CC BY
349
ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
БАБЕНКОВА Л.В.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский
университет»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Резюме. Выявление факторов риска ОНМК в странах Западной Европы позволило снизить уровень заболеваемости и смертности на 20%. В то же время в Беларуси. как и в странах СНГ. эти показатели выше в 2.5-3 раза. Проанализированы истории болезни 1548 больных (806 мужчин и 742 женщин в возрасте от 35 до 89 лет) с острым нарушением мозгового кровообращения. Выявлены различные контролируемые и неконтролируемые факторы риска и их влияние на течение заболевания. Полученные. результаты могут быть использованы для создания системы лечебно-профилактической помощи больным ОНМК с целью сокращения доли пациентов. умирающих в течение первого месяца заболевания. уменьшения тяжести течения и частоты возникновения повторных инсультов.
Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения.
факторы риска.
Abstract. The revealing of risk factors acute impairment brain circulation in the countries of Western Europe has allowed to lower a level morbidity and mortality on 20%. At the same time in Byelorussia. as well as in the countries of CIS. these parameters are higher in 2.5-3 times. The histories of illness 1548 patients (806 men and 742 women in the age of from 35 till 89 years) with acute impairment brain circulation are analysed. The various controllable and uncontrollable risk factors and their influence on current of disease are revealed. The received results can be used for creation of system of the treatant-preventive help by the patient acute impairment brain circulation with the purpose of reduction of я share of the patients dying within the first month of disease. reduction of weight of current and frequency of occurrence repeated strokes.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210023, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики
внутренних болезней, Бабенкова Л. В.
В последние годы сосудистые заболевания головного мозга стали одной из основных проблем медицины и занимают 2 - 3-е место среди всех причин смертности населения в экономически развитых странах [7, 13, 17, 18].
Благодаря своевременному и организованному выявлению факторов риска ОНМК и программам медикаментозной профилактики заболевания в странах Западной Европы удалось снизить уровень заболеваемости и смертности на 20%. В то же время в Беларуси, как и в странах СНГ, эти показатели выше в 2,5-3 раза [3]. По данным различных авторов частота летальных исходов в острой стадии заболевания при ишемическом инсульте варьирует от 12 до 37%, при кровоизлиянии в мозг - от 52 до 82% и при субарахноидальном кровоизлиянии - от 32 до 64% [2, 4]. Особую тревогу вызывает высокая распространенность (до 20%) сосудистых заболеваний мозга у людей трудоспособного возраста (20-59 лет) [3, 7, 8]. При этом не более 20% из них возвращаются к трудовой деятельности [16, 17].
По материалам неврологического отделения 1-ой городской клинической больницы г. Витебска отслежены факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения.
Цель работы: проанализировать факторы риска острого мозгового кровообращения.
Материал и методы
С использованием метода сплошной выборки проанализированы истории болезни 1548 больных (806 мужчин и 742 женщин в возрасте от 35 до 89 лет) с острым нарушением мозгового кровообращения, находившихся в 2002-2004 гг. на стационарном лечении в неврологическом отделении. Характер, развитие и исход заболевания оценивали по данным клинического осмотра, а также магнитно-резонансной и компьютерной рентгеновской томографии головного мозга, ангиографии, транскраниальной доплерографии, электроэнцефало- и реовазографии, исследования спинномозговой жидкости, операционным и патологоанатомическим.
Результаты и обсуждение
Риск возникновения ОНМК возникает при «определенном» образе жизни, наличии других патологических состояний, называемых факторами риска. Среди факторов риска ОНМК различают неконтролируемые (неуправляемые) (возраст, пол, расовые и наследственные) предпосылки и те, которые можно контролировать (артериальная гипертензия (АГ), нарушения сердечного ритма, инфаркт миокарда, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, острые респираторные вирусные инфекции, высокий общий холестерин крови, ожирение, неблагоприятные ситуации на работе и в быту и др.).
Главным фактором риска является возраст. Ежегодно в молодом возрасте ОНМК развивается только у 1 из 90 тысяч населения, в то время как в старческом возрасте (75 - 84 года) оно возникает у 1 из 45 человек [18]. В возрасте до 40 лет ОНМК выявлено у 60 человек (3,9%), в 41-50 лет - у 77 (4,9%), в 51-60 лет - у 356 (22,9%), 61-70 лет - у 650 (41,9%), 71-80 лет - у 325 (20,9%), старше 80 лет - у 80 (5,5%) больного. ОНМК у лиц старше 60 лет возникал в 2,1 раза чаще, чем у лиц трудоспособного возраста.
В целом риск развития ОНМК у мужчин на 30% выше, чем у женщин [18]. Собственные исследования также подтверждают этот факт. Однако, в возрасте старше 70 лет риск инсульта у мужчин и у женщин не отличается.
По литературным данным [19], у лиц негроидной расы ОНМК развиваются намного чаще, чем у белого населения.
Роль наследственности, как фактора риска ОНМК, установить не удалось из-за отсутствия таковых данных в большинстве историй болезни.
Среди выявленных контролируемых (управляемых) факторов риска развития ОНМК - самым значимым и распространенным является АГ - 46,6% случаев. Однако, ОНМК развивается обычно во время гипертонического криза, который протекает с известными, хорошо изученными нарушениями церебральной и центральной гемодинамики [11].
Согласно Европейским рекомендациям по артериальной гипертензии (2003 г.) 1 степень заболевания устанавливается при САД 140-159 мм рт.ст., ДАД 90-99 мм рт.ст., 2 степень - при САД 160-179 мм рт.ст., ДАД 100-109 мм рт.ст. и 3 степень - при САД > 180 мм рт.ст., ДАД > 110 мм рт.ст. Во всех возрастных группах установлена прямая связь между уровнем АД и развитием ОНМК.
При поступлении у больных с клиническими проявлениями ОНМК зарегистрировано превышение «рабочего» систолического и диастолического АД соответственно на 14,5±3,1 (р>0,05) и на 7,2±3,6 (р>0,05) мм рт.ст. В то же время корреляции тяжести и исхода инсульта с уровнем АД не было отмечено. Некоторыми исследователями [15] подъем АД в острый период ОНМК расценивается как адаптивная реакция, направленная на увеличение мозгового кровотока и сохранение необходимого уровня перфузионного давления в ишемическом очаге.
В тесной связи с АГ стоят острые респираторные вирусные инфекции, являющиеся одним из важнейших опосредованных факторов риска развития ОНМК.
Острые респираторные вирусные инфекции провоцируют обострения АГ и, тем самым, способствуют развитию ОНМК, острых нарушений ритма и проводимости сердца и инфаркта миокарда, нередко являющихся непосредственной причиной смерти этих больных [1]. Ряд работ, проводимых на протяжении многих лет, свидетельствуют об увеличении частоты обострений сердечно-сосудистых заболеваний в период сезонного подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями [6]. Наши исследования также являются тому подтверждением. В периоды эпидемиологического подъема заболеваемости ОРВИ в 2002-2004 гг. АГ сопровождала острое нарушение мозгового кровообращения в 1,2 раза чаще, чем в иные периоды. При этом выявлена прямая корреляция тяжести и исхода инсульта с перенесенной ОРВИ. Считается, что одним из основных патогенетических механизмов, лежащих в основе повышения артериального давления при ОРВИ лежат расстройства микроциркуляции, тесно взаимосвязанные с нарушениями гемостаза и ухудшением реологических свойств крови. Вместе с тем, в патогенезе и клинике артериальной гипертензии
и ее осложнений одним из важных аспектов является нарушение структуры и функции эндотелия. Механизм участия эндотелия в возникновении и развитии различных патологических состояний многогранен и связан не только с регуляцией сосудистого тонуса, но и с участием в процессе атерогенеза, тромбообразования, защиты целостности сосудистой стенки. В этой связи изучение нарушений функции эндотелия у больных ОРВИ может быть основой тактики ведения больных ОРВИ с сопутствующей АГ в период сезонного подъема заболеваемости.
Нарушения сердечного ритма наблюдались у больных с ОНМК в 41,9% случаев. У этой же категории пациентов летальность была в 1,3 раза выше, а тяжелое течение заболевания отмечалось в 1,5 раза чаще, чем в тех случаях, когда развитие инсульта было связано с другими причинами. Полученные результаты в целом совпадают с данными других исследователей [14].
Несмотря на то, что у всех этих больных было тяжелое течение заболевания, присоединение нарушений ритма и проводимости сердца к основному патологическому процессу в головном мозге приводило к летальному исходу достоверно чаще (р < 0,05).
С возрастом частота летальных исходов, обусловленных тяжестью инсульта резко уменьшалась: в возрасте до 60 лет она составляет 71,4%, а в возрасте старше 70 лет - 14,3% (р < 0,001). Одновременно с возрастом увеличивается летальность, обусловленная присоединением к основному патологическому процессу нарушений ритма и проводимости сердца. В возрасте до 60 лет данный показатель составляет 10%, а в возрасте старше 70 лет - 40% (р < 0,001).
Таким образом, представляется возможным выдвинуть два принципиально важных положения: присоединение нарушений ритма и проводимости сердца к основному патологическому процессу в головном мозге у больных ИИ повышает частоту летальных исходов; предупреждение и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у больных старших возрастных групп имеет первостепенное значение.
Среди аритмогенных причин ОНМК ведущее место занимает мерцательная аритмия - 26 % случаев. Чаще к мозговой катастрофе приводит постоянная форма мерцательной аритмии. Реже наблюдались случаи возникновения ОНМК при пароксизмальной форме мерцательной аритмии, когда снижение минутного объема сердечных сокращений сочетается со стенозом магистральных артерий. Существует мнение, что пароксизмальная форма мерцательной аритмии становится фактором риска при наличии АГ и гиперкоагуляции крови [10].
Также причиной ОНМК может стать желудочковая экстрасистолия, транзиторные брадиаритмии вследствие атриовентрикулярной блокады II - III степени или синдрома слабости синусового узла.
После перенесенного инфаркта миокарда возникновение ОНМК отмечалось у 20,9% больных. При этом, в 62% случаев возникновению ОНМК предшествовали головная боль и головокружение, и лишь спустя более суток, у этих больных имела место типичная клиническая картина инсульта. Также
отмечено, что в течение первого месяца после острого инфаркта миокарда примерно у 11% больных развивается ишемический инсульт.
По литературным данным, сахарный диабет в 2 раза повышает риск развития атеротромботического инсульта [5]. У анализируемых нами больных сахарный диабет встречался в 18 % случаев.
Несмотря на то, что существует четкая корреляция между уровнем холестерина в крови и частотой развития инфаркта миокарда, ишемической болезнью сердца, статистически достоверной связи частоты возникновения ОНМК с уровнем холестеринемии не выявлено. В этой связи последняя может рассматриваться как опосредованный фактор риска возникновения ОНМК.
К опосредованным факторам риска ОНМК также следует отнести и избыточный вес (окружность талии у женщин более 88 см, у мужчин более 102 см), который влечет за собой артериальную гипертензию, диспротеинемию и нарушение толерантности к глюкозе.
Таким образом, структура факторов риска ОНМК весьма неоднородна. Самым значимым и распространенным фактором риска является АГ - 46,6% случаев. В тесной связи с АГ стоят острые респираторные вирусные инфекции, являющиеся одним из важнейших опосредованных факторов риска развития ОНМК.
Более глубокое изучение основных факторов риска ОНМК поможет в создании системы лечебно-профилактической помощи этим больным с целью сокращения доли пациентов, умирающих в течение первого месяца заболевания, уменьшения тяжести течения и частоты возникновения повторных инсультов.
Литература
1. Нарушение микроциркуляции и гемореологии при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях у больных ишемической болезнью сердца / Б.П. Богомолов, А.В. Девяткин, В.Г. Баринов [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - № 2. - С. 53 - 59.
2. Верещагин, Н.В. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журнал неврологии и психиатрии. - 1996. - № 5. - С. 5 - 9.
3. Верещагин, Н.В. Инсульт: оценка проблемы / Н.В. Верещагин, М. А. Пирадов // Неврологический журнал. - 1999. - № 5. - С. 4 - 7.
4. Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. - СПб., 1999. - 284 с.
5. Гулевская, Г.С. Факторы риска сосудистых поражений мозга у
больных сахарным диабетом / Г.С. Гулевская, Ю.К. Миловидов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. - № 8. - С. 25-27.
6. Девяткин, А.В.Реологические нарушения при респираторных
вирусных инфекциях у больных с постинфарктным кардиосклерозом / А.В. Девяткин, Б.П. Богомолов // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. -№ 2. - С. 33 - 35.
7. Манвелов, Л. Выявление и ведение больных с сосудистыми
заболеваниями мозга / Л. Манвелов // Врач. - 1998. - № 3. - С. 12 - 14.
8. Артериальная гипертензия у больных с инсультом молодого и среднего возраста / В.Я. Неретин. С.В. Котов. И.Л. Вострикова [и др.] // Неврологический журнал. - 1996. - № 1. - С. 29 - 32.
9. Толпыгина. С.Н. Мозговой кровоток при артериальной гипертензии / С.Н. Толпыгина. Е.В. Ощепкова. Ю.Я. Варакин // Кардиология. - 2001. - № 4.
- С. 71-78.
10. Фонякин. А.В. Ишемический инсульт: кардиальная патология в патогенезе. течении и прогнозе / А.В. Фонякин: автореферат диссертации ... к.м.н. - М.. 2000. - 18 с.
11. Широков. Е. А. Современные представления о роли
гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта / Е.А. Широков. В.Б. Симоненко // Клиническая медицина. - 2001. - № 8. - С. 4-7.
12. Relationship of cardiac disease to stroke occurence. reccurence. and mortality / J. P. Broderick. J. S. Phillips. W. M. O’Fallon [et al.] // Stroke. - 1992. -Vol. 23. - P. 1250 - 1256.
13. Goldstein. M. The prognostic value of ABPM blood pressure / M.
Goldstein // Stroke. - 1986. - Vol. 17. N 6. - P. 1067 - 1068.
14. Hart. R.G. The end of the long-term decline in stroke mortality in the United States? / R.G. Hart. // Lancet. - 1992. - Vol. 339. - P.589-594.
15. Risk of stroke in relation to level of blood pressure and other risk factors intreated hypertensive patients. / Y. Makino. Y. Kawano [et al.] // Stroke. - 1999. -Vol. 46. N 1. - P. 156.
16. . Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. / M.J. Martin. S.B. Hulley. W.S. Browner [et al.] // Lancet. - 1986. - Vol. 2. N 8513. - P. 933 - 936.
17. Nicholes. E.S. Prediction of stroke by mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements in a general population / E.S. Nicholes. H.L. Johansen // Stroke. - 1983. - Vol. 14. N 2. - P. 153
- 156.
18. Ischemic stroke subtypes. A population-based of functional outcome and recurrence. / G. B. Petty. R.D. Brown. J.P. Whisnant [et al.] // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 1062 - 1068.
19. Gillum. Richard F. The stroke mortality in the United States / Richard F. Gillum. Christopher T. Sempos // Stroke. - 1997. - Vol. 28. N 8. - P. 1527 - 1531.
