CC BY
122
д.в. пЕчкуров, И.А. пАХоМовА, г.ю. порЕцковА 61633 002-053.5
Самарский государственный медицинский университет
Факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста
|печкуров дмитрий владимирович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии 443110, г. Самара, пр. Ленина, д. 1, кв. 497, тел. 8-927-204-65-20
В статье представлены результаты изучения факторов риска развития функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста. Установлено, что пусковым механизмом развития функциональной диспепсии являются отягощенный перинатальный анамнез, наличие астено-вегетативных проявлений, нарушение внутрисемейных отношений на фоне изменений эмоционального реагирования детей.
Ключевые слова; дети, функциональная диспепсия, факторы риска.
D.v. pechkurov, i.a. pakhomova, g.y. poretskova
Samara State Medical University
Risk factors of functional dyspepsia in primary school age children
The article presents the results of a study of risk factors for functional dyspepsia in primary school children. Established that the trigger mechanisms of functional dyspepsia are burdened by the perinatal history, the presence of asthenic- vegetative manifestations, violation of family relations on the background of changes in emotional responses of children.
Keywords; children, functional dyspepsia, risk factors.
Последние два десятилетия в научной и практической гастроэнтерологии активно развивается концепция функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) [1, 2,
3, 4]. Критерии, а также подходы к их диагностике и лечению закреплены в действующих международных и отечественных соглашениях [5]. Однако в детском возрасте ФЗ ЖКТ имеют свои особенности, обусловленные анатомо-физиологическими и психологическими особенностями, в частности сфинктеры и клапаны ЖКТ окончательно формируются в школьном возрасте [6, 7].
Наиболее распространенной формой ФЗ, которая встречается у 11,8-46,0% детей, в настоящее время считается функциональная диспепсия (ФД) [8]. ФД представляет собой комплекс расстройств, включающий боль и/или дискомфорт в эпига-стрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические симптомы, при которых в процессе обследования не удается выявить органической патологии [3].
Римскими критериями III предусмотрен ряд обязательных условий, необходимых для диагностики ФД. Во-первых, соответствие клинической картине, описанной действующим со-
глашением, во-вторых, длительность симптомов не менее 3 месяцев. Наконец, принципиально важным является возраст ребенка. Например, диагноз ФД не может быть выставлен ребенку, не достигшему четырехлетнего возраста [9, 10, 11].
Хорошо известно, что проявления различных гастроэнтерологических заболеваний в детском возрасте стереотипны, а такие симптомы, как локализация боли, тошнота, дискомфорт, у детей малоспецифичны [12, 13]. В дошкольном и младшем школьном возрасте любые формы ФЗ ЖКТ, в том числе ФД, сопровождаются в большинстве случаев жалобами на боли в околопупочной области [14].
В развитии ФД определенная роль отводится персистиро-ванию НР, паразитарным инвазиям, интестинальной форме аллергии, однако, по мнению ряда авторов, ведущее место принадлежит психическим и социальным факторам: дезадаптации, стрессу, психологическим особенностям личности, невротическим нарушениям [5, 15, 16, 14, 17].
Под воздействием неблагоприятных психосоциальных факторов у детей формируются отрицательные эмоции и фрустрация. Накапливаясь, они приводят к повышению тревожности, замкнутости, напряженности, чувству вины, формированию
невротических нарушений [15]. Именно для детского и подросткового возраста особенно характерна соматизация, под этим термином понимают «трансформацию психологического напряжения в физический дискомфорт, недомогание или заболевание» [18].
Цель нашего исследования выявить клинические особенности и факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста.
В ходе исследования нами были проанализированы клинические и анамнестические данные 71 ребенка с ФД в возрасте от 6,5 до 11 лет (группа наблюдения), полученные сведения сопоставлялись с группой сравнения — 119 условно здоровых детей того же возраста.
Основной жалобой у пациентов с ФД были абдоминальные боли. Их наличие отметили 69 детей (97,2%), и только у двух школьников картину заболевания определяли диспепсические симптомы. Чаще всего боли локализовались в околопупочной (41,2%) и эпигастральной областях (35,3%), остальные дети отмечали боли в нескольких областях живота или не смогли определить их локализацию.
Самочувствие больных с ФД во многом определяется выраженностью болевого синдрома, такими его характеристиками, как частота и интенсивность болей. Частота болей у обследованных детей варьировала от 1-2 раз в год до нескольких раз в сутки и в среднем составила 0,94+0,21 эпизодов в неделю. Большинство детей (67,4%) боли беспокоили достаточно часто — от ежедневных до еженедельных. Еще одной важной характеристикой является интенсивность боли — нами была использована трехступенчатая градация (легкая, средней интенсивности и сильная боль). Согласно полученным данным у обследованных детей преобладали боли средней интенсивности (64,8%), более чем в пятой части случаев (22,5%) детей беспокоили сильные боли, во время которых ребенок занимал вынужденное положение, ложился, нуждался в принятии лекарств.
В качестве основного фактора, провоцирующего абдоминальную боль, 69,0% детей с ФД отметили пищевой (прием пищи и переедание, реакция на отдельные продукты либо голод), реже отмечались психические и физические нагрузки, а четверть детей не могли связать появление болей с каким-либо фактором. Исчезали боли у 57,8% детей после отдыха или когда дети отвлекались, но почти в четверти случаев они принимали лекарства. Анализ симптоматической терапии показал, что лекарственные средства выбирались родителями, скорее, эмпирически и обладали в большей мере эффектом плацебо. В большинстве случаев это были активированный уголь, бифидумбактерин, смектит, панкреатические ферменты, антациды, реже спазмолитики.
Диспепсические жалобы в 78,9% составляли часть симпто-мокомплекса диспепсии, но, как правило, они лишь дополняли болевой синдром. Только у 6 детей с ФД (8,5%) они составляли основу симптоматики и являлись критериями постановки диагноза.
Наиболее частыми диспепсическими жалобами у детей младшего школьного возраста, по нашим данным, были тошнота, отрыжка и дискомфорт в эпигастрии, который дети чаще трактовали как вздутие или переполнение.
Как психосоматическое заболевание ФД в большинстве случаев сопровождается астено-вегетативным синдромом (АВС). Наиболее яркими его проявлениями являются головная боль, головокружение, слабость, утомляемость. Нами было проведено сравнение частоты встречаемости этого синдрома в исследуемых группах. Выявлено, что симптомы АВС встречались у 63 детей с ФД (88,7%) и 87 детей группы сравнения (73,1%) (ОШ=2,9 95%ДИ=1,25-6,71, р<0,05).
Наиболее значительной выглядела разница в частоте встречаемости выраженного АВС, когда у одного ребенка сочеталось несколько симптомов достаточной интенсивности, в то же время АВС легкой выраженности чаще отмечался у детей группы сравнения, различие между группами достоверно (ОШ=3,2, 95%ДИ=1,62-6,50, р<0,05) (табл.1).
Таблица 1.
Особенности выраженности астено-вегетативного синдрома у детей с функциональной диспепсией
Группы Отсутствует Слабо выражен Выражен
абс %+ст абс %+ст абс %+ст
С ФД 8 11,3+3,7 37 52,1+3,0 26 36,6+5,7
Без ФД 32 26,9+4,0 69 58,0+4,2 18 15,К+1,2
Приэтом мы не склонны считать, что наличие ФД обусловливает у ребенка ра звитие А ВС, ско рее, нао борот, ФД есть од но из проявлений, «масок» вегетативных перушений, а сами эти нарушения обычно имеют полисистемный характер [19, 14].
Чартыми симптомами АВС у детей были утомляемость и слабость (соответственно, 98 и 94 ребенка). Головные боли имели место у78 детей (41,1 % всрт обследованных).Мывыя-вил иопр едепенрые разлмчия ечастотеотделыных симпсвм о в в вруппахдмтяйс ФД и Иев ФД(рис,1).
Рисунок 1.
О смбен ности частоты астено-вегетативных симптомов у детей с функциональной диспепсией
Г оловная боль Головокружение
Утомляемость
Е1ФД+
ИФД-
Наиб олее существенным оказалось различие между данными группами по частоте головных болей, которые у дете й с ФД встречались в 1,9 раза чаще: 57,0+5,8% и 31,1 +4,2% различие достоверно (ОШ=3,2 95%ДИ=1,65-5,58, р<0,05). Столь высокая частота головных болей у детей с ФД согласуется с мнением исследователей о боли как об универсальной реакции на психосоциальное неблагополучие, нервное напряжение, независимо от ее локализации, и наиболее очевидна эта реакция при болях множественной локализации [17].
Еще одним доказательством общности этиологических факторов различных функциональных заболеваний является
частое сочетание их разных форм между собой. Среди обследованных нами детей с ФД наиболее частой формой сопутствующей патологии ЖКТ являлись функциональные запоры, они имели место у 22,5% (16 детей) этой группы, в то время как у детей, не страдающих ФД, только в 12,6% (15 детей). Кроме того, у ряда детей ФД сочеталась с симптомами билиарной дисфункции — 9 детей (12,7%) и СРК — 5 детей (7,0%), однако ни у одного ребенка эти формы функциональной патологии не встречались отдельно от ФД. Таким образом, по нашим данным, ФД встречается как изолированная форма в 46,5% случаев, а у остальных детей имело место сочетание ФД с другими формами ФЗ ЖКТ
До настоящего времени остается открытым вопрос о роли
Н.pylori в развитии диспепсических расстройств. Большинство авторов полагают, что Н.pylori имеет определенное значение; в действующих международных Римских критериях предлагается выделять НР-позитивную и НР-негативную ФД. Нами было проведено обследование на Н.pylori с помощью уреазного дыхательного теста (ХЕЛИК ® — тест «AMA») 76 детей (35 детей 1-й группы и 41 ребенок 2-й группы). В ряде работ показана высокая чувствительность данного метода при недостаточной специфичности [20, 11, 21].
Согласно полученным результатам повышенная уреазная активность, которую мы расценивали как свидетельство инфицирования Н.pylori, выявлена у 56,4% (43 ребенка), в том числе у 20 детей с ФД (57,1%) и у 23 детей без симптомов ФД (56,1 %). Построив четырехпольную таблицу и проведя подсчет отношения шансов (ОШ), мы получили результат, свидетельствующий о том, что инфицирование Н.pylori не является достоверным этиологическим фактором развития ФД (ОШ=1,04).
Еще одним фактором, способным обусловить развитие диспепсической симптоматики считается аллергия. При аллергической патологии изменяется обмен биологически активных веществ, таких как гистамин, серотонин, простагландины, одновременно являющихся регуляторами моторики и секреции ВОПТ [22]. Кроме этого, известна гастроинтестинальная форма аллергии, приводящая к непосредственному развитию аллергического воспаления слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [23]. Согласно полученным нами данным различные формы аллергических заболеваний и интолерантности отмечались у 25 детей с ФД (35,2%) и 51 ребенка из группы сравнения (42,9%).
Основой формирования функциональных расстройств в детском возрасте считаются резидуальные последствия перинатальных поражений нервной системы, к ним можно отнести гидроцефальный синдром, нарушения речи и зрения, синдром висцеральных дисфункций, нарушения регуляции мышечного тонуса (нарушения осанки).
Мы проанализировали их частоту в группах и выявили, что в общем они встречаются несколько чаще у детей с ФД (88,7%, в группе сравнения 77,3%), различие недостоверно (р=0,07), при сопоставлении отдельных форм резидуальных последствий статистически значимых различий также не обнаружено.
Нами были проанализированы особенности течения беременности, родов и неонатального периода в группах сравнения, неблагоприятное течение которых может закладывать основу перинатальных поражений ЦНС и связанных с ними резидуальных последствий. Большинство детей родилось от первой, нормально протекавшей беременности (56,3% среди детей с ФД и 53,8% без ФД), доля детей, родившихся от 3-й и последующих беременностей составила, соответственно, 14,1 и 12,6%. Осложнения во время беременности наблюдались чаще у детей без ФД (21,1+4,8% по сравнению с 16,0+3,6%, различие недостоверно, р>0,05), осложнения в родах и доля
детей, родившихся путем кесарева сечения, были сопоставимы (рис. 2).
Нужно отметить, что среди обследованных довольно высоким оказался процент детей, родившихся преждевременно, — 12,7% в группе больных ФД и 11,8% в группе сравнения, эти цифры в 2 раза превышают данные официальной статистики по России, но близки к данным ряда зарубежных авторов. Каждый двенадцатый ребенок обеих групп имел патологию периода новорожденности (6 и 10 детей соответственно).
Рисунок 2.
Особенности анте- и интранатального анамнеза
у детей с функциональной диспепсией
30,0% ...
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Известно, что грудное вскармливание не только улучшает нутритивныйстатусирезистентностьребе нка,ноиспособ-ствуетиалаживапиюболеетстного ссихологичесвого вонтакта. Робеледованныегруппах мы выявтли в-1 сткоючастосураннето искусттввнноно -скормливания: У месяц- и менеентхедилеть на грудном тскармлвванииЗЛы8% нетей в ФДиЗС,-еНоясл овни-тдтротыт.а болер Я месяцив солувалв уруннон молоко, соот-иооствевно,4Т,5иТ7,0%детвй,однакв оазлечтя недоотоееуноы (р>0,0 5).
Такив обоаном, тpoхeдeнтoсоaмииccлeдoврнсeнe еь^и^ ло знаоенвяряда биолягичеc-сx факторов: такох кас ссубв нно-сти чсте-итериваталыгогоннамлезо, рeoеaсaмьнoгoпepиoрa, проднлжительеости грусиого вскармливанив, отягощсииого aллepп-чecкoгoфoнa , инфицировония Ф.ру1оп дле оанвитио оывгедетлй с ФДдсcттвоpнoвнще встречаются головные боли, aтaкжeвыpaжeтныйaлтeнo-лтгчтстивныT синдрол,однакс он, какправило.отоажает наличиестресса и ыезадаптации. Можно предположить,что наформирование функциональныхзаболе-ваний, такихкак ФД вбольше- мере влияют психосоциальные, чем биологические факторы.
Возможно, биологические факторы закладывают определенные предпосылки для развития ФД, однако разрешающую роль играют социальные и психологические составляющие, связанные с условиями жизни ребенка, семейным окружением, степенью его социальной адаптированности. В связи с этим нами было проведено изучение социальных и психологических особенностей у детей с ФД — таких показателей, как материальная обеспеченность, условия проживания, внутрисемейные отношения. Родителям предлагалось оценить каждый из этих аспектов жизни по пятибалльной шкале. В целом социальные параметры как «хорошие» определили 45% опрошенных. В семьях детей с ФД достоверно ниже были оценки по факторам условий проживания (3,5+0,5), и отношений с детьми (3,8+0,46), по сравнению с группой условно здоровых детей, где эти показатели были соответственно: 4,4+0,29, 4,5+0,23
Таблица 3.
Особенности свойств личности детей младшего школьного возраста с функциональной диспепсией (по опроснику Кеттела)
Факторы по Кеттеллу Дети с ФД (п=71) Дети без ФД (п=119) Относительная разница показателей
А (экстраверсия — интроверсия) 4,8 + 0,49 5,0 + 0,39 0,5
В (низкая — высокая степень интеллектуальных способностей) 5,8 + 0,5 5,9 + 0,33 0,15
С (эмоциональная уравновешенность — возбудимость) 5,7 + 0,44 5,6 + 0,34 0,03
й (покорность — независимость) 5,7 + 0,46 5,4 + 0,39 0,26
Е (благоразумие — беспечность) 6,0 +0,56 5,8 + 0,36 0,26
Р (низкая — высокая добросовестность) 4,4 + 0,46 4,8 + 0,38 0,45
О (робость — смелость) 5,2 + 0,42 5,4 + 0,31 0,21
Н (практичность — твердость) 6,1 + 0,65 6,3 + 0,44 0,22
I (самоуверенность — подавленность) 4,4 + 0,35 5,0 + 0,32 0,09
О (оптимистичность — тревожность) 7,7 + 0,46 6,9 + 0,34 0,82
03 (низкий — высокий самоконтроль) 3,4 + 0,38 4,8 + 0,32 0, 74
04 (расслабленность — психическая напряженность) 8,1 + 0,46 7,1 ± 0,35 0,94
(р<0,05). А оценка отношений между супругами в группах достоверно не различалась и составила в среднем 2,9+ 0,76. Уровень материальной обеспеченности был чуть ниже в семьях детей с ФД (3,3+0,49 по сравнению с 3,5+0,41, р>0,05).
Низкие показатели оценки родителями отношений с детьми определили необходимость более детального изучения этой проблемы. По данным нашего исследования, 157 человек (82,6%) воспитывались в полных, а 17,4% — в неполных семьях. При этом отсутствие одного из родителей, преимущественно отца, чаще регистрировалась у детей без ФД (22,8%) по сравнению с группой наблюдения (8,5%) (р<0,05). При исследовании количества внешкольных нагрузок среди школьников в группах сравнения достоверных различий выявлено не было. Чуть более трети детей с ФД и условно здоровых не посещали секции, около половины имели один вид внешкольной нагрузки и менее 1/5 школьников занимались в двух и более кружках.
Одним из пусковых факторов для развития функциональных заболеваний является стресс [19, 24]. Реализация неблагоприятного воздействия не всегда происходит однозначно. Она зависит как от базового состояния организма в момент получения стресса, так и от особенностей личности, характера. Наибольшее влияние на формирование личности ребенка, его адаптацию оказывает стиль семейного воспитания. В обследованных нами семьях гармоничное воспитание встречалось лишь в четверти случаев. Среди школьников с ФД этот показатель был 9,9%, а в группе сравнения достигал 30% (ОШ=3,7; 95%ДИ=1,7-8,2, р<0,05). Самой распространенной формой детско-родительских отношений была потворствующая гиперпротекция, когда ребенку отдается много сил и времени, он ставится в центр внимания, максимально удовлетворяются все его потребности. Эта форма имела место у 49,3% школьников с ФД и у 40% без ФД.
У детей с ФД почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, фиксировались такие нарушения воспитания, как эмоциональное отвержение (его крайнее проявление — воспитание по типу Золушки) — в 5,6% семей, повышенная моральная ответственность (сочетание высоких требований к ребенку с пониженным вниманием к его потребностям) и неустойчивый стиль (резко
меняется родительский подход от строгого к либеральному и обратно). Для исследования психологического состояния детей мы использовали детский вариант многофакторного вопросника Кеттелла (табл. 3).
По результатам исследования, у 77,4% (55) школьников с ФД отмечались высокие показатели психической напряженности. Низкие показатели по фактору 04 встречались лишь у 5% учащихся. Базовые свойства личности, такие как интеллект (В), смелость ^), практичность (Н), существенно не различались. Достоверно выше оказались показатели тревожности, психической напряженности у детей с симптомами ФД (р<0,05). Кроме того, дети группы наблюдения отличались снижением добросовестности и уровня самоконтроля.
Кроме того, нами проводилось обследование детей с помощью цветового теста Люшера для оценки их психоэмоционального состояния. Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы «Иматон». В результате выявлено, что у детей с ФД в 2 раза чаще встречается значительное отклонение показателей от аутогенной нормы, что говорит об их повышенной нервно-психической напряженности. У 26% больных детей отмечается также повышение значений вегетативного коэффициента (ВК>1,5), что указывает на наличие у испытуемых перевозбуждения, избыточного напряжения. Эти школьники предпочитали дополнительные цвета (фиолетовый, коричневый, черный, серый), в то время как здоровые дети выбирали синий, сине-зеленый, оранжевокрасный, светло-желтый цвета. По результатам тестирования у них наблюдалась оптимальная мобилизация физических и психологических ресурсов (0,5>ВК<1,5).
Таким образом, нельзя говорить о каких-то специфических социально-бытовых условиях, чертах характера или воспитания как факторах риска ФД. По-видимому, развивается ФД как результат воздействия комплекса биологических, социальных и психологических причин. Тревожность, внутренняя напряженность нередко являются результатом неблагоприятных сре-довых условий, например, условий проживания и нарушения детско-родительских отношений, а изменение психоэмоционального реагирования в младшем школьном возрасте запускает триггерные механизмы формирования ФД.
ЛИTEРАTУРА
1. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочнокишечного тракта / А.В. Фролькис. — Л.: Медицина, 1991. — 224 с.
2. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — М., 2003. — Т. 13. — № 1. — С. 19-25.
3. Drossmen D., Thompson W. Identification of subgroups of functional gastrointestinal disorders/ Gastroenterol // Int. — 1993. — P. 159-172.
4. Talley N. J. and the working team for functional gastroduodenal disorders. Functional gastroduodenal disorders. In: The functional gastrointestinal disorders. Boston — New York — Toronto — London, 1994; 71.
5. Баранов А.А. Оценка качества жизни — новый инструмент комплексного обследования гастроэнтерологического больного /
А.А. Баранов, А.С. Потапов, E.^ Дублина, E^. Комарова // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7. — № 2. — С. 38.
6. Волков А.И., Шабунина Л.А., Жукова EA Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн. Детская гастроэнтерология. Избранные главы // под ред. А.А. Баранова, E^. Климанской, ГВ. Римарчук. — М., 2002. — С. 232- 251.
7. Копейкин, В.Н. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта у детей (Анатомо-физиологические семиотика поражений, особенности, техника проведения, анестезиологическое обеспечение) В.Н. Копейкин, Н. Саралов, А. Абрамов: пособие для врачей. — Нижний Новгород, 2001. — 40 с.
8. Рецидивирующая боль в животе у детей школьного возраста: распространенность и структура жалоб в соответствии с критериями ROME III / С.Ю. Терещенко, E.K Прахин, М.В. Кащеева, Н.Н. Горбачева // Вопросы детской диетологии: научно-практический журнал Союза педиатров России и Всероссийской ассоциации врачей-диетологов, 2008. — Том б. — № 3. — С. 27-32.
9. Квашнина Л.В. Особенности клиники, диагностики и лечения функциональной диспепсии в детском возрасте / Квашнина Л.В. // Сonsilium medicum. — 2008. — Т. 9. — № 7. — С. 9-13.
10. Шептулин А.А. Новое в изучении проблемы синдрома раздраженного кишечника / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. — М., 2009. — № 4. — С. 83-85.
11. Щербаков П.Л. Проблемные вопросы функциональной диспепсии у детей и подростков / П.Л. Щербаков и соавт. // Педиатрия, 2007. — Т. 86. — № 5. — С.12-18.
12. Запруднов А.М. Справочник по детской гастроэнтерологии / А.М. Запруднов, А.И. Волков. — М.: Медицина, 1995.
13. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. — В 2 Т. (пер. с нем.). — Новосибирск: Академ-пресс, 1998. — Т 1. — С. 284-286.
14. Печкуров Д.В. Синдром диспепсии у детей / Д.В. Печкуров, П.Л. Щербаков, Т.И. Каганова. — М.: Медпрактика-М, 2007.
15. Кулаков С.А. Основы психосоматики / С.А. Кулаков — СПб: Речь, 2005. — 288 с.
16. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: учеб. пособие / Д.В. Менделевич. — 5-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 432 с.
17. Успенский Ю.П. Синдром абдоминальной боли в гастроэнтерологической практике / Ю.П. Успенский, И.Г. Пахомова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2007. — № 5. — С. 15-18.
18. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. Руководство для врачей и медицинских психологов. Ростов-н/Д.: Феникс, 1996. — 448 с.
19. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы /
A.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев и др. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.
20. Григорьев П.Я. Нelicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь и другие геликобактерассоциирован-ные заболевания / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Российский гастроэнтерологический журнал, 1999. — № 4. — С. 36-38.
21. Сукало А.В. Современная антихеликобактерная терапия у детей и подростков / А.В. Сукало, И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин // Медицинская панорама, 2007. — № 2. — С. 27-29.
22. Хохоля В.П. Об этиологии и патогенезе острых гастродуоденальных язв / В.П. Хохоля // Советская медицина, 1983. — № 2. — С. 68-72.
23. Алферов В.П. Пищевая непереносимость у детей /
B.П. Алферов, Ф.П. Романюк, Л.Н. Пройда / СПб, 2007. — 68 с.
24. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение / Ф. Александер, пер. с англ. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.
ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ИРАЧЕЙ
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
ПРОСИМ ВАС ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ
НА ПОРЯДОК И ФОРМУ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ
В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
Рукописи можно представлять по электронной почте: maltc@mail.ru
В первом случае рукописи подаются в двух экземплярах с электронной версией (CD, дискета). Рукопись должна сопровождаться четкой информацией об отправителе и ответственном авторе материала: фамилия, имя, отчество, почтовый адрес (с индексом), тел., e-mail. Эти данные необходимы для ведения переписки, направления рецензий и другой корреспонденции.
Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде клинических лекций и обзоры литературы на актуальные темы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов.
Объем статей: для оригинальной работы — не более 10 страниц; для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.
С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»
