CC BY
34
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗ ФОРМИРОВАНИЯ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ
И.Ю. Невмержицкая
Курс акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» Пр. Острякова, 2, 690002, Владивосток, Россия
М.Б. Хамошина, Н.Д. Плаксина, А.Г. Погасов
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
Проведено скрининговое обследование 595 женщин в возрасте 45-60 лет с использованием исследования плотности костной ткани ультразвуковым методом, определения уровня общего и ионизированного кальция крови. Из них у 49,2% выявлена остеопения, в том числе у 6,9% -остеопороз. С использованием дискриминантного и многомерного статистического анализа данных анкетирования 300 обследованных респонденток из 44 известных факторов риска выделены 12 предикторов, определяющих вероятность наличия у женщины 45-60 лет остеопенического синдрома: сахарный диабет, деформирующий остеоартроз, необходимость приема антацидных препаратов, наличие переломов в анамнезе, позднее менархе, длительность менопаузы более 8 лет, высокий паритет беременностей, малая продолжительность ежедневной ходьбы пешком, голубой цвет радужки глаз, не ежедневное потребление молока и молокопродуктов в возрасте 25-50 лет, злоупотребление алкоголем и гипокальциемия. Разработана шкала индивидуального риска развития остеопенического синдрома у женщин старше 45 лет, чувствительность которой составляет 89%.
Ключевые слова: перименопауза, факторы риска, остеопенический синдром, прогнозирование.
Остеопороз - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, которое характеризуется снижением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что повышает риск патологических переломов. По данным ВОЗ, он занимает четвертое место среди причин смертности от неинфекционных заболеваний и в настоящее время принял характер безмолвной эпидемии [3, 5, 17].
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области профилактики и терапии остеопороза, изучение факторов, влияющих на состояние минеральной плотности костной ткани и частоту переломов, остается актуальной научной проблемой. Главной причиной потери костной ткани у женщин признан дефицит эстрогенов [3, 5, 7], что объясняет чрезвычайную распространенность заболевания в климактерическом возрасте. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Москве среди женщин 50 лет и старше, выявило остеопороз у 34% обследованных, остеопению - у 43% [3, 11, 12, 14]. Причиной развития постменопаузального остеопороза является существенное увеличение резорбции костной ткани, не компенсируемой адекватным костеобразованием, что
обусловлено ростом числа и активности остеокластов на фоне дефицита эстрогенов [5, 14].
Большинство авторов считают, что своевременное выделение контингента риска и проведение активных профилактических мер в социальном масштабе позволяют существенно снизить частоту развития остеопороза и его осложнений, прежде всего патологических переломов [12-16]. Однако следует признать, что, несмотря на достаточную изученность факторов риска развития остеопороза с позиций доказательной медицины, в настоящее время не существует четких критериев формирования контингентов индивидуального риска остеопенического синдрома. Это обуславливает высокую частоту его поздней диагностики, и способствует тому, что у женщин климактерического возраста без соблюдения мер профилактики происходит быстрая потеря плотности костной ткани - ежегодная ее убыль в позвоночнике в ранней постменопаузе достигает 3%. Развитие остеопороза существенно удлиняет и удорожает ведение пациенток, основной целью которого становится профилактика патологических переломов [10, 12, 17]. Немаловажную роль играют также достаточно высокая стоимость обследования и проживание женщин в условиях территориальной отдаленности от специализированных центров.
Обзор современных публикаций свидетельствует о том, что одним из наиболее рациональных методов выделения групп риска развития заболеваний или их осложнений является математическое прогнозирование [2, 6, 15], которое в настоящее время широко востребовано в клинической практике врачей всех специальностей. Важно отметить, что в современных социально-экономических условиях особую ценность представляют методики, позволяющие использовать для прогнозирования факторы, не требующие для определения их значения существенных финансовых затрат, особого технического или лабораторного оснащения и обучения персонала [6].
Целью настоящего исследования явилась оптимизация формирования групп риска развития остеопенического синдрома у женщин в перименопаузе.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи: 1) определение наиболее значимых факторов, рекомендуемых для скринингового обследования женщин в перименопаузе; 2) построение математической модели вероятности формирования остеопенического синдрома у женщин в перименопаузе; 3) разработка диагностической шкалы индивидуального риска наличия остеопенического синдрома для скрининга женского населения в период климактерия.
Исследуемую группу составили респондентки 45-60 лет, коренные жительницы Приморского края, отобранные сплошным методом при проведении профилактических осмотров организованных коллективов в 2000-2004 гг. с учетом их добровольного согласия участвовать в анкетировании (п=2975). Женщинам, выразившим согласие участвовать в дальнейшем исследовании (п=595), проводили скрининговое обследование плотности костной ткани ультразвуковым методом на аппарате <^оипё-8сапп - 2000» и определяли уровень общего и ионизированного кальция крови. Оценка минеральной плотности
костной ткани проводилась по Т-критерию согласно общепринятым критериям ВОЗ [10]. В понятие «остеопенический синдром» включали снижение минеральной плотности костной ткани ниже нормы (Т-критерий менее - 1).
Проведенное исследование выявило наличие остеопенического синдрома у 293 (49,2%) из 595 обследованных женщин (табл. 1), в том числе у 41 (6,9%) из них Т-критерий соответствовал «остеопорозу». Лишь 302 человека имели нормальную минеральную плотность костной ткани (50,8%).
Таблица 1
Оценка минеральной плотности костной ткани (по Т-критерию) у обследованных женщин
Результат (Т-критерий) Количество (абс. числа) Удельный вес (% к итогу)
Нормальная плотность костной ткани (больше или равен - 1) 302 50,8
Остеопенический синдром (менее - 1), всего: в том числе остеопения (от - 1 до - 2,5) в том числе остеопороз (- 2,5 и менее) 293 252 41 49.2 42.3 6,9
Итого: 595 100,0
Для изучения вклада факторов, рекомендованных для скринингового обследования населения, в формирование вероятности наличия у респондентки остеопенического синдрома, на основании анкеты-опросника Всероссийского федерального центра остеопороза, теста «Одна минута» Международного фонда остеопороза и рекомендаций ведущих отечественных центров профилактики остеопороза [8, 9, 11], была составлена унифицированная анкета-опросник, которая включала вопросы о наличии 44 факторов риска развития остеопороза (табл. 2).
Математическая обработка массива данных, полученных в результате анкетирования обследованных женщин (п=300), производилась с использованием дискриминантного и многомерного статистического анализа, в ходе которого был рассчитан «вес» факторов («коэффициент важности» их свойств среди других свойств - б1) [1,8]. Оценки всех статистических расчетов проводились с пороговым уровнем достоверности не ниже 95% (р=0,05). Для проведения критериальных оценок использовались различные модификации Т-критерия [1, 4].
Общий вид дискриминантной функции (1), позволяющей определить вероятность наличия у обследуемого остеопенического синдрома, выражается уравнением:
¿ы =
'=П С х — х Л
2
г=1
где п - число свойств, составляющих совокупность; хЬ, х^ - обозначения 1-го свойства (фактора риска) соответственно для обоих объектов Ь (больной) и 8 (здоровый); сгг. - среднее квадратичное отклонение по всей исследуемой
выборке значений; а - "вес" (коэффициент важности) 1-го свойства среди других свойств [4].
Таблица 2
Шкала индивидуального риска развития остеопенического синдрома у женщин 45-60 лет
М/п Предикторы Подсчет баллов Баллы
1 Сахарный диабет да - 1 нет - 0
2 Деформирующий остеоартроз да - 1 нет - 0
3 Прием антацидных препаратов да - 1 нет - 0
4 Возраст менархе (число лет = количеству баллов)
0-7 лет - 0 14 лет - 26
8 лет - 1 15 лет - 37
9 лет - 1 16 лет - 50
5 Длительность менопаузы 10 лет - 3 17 лет - 62
11 лет - 6 18 лет - 73
12 лет - 10 19 лет - 81
13 лет - 17 20 лет - 85
6 Количество беременностей (число = количеству баллов)
светлые (кроме голубых) - 1
7 Цвет глаз темные - 2 голубые - 3
8 Ежедневное употребление молока в возрасте
25-50 лет да - 1 нет - 0
Сумма баллов предикторов 1 - 8:
9 Переломы в анамнезе да - 1 нет - 0
менее получаса - 2
10 Ежедневная ходьба пешком от получаса до 1 часа - 3 от 1 до 2 часов - 4
более 2 часов - 5
11 Употребление алкогольных напитков Практически нет - 0 2-3 раза в неделю и чаще - 1
12 Кальций крови ниже нормы да - 1 нет - 0
Сумма баллов предикторов 9 - 12:
Оценка индивидуального риска: (Сумма баллов предикторов 1-8) - (сумма баллов предикторов 9-12):
Степень риска: менее 13 баллов низкий
от 13 до 22 баллов средний (рекомендуется дообследование)
от 23 до 100 баллов высокий (необходимо срочное обследование и консультация специалиста)
Ввиду разнонаправленного (положительного или отрицательного) характера воздействия различных факторов, в качестве окончательной формулы для дискриминантной функции (2) была использована ее следующая
модификация: dЬs =
I=П ( X _ х ^
I 1Ь Л
I=1
<1
а1
Г Л2
]=т у _ V >
Х]Ь
I
]=1
<]
а ]
(2)
4] среди 44
В результате многомерного статистического анализа [1, исследуемых факторов риска были определены 12 предикторов, определяющих вероятность наличия у женщины 45-60 лет остеопенического синдрома. Установлено, что наиболее значимыми факторами риска, согласно значению Р-вклада (оценки весов - а;) являются: сахарный диабет (-0,12); деформирующий остеоартроз (0,13); прием антацидных препаратов (0,11); наличие переломов в анамнезе (-0,16); возраст менархе (-0,12); длительность менопаузы (-0,48);
2
— <
количество беременностей (-0,08); длительность ежедневной ходьбы пешком (0,11); цвет глаз (-0,11); не ежедневное потребление молока и молокопродуктов в возрасте 25-50 лет (0,06); злоупотребление алкоголем (0,06) и гипокальциемия (0,05). Полученные результаты позволяют определить перечисленные признаки как факторы риска формирования остеопенического синдрома у женщин 45-60 лет.
На основании полученных данных была разработана удобная для практического применения диагностическая шкала (табл.2), позволяющая выделить группы риска развития остеопенического синдрома у изучаемого контингента женщин на этапе скринингового обследования. Предложенная прогностическая методика была валидизирована в общей лечебной сети города Владивостока и Приморского края в 2004-2007 гг. (n=500), при этом чувствительность теста составила 89%.
Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
1. Наиболее значимыми факторами риска развития остеопенического синдрома у женщин 45-60 лет являются: сахарный диабет, деформирующий остеоартроз, необходимость приема антацидных препаратов, наличие переломов в анамнезе, позднее менархе, длительность менопаузы более 8 лет, высокий паритет беременностей, малая продолжительность ежедневной ходьбы, голубой цвет радужки глаз, не ежедневное потребление молока и молокопродуктов в возрасте 25-50 лет, злоупотребление алкоголем и гипокальциемия.
2. Предложенный способ прогнозирования наличия остеопенического синдрома у женщин старше 45 лет с использованием дискриминантного и многомерного статистического анализа позволяет определять индивидуальный риск его развития с вероятностью 89%.
3. Разработанная шкала индивидуального риска развития остеопенического синдрома у женщин старше 45 лет может использоваться для оптимизации формирования контингентов риска и обоснованного проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий врачами всех специальностей, а также медицинскими работниками среднего звена, работающими в системе охраны репродуктивного здоровья женщин, что особенно важно в условиях территориальной отдаленности от специализированных центров.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Айвазян, С.А. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: справ. изд. / С.А.
Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин. - М.: Финансы и статистика. - 1985. - 487 с.
[2] Башмакова, Н.В. роль прогнозирования интранатальных факторов риска // Н.В.
Башмакова, Е.Н. Кравченко, В.Г. Лопушанский. Акуш. и гинек. - М., 2004. - №3. -
С.57-61.
[3] Девид, В. Патогенез остеопороза / В. Девид, Р.П. Демпстер // Настоящее и будущее
костной патологии. - 1997. - №3. - С. 797-802.
[4] Ким, Дж.-О. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: Пер. с англ./ Дж.-О.
Ким, Ч.У. Мьюллер, У.Р. Клекка и др. - М.: Финансы и статистика, 1989. - 215 с.
[5] Лесняк, О.М. Постменопаузальный остеопороз // О.М. Лесняк. Гинекология. - М.,
2004. - №3. - С. 124-128.
[6] Лещанкина, С.Н. Факторы риска и математическое прогнозирование материнской смертности от основных акушерских причин в Приморском крае / Лещанкина С.Н., Хамошина М.Б., Антоненко Ф.Ф., Кайгородова Л.А. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.-2005. - №5 (43). - С. 60-66.
[7] Марова, Е.И. Классификация остеопороза // Е.И. Марова. Остеопороз и остеопатии. -М., 1998. - №1. - С. 8-12.
[8] Медицина климактерия // под ред. В.П. Сметник. - Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. - 848 с.
[9] Михайлов, Е.Е. Эпидемиология остеопороза и переломов: руководство по остеопорозу// под ред. проф. Л.И. Беневоленской. - М.: БИНОМ, 2005. - С.10-53.
[10] Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA./ О.Ю. Реброва. - М., Медиа - Сфера, 2003. - 312 с.
[11] Рожинская, Л.Я. Системный остеопороз // Практическое руководство для врачей / Л.Я. Рожинская. - Изд. 2-е, переработанное и дополненное. - М.: «Издательство Мокеев», 2000. - 196 с.
[12] Сметник, В.П. Постменопаузальный остеопороз: принципы заместительной гормональной терапии // В.П. Сметник. Остеопороз и остеопатии. - М., 1998. - №2. - С. 44-49.
[13] Сухих, Г.Т. Молекулярно-генетические факторы развития постменопаузального остеопороза // Г.Т. Сухих, Н.В. Стрижова, З.А. Абусуева, Л.З. Файзуллин. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - М., 2005. - №4. - С.34-36.
[14] Торопцова, Н.В. Профилактика постменопаузального остеопороза: роль препаратов кальция и витамина Д // Н.В. Торопцова. Гинекология. - М., 2005. - №5-6. - С.287-291.
[15] Филиппов, О.С., Коваленко М.В. Прогнозирование нарушений менструальной функции у девушек-подростков с ожирением методом логистической регрессии// О.С. Филиппов, М.В. Коваленко. Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2005. -№5. - С. 15-18.
[16] Felson D.T., Zhang Y., Hannan M.T. et al. The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women // N. Engl. J. Med. - 1993. - 329. - Р.1141-1146.
[17] Stewart A., Black A., Robins S.P., Reid D.M. Bone density and bone turnover in patients with osteoarthritis and osteoporosis // J. Rheumatol. - 1999. - 26 (3). - Р. 622-626.
THE RISK FACTORS AND A FORECAST OF THE SHAPING OF THE OSTEOPENIA SYNDROME FOR PERIMENOPAUSAL WOMEN
I.Yu. Nevmerzhickaya
The Course of Obstetrics and Gynaecology of the Faculty of the Postdiploma education Vladivostok State Medical University
Ostryakova pr., 2, 690002, Vladivostok, Russia
M.B. Khamoshina, N.D. Plaksina, A.G. Pogasov
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia
The 595 women at the age of 45-60 years were examined. The levels of the general and ionized calcium were determined, the ultrasonic method was used for the study of density bone fabrics. The osteopenia was revealled in the 49,2% of patients, osteoporosis - in 6,9%. The discriminate and
multivariate methods of the statistical analysis were used for interview of the 300 examined women. The 12 main factors, defining the probability of presence of the osteopenia syndrome for the women at the age 45-60 years, were chosen into the 44 known risk factors. There are: sugar diabetes, deforming osteoarthrosis, the need for the therapy by antacids, the presence of fractures in life, the late menarche, duration of the menopause more than 8 years, high parity of pregnancies, the small length of the daily way for walk on foot, the blue colour of eyes, not daily consumption of the milk and milk supplement at the age 25-50 years, abuse by alcohol and hypocalciaemia. The scale of the individual risk of the остеопенического syndrome for the women more then 45 years, was designed. Its sensitivity is 89%.
Keywords: perimenopause, risk factors, osteopenia syndrome, forecasting.
