CC BY
11
О.А. Меркулов, В.Е. Попов
161
этапа: вначале была удалена крупная киста КФ, располагавшаяся в передней черепной ямке слева, через 3 месяца выполнена повторная операция с удалением оставшейся части КФ. Во время операции использовали эндоскопы с различными углами направления наблюдения в зависимости от задач удаления конкретных опухолевых узлов.
Эндоскопическая резекция КФ предусматривала ее удаление по частям, начиная с середины, что способствовало коллапсу периферической части опухоли и возможности более аккуратной мобилизации капсулы с последующим отделением ее от окружающих структур. Использование бимануальной техники значительно облегчали коагуляцию и удаление капсулы, способствуя более точному ощущению глубины при резекции.
Закрытие образующихся дефектов основания черепа выполняли следующим образом: субдуральный слой представлял собой фрагмент жировой клетчатки; экс-традуральный интракраниальный слой - широкая фасция бедра; вслед за этим проводили пластику трепана-ционного окна, при которой использовали более плотные материалы: кусочки кости или смоделированный хрящ, взятые из перегородки носа. Далее на операционное поле укладывали фрагмент широкой фасции бедра, предварительно проведя скарификацию окружающей слизистой оболочки. Все аутоткани фиксировали биологическим фибрин-тромбиновым клеем.
В конце операции проводили тампонаду полости носа эластичными тампонами. Первый тампон устанавливался непосредственно в зону операции - в средний или верхний носовой ход и являлся фиксирующим. Второй тампон устанавливался в общий носовой ход и носил функцию поддерживающего.
Все пациенты в течение 2-3 суток после операции находились в отделении реанимации, соблюдали строгий постельный режим. Во всех случаях использовали люмбальный дренаж, который держали в открытом состоянии с выведением 3-4 мл цереброспинальной жидкости в час. После перевода в общую палату строгий
постельный режим заменяли на общий с ограничением движений. В вертикальном положении дренаж перекрывали. При этом рекомендовали пациентам избегать нагрузок, сходных с пробой Вальсальвы: кашля, чихания, форсированного сморкания, быстрых перемен положения головы и туловища, назначали послабляющую диету. Люмбальный дренаж закрывали на 3-и сутки и оценивали наличие или отсутствие послеоперационной ликвореи. Эластичные тампоны из полости носа удаляли на 5-7-й день.
После выписки динамический контроль за пациентами осуществляли усилиями команды специалистов, включая нейрохирурга, отоларинголога, офтальмолога и эндокринолога. Каждые 3 месяца проводили исследование гормонального статуса, каждые 3-6 месяцев - МРТ. Подобный мониторинг продолжали в течение 3 лет с постепенным увеличением интервала наблюдения при отсутствии рецидива заболевания.
При анализе ближайших результатов оперативных вмешательств регресс гормональных нарушений (гиперпитуитаризма) был отмечен у 9 (83%) пациентов. У остальных детей потребовалось продолжение гормональной терапии. Только в одном случае (8,5%) отмечено развитие пангипопитуитаризма и у одного ребенка (8,5%) - возникновение несахарного диабета, что подчеркивает необходимость более щадящего удаления опухолевой ткани, не повреждая структуру гипофиза и гипоталамуса.
Лучшая визуализация также позволила бережно манипулировать и в области органа зрения. Улучшение зрительной функции отмечено у 10 (90%) из 11 пациентов с исходным ее нарушением.
Таким образом, использование эндоскопических эндоназальных подходов к основанию черепа у ряда пациентов детского возраста с КФ является высокоэффективным и достаточно безопасным методом лечения, ассоциированным с высокими показателями улучшения зрительной и эндокринной функций и низким уровнем рецидивирования.
© Калева Н.Г., 2012
Н.Г. Калева
ФАКТОРЫ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ПОЛИПАТИЙ У ПОДРОСТКОВ
ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Челябинск, РФ
Сочетанная патология, обусловленная неинфек- ФР берут свое начало в детском и подростковом возрас-
ционными заболеваниями (НИЗ), относится к числу те. Проблема взаимосвязи ФР и сочетанной патологии у
актуальных проблем профилактической медицины. подростков недостаточно изучена.
Профилактика НИЗ осуществляется путем контроля за Целью исследования явилось изучение у подрост-
модифицируемыми поведенческими и биологическими ков взаимосвязи ФР НИЗ с полипатиями. факторами риска (ФР). НИЗ и взаимосвязанные с ними Проведено комплексное клинико-популяцион-
162
Педиатрия/2012/Том 91/№ 2
ное обследование 265 подростков сельской школы Челябинской области в возрасте 14-17 лет, в т. ч. 146 девочек (55,1%) и 119 мальчиков (44,9%). Средний возраст девочек составил 15,4 лет, мальчиков - 15,5 лет. Отклик составил 92%. Обследование включало осмотр бригадой специалистов в составе педиатра, терапевта, кардиолога, невролога, хирурга, офтальмолога, оториноларинголога, гинеколога; общий анализ крови и мочи; определение в сыворотке крови общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПВП, креатинина, мочевины, глюкозы; ЭКГ; УЗИ внутренних органов; исследование функции внешнего дыхания, по показаниям - эхокардиографию, фиброгастродуоденоскопию и др. Поведенческие и биологические ФР оценивали по критериям педиатрического компонента программы ВОЗ - CINDI. Критерии включения в обследование: полный возраст от 14 до 17 лет, постоянное местожительство в данной местности. Этот возраст подростков означает начало нового правового личностного статуса детей благодаря получению паспорта гражданина РФ. Критерии исключения: тяжелые соматические и психические заболевания (IV и V группы здоровья, инвалидность с детства). Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS-12.
При углубленном комплексном обследовании 3,4% девочек и 15,1% мальчиков были здоровыми, у остальных выявлены различные НИЗ и патологические состояния. Без учета гендерных особенностей наиболее часто диагностированы соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (СФДВНС) (18,1%), миопия (10,2%), хронический бескаменный холецистит (9,4%), гастрит и дуоденит (9,1%), железодефицитная анемия (ЖДА) (6,8%). СФДВНС, ЖДА, миопия, гастрит и дуоденит статистически значимо чаще выявлялись у девочек. СФДВНС была установлена во II группе здоровья у девочек в 14,1% случаев, у мальчиков -в 4,3%; в III группе - 14,1 и 8,6% соответственно. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) сердца (малые аномалии) диагностирована у 30,2% мальчиков и у 43% девочек. НДСТ системы пищеварения была диагностирована у 25% мальчиков и у 24,6% девочек.
Анализ сочетанной патологии показал, что частота полипатий статистически значимо выше у девочек (50%), чем у мальчиков (28,6%) (р<0,01). Различия в частоте бипатий (32,2 и 27,7% соответственно) и моно-патий (14,4 и 28,6% соответственно) статистически не достоверны.
Наиболее часто у подростков встречаются такие ФР
НИЗ, как дислипидемия (43,4%), патологическая ЭКГ (38,9%), низкая физическая активность (НФА) (29,8%), употребление алкоголя (15,1%), курение (12,8%). НФА, патологическая ЭКГ, дислипидемия статистически значимо чаще выявлялись у девочек, а употребление алкоголя, курение, гипергликемия - у мальчиков. Диагноз артериальной гипертензии (АГ) установлен у 6 мальчиков (5%) и 3 девочек (2,1%). Без учета гендерных особенностей у лиц с полипатиями статистически значимо выше была частота таких ФР, как дислипидемия (57%; р<0,01), гипергликемия (15,9%; р<0,05), патологическая ЭКГ (60,7%; р<0,01), чем среди подростков с моно-патиями (30,4; 0 и 20% соответственно) и бипатиями (46,3; 8,8 и 33,8% соответственно).
С увеличением количества заболеваний увеличивается и число ФР НИЗ за исключением курения.
По результатам множественного регрессионного анализа были определены шансы формирования поли-патий. Шанс иметь 3 и более заболеваний в 2,2 раза выше у девочек, в 4,4 раза - у лиц, имеющих патологическую ЭКГ, в 2,7 раз - у лиц с дислипидемией, в 5,1 раза - у лиц с гипергликемией: logit(Y) =-2,07+0,78* женский пол +1,49* патологическая ЭКГ+0,99* дислипидемия +1,63* гипергликемия, где Y - наличие полипатии.
Модели множественного регрессионного анализа полипатий определены в группах девочек и мальчиков. Для девочек статистически значимыми факторами, увеличивающими шанс иметь 3 и более заболеваний, являются патологическая ЭКГ и дислипидемия: logit
=-1,1+1,39* патологическая ЭКГ+0,91* дислипидемия, где Y - наличие полипатии. Для мальчиков статистически значимыми факторами, увеличивающими шанс иметь 3 и более заболеваний, являются патологическая ЭКГ, дислипидемия, гипергликемия: logit =-2,32+1,69* патологическая ЭКГ+1,24* дислипидемия +1,72* гипергликемия, где Y - наличие полипа-тии. Изменения ЭКГ характеризуют состояние мембран кардиомиоцитов и могут рассматриваться как ранние признаки СФДВНС и НДСТ.
ФР у подростков являются общими для развития неинфекционных полипатий, обусловленных различными заболеваниями, а также морфофункциональны-ми отклонениями типа СФДВНС и НДСТ. Ведущая роль в развитии полипатий у подростков принадлежит таким метаболическим факторам, как дислипидемия, гипергликемия. Минимальные неспецифические пограничные изменения ЭКГ могут использоваться в качестве маркеров полипатий при профилактических осмотрах подростков.
