CC BY
37
Ориг иыальные научим® исследования
УДК 616.71-007.234:618.1
ФАКТОРЫ РИСКА ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА
М.А.Тарасова, М.И.Ярмолинская, Е.А.Златина, Ю.А.Дегтярева
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН, Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, Россия
POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS RISK FACTORS
M.A.Tarasova, M.I.Yarmolinskaya, E.A.Zlatina, Y.A.Degtyareva
Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS, St.Petersburg I.P.Pavlov State medical University, Saint Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2007 г.
Изучены анамнестические и клинические факторы риска остеопороза, минеральная плотность кости (МПК) у 104 женщин в постменопаузе с наличием болевого синдрома в спине. У 57,4% обследованных женщин диагностирована остеопения, у 26,9% — остеопороз и у 15,7% — тяжелый остеопороз. Выраженный болевой синдром в области спины чаще наблюдался у пациенток с низкими значениями Т-критерия МПК. Установлена прямая корреляционная связь между МПК, индексом массы тела и длительностью постменопаузы. Т-критерий у женщин с двусторонней овариэктомией был достоверно ниже, чем у женщин с интактными яичниками или односторонней овариэктомией. Наличие указанных анамнестических и клинических факторов позволяет отнести обследованных женщин к группе риска развития остеопороза, что важно для своевременной диагностики и лечения заболевания.
Ключевые слова: постменопаузальный остеопороз, боли в спине, минеральная плотность кости.
We studied historical and clinical risk factors for osteoporosis and bone mineral density (BMD) in 104 post-menopausal women suffering from backache. BMD was determined by double-energetic X-ray absorptionmetry (DEXA) (Lunar Prodigy instrument). Among the women in the study 57.4% had osteopenia, 26.9% had osteoporosis and 15.7 % had severe osteoporosis. Results showed that symptoms of backache were more often found in patients with low values of BMD T-score. There was also a direct correlation between BMD, body weight and menopause duration. Women with a history of bilateral ovariectomy showed significantly lower T-scores than those who had intact ovaries or unilateral ovariectomy. The presence of these factors (historical and clinical) in patients puts them in a high risk group for the development of osteoporosis. Recognition of this is important for the early diagnosis and treatment of the condition in this group.
Keywords: postmenopausal osteoporosis, backache, bone mineral density.
Остеопороз — системное мультифакторное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характерными проявлениями которого являются снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники, что обусловливает снижение прочности кости и повышенный риск переломов [1]. В период постменопаузы потеря костной ткани возрастает по сравнению с репродуктивным возрастом и имеет 2 фазы: быструю (первые 5 лет) и медленную (последующие годы). Женщины могут терять до 35% компактной и 50% губчатой частей костной ткани [2]. Исходно низкая масса костной ткани в период постменопаузы предопределяет больший риск патологических переломов. В период перименопаузы низкое содержание эстрогенов в сыворотке крови коррелирует с минеральной плотностью костной ткани [3] ив постменопаузе эта зависимость становится значительной. Развитие кости до пубертатного периода в основном генетически детерминировано, половые гормоны в этот период играют незначительную роль, тогда как у взрослого человека поддержание плотности костной ткани в основном зависит от гормонального фона [4].
Постменопаузальный остеопороз (ПМО), по образному определению, это «тихая эпиде-
мия» нередко выявляющаяся клинически только на стадии переломов. В связи с этим оценка факторов риска заболевания имеет значение для его раннего распознавания, своевременного лечения, а в результате — улучшения качества и продолжительности жизни пожилых людей. Интерес представляет вероятность связи между показателем минеральной плотности кости (МПК) и выраженностью болевого синдрома в области спины. Данные литературы [5] противоречивы.
Цель исследования состояла в оценке МПК, а также анамнестических и клинических факторов риска остеопороза у женщин в постменопаузе с наличием болевого синдрома в спине.
Материалы и методы исследования. Обследованы 104 женщины в возрасте от 65 до 80 лет (средний возраст 70,7±4,4 лет) с жалобами на боли в спине, обратившиеся для проведения остео-денситометрии. Критерии включения: возраст 65-80 лет, длительность постменопаузы свыше 15 лет, болевой синдром в области спины. Проведено анкетирование всех пациенток для оценки факторов риска ПМО (аменорея в репродуктивном возрасте, овариэктомия, раннее наступление менопаузы, длительность постменопаузы, низкий показатель индекса массы тела, переломы костей
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
в анамнезе, гиподинамия); определение МПК и содержания кальция и фосфора в сыворотке крови. Остеоденситометрию для оценки МПК проводили методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) в области шейки бедренной кости на приборе Lunar Prodigy.
Результаты исследования. Средний возраст менархе у обследованных женщин составил 14,9±1,9 лет, у 9% женщин отмечена первичная аменорея, средний возраст менопаузы — 50,4±4,3 года. Между возрастом менархе и воз-
с двухсторонней овариэктомиеи отмечены достоверно более низкие значения Т-критерия по сравнению с теми, кто перенес одностороннее удаление яичника, или яичники сохранены. Переломы костей в анамнезе имели 41,3% обследованных женщин. Между количеством переломов, Т-критерием и длительностью менопаузы наблюдалась обратная связь (гХу ~ -0,1; ^ = -1).
Оценивали частоту болевого синдрома, интенсивность и выраженность болей в спине за последние 5 месяцев (табл.)
Таблица.
Частота и степень болевого синдрома в области спины в зависимости от показателей Т-критерия
Значение Т-критерия (SD)
Частота и степень выраженности болевого синдрома
от -1,5 до -1,9 от -2,0 до -2,4
от-2,5 до-2,9
от -3,0 и выше
50% — очень редко, средней степени выраженности
50% — иногда, средней степени выраженности
6,25% — очень редко, практически не выражен
6,25% — очень редко, средней степени выраженности
6,25% — иногда, незначительной степени
6,25% — большую часть времени, практически не выражен
43,75% — иногда, средней степени выраженности
31,25% — большую часть времени, средней степени выраженности
6,25% — редко, незначительной степени
18,75% — иногда, незначительной степени
37,5% — иногда, средней степени выраженности
25% — большую часть времени, средней степени выраженности
12,5% — постоянно, средней степени выраженности
50% — иногда, средней степени выраженности
50% — большую часть времени, средней степени выраженности
растом менопаузы обнаружена достоверная прямая корреляционная связь (гХу ~ 0,7; ^ = 4,1).
Состояние костной ткани по Т-критерию оценивали согласно приведенной классификации ос-теопороза, где Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений (ББ) выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Для диагностики остеопе-нии и остеопороза в соответствии с рекомендациями ВОЗ применяли следующие критерии:
1. Нормальные значения МПК — минеральная плотность костной ткани отличается не более чем на одно стандартное отклонение (ББ) от среднего в период возрастного «пика» костной массы.
2. Остеопения — показатели Т-критерия от -1 до -2,5 ББ.
3. Остеопороз — минеральная плотность кости снижена не менее чем на 2,5 ББ.
4. Выраженный (тяжелый) остеопороз — МПК снижена более чем на 2,5 ББ с наличием в анамнезе одного и более переломов.
У 57,4% обследованных наблюдалась остеопения, у 26,9% — остеопороз и у 15,7% — тяжелый остеопороз. Между значениями Т-критерия, МПК и длительностью постменопаузы обнаружена прямая корреляционная связь (гХу ~ 0,4; ^ = 2,2).
В репродуктивном возрасте 11,3% обследованных перенесли овариэктомию. В группе женщин
Таким образом, при низких значениях Т-кри-терия наблюдался более частый и выраженный болевой синдром в области спины.
Более чем у половины женщин (62,2%) масса тела превышала норму. Между индексом массы тела (ИМТ) и значением Т-критерия обнаружена достоверная прямая связь (гХу ~ 0,2; ^ = 20). Средние показатели содержания кальция, фосфора и альбуминов в крови составили: 2,4±0,1 ммоль/л, 1,2±0,1 ммоль/л и 42±3 г/л соответственно. Различий этих показателей в зависимости от величины Т-критерия не наблюдалось.
Обсуждение. Возраст менархе у обследованных женщин составил 14,9±1,9 лет, 9% имели первичную аменорею, что можно объяснить дефицитом массы тела в препубертатном возрасте, который совпал у этих женщин с периодом Великой Отечественной войны. Между возрастом менархе и возрастом наступления менопаузы существует достоверная прямая корреляционная связь, то есть раннее начало менопаузы, являющееся фактором риска постменопаузального ос-теопороза, ассоциируется с ранним менархе, что отмечено и другими авторами [6]. Позднее менархе также оказывает отрицательное влияние на костную ткань, что объясняется формированием низкого пика костной массы к 30 годам [7] с последующей ускоренной возрастной потерей.
При ретроспективном опросе установлено, что все обследованные женщины в прошлом лечились у терапевтов и невропатологов в связи с болями в спине. Однако выявление постменопаузального остеопороза и его профилактика не проводились. В большинстве случаев назначали симптоматическую терапию для купирования спондилогенной ра-дикулопатии. Наши данные указывают на возможную функциональную связь между значением Т-критерия и характером болевого синдрома. Вероятно, боли в спине у этих женщин были вызваны метаболическими изменениями в костной ткани.
Известно, что эстрогены оказывают влияние на продолжительность жизни зрелых клеток костной ткани. Постепенное снижение содержания эстрогенов приводит к дисбалансу между резорбцией и формированием кости. При двухсторонней овариэктомии происходит резкое падение уровня эстрогенов, в результате чего этот процесс ускоряется, что подтверждено более низкими значениями Т-критерия у женщин с двухсторонней овариэктомией по сравнению с теми, у кого было одностороннее удаление яичника или яичники сохранены.
Многочисленные исследования демонстрируют прямую зависимость между переломами и повышением риска других переломов в будущем [8]. Результаты исследования показали наличие обратной связи между количеством переломов и Т-критерием. Низкая достоверность данной зависимости объясняется, вероятно, тем, что кроме снижения МПК, на частоту переломов костей влияет частота падений.
В организме женщины яичники являются основным источником эстрогенов, хотя синтез этого гормона происходит и в других тканях, в том числе жировой, за счет экстрагонадной ароматизации андрогенов, что в постменопаузе служит главным источником эстрогенов [9] и коррелирует с массой тела. Результаты данного исследования показали, что наибольшие показатели МПК и Т-критерия в постменопаузе наблюдаются у женщин с массой тела, превышающей норму, что объясняется достоверной прямой корреляционной связью между ИМТ и значением Т-критерия.
Метаболизм костной ткани тесно связан с обменом кальция и фосфора. Между содержанием
кальция в костной ткани и в плазме крови существует динамическое равновесие, однако после наступления менопаузы, несмотря на увеличение скорости резорбции костной ткани, концентрация этих ионов в сыворотке крови находится в пределах нормы и остается относительно постоянной независимо от длительности постменопаузы. Изменений показателя альбуминов плазмы крови в зависимости от величины Т-критерия так же не наблюдается. Таким образом, данные показатели не могут служить достоверными критериями для диагностики остеопороза.
Первичная защита от остеопороза — создание пиковой костной массы, максимально возможной в пределах генетического потенциала индивидуума [10]. Оптимальная аккумуляция костной массы во время роста зависит, главным образом, от адекватного потребления кальция, нормальной продукции эстрогенов и поддержания адекватной массы тела. У обследованных нами женщин первичная профилактика остеопороза не проводилась, так как их юность совпала с военным и послевоенным периодами. Несмотря на наличие многочисленных факторов риска развития остеопенического синдрома, у данной группы женщин не проводилась и вторичная профилактика остеопороза (назначение препаратов кальция, своевременное выполнение гормональной заместительной терапии, применение дозированной физической нагрузки).
Заключение
В результате исследования отмечено, что более частый и выраженный болевой синдром в области спины наблюдался у пациенток с низкими значениями Т-критерия. Показана достоверная прямая корреляционная связь между МПК и индексом массы тела, и длительностью постменопаузы. У женщин с двусторонней овариэктомией отмечены достоверно более низкие значения Т-критерия по сравнению с теми, у кого было одностороннее удаления яичника или яичники сохранены. Таким образом, наличие указанных анамнестических и клинических факторов позволяет отнести женщин к группе риска развития остеопороза, что важно для своевременной диагностики и лечения.
Литература
1. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Бабенко А.Ю. Эндокринология: Учебник для медицинских вузов.— СПб.: СпецЛит, 2004.— 398 с.
2. Беневоленская Л.И., Насонов Е.Л. Патогенез остеопороза. Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И. Беневоленской.— М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.— 524 с.
3. Slemenda, CW, Hui S.L., Longcope C.L., Johnston C.C. Sex steroids and bone mass. A study of changes about the time of menopause // J. Clin. Invest.— 1987.— Vol. 80.— P. 1261-1269.
4. Аникин Ю.М., Колесников Л.Л. Построение и свойства костных структур.— М.: ММСИ, 1992.— 180 с.
5. Folman Y, Shabat S, Gepstein R. Relationship between low back pain in post-menopausal women and mineral content of lumbar vertebrae // Arch Gerontol Geriatr.— 2004.— Sep.-Oct. 39.— № 2.— 157-161.
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
6. Bagur A.C., Mautalen C.A. Risk for developing osteoporosis in untreated premature menopause // Calcif. Tissue Int.— 1992.— Vol. 51.— P. 4-7.
7. Riggs B. The pathogenesis of involutional osteoporosis. Seventh Bath Conference on Osteoporosis // Osteoporosis Int.— 2000.— Vol. 11, Suppl. 1.— P. S1.
8. Lindsay R, Silverman S.L., Cooper C., et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture // JAMA.— 2001.— Vol. 285.— P. 320-323.
9. Siiteri P.K. Febres F. Ovarian hormone synthesis, circulacion and mechanisms of action // Endocrinology/ Ed. Degroof L.J.— N.-Y.: Grume and Statton, 1979.— Vol. 3.— P. 1401-1417.
10. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. Остеопороз — этиология, диагностика, лечение, перевод с англ.— М.: БИНОМ, 2000.— С. 135-152.
Адрес для контакта: 199034 Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3, ГУ НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН, телефон (факс) 326 01 16.
Статья прията к печати 24.11.2006 г.
На кафедре семейной медицины СПбМАПО подготовлена программа цикла тематического усовершенствования «Обучение пациентов». Материалы цикла рассчитаны на тех врачей и медицинских сестер, кто в своей практической деятельности занимается как групповым (в так называемых «Школах»), так и индивидуальным обучением пациентов. Курс построен на сочетании теоретических лекций и практических тренингов. Программа содержит такие темы как «Рациональное питание здоровых и больных», «Стресс и его влияние на человека», «Принципы преподавания и организация Школ для пациентов» и т.д.
Курс построен из одного общего модуля и нескольких специальных: работа в Школах для пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью, ожирением. По желанию обучающихся в программу курса могут быть включены как все модули, так и только те, которые им необходимы.
Для слушателей подготовлены учебное пособие и компакт диски с учебными материалами для врачей и пациентов.
Продолжительность всех модулей составляет 54 часа и варьирует в зависимости от пожеланий слушателей. Например, продолжительность основного модуля и одного частного модуля может быть 36 часов.
Цикл проводится на хозрасчетной основе по мере подачи заявок и комплектации группы. Наименьшее число учащихся — 6 человек.
Заявки принимаются по телефону (812) 598 93 20 или
по электронной почте: fammedmapo@yandex.ru
Адрес кафедры:
194291 Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины СПбМАПО.
