CC BY
156
Факторы риска обострений бронхиальной астмы
Б.А. Черняк1, А.Ф. Иванов2
Кафедра клинической аллергологии и пульмонологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ
1 Д.м.н., профессор
2 К.м.н., ассистент
Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1]. Бронхиальная астма остается глобальной проблемой в области здоровья, затрагивающей все возрастные группы. Несмотря на то что наблюдается снижение числа госпитализаций и смертельных случаев, связанных с БА, это заболевание всё еще наносит высокий ущерб обществу и системе здравоохранения за счет производственных потерь, проявлений неблагополучия в семье, снижения качества жизни больных [2]. Важным компонентом клинической картины и эволюции БА являются обострения заболевания.
Обострения БА обычно определяют как эпизоды нарастающих по частоте и/или интенсивности симптомов заболевания — одышки, кашля, заложенности в грудной клетке, свистящих хрипов, требующих изменений в проводимом
до этого режиме терапии. Клинические признаки нарастающей бронхиальной обструкции в период обострения подтверждаются функциональными нарушениями — снижением пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Обострения БА развиваются независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают у пациентов с плохо контролируемой БА. Скорость развития обострений БА значительно варьирует у разных пациентов — от нескольких минут или часов до 10—14 дней, равно как и время разрешения обострения — от 5 до 14 дней.
Госпитализации больных БА в большинстве случаев связаны с тяжелыми обострениями болезни, при которых может потребоваться интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, а летальность составляет 0,5% [3].
В связи со сказанным большое значение придается определению факторов риска (ФР), позволяющих прогнозировать развитие обострений БА и, соответственно, повышать эффективность профи -лактических мероприятий. В настоящее время известен широкий
круг ФР обострений БА, включающий особенности клинико-функционального статуса пациентов (неконтролируемое течение БА, низкий ОФВ1, эозинофилия крови и/или мокроты, неадекватная базисная терапия, избыточное применение короткодействующих бронхолитиков, низкая приверженность лечению), коморбидную патологию (аллергический ринит и пищевая аллергия, полипозный риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, синдром об-структивного апноэ сна) и, наконец, внешние воздействия (респираторная инфекция, аллергены, табачный дым и другие поллютанты) [2, 4]. Остановимся более подробно на последней группе ФР обострений БА, связанных с воздействием на органы дыхания внешней среды.
Респираторные инфекции
Среди инфекций респираторного тракта как ФР обострений БА в последнее десятилетие большое значение придается острым вирусным заболеваниям. Это связано с широким распространением технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР), подтвердившей значимую роль респираторных вирусов,
1 1 ■ ■ 1 111 1 1 1 1 1 1 1 ■ 1 1
I 1 Я 1 1 1 1 1 ■А. 1 ■ 1 ■
1 1 я 1 1 1 1 1 1 п 1 Щ 3
http://atm-press.ru
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
особенно риновирусов человека, в развитии обострений БА.
По данным ряда исследований, до 85% обострений БА в детской популяции связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями, при этом до 50% вирусных изолятов, полученных у таких пациентов, составляли именно рино-вирусы. Следует отметить, что частицы вирусной РНК обнаруживались в нижних дыхательных путях спустя 14 дней после перенесенной инфекции [5].
В механизме развития вирусин-дуцированного обострения БА играет роль не только прямое повреждающее действие вирусных частиц на клетки респираторного эпителия, но и выделение под воздействием вируса провоспалитель-ных цитокинов, таких как ^-33 и ^-25 (^ — интерлейкины), а также тимического стромального лимфопоэтина, способных вызывать рекрутирование и стимуляцию лимфоидных клеток, в свою очередь усиливающих воспалительный процесс путем выработки ^-5 и ^-13, активирующих эозинофилы [6].
Кроме того, значение в генезе вирус индуцированных обострений БА могут иметь и особенности противовирусного иммунитета у больных БА. Поскольку у пациентов с эозинофильным фенотипом БА преобладает активация ТИ2-ответа (ТИ — Т-хелперы), при воздействии вирусов у них может быть снижена продукция ТЫ-клетками интерфе-
ронов, что потенциально приводит к большей восприимчивости к респираторной вирусной инфекции
[7, 8].
Эпидемиологические исследования подтверждают важную роль вирусной инфекции в качестве ФР обострения БА. Канадские исследователи показали, что резкое увеличение числа обострений БА в течение 3 нед после окончания летних каникул среди школьников, страдающих БА ("сентябрьская эпидемия астмы"), связано с вирусной инфекцией. Респираторные вирусы с помощью ПЦР были обнаружены у 62% больных, обратившихся за неотложной медицинской помощью в связи с обострением БА, против 42% школьников с БА вне обострения [9].
Бытовые аллергены
Среди неинфекционных ФР обострения БА важное значение придается внутрижилищным воздействиям, поскольку современный человек проводит в домашних условиях значительную часть своего времени. Внутрижилищные триггеры БА могут иметь как аллергенную, так и неаллергенную природу.
К одним из основных внутрижи-лищных аллергенов, являющихся ФР обострений БА во всем мире, относятся продукты жизнедеятельности дерматофагоидных клещей, обнаруживаемые в большинстве современных помещений, в которых обитают люди. При этом установлено, что продукты жизнедеятельности клещей могут вызывать как аллергическое, так и неаллергическое воспаление в эпителии дыхательных путей посредством
активации провоспалительных ци-токинов. В ряде исследований выявлена прямая зависимость между концентрацией аллергенов клещей и частотой обострений БА как у взрослых пациентов, так и у детей, что подтверждается повышенным содержанием оксида азота в выдыхаемом воздухе, отражающим высокую интенсивность воспаления в дыхательных путях. Заслуживают внимания и результаты, согласно которым частота обострений БА может возрастать при повышении экспозиции клещевых аллергенов и у атопиков, не имеющих сенсибилизации к дерматофагоидным клещам [10, 11].
Не меньшее значение имеют аллергены тараканов, особенно широко распространенные в урбанизированных регионах. Исследования подтверждают, что у лиц разных возрастных групп, имеющих соответствующую сенсибилизацию, повышенная концентрация аллергенов таракана увеличивает частоту обострений БА, в том числе требующих экстренной госпитализации [10, 11].
Еще одним важным фактором риска обострений БА являются эпидермальные аллергены, чаще всего кошек и собак. Достоверно установлено их влияние на течение заболевания у пациентов с эпидер-мальной аллергией. В то же время показано, что у лиц, не сенсибилизированных к эпидермису собак, повышенная концентрация данного аллергена приводит к усилению бронхиальной гиперреактивности, способствующему развитию обострения БА [10, 12, 13]. Среди других внутрижилищных аллергенов большое значение в формировании
^ Большинство обострений бронхиальной астмы, особенно у детей, связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями.
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
обострений БА имеют аллергены плесневых грибов [14, 15].
Завершая раздел о вирусных и аллергенных ФР обострения БА, следует отметить наличие синергизма между ними: вирусная инфекция, повреждая респираторный эпителий, увеличивает проникновение аллергенов в слизистую оболочку бронхов, что усиливает аллергическое воспаление; в то же время хроническое аллергическое воспаление и связанное с ним повреждение респираторного барьера облегчают проникновение вирусов в респираторный эпителий [8].
Курение
В перечне высокозначимых ФР обострений БА важное место принадлежит курению, которое имеет высокую распространенность среди больных БА, особенно в группе молодых лиц (от 17 до 35%) [16].
Пациенты с БА, которые курят, клинически отличаются более тяжелым течением заболевания, а также большей частотой обострений и госпитализаций.
При оценке клинической характеристики БА у курящих пациентов в сравнении с некурящими выявлены достоверно большие частота и тяжесть симптомов заболевания, а также потребность в короткодействующих бронхолитиках. Курильщики, страдающие БА, обращались за медицинской помощью и госпитализировались в связи с обострениями значительно чаще. Более того, рядом исследователей курение признано ФР формирования фенотипа "фатальной БА", при этом частота тяжелых обострений
увеличивалась с возрастом [17]. Фатальная БА характеризуется повторными жизнеугрожающими обострениями, возникающими вне зависимости от объема базисной терапии. При этом 20% обострений развиваются в течение очень короткого времени (менее 2 ч), что существенно затрудняет оказание медицинской помощи [18].
Сопоставимым с активным курением в качестве ФР обострения БА является и пассивное курение, что особенно актуально для детей, которые не в состоянии избегать табачного дыма при курящих родителях [19]. Помимо увеличения числа обострений БА, пассивное курение у детей достоверно снижает ОФВ1 по сравнению с детьми, не подвергавшимися воздействию табачного дыма [20, 21]. Подтверждает высокую значимость курения в качестве ФР обострений БА результативность профилактических мер, направленных на борьбу с этой вредной привычкой. Так, по данным, полученным в США, законодательное ограничение курения привело к снижению госпитализаций по поводу обострений БА на 22% [22].
Воздействие поллютантов
Помимо табачного дыма среди неорганических поллютантов важную роль в формировании обострений БА играют продукты сгорания твердого топлива, используемого преимущественно в сельской местности для обогрева жилища и приготовления пищи. Такой дым кроме микроскопических твердых частиц, оказывающих механическое воздействие на дыхательные пути, содержит ряд химических соединений, включая диоксид азота
(N02), являющихся токсикантами, повышающими гиперреактивность бронхов. Результаты проспективных исследований подтвердили влияние диоксида азота на частоту обострений БА. Имеются также данные о связи обострений заболевания с продуктами сгорания природного газа в обогревателях и газовых плитах [20, 23, 24].
Поскольку значительную часть больных БА составляют молодые лица трудоспособного возраста, существенную роль в формировании, прогрессировании и развитии обострений заболевания играют профессиональные воздействия. При этом частота обострений БА, обусловленных ФР в профессиональных условиях, по данным ряда исследований, колеблется от 18 до 26% [19, 24-28]. К числу ФР обострений БА, связанных с условиями труда, исследователи, занимающиеся данной проблемой, относят газообразные ирританты, химические вещества, пыль органического и неорганического характера, воздействие высоких и низких температур, интенсивные физические нагрузки, а также сырость, способствующую повышенной экспозиции плесневых грибов в помещении.
В отношении воздействия аэро-поллютантов окружающей среды на риск развития обострения БА данные противоречивы. Имеются как результаты исследований, однозначно подтверждающие повышенный риск обострения заболевания под воздействием загрязненного воздуха [29], так и данные, согласно которым влияние поллю-тантов реализуется только при неблагоприятных метеоусловиях [30].
Тема номера
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Метеорологические факторы
Завершая данный обзор, следует также отметить погодные условия, которые в определенных ситуациях могут рассматриваться в качестве ФР обострения БА. Традиционным фактором, вызывающим ухудшение симптомов и обострение БА, считается холодный воздух. В отношении других метеорологических факторов, таких как влажность, ветер и туман, имеются противоречивые данные. Ряд исследователей отмечают корреляцию между высокой влажностью воздуха и частотой обострений БА, что объясняется повышенным содержанием спор грибов в воздухе при таких погодных условиях [31].
Таким образом, развитие обострений БА связано с широким спектром ФР. Поскольку одной из долгосрочных целей терапии БА является профилактика обострений заболевания, потенциальные ФР требуют тщательного выявления и по возможности коррекции, что позволит рассчитывать на
более эффективное лечение больных БА.
Список литературы
1. МОО "Российское респираторное общество", ММО "Педиатрическое респираторное общество". Клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. М., 2016. http://spulmo.ru/download/ Рекомендации%20по%20БА% 20декабрь2016^Г
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). Updated 2017. http:// www.ginasthma.com
3. Авдеев С.Н. Обострение бронхиальной астмы // Респираторная медицина: Руководство. В 3-х т. М., 2017. Т. 1. С. 501-507.
4. Sterk P.J. et al. // Eur. Resp. J. 2005. V. 26. P. 812.
5. Busse W.W. et al. // Lancet. 2010. V. 376. P. 826.
6. Kumar R.K. et al. // J. Leukoc. Biol. 2014. V. 96. P. 391.
7. Contoli M. et al. // Nature Medicine. 2008. V. 12. P. 1023.
8. Holtzman M.J. et al. // Curr. Opin. Immunol. 2011. V. 23. P. 487.
9. Scars M.R. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. V. 117. P. 557.
10. Gent J.F. et al. // Environ. Resp. 2012. V. 118. P. 86.
11. Rabito F.A. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2011. V. 106. P. 103.
12. McConnel R. et al. // Environ. Health Perspect. 2006. V. 114. P. 1910.
13. Murray C.S. et al. // Chest. 2006. V. 61. P. 376.
14. Bundy K.W. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2009. V. 103. P. 26.
15. Pongarcic J. A. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. V. 125. P. 593.
16. Siroux V. et al. // Eur. Respir. J. 2000. V. 15. P. 470.
17. Mitchell I. et al. // Chest. 2002. V. 121. P. 1407.
18. Plaza V. et al. // Eur. Respir. J. 2002. V. 19. P. 846.
19. Kim J.-L. et al. // BMC Pulm. Med. 2016. V. 16. P. 148.
20. Kattan M. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. P. 618.
21. Perzanowski M.S. et al. // J. Asthma. 2010. V. 47. P. 1015.
22. Herman P.M. et al. // Am. J. Public Health. 2011. V. 101. P. 491.
23. Belanger K. et al. // Epidemiology. 2013. V. 24. P. 320.
24. Fu A. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2012. V. 42. P. 1575.
25. Toren K. et al. // BMC Pulm. Med. 2009. V. 9. P. 7.
26. Henneberger P.K. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 36. P. 743.
27. Henneberger P.K. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 368.
28. Kennedy W.A. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2013. V. 131. P. 704.
29. Sun H.l. et al. // Am. J. Emerg. Med. 2006. V. 24. P. 709.
30. Peel J.L. et al. // Epidemiology. 2005. V. 16. P. 164.
31. D'Amato G. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2008. V. 38. P. 1264.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб
Подписной индекс 45967.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
i - Ц
щ »<1
