CC BY
32
методы диагностики и технологии
удк 616.831-005.4-036.11-07:616.12-008.331
суточный профиль артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта
Л. Б. Новикова1, Г. И. Ижбульдина *2
1 Башкирский государственный медицинский университет, 2Городская клиническая больница № 18, г. Уфа, Россия
diurnal arterial pressure profile in most acute period
of ischemic stroke
L. B. Novikova1, G. I. Izhbuldina2
1Bashkir State University of Medicine, 2City Clinical Hospital № 18, Ufa, Russia
цель. Изучить особенности суточного профиля артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ) и его влияние на выраженность неврологического дефицита и исход заболевания.
Материалы и методы. Обследованы 626 больных ИИ, поступивших в клинику в первые 12 часов после развития острого нарушения мозгового кровообращения. Возраст больных колебался от 25 до 87 лет (средний возраст 67,9±11,6 г.), из них 278 (44,4%) мужчин и 348 (55,6%) женщин. Проведен анализ течения артериальной гипертензии (АГ) до инсульта (степени повышения Ад, давности заболевания) и показателей Ад в дебюте заболевания. Проведено суточное мониторирование артериального давления у 52 больных АГ 2—3-й степени с острым ишемическим инсультом, средний возраст 57,2±13,4 г. Результаты. у всех больных с острой сосудистой мозговой катастрофой в анамнезе отмечалась АГ, длительность которой варьировала от 2 до 26 лет и в среднем составила 8,7±3,3 г. В группе больных с артериальной гипотензией в дебюте ИИ установлена более высокая частота тяжелого течения заболевания (84,6%), тогда как у пациентов с нормальными или повышенными показателями Ад доля тяжелого инсульта была достоверно ниже и в среднем составила 26,3%.
Выводы. Артериальная гипотензия в острейшем периоде инсульта сопряжена с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом заболевания. Обнаружено, что при развитии ИИ имеет место переход нормального суточного ритма в неблагоприятный (night-peakers).
Ключевые слова. Ишемический инсульт, артериальная гипертензия, суточный мониторинг артериального давления.
Aim. To study the peculiarities of diurnal arterial pressure profile in the most acute period of ischemic stroke (IS) and its influence on manifestation of neurological deficiency and clinical outcome.
Materials and methods. 626 IS patients were hospitalized during the first 12 hours after development of acute stroke. Patients' age ranged 25 to 87 years old (mean age 67,9±11,6) including 278 (44,4%) men
© коллектив авторов, 2012 e-mail: gulnara-ufa@list.ru тел. 8 917 78 64 726
[Ижбульдина Г. И. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением для больных с ОНМк Новикова л. Б. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ИПО].
and 348 (55,6%) women. The course of arterial hypertension (AH) before the stroke (degree of AP increase, remoteness of disease) and AP indices in debute of disease were analyzed. Diurnal arterial pressure monitoring was carried out in 52 patients with degree 2—3 AH with acute ischemic stroke, mean age of 57,2±13,4 years. Results. All patients with acute vascular cerebral catastrophe in anamnesis were diagnosed AH lasting from 2 to 26 years and averaged 8,7±3,3 years. Patients with arterial hypertension in IS debute were diagnosed higher frequency of severe course of the disease (84,6%), whereas in patients with normal or increased AP indices the share of severe stroke was reliably lower and averaged 26,3%.
Conclusion. Arterial pressure in the most acute period of stroke is associated with severe course and unfavorable prognosis of disease. Normal diurnal rhythm was detected to transfer into unfavorable one (night-peakers) in case of IS development.
Key words. Ischemic stroke, arterial pressure, diurnal arterial pressure monitoring.
Введение
В настоящее время многочисленными широкомасштабными исследованиями доказана центральная роль артериальной гипер-тензии (АГ) в развитии инсульта. Острые нарушения мозгового кровообращения развиваются у 26—32% больных с повышенным артериальным давлением (АД), при этом в России страдают АГ более 70% больных, перенесших инсульт [4].
Повышение АД в первые сутки инсульта отмечается у 60—93% пациентов, не только у лиц с АГ, но и у людей с нормальным АД до возникновения инсульта, что может быть связано со стрессорной реакцией и собственно мозговым поражением [5, 12]. При этом повышение АД в остром периоде инсульта можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание адекватного перфузионного давления посредством либо усиления коллатерального кровотока, либо продвижения об-турирующих масс в более дистальные отделы артериального русла [8].
С другой стороны, до настоящего времени остается острой дискуссионной проблемой уровень АД, оптимальный для острейшего и острого периодов ишемического инсульта (ИИ). Согласно данным одних исследований, повышенный уровень АД в первые сутки инсульта ассоциируется с благоприятным ранним и поздним исходами инсульта [7, 12]. Другие авторы рекомендуют
проводить антигипертензивную терапию в первые дни инсульта в связи с опасностью геморрагической трансформации инфаркта, возможным повышением внутричерепного давления и нарастанием отека головного мозга при сохранении высоких значений
АД [6, 10].
Цель исследования — изучить особенности суточного профиля артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта и его влияние на выраженность неврологического дефицита и исход заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
В основу работы положены результаты обследования 626 больных ИИ, поступивших в МУ ГКБ № 18 г. Уфы в первые 12 часов после развития острого нарушения мозгового кровообращения. Диагноз ИИ устанавливался в соответствии с критериями международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ-10. Возраст больных колебался от 25 до 87 лет (средний возраст б7,9±11,6 г.), из них 278 (44,4%) мужчин и 348 (55,6%) женщин.
Проведен анализ течения АГ до инсульта (степени повышения АД, давности заболевания) и показателей АД в дебюте заболевания. Уровень АД в начале инсульта оценивали по цифрам, зафиксированным бригадой «скорой помощи». Оценка тяжести неврологиче-
ской симптоматики больных проводилась на основании исходного суммарного балла шкалы NIНSS.
Анализ суточного профиля АД был выполнен у 52 больных АГ 2—3-й степени с острым ИИ, средний возраст 57,2±13,4 г. Исследование проводили на 3—4-е сутки развития очаговой симптоматики до начала гипотензивной терапии. Пациенты с АД более 190/110 мм рт. ст. в первые 36—48 часов были исключены из исследования вследствие необходимости старта антигипертензивной терапии в более ранние сроки.
Мониторирование АД проводили в течение 24 часов с помощью аппарата системы «ВР1аЬ» (Россия) по стандартной схеме с измерением АД в дневное время с интервалом 15 минут и в ночное — 30 минут [1]. При анализе данных периоды бодрствования и сна устанавливали индивидуально. Определяли среднедневные и средненочные показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД). Для САД и ДАД рассчитывали индексы времени (ИВ) гипертонии (процент измерений САД выше 140 мм рт. ст., ДАД выше 90 мм рт. ст. в дневные часы; САД выше 120 мм рт. ст., ДАД выше 80 мм рт. ст. ночью), суточный индекс (СИ) (процент измерений САД и ДАД во время сна по сравнению с периодом бодрствования), вариабельность (Вар.) — стандартное отклонение от средних величин САД и ДАД за соответствующий период суток, величину утреннего подъема (ВУП) и скорость утреннего подъема (СУП) САД и ДАД.
Группу сравнения составили 47 пациентов с АГ 2-й степени, средний возраст которых 51,4±6,7 г. Большинство пациентов АГ (80,9%) получали регулярную антигипер-тензивную терапию ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, бета-блокаторами. 9 (19,1%) больных принимали гипотензив-
ные препараты нерегулярно или только во время кризов.
Контрольную группу составили 34 здоровых добровольца без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, средний возраст составил 45,8±5,3 г.
Результаты и их обсуждение
У всех больных с острой сосудистой мозговой катастрофой в анамнезе отмечалась АГ, длительность которой варьировала от 2 до 26 лет и в среднем составила 8,7±3,3 г. В целом преобладали пациенты с АГ 3-й степени (367 чел. — 58,8%), тогда как АГ 1-й степени отмечалась существенно реже — в 86 (13,8%) случаях, что отражено в таблице 1.
В начальной фазе инсульта повышенное АД наблюдалось у большинства пациентов: у 89 человек (14,2%) — до 159/99 мм рт. ст., у 194 (31°%) — 160/100—179/109 мм рт. ст., у 310 (49,5%) — более 190/110 мм рт. ст. У 20 (3,2%) больных показатели АД соответствовали нормальным значениям, а у 13 (2,1%) больных — были ниже 120/80 мм рт. ст. В целом у обследованных больных средние уровни систолического АД составили 177,2±31,56 мм рт. ст., диастолического АД — 102,1±12,76 мм рт. ст.
На догоспитальном этапе гипотензивная терапия проводилась бригадами врачей «Скорой помощи» во всех случаях выраженного (более 200/110 мм рт. ст.) и умеренного (160/100—200/110 мм рт. ст.) повышения АД. При поступлении в стационар показатели АД у этих больных были ниже указанных значений в среднем на 8—15% (табл. 1).
На госпитальном этапе все больные получали в качестве базисной терапии ИИ нейропротекторы (глицин, сернокислая магнезия и др.), дезагреганты, антиоксидан-ты, при необходимости — противоотечные препараты. Антигипертензивные препараты
Таблица 1
Показатели артериального давления на догоспитальном этапе, тяжести и клинического исхода у больных ишемическим инсультом
САД в дебюте инсульта (мм рт. ст.)
<120 (п=13) 120-139 (п=20) 140-159 (п=89) 160-179 (п=194) >180 (п=310)
Артериальное давление при развитии инсульта, мм рт. ст.
САД 101,3±7,8 128,6±3,4 145,4±4,9 164,7±5,0 202,6±21,8
ДАД 67,6±6,6 82,9±5,9 93,8±7,2 100,3±7,1 109,1±10,7
Артериальное давление при поступлении, мм рт. ст.
САД 103,8±9,9 126,8±4,4 139,1±10,9 151,3±12,2 172,8±20,6
ДАД 71,3±11,7 76,1±10,3 90,4±8,2 91,6±7,5 99,2±10,9
Артериальная гипертензия в анамнезе, абс. (%)
1-я степень 1 (7,7%) 3 (15,0%) 44 (49,4%) 27 (13,9%) 11 (3,6%)
2-я степень 1 (7,7%) 1 (5,0%) 16 (18,0%) 82 (42,3%) 73 (23,6%)
3-я степень 11 (84,6%) 16 (80,0%) 29 (32,6%) 85 (43,8%) 226 (72,9%)
Тяжесть ишемического инсульта, абс. (%)
Легкая 0 (0,0%) 6 (30,0%) 16 (18,0%) 59 (30,4%) 89 (28,7%)
Среднетяжелая 2 (15,4%) 8 (40,0%) 42 (47,2%) 86 (44,3%) 146 (47,1%)
Тяжелая 11 (84,6%) 6 (30,0%) 31 (34,8%) 49 (25,3%) 75 (24,2%)
Клинический исход к 21-м суткам инсульта, абс. (%)
Улучшение 4 (30,8%) 15 (75,0%) 73 (82,0%) 161 (83,0%) 251 (81,0%)
Без изменений 1 (7,7%) 1 (5,0%) 7 (7,9%) 12 (6,2%) 21 (6,8%)
Смерть 8 (61,5%) 4 (20,0%) 9 (10,1%) 21 (10,8%) 38 (12,3%)
назначались на 10-е сутки заболевания. Уровни АД более 190/110 мм рт. ст. в первые 36—48 часов служили основанием для старта антигипертензивной терапии в более ранние сроки.
При поступлении в стационар преобладали больные со средней степенью тяжести неврологического дефицита (по шкале NIНSS от 6 до 14 баллов) — 284 (45,4°%) пациента. Степень неврологического дефицита была легкой (по шкале NIНSS <5 баллов) у 170 (27,2%) больных, тяжелой (по шкале NIНSS более 14 баллов) — у 172 (27,5%) больных.
Заслуживает внимания тот факт, что в группе больных с артериальной гипотензи-
ей в дебюте ИИ установлена более высокая частота тяжелого течения заболевания (84,6%), тогда как у пациентов с нормальными или повышенными показателями АД доля тяжелого инсульта была достоверно ниже и в среднем составила 26,3% (х2=21,8, р<0,01).
Анализ клинического исхода к 21-м суткам ИИ показал, что наиболее высокий процент летальности (60%) наблюдался у пациентов с АД в момент развития инсульта ниже 120/80 мм рт. ст. При этом у 7 из 8 умерших пациентов (87,5%) в анамнезе отмечалась АГ 3-й степени. Среди пациентов с исходно повышенным АД летальность составила в среднем 11,1%, что существенно
ниже показателей у больных с низкими уровнями АД (х2=30,4, р<0,001). В целом летальность в первые 21 сутки ИИ среди обследованных больных составила 12,8%.
Полученные результаты согласуются с мнением других авторов о том, что при снижении АД из-за нарушения ауторегуля-ции мозгового кровотока в острейшем периоде инсульта падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне ишемической полутени и углубить неврологический дефицит [9]. Назначение или продолжение приема антигипертензив-ных препаратов в острейший период ИИ при наличии эпизодов артериальной гипо-тензии в результате дополнительного снижения АД может привести к ухудшению состояния больных и развитию неблагоприятных исходов.
Среди больных с АД более 190/110 мм рт. ст. в дебюте ИИ частота тяжелой степени неврологического дефицита и летального исхода не превышала показателей у пациентов с менее выраженным повышением АД. Следует отметить, что у 179 (57,7%) больных данной группы на догоспитальном этапе происходило снижение АД до умеренной ги-пертензии: САД — в среднем на 14,7%, ДАД — на 9,1%. Аналогичные данные получены K. Okumura с соавторами при анализе регистра COSMO в Японии [11]. Исследованиями было установлено, что уровень АД в пределах 160—179/100—110 мм рт. ст. является оптимальным в острый период ишемическо-го инсульта для больных гипертонической болезнью, так как смертность при этих значениях АД оказалась минимальной в течение 30 дней от начала ишемического инсульта.
Результаты суточного мониторирования АД у 52 больных ИИ показали достоверное возрастание среднесуточных, среднедневных и средненочных величин САД (соответственно, на 12,6, 8,5 и 18,2% (р<0,05)
и ДАД (на 13,1, 11,6 и 13,4% (р<0,01) по сравнению с контролем (табл. 2).
При изучении показателей «нагрузки давлением» обнаружено существенное превышение нормативов среднесуточных значений ИВ систолического и диастолического АД на 162,6 и 144,1% (р<0,001). Показатели ИВ АД в период бодрствования и в ночное время оказались выше уровней у здоровых лиц для САД — на 117,2 и 354,1%; для ДАД — на 90,7 и 284,1% (р<0,001). У больных ИИ среднесуточные, среднедневные и средне-ночные величины Вар. АД были значимо выше контроля: САД — соответственно, на 49,5, 60,5 и 35,1%; ДАД — на 54,3, 42 и 36,9% (р<0,05).
При анализе триггерных показателей СМАД установлено существенное возрастание величины и скорости утреннего подъема САД (на 71,2 и 247,6% (р<0,001) и ДАД (на 112,8 и 246,4% (р<0,001). В группе ИИ преобладали пациенты с ночной гипертен-зией (21 человек, 40,4%), тогда как недостаточное ночное снижение АД наблюдалось в 18 (38,5%) случаях, а нормальный двухфазный суточный ритм АД — только у 11 (21,2%) больных.
При сопоставлении результатов СМАД в острейшем периоде ИИ с показателями в группе больных с неосложненным течением АГ на фоне сопоставимых уровней АД выявлено достоверное возрастание значений ИВ САД в ночное время (на 33,1% (р<0,05), среднесуточных и среднедневных уровней вариабельности САД (соответственно, на 26,5 и 25,7% (р<0,05) и ДАД (на 27,6 и 42% (р<0,05), а также величины утреннего подъема САД и ДАД (на 20,6 и 30,9% (р<0,05), скорости утреннего подъема САД и ДАД (на 81 и 57,7% (р<0,01). При этом в группе больных ИИ наблюдалось достоверное снижение доли дипперов (на 32% (р<0,01) за счет существенно более высокой доли найт-пиккеров (на 32,1% (р<0,001), тогда как
Таблица 2
Показатели суточного мониторирования артериального давления
Показатель Контроль (п=34) Больные АГ (п=47) Больные ИИ (п=52)
САДс, мм рт. ст. 121,4±4,12 131,6±4,82 а 136,7±5,16 а
ДАДс, мм рт. ст. 72,3±2,97 80,9±4,08 а 81,8±3,94 а
САДд, мм рт. ст. 126,8±3,67 136,4±4,29 а 137,6±4,35 а
ДАДд, мм рт. ст. 74,3±3,24 85,7±3,81 а 82,9±3,47 а
САДн, мм рт. ст. 113,8±2,48 126,3±4,62 а 134,5±4,81 а
ДАДн, мм рт. ст. 68,7±2,53 74,6±3,41 77,9±3,76 а
ИВ САДс, % 18,2±1,64 46,9±3,26 а 47,8±2,89 а
ИВ ДАДс, % 14,5±1,58 41,7±3,38 а 35,4±3,07 а
ИВ САДд, % 19,8±1,53 42,4±2,76 а 43,0±2,48 а
ИВ ДАДд, % 16,1±1,49 36,2±2,91 а 30,7±2,54 а
ИВ САДн, % 14,6±1,24 49,8±2,67 а 66,3±3,38 аб
ИВ ДАДн, % 10,7±1,36 47,3±3,22 а 41,1±2,47 а
Вар. САДс, мм рт. ст. 11,7±0,72 15,1±1,63 а 19,1±1,84 аб
Вар. ДАДс, мм рт. ст. 10,5±0,66 12,3±1,27 15,7±1,62 а 6
Вар. САДд, мм рт. ст. 11,9±0,68 15,2±1,58 а 19,1±1,71 аб
Вар. ДАДд, мм рт. ст. 11,2±0,64 11,2±0,96 15,9±1,26 аб
Вар. САДн, мм рт. ст. 11,4±0,59 14,7±1,47 а 15,4±1,61 а
Вар. ДАДн, мм рт. ст. 10,3±0,61 13,1±1,23 а 14,1±1,37 а
ВУП САД, мм рт. ст. 26,0±2,03 36,9±3,08 а 44,5±5,18 аб
ВУП ДАД, мм рт. ст. 18,7±1,64 30,4±3,76 а 39,8±3,74 аб
СУП САД, мм рт. ст./ч 6,3±0,73 12,1±2,39 а 19,4±3,06 аб
СУП ДАД, мм рт. ст./ч 5,6±0,69 12,3±2,03 а 21,2±3,12 аб
Примечание. а — различие с контролем; б — со значениями в группе больных АГ достоверно (р<0,05).
доля нон-дипперов в обеих группах больных была практически одинаковой. Полученные результаты согласуются с мнением других авторов о том, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы является предиктором сердечно-сосудистых осложнений при АГ [2, 3].
Выводы
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют высказать суждение о существенной зависимости выраженности
неврологического дефицита и прогноза инсульта от показателей АД в дебюте заболевания. Артериальная гипотензия в острейшем периоде инсульта сопряжена с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом заболевания.
Наибольшие изменения показателей суточного мониторирования АД касаются не абсолютных значений АД, а динамических характеристик, отражающих изменения АД в течение суток (вариабельность АД, скорость и величина утреннего подъема АД, тип суточного профиля АД). При развитии ИИ имеет
место переход нормального суточного ритма в неблагоприятный (шght-peakers). При назначении антигипертензивной терапии больным в остром периоде инсульта необходимо учитывать не только уровень АД в начале заболевания, но и показатели СМАД.
Библиографический список
1. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В, Хирма-нов В. Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике/ Под ред. В. С. Моисеева и Р. С. карпова. М.: Реафарм 2004; 384.
2. Конради А. О. Лечение артериальной ги-пертензии в особых группах больных. Гипертрофия левого желудочка. Артериальная гипертензия 2005; 11 (2): 96.
3. Рогоза А. Н., Агальцов М. В, Сергеева М. В. Суточное мониторирование артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии. Н. Новгород: ДЕКОМ 2005; 5.
4. Суслина З. А, Гераськина Л. А, Фонякин А. В. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. Москва 2006; 200.
5. Шевченко О. П., Яхно Н. Н, Праскурни-чий Е. А., Парфенов В. А. Артериальная гипертензия и церебральный инсульт. М.: Реафарм 2001; 200.
6. Ahmed N, Nasman P., Wahlgren N. G. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke 2000; 31: 1250—1255.
7. Castillo J, Leira R., Garcia M. M. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke 2004; 35: 520—526.
8. Dawson S. L, Blake M. J, Panerai R. B, Potter J. F. Dynamic but not static cerebral autoregulation is impaired in acute ischae-mic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2000; 10: 126— 132.
9. Fishberg G. M, Lozano E, Rajamani K. Stroke precipitated by a moderate blood pressure reduction. J. Emerg. Med. 2000; 19: 339— 346.
10. Geeganage C. M, Bath P. M. W. Relationship between therapeutic changes in blood pressure and outcomes in acute stroke: a metaregression. Hypertension 2009; 54: 775—781.
11. Okumura K, Ohya Y., Maehara A Effects of blood pressure levels on case fatality after acute stroke. J. Hypertens. 2005; 23: 1217—1223.
12. Semplicini А, Calo L. Antihypertensive drugs after acute ischemic stroke: timing is everything. Can. Med. Assoc. J. 2005; 172: 625— 626.
Материал поступил в редакцию 10.10.2012
