Факторы риска ранних осложнений радикальной цистэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Онкология

тери от 250 до 1300 мл (в среднем, по мере приобретения опыта, не превышает 300-400 мл). С 2011г по избирательным показаниям мы выполняем нервосберегающую уни- или билатеральную РПЭ (n=13).

На операциях мы применяли различные виды аппаратуры, снижающие опасность кровотечения (ультразвуковые генераторы Autosonix, Harmonic, электрохирургический генератор LigaSure-Atlas, биполярные ножницы Eticon).

Результаты и обсуждение.

Сроки удаления уретрального катетера варьировали от 7 до 21 суток, в зависимости от прекращения отделяемого по тазовым дренажам (в среднем - 14 суток). Длительная лимфоррея отмечена в 96 случаях (41,3%). Отмечено более быстрое прекращение лимфорреи при использовании ультразвукового скальпеля «Harmonic» для выполнения тазовой лимфаденэктомии. Полного недержания мочи после удаления катетера не отмечено ни у одного больного. У пациентов с нервосберегающей методикой отмечено несколько более раннее восстановление удержания мочи. 42 больным (18,1%) потребовалось назначение наружной ДЛТ и/или немедленной ГТ в режиме МАБ в связи с морфологически подтвержденным наличием экстрапростатической инвазии, позитивного хирургического края и/или метастазами в регионарные лимфоузлы, согласно клиническим рекомендациям EAU от 2010г.

Выводы.

На основании нашего небольшого (6-летнего) опыта выполнения РПЭ считаем целесообразным:

- проведение немедленной ДЛТ и ГТ при морфологической послеоперационной конверсии стадии TNM;

- применение нервосберегающей методики у тщательно отобранной группы больных;

- назначение неоадъювантной ГТ показано у очень ограниченной группы пациентов;

- применение ультразвукового скальпеля позволяет минимизировать послеоперационную лимфоррею.

ФАКТОРЫ РИСКА РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

А.В. Лыков, А.А. Кельн,, А.В. Купчин Тюменский ООД, г. Тюмень

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Ввиду объёма и травматичности данное вмешательство нередко сопровождается развитием ряда тяжелых осложнений. Так, по данным большинства авторов различные осложнения после РЦЭ достигают 30-60%. Понимание причин, факторов риска их развития дает хирургу возможность спрогнозировать течение послеоперационного периода и предотвратить возникновение тяжелых осложнений.

Цель исследования: выявить факторы риска развития тяжелых осложнений после РЦЭ.

Материалы и методы.

В ходе работы проанализированы истории болезней 113 больных, оперированных в онко-урологическом отделении Тюменского ООД за период с 1998 по 2013 г. Степень тяжести послеоперационных осложнений оценивалась по классификации Клавьена. У 43,3% больных были выявлены тяжелые осложнения. Для изучения факторов риска развития тяжёлых осложнений применены моно- и мультивариантный логический регрессионный анализы.

Результаты и обсуждение. РЦЭ была единственным методом лечения у 61 (53,9%) больного, у 24 (21,2%) пациентов носила спасительный характер на фоне кровотечения. Предпочтительным методом деривации мочи явилась ортотопическая реконструкция мочевых путей (у 59,6% больных). Из них по методике Studer прооперировано 35,7% пациентов, Hautmann -23,8%, формирование гетеротопического резервуара по различным методикам - 22,2%, урете-рокутанеостомия - 18,9%.

У 43,5% пациентов была выявлена анемия с показателями гемоглобина: ниже 70 г/л - 6,1%; 70-89 г/л - 7,4%; 90-110 г/л - 30% пациентов. Гидронефроз выявлен у 26,5%, ХПН у 7,8% пациентов.

12,2% больных по наличию тяжелой сопутствующей патологии и выраженности анемического синдрома относились к категории тяжелых. Ожирение (ИМТ больше 30) было у 8,83% человек: ИМТ меньше 20 - 11,6%, ИМТ 20-25 -34,8%, ИМТ 25-30 - 19,6%. На момент РЦЭ у 58,0% больных имелась тяжелая сочетанная ин-теркуррентная патология: ИБС - в 37,5% случаев, гипертоническая болезнь II-III стадии 45,5%, последствия ОНМК - 3,5%, нарушения сердечного ритма - 8%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 18,7%.

Тюменский медицинский журнал Том 15, № 4, 20513

Онкология

Интраоперационные осложнения верифицированы у 2,7% больных (n=2): кровотечение из сакральных вен, ранение прямой кишки. В сроки до 30 дней после операции летальность составила 4,8% (n=11). При проведении моновариантного логического регрессионного анализа осложненный кардиологический анамнез (ОР 0,95, 95% ДИ 0,16-2,23, p=0,05), операции на брюшной полости и органах малого таза (ОР 2,17, 95% ДИ 1,13-4,15, p=0,04), функциональный класс ASA (ОР 1,72, 95% ДИ 0,83-3,14, p=0,05) оказались статистически значимыми предикторами развития тяжелых осложнений. Индекс комор-бидности Чарлсона (ОР 1,12; 95% ДИ 0,43-2,56; p=0,08), ИМТ (ОР 2,12; 95% ДИ 1,31-3,93; p=0,09), ортотопический тип отведения мочи против других методов деривации мочи (ОР 0,56, 95% ДИ 0,19-0,97, p=0,08) продемонстрировали тренд к статистической значимости. Показатель сывороточного гемоглобина 90< против 90> (p=0,2), возраст пациентов 60> против 60< (p=0,3), стадия опухолевого процесса Ti_2N0M0 против Т3а_4^0М0 (p=0,3), гетеротопический тип отведения мочи против других способов деривации мочи (p=0,3) не показали статистически значимого результата и не были включены в муль-тивариантный логический регрессионный анализ.

В мультивариантном логическом регрессионном анализе ИМТ > 25 (ОР 2,42; 95% ДИ 1,524,32; p=0,068), функциональный класс ASA (ОР 2,14; 95% ДИ 1,43-4,12; p=0,048), индекс Чарль-сона >1 (ОР 1,68; 95% ДИ 0,89-3,46; p=0,024), осложненный кардиологический анамнез (ОР 2,72; 95% ДИ 1,89-5,24; p=0,024), операции на брюшной полости и органах малого таза в анамнезе (ОР 2,72; 95% ДИ 2,98-4,48; p=0,018) продемонстрировали тренд к статистической значимости. Ортотопический тип отведения мочи против других методов деривации мочи (p=0,2) не показал статистической значимости.

На основании полученных предикторов осложнений РЦЭ была предпринята попытка определения группы риска пациентов. Так, сочетание таких факторов риска, как ИМТ >25, осложненный кардиологический анамнез, операции на брюшной полости и органах малого таза в анамнезе встретилось у 16 пациентов из 39, что составило 41%. Сочетание же таких факторов риска, как ИМТ <25, отсутствие кардиологический патологии, отсутствие в анамнезе операции на брюшной полости и органах малого таза составило 3 из 39 (7,7%).

Выводы.

На основании нашего опыта выполнения РЦЭ мы считаем, что для профилактики развития тяжелых осложнений и планирования метода деривации мочи, прежде всего, необходимо предусматривать такие факторы риска, как ИМТ> 25 кг/м2, наличие операции на брюшной полости и органах малого таза в анамнезе и осложненный кардиологический анамнез.

ОПЫТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

САМОРАСПРАВЛЯЮЩИМИСЯ СТЕНТАМИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Н.А. Малтабарова, Н.А. Шаназаров,

А.И. Кокошко, С.Б. Иримбетов, Д.Н. Козьменко,

А.Х. Исламгалиев, Н.Е. Сейтжанов

Медицинский университет Астана, Казахстан РНЦскорой неотложной помощи, г. Астана, Казахста Городской онкологический диспансер, г. Астана, Казахстан

Одной из основных проблем при неоперабельном раке пищевода или желудка с переходом на пищевод является устранение дисфагии и восстановление энтерального питания [3]. Вследствие высокой запущенности заболевания, не менее 50% больных раком пищевода уже изначально нуждаются в симптоматическом лечении, преимущественно направленном на устранение дисфагии [7]. Учитывая возраст, признаки декомпенсации состояния по сопутствующей патологии, высокий риск интраоперационных и послеоперационных осложнений несовместимых с жизнью - оперативное лечение зачастую противопоказано [5].

Как правило, до 2012 года в условиях городского онкологического диспансера г. Астаны, для проведения энтерального питания у данной категории больных, выполняли гастростомию, а в ряде случаев и энтеростомию. Однако эти операции сопряженыс повышенным риском осложнений и смерти у ослабленных, пониженного питания больных. Кроме того, гастростомия или энтеростомия - калечащие операции, которые приводят к социальному дискомфорту больного и окружающих его лиц [8]. В настоящее время общепризнанным вмире «золотым» стандартом устранения стеноза пищевода по причине новообразований является метод эндопротезирования с применением стентов [10, 16]. Данный метод позволяет

5М 15, № 4, 2013 Тюменский медицинский журнал