CC BY
22
Вестник Ка^ЖМУ №3-2019
MX Tashpulatova, O^. Jabbarov, Z.F. Umarova
Tashkent medical Academy, Uzbekistan
STUDY OF THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT WITH AMLODIPINE AND VALOD№ OF HYPERTENSION IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
Resume: Chronic kidney disease (CKD) is now a global health problem, as well as a health problem in General. Unfortunately, it begins to take epidemic proportions Despite modern achievements of Nephrology, earlier detection and slowdown of progression of diseases of kidneys of different etiology, Department of formation of CPN, decrease in risk of the complications caused by renal dysfunction, still presents difficulties and remains the unsolved medical and social problem. It was found that CKD affects about 12% of the planet's population. CKD is an independent risk factor for cardiovascular disease, and the latter causes 10 to 20 times more deaths in patients with CKD than in the General population. There is a close relationship between hypertension [AH] and chronic kidney disease (CKD): on the one hand, the development of CKD and decreased kidney function lead to increased blood pressure (BP), on the other hand, the presence of AH is associated with a significant deterioration in the prognosis of patients with CKD due to an increased risk of end-stage renal failure (ESRD) and cardiovascular complications (CVD).
Keywords: chronic kidney disease, hypertension , antihypertensive drugs
УДК 616.351 - 089.84 - 036.81 - 06:616-007.251
Б.Н. Джумабеков1, Ж.К. Исмаилов2, А.Т. Джумабеков2, А.В. Чжао3, Е.Ж. Сарсенбаев4, И.Р. Фахрадиев5
1Казахского медицинского университета последипломного образования, г.Алматы 2Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы 2Заведующий отделом абдоминальной хирургии, заместитель директора Института хирургии им. А.А. Вишневского по научной работе, г.Алматы Доктор МУЗ по РЭЙ Карасайской ЦРБ, г. Алматы 5НИИ ФМ имени Б.А. Атчабарова, Лаборатория экспериментальной медицины,г.Алматы
ФАКТОРЫ РИСКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Несостоятельный кишечный анастомоз обычно рассматривается как разрушительное и опасное послеоперационное осложнение. На данный момент частота развития этого осложнения имеет большую вариативность в зависимости от многих факторов и колеблется от 1-19%. Несостоятельность кишечного анастомоза является опасным для жизни пациента осложнением с достаточно высоким уровнем смертности, который составляет 10-15%. Ранние несостоятельности обычно легко диагностируются и имеют яркую клинику. Поздние осложнения тяжело диагностируются, так как имеют смазанную клинику. Поэтому диагностика и дальнейшее лечение при развитии послеоперационных осложнений требует вдумчивого индивидуального подхода. Данный обзор проведен для изучения факторов риска несостоятельности кишечных анастомозов изучения методов профилактики нежелательных последствий при проведении резекций с последующим наложением анастомозов в различных отделах ЖКТ. Был проведен литературный обзор с использованием следующих источников: PubMed, MedLine. Изучение литературы по вопросу несостоятельности кишечных анастомозов показали, что для уменьшения риска развития необходимо не только грамотно провести операцию, но и внести некоторые коррективы в дооперационный и послеоперационный периоды. Это особенно справедливо при проведении лечения в плановом порядке, когда врач может провести более длительную работу с пациентом и принять меры для предупреждения развития несостоятельности кишечного анастомоза. Так же в данном обзоре было выявлено, что некоторые факторы риска не могут быть скорректированы в силу физиологического состоянияпациента. Но тем не менее, есть возможность предупредить развитие осложнений, изменив подход к лечению и отнестись более внимательно к тем факторам, которые поддаются корректировке.
Ключевые слова: Кишечный анастомоз, несостоятельность кишечных анастомозов
Актуальность. Несостоятельность кишечного анастомоза -одно из грозных состояний в абдоминальной хирургии. Хотя и на развитие такого осложнения влияют многие факторы, несостоятельность часто воспринимается как ошибка хирурга. Развитие несостоятельности влечет за собой длительную госпитализацию, значительно увеличивает стоимость лечения, иногда требуется несколько повторных операций для контроля сепсиса, вплоть до создания стомы. В таком случае лечение затягивается на долгий срок и впоследствии необходимо производить операцию по восстановлению непрерывности кишечного тракта. Понятно, что это наносит значительный ущерб как для пациента, так и для хирурга.
Цель. Данный обзор проведен для изучения факторов риска несостоятельности анастомозов в области абдоминальной хирургии и получения данных для профилактики нежелательных последствий при проведении резекции с
последующим наложением анастомоза в различных отделах ЖКТ.
Материалы и методы исследования. Был проведен литературный обзор с использованием следующих источников: PubMed, MedLine, а также отдельные статьи в открытом доступе. Ключевые слова для первоначального поиска: Тонко-тонкокишечный анастомоз,
тонкотолстокишечный анастомоз, несостоятельность, факторы риска несостоятельности анастомозов Поиск производился на русском и английском языках, после чего найденные обзоры были проанализированы. Факторы риска несостоятельности анастомозов ЖКТ. Частота возникновения несостоятельности кишечного анастомоза колеблется от 1-19% в зависимости отрасположения [1,2]. Можно сделать вывод, что скорость возникновения несостоятельности послерезекции находится в диапазоне 5%. Тем не менее, наложение анастомоза на тонкую кишку, как правило, связано с более
ЮелЬик КажШМЖ №3-2019
низким риском,чем при резекции толстой кишки, особенно в дистальной части прямой кишки [3-4].
Критерии определения несостоятельностив литературе сильно различаются. В систематическом обзоре поизучению скорости возникновения несостоятельности анастомозов вжелудочно-кишечной хирургия, Брюс и соавт. (2001) отметил, что было в общей сложности 56 несостоятельностейв 97 рассмотренных случаях [5]. Были учтены нарушения, которые приводят к перитониту и сепсису, а также нарушения, которые наблюдаются только радиологический имеют слабо выраженную клинику. В некоторых случаях несостоятельности протекают со смазанной клиникой - часто с низкой температурой, длительной кишечной непроходимостью [6]. В недавнем ретроспективном исследовании описаны 1223 пациентов, которые перенесли резекцию кишечника с последующим наложением анастомоза, общее количество несостоятельностей составило 2,7%. Послеоперационные абсцессы в данном исследовании
считалисьнесостоятельностью в том случае, если при визуализации отмечаласьэвакуация кишечного
содержимого в брюшную полость. Важно отметить, что 14/33 несостоятельностей были обнаружены только после повторного поступления в лечебное учреждение и 12% были выявлены в срок более чем через 30 дней после операции [7].
Подобные данные были приведены Р^еП и соавторами в 2006 году. В этомисследовании сообщается, что недостаточность при колоректальном анастомозе развилась у 2,4% из 1598 пациентов [8].
Диагностика несостоятельности анастомоза. Диагноз несостоятельности кишечного анастомоза обычно очевиден, когда это происходит в раннем послеоперационном периоде - у пациентов присутствуют признаки перитонита и даже сепсиса; Однако, как упоминалось ранее, многие несостоятельности протекают латентно. Они не вызывают высокой температуры и не имеют тенденции к прогрессированию.
Несостоятельность часто является угрожающим для жизни осложнением с достаточно высоким уровнем смертности и, по данным литературы, составляет 10-15% [9,10] Считается,
что ранняя диагностика и своевременное лечение имеют решающее значение для спасения жизни таких пациентов. Однако, выжившие пациенты зачастую могут иметь дополнительные нежелательные последствия такие как нарушение транспорта содержимого и / или малигнизация [1,12]. Это, в частности, относится к несостоятельностям после наложения ректальных анастомозов [13]. Limс соавторами в 2006 г. сообщили, что 30% пациентов имеютнесостоятельность после низкой ректальной резекции с последующим наложением анастомоза [14]. Также на развитие несостоятельности влияет не только участок ЖКТ, но и скорость движения и характер кишечного содержимого. Ряд авторов считает, что наложение проксимальной стомы снижает количество осложнений после проведения резекции [15,16].
Группа специфических и технических факторов риска, которые так или иначе связаны с несостоятельностью кишечных анастомозов, перечислены в таблице 1. Многиеиз этих факторов часто присутствуют у одного пациента и нельзя точно сказать, какой из них стал причиной несостоятельности. Кроме того, некоторая часть факторов (например, возраст, пол,) вовсе не поддаются контролю. Известно, что послеоперационное использованиесосудосуживающих препаратов может вызывать локальную тканевую ишемию и увеличивать риск нарушения анастомоза [17]. В недавнем клиническом исследовании использование вазопрессоров увеличило частоту несостоятельности кишечных анастомозов в три раза [18].
Тем не менее, соблюдение основных проверенных временем принципов, таких как: обеспечение герметичного анастомоза, хорошее кровоснабжение, предотвращение чрезмерной кровопотери, может минимизировать частоту несостоятельностей [19,20].
Те случаи послеоперационных осложнений, которые описываются некоторыми авторами, показывают, что большинство нежелательных последствий при проведении резекции и формировании анастомозов, можно предупредить, уменьшив процент неточностей при ведении пациента [21].
Таблица 1 - Факторы риска несостоятельности кишечных анастомозов
Связанные с пациентом Со стороны хирурга
Обще-физиологическое состояние Стероиды в анамнезе Наложение анастомоза в нижних отделах ЖКТ Астеническое телосложение Мужской пол Пожилой возраст Курение Предшествующее радиационное облучение Первичное заболевание Увеличенное время операции Кровопотеря Использование дренажей в малом тазу Использование сосудосуживающих препаратов
Кроме того, могут быть учтены факторы, связанные с состоянием пациента до операции, чтобы минимизировать риск послеоперационных осложнений. Например, пациента можно проконсультировать о прекращении курения и нормализации питания. Вероятно, это уместно лишь при плановых операциях [22].
Существует разделение несостоятельностей кишечных анастомозов на ранние и поздние. Ранняя несостоятельность обычно проявляет себя в раннем послеоперационном периоде с признаками перитонита и сепсиса - высокой температуры, тахикардии, ригидности мышц живота и выраженным лейкоцитозом. В большинстве случаев диагноз очевиден и быстрое возвращение пациента на операционный стол гарантировано.
Как было описано ранее, незначительные несостоятельности кишечных анастомозов обычно проявляются в позднем послеоперационном периоде.С большинством поздних осложнений можно справиться не оперативно, используя чрескожные дренажи и антибиотики[23].В недавнем исследовании с 18 из 33 несостоятельностями оказалось возможным справиться без
операции. Существует также мнение, что релапаротомия через две-три недели послеоперациине рекомендована, если только в этом нет крайней необходимости. В этом случае наиболее показано выполнение проксимальной стомии и установление дренажей.
Выводы. Несостоятельность кишечного анастомоза -тяжелое состояние как для пациента, так и для хирурга. Изучение доступной литературы по вопросу несостоятельности кишечных анастомозов показали, что для уменьшения риска развития этого опасного осложнения необходимо не только грамотно провести операцию, но и внести некоторые коррективы в дооперационный и послеоперационный периоды. Это особенно справедливо при проведении лечения в плановом порядке, когда врач может провести более длительную работу с пациентом и принять меры для предупреждения развития несостоятельности кишечного анастомоза. С другой стороны, было выявлено, что некоторые факторы риска не могут быть скорректированы в силу физиологического состоянияпациента. Это, например, пол, возраст, конституция больного, а также наличие фоновых
Вестник Ка^НМУ №3-2019
заболеваний. Но тем не менее, есть возможность предупредить развитие осложнений, изменив подход к лечению и отнестись более внимательно к тем факторам, которые поддаются корректировке. Например, проблемой курения пациентов, которые готовятся к плановому
оперативному лечению, так или иначе связанному с наложением кишечного анастомоза, необходимо заниматься тщательнее, так как отказ от курения приведет к значительному снижению риска развития
послеоперационных осложнений [24].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Golub R., Golub R.W., Cantu R., Stein H.D. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomosis // J AmCollSurg. - 1997. - №184. - Р. 364-372.
2 Branagan G., Finnis D. Prognosis after anastomotic leak in colorectal surgery // DisColonRectum. - 2005. - №48. - Р. 1021-1026.
3 Vignali A., Fazio V.W., Lavery I.C. Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses. A reviewof 1014 patients // J AmCollSurg. - 1997. - №185. - Р. 105-113.
4 Law W.L., Chu K.W. Anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision // AnnSurg. - 2004. - №240. - Р. 260-268.
5 Bruce J., Krukowski Z.H., Al-Khairy G. et al. Systematic review of the de nition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery // Br J Surg. - 2001. - №88. - Р. 1157-1168.
6 Pickleman J., Watson W., Cunningham J. et al. The failed gastrointestinal anastomosis: an inevitable catastrophe? // J AmCollSurg. - 1999. - №188. - Р. 473-482.
7 Hyman N., Manchester T., Osler T. et al. Anastomotic leaks after intestinal anastomosis: It's later than you think // AnnSurg. - 2007. -№245. - Р. 254-258.
8 Platell C., Barwood N., Dorfmann G. et al. The incidence of anastomotic leaks in patient undergoing colorectal surgery // ColorectalDis. -2006. - №9. - Р. 71-79.
9 Branagan G., Finnis D. Prognosis after anastomotic leak in colorectal surgery // DisColonRectum. - 2005. - №48. - Р. 1021-1026.
10 Docherty J.G., McGregor J.R., Akyol A.M. et al. Comparison of manually constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery. West of Scotland and Highland Anastomosis Study Group // Ann Surg. - 1995. - №221. - Р. 176-184.
11 McArdle C.S., McMillan D.C., Hole D.J. Impact of anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing curative resection for colorectal cancer // Br J Surg. - 2005. - №92. - Р. 1150-1154.
12 Nesbakken A., Nygaard K., Lunde O.C. Outcome and late functional results after anastomotic leakage following mesorectal excision for rectal cancer // Br J Surg. - 2001. - №88. - Р. 400-404.
13 Walker K.G., Bell S.W., Rickard M.J. et al. Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer // AnnSurg. - 2004. - №240. - Р. 255-259.
14 Lim M., Akhtar S., Sasapu K. et al. Clinical and subclinical leaks after low colorectal anastomosis: a clinical and radiologic study // DisColonRectum. - 2006. - №49. - Р. 1611-1619.
15 Karanjia N.D., Corder A.P., Bearn P. et al. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum // Br J Surg. - 1994. - №81. - Р. 1224-1226.
16 Poon R.T., Chu K.W, Wai-Chan C.W. et al. Prospective evaluation of selective defunctioning stoma for low anterior resection with total mesorectal excision // World J Surg. - 1999. - №23. - Р. 463-468.
17 Zakrison T., Nascimento B.A. Jr, Tremblay L.N. et al. Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage // World J Surg. - 2007. - №31. - Р. 1627-1634.
18 Agnili A., Schietroma M., Carloni A. et al. The value of omentoplasty in protecting colorectal anastomosis from leak // Hepatogastroenterology. - 2004. - №51. - Р. 694-697.
19 Konishi T., Watanabe T., Kishimoto J. et al. Risk factors for anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance // J AmCollSurg. - 2006. - №202. - Р. 439-444.
20 Buchs N.C., Gervaz P., Secic M. et al. Incidence, consequences, and risk factors for anastomotic dehiscence after colorectal surgery: a prospective monocentric study // Int J ColorectalDis. - 2008. - №209. - Р. 259-267.
21 Vignali A., Fazio V.W., Lavery I.C. Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses. A reviewof 1014 patients // J AmCollSurg. - 1997. - №185. - Р. 105-113.
22 Attard J.A., Raval M.J., Martin G.R. et al. The effects of systemic hypoxia on colon anastomotic healing: an animal model // DisColonRectum. - 2005. - №48. - Р. 1460-1470.
23 Kumar R.R., Kim J.T., Haukoos J.S. et al. Factors affecting the successful management of intra-abdominal abscesses with antibiotics and the need for percutaneous drainage // DisColonRectum. - 2000. - №179. - Р. 92-96.
24 Тинюков А.Н., Кудряшов Д.А., Никитин Л.Н. Влияние табакокурения на развитие послеоперационных осложнений // Международный студенческий научный вестник. - 2017. - №2. - С. 264-271.
ЩК We/Ltnik ЭСаММШ W*.3-2019
Б.Н. Джумабеков, Ж.К. Исмаилов, А.Т. Джумабеков, А.В. Чжао, Е.Ж. Сарсенбаев, И.Р. Фахрадиев 1ШЕК АНАСТОМОЗДАРЫНЫЦ Д¥РЫС ЦАЛЫПТАСПАУЫНЬЩ ЦАУГП-ЦАТЕР ФАКТОРЛАРЫ
ТYЙiн: Элаз iшек анастомозы, эдетте, дисбективтiк жэне ;аушт операциядан кейiнгi ас;ыну ретшде ;арастырылады. Цазiргi кезде бул ас;ынудыц даму жиiлiгi кептеген факторларга байланысты 1-19%-дан улкен ауыткуына ие. 1шек анастомозыныц ;абшетаздИ елiм децгейi ете жогары ;аушт ас;ыну болып табылады, ол 10-15% ;урайды. Эдетте ерте бузылу оцай диагноз ;ойылып, жар;ын клиникага ие. Кейiнгi ас;ынулар диагноз ;ою ;иын, себебi оларда булыцгыр клиника бар. Сонды;тан, диагностика жэне операциядан кешнп ас;ынулардыц дамуында ;осымша емдеу жеке адамгершiлiк кез;арасты талап етедь Бул шолу ас;азан-шек жолдарыныц тYрлi белiктерiнде анастомозды кейiннен енпзу ар;ылы реакция кезiнде жагымсыз салдардыц алдын алу эдiстерiн зерттеуде шек анастомоздарыныц дэрменсiздiгiнiц ;аушэт факторларын зерттеу Yшiн еткiзiлдi. Эдебиеттерге шолу келес дереккездер ар;ылы ЖYргiзiлдi: PubMed, MedLine. 1шек анастомоздарыныц дэрменсiздiгi туралы эдебиеттердi зерттеу даму ;аушн темендету Yшiн операцияны сауатты ЖYргiзу гана емес, операциядан кешн жэне кейiнгi кезецдерде де тYзетулер енгiзу ;ажеттИн керсетть Бул, эсiресе, дэрiгер нау;ас;а кебiрек уа;ыт жумсап, iшек анастомозыныц дэрменаздИнщ дамуын болдырмау Yшiн шаралар ;абылдау кезiнде жоспарлы тYPде емдеу кезшде орынды. Сондай-а; осы шолуда кейбiр тэуекел факторларын пациенттiц физиологиялы; жагдайына байланысты тYзетуге болмайтындыгы аны;талды. Дегенмен, емдеуге деген кез;арасты езгерту жэне тYзетуге болатын факторларга кебiрек назар аудару ар;ылы ас;ынулардыц дамуын болдырмауга болады.
ТYЙiндi сездер: iшек анастомозы, шек анастомоздарыныц дурыс ;алыптаспауы
B.N. Dhumabekov, Zh.K. Ismailov, A.T. Dzhumabekov, A.V. Chzhao, E.Zh. Sarsenbayev, I.R. Fakhradiyev
RISK FACTORS OF INCONSIDENCE OF INTESTINAL ANASTOMOSIS
Resume: Insolvent intestinal anastomosis is usually considered as a destructive and dangerous postoperative complication. At the moment, the frequency of development of this complication has a large variability depending on many factors and ranges from 1-19%. The failure of the intestinal anastomosis is a life-threatening complication with a fairly high mortality rate, which is 10-15%. Early failures are usually easily diagnosed and have a bright clinic. Late complications are difficult to diagnose because they have a blurred clinic. Therefore, diagnosis and further treatment in the development of postoperative complications requires a thoughtful individual approach.
This review was conducted to study the risk factors of insolvency of the intestinal anastomoses in the study of methods for the prevention of undesirable consequences during resection with subsequent imposition of the anastomoses in various parts of the gastrointestinal tract. A literature review was conducted using the following sources: PubMed, MedLine. The study of the literature on the insolvency of intestinal anastomoses showed that in order to reduce the risk of development, it is necessary not only to competently perform the operation, but also to make some corrections in the preoperative and postoperative periods.
This is especially true when carrying out treatment in a planned manner, when the doctor can spend more time with the patient and take measures to prevent the development of insolvency of the intestinal anastomosis. Also in this review it was found that some risk factors can not be adjusted due to the physiological state of the patient. Nevertheless, it is possible to prevent the development of complications by changing the approach to treatment and to be more attentive to those factors that can be corrected. Keywords: intestinal anastomosis, insolvency of intestinal anastomoses
УДК 616.24-008.47
М.А. Булешов, Н.А. Айтымбетова, А.М. Булешова, С.А. Туктибаева, Г.О. Салыкбаева
Ц.А. Ясави атындагы халъщаралъщ цазсщ-mYpÍK университетi
0КПЕНЩ СОЗЫЛМАЛЫ ОБСТРУКТИВТ1К АУРУЫ БАР НАУ^АСТАРДЬЩ КАНЫНЫН К¥РАМЫН ДАГЫ МИКРОЭЛЕМЕНТТЕРДЩ САПАЛЫК К¥РАМЫНЫН ОРГАНИЗМНЩ ИММУНОЛОГИЯЛЫК ЖЭНЕ ТЭН ЕМЕС РЕАКТИВТ1Г1 МЕН ПАТОЛОГИЯНЫН КЛИНИКАЛЫК
АГЫМЫНЫН, АУЫРТПАЛЫГЫН БАГАЛАУ
Гылыми мацалада науцастардыц цаныныц цурамындагы микроэлементтердщ децгеш мен иммунологиялыц жэне тэн емес pearcmuemÍA^i мен обструктивтi бронхитттщ клиникалыц агымын багалаган. Аныцталган микроэлементтердщ взгерiстерiне байланысты гуморалдыц иммунитеттщ жэне нейтрофuльдердiц белсендiлiгi микроэлементтердщ патологиялыц урд^ке свзаз цатысатындыгын кврсетттi. Жеке микроэлементтердщ цан цурамындагы децгейтщ жогарлауы, науцас органuзмнiц цорганыс мYмкiндiгiнiц жогарлыгын байцатады. Сондыцтан созылмалы обструктuвтi бронхиттщ цозуыныц алдын-алуда бuоэлементтердi цолданудыц мацызы вте Yлкен.
TyrnHÖi сездер: Селuтебтi аумац, антропотехногендiк ластану, цанныц мuкроэлементтiк цурамыныц взгеруь ауыр металдар, цоргасын, резистенттщ твмендеуi, патологиялыц Yрдiстщ созылмалы тYрге ауысуы, созылмалы обструктuвтi бронхит
Та^ырыптыц езекпшп: Барлы; тiрi жануарлар мен адамдардыц организмi 12 тYрлi кецшен таралган микроэлементтерден турады. Олардыц шшен темiр, йод, мыс, мырыш, кобальт, хром, молибден, никель, ванади, селен, марганец, сынап, фтор, кремний, литий, сия;ты микроэлементтер эссенциалды немесе организмнщ емiр CYPуiне ете ;ажетт микроэлементтер деп есептеледь Сонымен ;атар, ;оргасын, олово, рубидий, кадмий
микроэлементтерi де организмнщ eMip суруше KepeKTi деп есептеледi [1,2,3,4].
Микроэлементтердi сщ1ру ауыз куысында басталады, ас;азанда олардыц непзп белИ ищршедь Мыс микроэлементшщ организмге с^рк^ ерекше жолмен журедь Оныц 52%- ас;азанда, 21%- 12 шекте, ал калган белИ аш iшекте сiцiрiледi. Бул микроэлемент етпен сырт;ы ортага белiнедi [5,6,7]. Катионды; элементтердiц гемостатикалы; ба;ылауы ( мырыш, темiр, марганец жэне
