CC BY
95
УДК 616.24-002-036-053.2(470.1 /.2)
ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ НА ЕВРОПЕЙСКОМ СЕВЕРЕ РОССИИ
© 2008 г. Е. П. Денисевич
Специализированный дом ребенка для детей с органическим поражением ЦНС с нарушением психики, г. Петрозаводск
Анализ литературных данных последних лет, посвященных изучению влияния климатогеографических факторов на дыхательную систему и на организм ребенка в целом, показал актуальность и перспективность изучения особенностей течения болезней органов дыхания, и в частности пневмоний, у детей на Севере. Морфофункциональная перестройка органов дыхания и иммунного статуса у детей-северян отражает чувствительность анатомофизиологических структур к экстремальным факторам среды.
Ключевые слова: дети, Север, пневмонии, экология, этиология, патогенез, климатогеографические факторы, адаптация.
Система органов дыхания — одна из немногих обращенных непосредственно в окружающую среду, что объясняет ее особую ранимость под воздействием пульмонотропных факторов окружающей среды [1, 11, 22, 32].
Природно-климатические условия Севера предъявляют высокие требования ко всем системам организма ребенка, и в первую очередь к системе органов дыхания [1, 4, 7, 11, 14, 19, 25, 26]. Наибольшую остроту и актуальность проблема острых инфекционных заболеваний респираторного тракта, в том числе и пневмонии, приобретает в педиатрической практике [1, 2, 14, 20, 28, 36]. По данным В. К. Таточенко [28], показатели заболеваемости детей пневмонией в различных регионах страны 4,4—17,0 на 1 000 в возрасте от 0 до 15 лет. По данным зарубежной литературы [33, 34, 36], пневмония в развитых странах, например в США, Канаде, Англии, Финляндии, составляет 3,9—4,9 на 1 000 детей.
По литературным данным отмечается более высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями, в том числе пневмониями, в северных регионах, где преобладают клинически неблагоприятные типы погоды (низкая температура воздуха, высокая влажность, большое количество атмосферных осадков и пасмурных дней, низкая солнечная активность и проч.) [1, 4, 6, 7, 11, 13, 14, 22].
Территория Республики Карелия (РК) относится к дискомфортной зоне проживания. В течение года отмечается превалирование отрицательной температуры воздуха. Среднесуточная изменчивость температуры воздуха, которая в среднем составляет 3—4 0С, а иногда достигает 10—15 0С, создает значительную нагрузку на терморегулирующий аппарат организма человека. Сочетание высокой влажности (наиболее высокая влажность 86—92 % наблюдается с ноября по февраль) с субнормальной температурой, большое количество пасмурных дней (по общей облачности за год 170—200), сильные ветры (до 20— 40 м/с ), естественная недостаточность ультрафиолетового излучения в солнечном спектре приводит к снижению защитных функций организма, создает благоприятные условия возникновения и распространения простудно-воспалительных заболеваний органов дыхания, в том числе пневмоний [1, 4, 6, 10, 11, 14, 15, 22, 35].
Ситуацию усугубляет воздействие экологически опасных факторов [4,
7, 11, 12, 27]. Так, по результатам эколого-гигиенических исследований показано, что в РК зарегистрировано 469 стационарных источников газовых эмиссий (исключая автомобильный транспорт). Ситуация усугубляется приграничным положением РК, когда 30 % загрязняющих атмосферу примесей приносится с ветрами превалирующих западного и юго-западного направлений из стран Западной Европы и Скандина-
вии [11, 12, 13]. Наиболее незащищенными от вредного воздействия загрязнителей воздуха являются дети и подростки.
Основными обнаруженными в воздухе РК промышленными поллютантами, концентрации которых превышают предельно допустимые в 5—6 раз, являются: диоксид серы (57 %), твердые частицы — пыль (20,4 %), оксид углерода (17 %), оксиды азота (4 %), фенолы, формальдегид, бенз(а)пирен [11, 12]. Промышленные предприятия РК выбрасывают в воздух большое количество сернистого ангидрида
— вещества, раздражающего дыхательные пути. Немаловажную роль играют и «кислотные» дожди. Туманы, которые наблюдаются во все месяцы года, способствуют образованию взвесей вредных веществ в воздухе, повышающих потенциал загрязнения атмосферы. окислы серы и азота при хроническом воздействии вызывают снижение защитных свойств слизистых оболочек и повышение реактивности бронхов [11, 12].
основным бытовым поллютантом является табачный дым (активное и пассивное курение). В РК велика доля курящих среди подростков, отмечается рост семей, где курит не только отец, но и мать [11,
12, 14, 18]. Привлекает внимание ухудшение качества жизни северян. Уменьшилось потребление основных продуктов питания на душу населения: мяса на 15 %, молока на 25 %, овощей и фруктов на 20 %; значительна углеводная нагрузка за счет хлебопродуктов, картофеля, сахара и кондитерских изделий, что приводит к снижению резистентности организма, особенно детей и подростков [5, 14]. В РК отмечается тенденция к увеличению потребления алкоголя и наркотических веществ, росту «неполных» семей (заболеваемость пневмониями в «неполных» семьях в 4 раза выше, чем в «полных») [14].
Многолетние исследования свидетельствуют о том, что на Севере России наиболее частым возбудителем внебольничных пневмоний у детей разного возраста являются пневмококки, относящиеся к разным серо-типам [3, 13, 20, 22]. Карелия относится к региону, где пневмококк широко распространен. Кроме того, у здоровых лиц, постоянно проживающих в Карелии (38 %), очень высокий уровень антител к комплексному пневмококковому антигену [13, 21, 24]. Это, вероятно, указывает на распространенное носитель-ство, массивную циркуляцию S. pneumoniae среди населения, что способствует развитию различных респираторных заболеваний.
Во многих странах до 40—80 % штаммов пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам и макролидам, а до 30 % Н. influenzae — к ампициллину [3, 20, 23, 28, 30, 33]. В то время как в России до 98,8 % штаммов сохраняют пенициллиночувствительность, что позволяет продолжать использовать при лечении внебольничных пневмоний данную группу антибактериальных препаратов. микоплазмы и хламидии чувствитель-
ны к макролидам и доксициклину [3, 28, 30, 33].
Результаты исследования указывают на снижение специфической и неспецифической резистентности организма против инфекционного агента и морфофункциональные изменения органов дыхания у практически здоровых северян, что создает определенный преморбидный фон, способствующий развитию бронхолегочной патологии [4, 6, 10, 11, 14, 15, 22, 25, 26, 31, 35].
Так, исследователями при изучении морфологических изменений органов дыхания у жителей Севера было выявлено следующее: верхние дыхательные пути отличаются заметным полнокровием и некоторой отечностью; в слизистой оболочке гортани, трахеи, на всем протяжении бронхиального дерева вплоть до альвеол отмечается обилие расширенных мелких кровеносных сосудов, гиперплазия и утолщение эпителия, гипертрофия собственных желез и гипертрофия мышечных волокон, повышенная бронхиальная секреция, вариабельность величины просвета бронхов, деформация альвеол и утолщение межальвеолярных перегородок, что приводит к ухудшению альвеолярной вентиляции и оксигенации крови [22, 29]. Отчетливо прослеживается также и функциональная перестройка: у детей младшего школьного возраста, коренных жителей Европейского Севера России, установлена высокая величина минутного объема дыхания, связанная с синхронным увеличением дыхательного объема и частоты дыхания; снижение предельных и резервных способностей аппарата внешнего дыхания и экономичности газообмена в легких [8, 9, 19, 22,
25, 29]. У детей-уроженцев Европейского Севера России также установлено повышение бронхиального сопротивления на уровне мелких бронхов, увеличение потребления О2 и выделения СО2 по сравнению с аналогичными показателями у детей-жителей средней полосы России. Гипертензия малого круга кровообращения, характерная для взрослых, у детей-северян не выявлена [22, 29].
замечена сезонность заболеваемости пневмонией в северных регионах: максимум ее распространения приходится на весенне-осенние месяцы (переход температур от минусовых к плюсовым и наоборот) и на январь, для которого характерны низкая температура и большая скорость ветра [1, 4, 6, 9, 22,
24, 32, 35]. Для южных регионов с благоприятными климатическими условиями пик заболеваемости органов дыхания приходится на январь и февраль [1, 13,
21, 26]. Как указывают зарубежные исследователи, рост заболеваемости пневмонией, например, в СшА, Канаде, Англии, Финляндии приходится на осеннезимний период [1, 4, 11, 18, 33].
Как показывают многолетние клинические исследования, развиваясь на фоне снижения специфической и неспецифической резистентности, а также на фоне бронхо- и пневмопатий, пневмонии у северян в большинстве случаев носят стертый характер с неяркими клиническими проявлениями и с минималь-
ной аускультативной и перкуторной симптоматикой. основными клиническими симптомами являются малопродуктивный кашель и лихорадка, которая в 40—50 % случаев носит субфебрильный характер. Дыхательная недостаточность, которая многими исследователями отмечается как один из основных симптомов, встречается у 22—25 % больных [16,
17, 23, 26]. Кроме того, отмечается быстрое развитие осложнений (плевриты, легочная деструкция, абсцессы) [16, 17, 23] что, по-видимому, связано с нарушением в системе протеаз, увеличением вирулентности возбудителей и изменением иммунологической резистентности, выявляемой при иммунологическом скрининге здоровых лиц в республике. Снижение иммунологической резистентности обусловлено в первую очередь недостаточностью ультрафиолетового облучения в РК. Так, у обследованных доноров помимо снижения общего уровня Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов отмечается дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов, который приводит к неполному иммунному ответу и обычно является характерным для различных патологических состояний. Кроме того, отмечено снижение функциональной активности Т-лимфоцитов у жителей Карелии по сравнению с жителями г. Москва [4, 11, 21, 24].
Как отмечают ряд исследователей, неблагоприятные метеорологические воздействия снижают вируснейтрализующую активность носового секрета, что создает предпосылки для активации эндогенной флоры носоглотки. По этой причине у 80 % детей пневмония протекает на фоне обострения хронической патологии лор-органов. У многих детей имеет место хроническая патология желудочно-кишечного тракта и отягощенный аллергологический анамнез [6, 14,
16, 17, 23, 24].
Дискомфортность среды жизнедеятельности на Севере России в сочетании с высоким уровнем антропогенного загрязнения природных сред негативно влияет на здоровье человека [1, 4, 6, 10—12, 18, 32]. организм ребенка в большей степени, чем организм взрослого, подвержен этому влиянию, которое не только сказывается на его здоровье в настоящий момент, но и воздействует на рост и развитие в дальнейшем. Развивается «адаптационный синдром», при котором происходит снижение иммунного статуса, гиперфункция вентиляционного аппарата, снижение предельных и резервных способностей легких в сочетании с функциональными проявлениями об-структивных нарушений и снижением экономичности легочного газообмена, что, вероятно, приводит к высокой заболеваемости детского населения региона Карелии болезнями органов дыхания, и в частности пневмонией.
Дополнительные исследования течения пневмоний детского возраста в Республике Карелия с учетом климатоэкологических и социальных особенностей региона представляются актуальными и своевременными.
Список литературы
1. Анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в условиях Европейского Севера / В. В. Синцова,
A. А. Парыгин, Е. А. Андреева, Г. А. Синцов // Тезисы докладов XIII Национального конгресса по болезням органов дыхания / под ред. А. Г. Чучалина. — СПб., 2003.
- № 3337.71. - С. 219.
2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей / В. К. Таточенко, Е. В. Середа, А. М. Фёдоров и др. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. — 2000.
- № 2(1). — С. 577—587.
3. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования: (фаза А проекта ПеГАС-1) / Р. С. Козлов, О. И. Кречикова, О. В. Сивая и др. // Там же. — 2002. — № 4(3). — С. 267—277.
4. Влияние факторов окружающей среды Европейского Севера на состояние здоровья населения на примере Республики Карелия / Н. В. Доршакова, Т. А. Карапетян, М. С. Дегтярёва и др. // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере / под. ред.
B. П. Зуевского. — Сургут, 2002. — С. 32—39.
5. Влияние фактора питания на состояние здоровья населения Крайнего Севера / А. Буганов, Е. Агболян // Медицина труда и промышленная экология. — 2002. — № 4. — С. 25—28.
6. Герасимова Л. И. Влияние длительного проживания на Европейском Севере на частоту холод-ассоциированных симптомов / Л. И. Герасимова // Вестник Рос. ун-та дружбы народов. — 2000. — № 3. — С. 35—38.
7. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Карелия в 2003 году».
— Петрозаводск, 2004. — 100 с.
8. Гудков А. Б. Оценка экономичности внешнего дыхания детей 7-летнего возраста г. Архангельска / А. Б. Гудков //Основные этапы становления и развития санитарноэпидемиологической службы в Архангельской области: (к 75-летию Госсанэпидслужбы России) : материалы науч.-практ. конф. / под ред. Ю. Р. Теддера. — Архангельск, 1998. — С. 59—60.
9. Гудков А. Б. Показатели давления в малом круге кровообращения у детей младшего школьного возраста на Севере / А. Б. Гудков // Проблемы детства в России: перспективы раннего вмешательства и ранней профилактики : материалы междунар. науч.-практ. конф. — Архангельск,
1998. — С. 91—92.
10. Добродеева Л. К. Влияние природных факторов Севера на эндокринную и иммунную систему организма / Л. К. Добродеева, А. В. Ткачёв // Материалы 18-го съезда физиологов. — Казань, 2001. — С. 509—510.
11. Доршакова Н. В. Человек и окружающая среда : курс лекций / Н. В. Доршакова, Л. И. Герасимова, Л. И. Тараканова. — Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 2003.
— 273 с.
12. Доршакова Н. В. Экологические аспекты Карелии, влияющие на легочную и сердечно-сосудистую заболеваемость / Н. В. Доршакова // Актуальные проблемы пульмонологии и кардиологии : тез. докл. на Норвежско-карел. конф. — Петрозаводск : [ Б. и.]. — 2003. — С. 22—24.
13. ДоршаковаН. В. Этиологические аспекты бронхолегочной патологии в Карелии / Н. В. Доршакова // Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. здоровье на Северо-Западе России : тез. докл. IV междунар. конф., 18—19 сент. 2003 г., Петрозаводск. — Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 2003. — 180 с.
14. Здоровье населения Республики Карелия: проблемы и перспективы / Г. В. Оглоблин. — М., 2000. — 250 с.
15. Иммуногормональный ответ у человека в экстремальных условиях / Л. С. Щеголева, Л. К. Добродеева, Л. К. Дюжикова, Е. В. Типисова // Материалы 18-го съезда физиологов. — Казань, 2001. — С. 601.
16. Клинические аспекты современной пневмонии у школьников / Г. П. Торочкина, Т. Г. Воросцова, Л. А. Илющенко и др. // Тезисы докладов XIII Национального конгресса по болезням органов дыхания / под ред. А. Г. Чучалина. — СПб., 2003. — № 3337.75. — С. 220.
17. Клинические особенности острых пневмоний у детей в современных условиях / В. Н. Чернышев, М. В. Неживенко, А. А. Лебеденко и др. // Там же. — № 3337.80. - С. 221.
18. Матюхин В. А. Экологическая физиология человека и восстановительная медицина / В. Матюхин, Л. Разумов / под ред. И. И. Денисова. — М. : ГЭОТАР-Медицина,
1999. — 335 с.
19. Механизм гипервентиляции у жителей Севера / Г. Шишкин, Д. Куличевский, С. Петрунев // Вестник Российской академии медицинских наук. — 1994. — № 2. — С. 34—36.
20. Низаметдинов И. Н. Значение пневмококковой инфекции в структуре детской патологии / И. Н. Низаметдинов, М. X. Шарапова // Педиатрия. — 2002. — № 1. — С. 93—95.
21. Особенности этиологии пневмонии в Карелии: (на примере терапевтического отделения общего профиля) / Н. А. Ларина, Н. В. Доршакова, Т. А. Карапетян, А. А. Голубченко // Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на Северо-Западе России : тез. докл. IV междунар. конф., 18—19 сент. 2003 г., Петрозаводск. — Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 2003. — С. 65—66.
22. Патология человека на Севере / А. П. Авцын, А. А. Жаворонков, А. Г. Марачев, А. П. Милованов. — М. : Медицина, 1985. — 415 с.
23. Полякова И. Г. Особенности клиники пневмонии хламидийной этиологии на догоспитальном этапе / И. Г. Полякова, Г. В. Трубников, М. А. Сковородникова // Тезисы докладов XIII Национального конгресса по болезням органов дыхания / под ред. А. Г. Чучалина. — СПб., 2003.
— № 3337.60. — С. 216.
24. Результаты пульмонологического скринингового исследования населения Республики Карелия / Н. В. Доршакова, Т. А. Карапетян, Г. В. Оглоблин, С. В. Кочерин // Вестник Рос. ун-та дружбы народов. — 2000. — № 3.
— С. 39—41.
25. Система транспорта и потребления кислорода у детей на Крайнем Севере / Л. Михайлова // Физиология человека. — 2001. — Т. 27, № 6. — С. 38—43.
26. Смолина В. С. Функция внешнего дыхания у детей 7—10 лет, жителей Европейского Севера : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. С. Смолина. — Архангельск, 1999.
— 18 с.
27. Солонин Ю. Г. Влияние экологического фактора на физиологический статус студентов-северян / Ю. Г. Солонин, Н. А. Черных, М. А. Яковлева // Физиология человека. — 2002. — № 4. — С. 105—111.
28. Таточенко В. К. Пневмонии у детей: этиология и лечение / В. К. Таточенко // Лечащий врач. — 2002. — № 10. — С. 56—60.
29. Характеристика морфологических особенностей и функционального состояния организма подростков в
условиях адаптации к Северу / С. Кривощёков, Н. Греб-нёва // Физиология человека. — Т. 26, № 2. — 2002.
— С. 93—95.
30. Чижман М. Этиология внебольничной пневмонии и резистентность к антимикробным препаратам основных возбудителей инфекций дыхательных путей: европейский взгляд / М. Чижман // Внебольничная пневмония — клинико-микробиологическое обоснование выбора антибактериальной терапии : конгресс «Человек и лекарство» / под ред. Л. С. Страчунского. — М., 2003. — С. 3—7.
31. Щеголева Л. С. Результаты исследования иммунного статуса человека в условиях Севера / Л. С. Щеголева, Л. К. Добродеева // Иммунология. — 2003. — № 3. —
С. 177—180.
32. Эпидемиологические особенности заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей населения в регионах с разной антропогенной нагрузкой / М. В. Скачков, И. А. Шульга, М. А. Скачкова и др. // Пульмонология.
— № 3. — 2004. — С. 43—48.
33. Bronzwaer S. A. European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistence /
S. А. Bronzwaer, O. Cars, U. Buchcolz et al. // Emirging Infect. — 2002. — N 8. — P. 278—282.
34. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia / L. A. Mandell, T. J. Marrie, R. E. Grossman et al. ; an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society // Clin. Infect. Dis. — 2000. — N 31. — P. 383—421.
35. Dorshakova N. V. Occupational diseases of respiratory organs / N. V. Dorshakova // International Simposium. Living and working in the North. — Kostomus, 2003. — P. 32—33.
36. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children / K. McIntosh // Neu Engl. J. Ved. — 2002. — N 346. — P. 429—437.
RISK FACTORS AND PECULIARITIES OF PNEUMONIAS IN CHILDREN IN EUROPEAN NORTH OF RUSSIA
Е. P. Denisevitch
Specialized Children’s Home for children with CNS organic lesions and psychic disorders,
Petrozavodsk
The analysis of literary data of recent studies of impact of climatic-geographic factors on children’s respiratory system and on the whole organism has shown urgency and prospectivity of studying peculiarities of diseases of the respiratory organs, and particularly, of pneumonias in children in the North. Morphofunctional reconstruction of the respiratory organs and the immune status in northern children showed sensitivity of anatomophysiological structures to extreme environmental factors.
Key words: children, North, pneumonias, ecology, aetiology, pathogenesis, climatic-geographic factors, adaptation.
Контактная информация:
Денисевич Елена Павловна — зам. главного врача по медицинской части Специализированного дома ребенка для детей с органическим поражением ЦНС с нарушением психики, г. Петрозаводск
Тел. 8-906-208-99-76
Статья поступила 22.05.2007 г.
