулеза в 15 раз [2]. Недостатком вакцинации БЦЖ в ряде слу-чаев является развитие побочных реакций и осложнений. По данным ЛА Митинской, частота регистрируемых посгвакцинальных реакций и осложнений в России была намного ни-
же, чем в других европейских странах [2]. Осложнения встречались в 0,02% случаев после вакцинации и в 0,001% сиучаев после ревакцинации БЦЖ В последние годы в связи с катастрофическим уменьшением доли здоровых новорожденных наблюдается рост частоты поствакцинальных осложнений. Попытка выяснения этой проблемы проводится многими учеными всего мира (5.Са$ауп, 1987, ЛА Митинская, 1986; У.Брп^и, 1990; ВА Аксенова, 2002). Нередко частота осложнений превышает частоту заболеваемости туберкулезом детского населения. Так, в Пермской области заболеваемость туберкулезом детей в 2006 году составила 11,6 на 100 000 детского населения, а осложнений - 77 Д на 100 000 вакцинированных. Поэтому необходим пересмотр противопоказаний и новый подход к вакцинации и ревакцинации БЦЖ.
Чаще всего побочные реакции представлены местными изменениями. В самом механизме действия вакцины заложено развитие местного воспаления с образованием язвочки или рубчика (3-Ю мм), или лимфаденита. Поэтому эти изменения нельзя рассматривать как патологические. Такие реакции не требуют лечения и проходят самостоятельно.
Помимо «истинных» поствакцинальных осложнений в период формирования иммунитета могут наблюдаться патологические процессы, возникающие в результате провоцирующего действия других профилактических прививок. Речь идет об оживлении латентной специфической инфекции у вакцинированных. При этом профилактические прививки являются не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов (ТА Беюгимиров, 2000), и, наоборот, различные заболевания и состояния, развивающиеся в момент формирования противотуберкулезного иммунитета (ОРИ, прививки и т.д.), могут способствовать развитию осложнений. Поэтому интервал между иммунизацией вакциной БЦЖ
и введением других вакцин, которые могут временно угнетать клеточный иммунитет, должен быть не менее одного месяца.
Улучшение сложившейся ситуации по туберкулезу в 90-х годах прошлого столетия послужило основанием для пересмотра инструкции по применению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. Было предложено сокращение перечня противопоказаний к иммунизации прошв туберкулеза новорожденных и сроков временных медицинских отводов (приказы №324, №357 от 18.12.97 г, «О календаре профилактических прививок»).
Наблюдающееся в настоящее время эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу существенно повышает риск заражения детей микобактериями туберкулеза и заболевания туберкулезом. Формирование иммунитета во многом зависит от состояния здоровья ребенка. Одним из механизмов развития иммунитета после вакцинации БЦЖ является выработка антител, сопровождающаяся оживлением гиперчувствительности замедленного типа, что проявляется способностью инакти-вировать токсическое действие корд-фактора - липоарабиноманнана микобакгерий, оказывать прямое литическое действие на патоген и препятствовать его диссеминации по организму. В связи с этим необходим четкий отбор детей для вакцинации БЦЖ.
Стремление педиатров к 100%-ному охвату вакцинацией БЦЖ новорожденных приводил1 к снижению качества данного мероприятия. Это связано не столько с объективными причинами, сколько с субъективным подходом врачей-неотатсшогов при определении противопоказаний к вакцинации. В результате дети, которым показано введение вакцины БЦЖ-М, прививаются вакциной БЦЖ При этом, с одной стороны, протективный специфический иммунитет оказывает большое влияние на детскую заболеваемость туберкулезом и ее структуру, с другой - повышает риск развития осложнений.
Многие ученые считают одной из причин развивающихся поствакцинальных осложнений применение высоких доз вакцины (ЛА Митинская, ВА Аксенова, 2003). Поствакцинальные реакции на вакцину БЦЖ развивались в 2-5 раз чаще, чем при использовании вакцины БЦЖ-М [1, 2,4], а анализ многолетнего опыта применения БЦЖ у 2 млн вакцинированных новорожденных под руководством ЛА Митинской (2003) показал развитие одинакового протекгивного иммунитета на вакцины БЦЖ- М и БЦЖ.
С вступлением в силу нового календаря прививок в 2002 году, вакцинация БЦЖ является уже вторым профилактическим мероприятием (после вакцинации от гепатита В). После начала одновременной вакцинации против гепатита В и туберкулеза частота осложнений после вакцинации БЦЖ резко увеличилась, но до настоящего времени не была предметом пристального внимания.
Цель работы - изучение причин и особенностей развития поствакцинальных осложнений, их структуры в Пермском крае на фоне изменения календаря прививок за период с 1995 по 2006 г.
Материал и методы
Нами проанализированы результаты вакцинации и ревакцинации БЦЖ 649 395 детей за 1995-200бгг, показатель частоты поствакцинальных реакций и осложнений составил 47,0 на 100 ООО (0,047%) вакцинированных (рис. 1).
0.14 -, 0,12 -0,1 ■ 0,0В -
-1—^
0,06 . 0,04
0,02 0
/
Рис. 7. Частота поствакцинальных осложнений при вакцинации БЦЖ за период 1995-2006 гг.
Приказом № 324 (1995г.), были расширены показания к вакцинации БЦЖ, что вызвало рост частоты осложнений в 3,5-5 раз.
За период с 1995-2006 гг. вакцинация проведена 322 729 новорожденным. Показатель частоты поствакцинальных осложнений в среднем составил 58,9 (0,059%) на 100 000 вакцинированных новорожденных (рис.2). При сравнении частоты осложнений после вакцинации с таковой после ревакцинации БЦЖ была выявлена демонстративная разница и в частоте, и в структуре осложнений.
Осложнения вакцинации БЦЖ
40 т т 0.12
20 - ■ т- ■ 0,06
10 "М2
о Ип I I I I I I I I I I о
/»»»»»у
Рис. 2. Частота поствакцинальных реакций и осложнений при вакцинации БЦЖ у новорожденных за период ¡995-2006 гг.
Структура поствакцинальных осложнений на введение вакцины БЦЖ за период 1995-2006 гг.
Количество осложнений
Осложнение Всего Вакцинация Ревакцина-
(абс.) ция (абс.)
Лимфаденит 151 144 95,4 7 4,6
Поверхностная
язва 14 7 50 7 50
Подкожный хо-
лодный абсцесс 22 17 77,3 5 26,7
Келошшый рубец 20 - - 20 100,0
Инфильтрат 12 11 91,7 1 8,3
Остит 18 18 100 -
Мастит 1 1 100
Итого 238 198 83,2 40 16,8
»абсатн —* «на юоооо
-Линейный
(не 100000)
Таким образом, частота посгвакциналь-ных реакций и осложнений достоверно отличается от допустимого порога - 0,02 на 100 000 вакцинированных (Приказ МЗ РФ № 109) при использовании препарата БЦЖ-1.
Осложнения на повторные введения вакцины БЦЖ отмечались в 1,5 раза реже, чем при вакцинации, и составили 31,4 на 100 000 (0,031%) ревакцинированных (р< 0,01).
В структуре поствакцинальных осложнений за 12-летний период лимфадениты регистрировались после вакцинации БЦЖ в 20,6±2,5 раза чаще, чем после ревакцинации (таблица). Развитие поверхностной язвы происходило одинаково часто как при вакцинации, так и при ревакцинации; подкожный холодный абсцесс и инфильтрат в структуре осложнений встречались чаще после вакцинации - в 3,4 и в И раз соответственно. Остит регистрировался только после вакцинации, а ке-лоидный рубец - только при ревакцинации в период гормональной перестройки организма,
Возможной причиной поствакцинальных осложнений (лимфаденит, язва, инфильтрат, остит) является снижение иммунитета и особенности развития посгвакцинальной реакции. Подкожный холодный абсцесс обычно всегда связан с нарушением техники введения вакцины.
В структуре осложнений подкожный холодный абсцесс после ревакцинации занимает значительное место - 12,5%, а после вакцинации - 8,6%, что доказывает более профессиональное владение техникой вакцинации БЦЖ персоналом родовспомогательной службы.
При проведении анализа частоты возникновения поствакцинальных осложнений за 5995-2006 гг. выявлено резкое их увеличение с 2003 т., когда впервые было зарегистрировано 33 поствакцинальных осложнения (0,12 на 100 привитых), что в 4 раза превысило число осложнений, регистрируемых в предыдущий период. В последующие годы (2004-2006 гг.) наблюдалось сохранение высокого уровня осложнений на зведение вакцины БЦЖ.
Одной из возможных причин повышения частоты осложнений может быть вступление в силу нового приказа Минздрава Российской Федерации № 229 от 27.06.2001г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям», изменившего сроки проведения вакцинации БЦЖ и дополнившего календарь прививок вакцинацией против гепатита В в первые 12 часов после рождения. Это обстоятельство не могло не сказаться на иммунной системе защиты новорожденного во время формирова1шя иммунитета против этих заболеваний.
Вакцинация против гепатита В является важным мероприятием. В мире около 5% населения инфицировано вирусом гепатита В (НВУ), который представляет серьезную угрозу здоровью из-за высокой вероятности возникновения хронического гепатита В с формированием в последующем цирроза печени и ге-патоцеллюлярной карциномы [6].
Мы изучили осложнения й сравнительном аспекте за два периода: I - за 2000 - 2002гг., П -за 2003-2005гг.. когда стала вводиться противо-гепатитная вакцина. Охват детей, подаежащих вакцинации БЦЖ, составил более 98,3% [3].
Проведенное исследование позволило установить возможные причины развития осложнений. Осложнения воспалительного характера развивались у детей с неспецифическими заболеваниями в постнатальном периоде, в периоде развития бурной местной прививочной реакции, с патологией в постнатальном периоде (гемолитической болезнью новорожденных, анемией; э момент проведения других профпрививок и тд.),
При изучении причин развития локальных осложнений 1-й категории (Приказ №109 от 21.03.2003) были выявлены состояния, косвенно способствовавшие развитию осложнений: отя-гощенность постнатального периода, перинатальная энцефалопатия, гапоксия плода в ро-
дах, несоблюдение сроков вакцинации после рождения, перенесенные в периоде новорожденное™ заболевания, частые острые респираторные заболевания, перенесенные на первом году жизни. Обследование матерей показало наличие заболеваний, оказывающих влияние на плод: токсикоз беременности, профессиональные вредности, острые респираторные вирусные инфекции, хронические заболевания, возраст матери, течение беременности.
Все посгвакцинальные оститы развились при использовании вакцины БЦЖ-1 и составили 15,29 случаев на 100000 вакцинированных. Вызывает тревогу наблюдающийся в течение последних 3 лет рост осложнений 2-й и 3-й категории (оститов и генерализованной инфекции, вызванной штаммом БЦЖ) на введение вакцины БЦЖ-1. При анализе причин осложнений в 72,7±13,4% случаев у матерей были выявлены наиболее часто встречаемые факторы пренатального риска (токсикоз беременности, угроза невынашивания в позднем сроке, возраст матери более 40 лет, предыдущее мертворожце-ние, рождение от 3-7-й беременности).
Развитие оститов после вакцинации БЦЖ является частым осложнением и в других странах. В Швеции частота оститов на 100 000 вакцинированных составляет от 1,2 до 19 случаев, в Финляндии - от 6,4 до 36,9, в Чехии -3,7, в России - 6,0 (В А Аксенова, 2000).
Развитие остита БЦЖ-этиологии в нашем крае чаще всего наблюдается в периоде от 1 года до 2 лет - в 12,2% (у 13 детей) случаев. У всех детей осложнение вызвано вакциной БЦЖ-1. Преобладали мальчики (77,8%). При тщательном изучении анамнеза удалось установить наличие неблагоприятного пренатального периода у 14 человек (77,8%): токсикоз беременности ~ у 10 (55,5%), угроза невынашивания в позднем сроке - у 4 (22,2%). Возраст матери старше 40 лет отмечался у 4 (22,2%), обнаружение повышенных титров антител к внутриутробным инфекциям у женщин во
время беременности установлено у 4 (22,2%), предыдущее мертворождение - у 1 (5,55%). 8 (44,4%) детей родились от 3-7-й беременности. В одном случае (5,55%) при изучении анамнеза установлен случай осложненного течения БЦЖ у предыдущего ребенка в семье.
Большинство (55,5%) детей были вакцинированы с предварительным введением вакцины против гепатита В. В результате вакцинации развился поствакцинальный знак от 4 до 7 мм в 88,9% случаев. У двух детей размеры рубчиков составили 2 и 3 мм.
Одновременно нами проведен анализ частоты осложнений в зависимости от типа вакцины БЦЖ. Установлено, что после иммунизации вакциной БЦЖ-1 осложнения развивались наиболее часто (0,0102±0,002%), чем после БЦЖ-М (р<0,001, 0, что соответствует литературным данным [4].
Во втором периоде зарегистрированы не только локальные осложнения первой категории у 20 (76,92%) детей, но и осложнения 2-й и 3-й категорий: диссеминированная и генерализованная БЦЖ-инфекция - у 5 (19,23%) и у 1 (3,85%) ребенка соответственно. При использовании вакцины БЦЖ-М определялись только локальные осложнения, основной причиной развития которых явились нарушения в технике введения вакцины: холодный абсцесс и язва-66,7%, региональный лимфаденит - 33%. После введения вакцины БЦЖ-1 осложнения воспалительного характера встречались в 2,56 раза чаще, чем при введении вакцины БЦЖ-М.
Наиболее частые причины всех осложнений: нарушения техники проведения (в 27,83% случаев) и отбора лиц для вакцинации - 13,2% (каждый восьмой); иммуннодефицитные состояния - 3,15%, респираторные заболевания в период формирования иммунитета - 9,46%. В4б,3б% случаев установить истинную причину развития осложнений не представлялось возможным.
Нами выявлена более редкая частота осложнений при использовании вакцины против
гепатита В и вакцины БЦЖ-М, чем при сочетании ее с вакциной БЦЖ-1, несмотря на то что вакциной БЦЖ-М прививаются «ослабленные» дети (£<0,05,1).
Учитывая развитие одинакового протек-тивного иммунитета при иммунизации вакцинами БЦЖ-М (ЛА Митинская) и БЦЖ-1, но меньшую частоту и тяжесть осложнений при использовании вакцины БЦЖ-М, по нашему мнению, следует упорядочить показания для вакцинации БЦЖ-1.
Риск развития осложнений при вакцинации БЦЖ выше у детей, рожденных от матерей с токсикозом беременности, угрозой невынашивания в позднем сроке, при возрасте матери более 40 лет, рождением ребёнка от 3-5-й беременности, измененными околоплодными водами при рождении ребенка, при обнаружении у женщины во время беременности повышенных титров антител к внутриутробным инфекциям. Риск реализации осложнений высок у ребенка с внутриутробной инфекцией, перинатальной энцефалопатией, а также с неучтенными осложнениями вакцинации БЦЖ у других детей в семье.
В связи с учащением осложнений более чем в 3 раза во втором периоде (2003-2005 гг.) было разработано информационное письмо для более объективного осуществления отбора лиц, подлежащих вакцинации БЦЖ-М,
В результате реализации положений письма количество детей для вакцинации БЦЖ-М в 2006 году увеличилось более чем в 2 раза, по сравнению с 2005 годом, а частота осложнений снизилась с 0,095% в 2005 г. до 0,029% в 2006 г. При этом охват вакцинацией детей сохранился на высоком уровне - 98,3 %. Частота осложнений на введение вакцины БЦЖ-1 снизилась с 0,098% в 2005 г. до 0,078% в 2006 г, (р<0,01, [).
Таким образом, объективный подход к отбору детей, подлежащих противотуберкулезной вакцинации, будет способствовать наибольшему
охвату вакцинацией и позволит существенно снизить количество поствакцинальных осложнений наряду с увеличением иммунной прослойки среди детского населения.
Выводы
1.С 2003 года наблюдается резкий рост осложнений всех категорий после вакцинации и ревакцинации БЦЖ, в том числе со смертельным исходом.
2. Имеется прямая корреляция между частотой осложнений и вакцинацей против гепатита В в иервый день жизни ребенка (по При-казу№ 229 от 27.06.2001 г.).
3. Иммунопрофилактика вакцинами БЦЖ-1 и БЦЖ-М сопровождается развитием одинакового протективного иммунитета.
4. Тщательный отбор детей, подлежащих вакцинации БЦЖ-М, существенно снижает частоту осложнений.
Библиографический список
1. Аксенова, В А Современные подходы к вакцинации претив туберкулеза / ВА. Аксенова■// Бюллетень «Вакцинация».- 2002.-№1. -18 с,
2. Митинская, ЛА Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей / ЛА Митинская // Проблемы туберкулеза. ~ 2003. - № 1. - С19-28.
3. Поствакцинальные осложнения при иммунизации детей БЦЖ-вакциной/ АА Шуры-гин,ЛВ. Бурухина, МВ. Мохнаткина и др. // Современная вакцииопрофилаюика: проблемы и перспективы развития: материалы республиканской научно-практической конференции. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2005.-С. 153-158.
4. Результаты применения разных доз вакцины БЦЖ у новорожденных / СА Кшапов-
ский, ВА. Рущак, ОД. Николаева и др. // Проблемы туберкулеза. - 1986. - №6. - С 3-6.
5. Idirin /, Sapan JV, Cavucsoglu В. //Arch. Dis. Child. - 1992.-Vol. 67.-P. 80-82.
6. Zuckerman AJ.ff BMJ, - 1999. - Vol. 318. -P. 1213.
AA Shurygin
developmental risk factors of complications after bcg vaccination in children
(3,15%); respiratory diseases during immunity formation - 9,46%. Risk factors were higher in children born from mothers with toxicosis, threat of noncarrying of pregnancy ai late terms, mother's age after 40, birth of a child from 3-5 pregnancy, altered amniotic fluid in delivery, heightened antibody titers to intrauterine infections in pregnant womea To prevent risk of complications, such children should be vaccinated with BCG-M vaccine.
Keywords: BCG vaccine, complications, children, risk factors, tuberculosis.
Analysis of rate and structure of postvaccinal BCG reactions and complications during 1995-2006 was fulfilled. Causes of development of complications were the following: disturbance of administration technique (in 27,83 % of cases); wrong selection of subjects for BCG vaccination -13,2 % (each eighth); immunodeficient states
YAK 616.314 - 008.4
Пермская государственная медицинская академия им. ак ЕАВагнера, Краевой противотуберкулезный клинический диспансер «Фтизиопульмонология*, г. Пермь
Материал поступил в редакцию 06.12.06 © ШурЫГИН АА, 2006
Н.И. крихеж
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТОВ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ЭМАЛИ
В течение последних 15 лет диагностика и лечение гипоплазии эмали зубов продолжает оставаться актуальной проблемой терапевтической стоматологии.
Гипоплазия эмали - порок развития, возникающий при нарушении метаболических процессов зачатков зубов под влиянием нарушения минерального и белкового обмена в организме плода или ребёнка. Недоразвитие эмали является необратимым процессом и остаётся на весь период жизни [3].
Гипоплазия постоянных зубов развивается под влиянием заболеваний детей в период формирования и минерализации зубов. Рахит,
инфекционные заболевания, диспепсии, гипо-или гиперфункция эндокринных желёз, особенно щитовидной или паращитовидной, нарушение обмена веществ приводят к развитию системной гипоплазии эмали, выраженность которой зависит от тяжести перенесённых заболеваний.
У 11,3% обследованных лиц выявляется гипоплазия эмали При этом в 47,1% случаев у пациентов регистрируют пятнистую форму гапоплазии [8].
в связи с этим целью данного исследования явилась оценка стоматологического статуса пациентов с гипоплазией эмали зубов.
