CC BY
70
УДК 618: 76.29.48
ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ КЕФАЛОГЕМАТОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ: ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПЕРИОДА, ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
С.В. Баринов, И.В. Шамина, Е.В. Чернакова, И.А. Шавкун, Т.Н. Белкова, Ю.И. Тирская, Ю.И. Чуловский, И.А. Барбанчик, Т.В. Оксеньчук Омская государственная медицинская академия, Омская областная клиническая больница
В статье приводятся результаты исследования, целью которого стало улучшение перинатальных исходов путём прогнозирования риска развития кефалогематом у новорождённых на основе изучения пренатальных и интранатальных факторов. Выявлены основные прена-тальные факторы, провоцирующие развитие кефалогематом новорождённых: сочетанная экстрагенитальная патология беременной, сочетания ВУИ, умеренной преэклампсии и плацентарной недостаточности. Выявлены интранатальные факторы риска: быстрые и стремительные роды, ПРОПО, обвитие плода пуповиной. На основании полученных данных сформированы группы риска беременных и рожениц с целью прогнозирования риска развития кефалогематом и улучшения клинических исходов у новорождённых.
Ключевые слова: перинатальные поражения, родовая травма, кефалогематома.
Введение. Актуальной медицинской и социальной проблемой, на решение которой направлены значительные усилия и средства здравоохранения, является проблема перинатального поражения нервной системы [1; 4; 6]. Несмотря на совершенствование медицинских технологий родоразрешения, проблемы родового травматизма, в частности кефалогематом новорожденных, остаются до конца неизученными, требуют дальнейшего поиска решений и профилактики. По данным анализа, полученным в г. Омске и Омской области, за 2008-2012 гг. зарегистрировано 1854 кефалогематом, что составило 1,39 % (общее количество родов за отчётный период - 133 151), по областному родильному дому процент кефалогематом составил 1,4 % (на 11 579 родов). Высокий процент кефалогематом выявлен в Саргатском (3,4 %), Корми-ловском (3,06 %), Полтавском (2,38 %), Ис-илькульском (2,2 %) районах. За последние 10-15 лет в регионе наблюдается увеличение данной патологии в 2 раза. Так, доля кефалогематом за 1994-1995 гг., по данным областного родильного дома составила, 0,7 %, а
в 2012 г. - 1,4 %. Среднестатистические данные: частота родовых травм по Р.Е. Берману составляет от 2 до 7 на 1000 живорождённых, по данным других авторов - до 6-8 [5; 6; 9], из них процент осложнений родов кефалоге-матомами новорождённых составляет 0,1-3 %, по данным Маргунтон 2002 г., -0,4-2,5 % [10; 11].
Ведущей причиной кефалогематом традиционно принято считать осложнённое течение родов и травматичные акушерские пособия [7; 9]. Кефалогематома может быть первичным проявлением наследственной коагулопатии, а также проявлением ВУИ (особенно генерализованной микоплазмен-ной инфекции у недоношенных) [12; 8], дефицита кальция в крови новорожденного [5]. Согласно классификации проф. Иова А.С., кефалогематома (КГ) относится к травмам мягких тканей головы, однако в большинстве случаев КГ имеет значение только как маркер перенесённого механического воздействия на голову новорождённого, и её выявление требует проведения нейросонографии с целью исключения внутричерепных повреждений.
Традиционно КГ рассматривается как проявление родовой травмы, хотя в некоторых случаях КГ наблюдаются и у детей, родившихся без применения акушерских пособий, и даже извлечённых с помощью операции кесарево сечение. Это можно объяснить с позиции биомеханики родовой травмы (по А.С. Иова): в родах при прохождении плода по родовым путям на его голову оказывает воздействие статическая механическая энергия в виде относительно длительного сдавле-ния. Необходимо отметить, что сдавление головы плода возникает при любых, в том числе и физиологических родах. В самое ближайшее время после рождения отмечается восстановление формы и размеров головы новорождённого. При этом, если сдавление головы плода в родах не превышает возможности интранатальных механизмов адаптации плода к родам, то повреждения головы не наблюдается, в данном случае правомерно говорить о физиологическом сдавлении. При нарушениях тонких интранатальных адаптационных механизмов, из-за незрелости или вследствие нарушения внутриутробного развития, плод теряет возможность компенсировать сдавление и возникают различные повреждения головы. Следовательно, большую роль в возникновении родовых повреждений играет состояние плода перед родами. Кроме сдавления, в родах возможны и ятрогенные механические повреждения головы плода -непосредственно акушерская травма, для которой характерны повреждения скальпа (ссадины, раны), вдавленные переломы черепа, нередко сочетающиеся с внутричерепными патологическими состояниями (кровоизлияния, ишемия), а также с внечерепными травматическими повреждениями.
Таким образом, родовые повреждения головы плода, согласно современным представлениям, включают в себя два принципиальных механизма, различающиеся по биомеханике и, что особенно важно, по роли врача в их происхождении — это сдавление головы плода в родах и акушерская травма головы. Выделение синдрома сдавления головы плода в родах как возможной причины интранатальных травматических повреждений, позволяет пересмотреть роль ятрогенно-го фактора в родовом травматизме. А.А. Гарибян, З.П. Нерсесян произвели анализ и обобщение результатов проведенных
родов на основании клинических наблюдений и дали сравнительную характеристику зависимости родовой травмы от выбора пути родоразрешения, от гестационного возраста и преморбитного фона новорождённого. При исследовании преморбитного фона у травмированных детей наиболее часто встречаемой патологией, приводящей к внутриутробной гипоксии и интранатальной асфиксии и внутриутробного инфицирования, являлись анемии, ОРВИ, ожирение, преэклампсии [3]. Таким образом, на сегодняшний день механизм возникновения кефалогематом, а также отдалённые последствия поднадкостничной гематомы у новорождённых остаются недостаточно изученными [2; 4; 12].
Цель исследования. Улучшение перинатальных исходов и возможность прогнозирования риска развития кефалогематом от совокупности перинатальных и интранаталь-ных факторов.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе родильного дома БУ-ЗОО «Областная клиническая больница». Проанализировано 169 индивидуальных карт беременных, рожениц и родильниц за период 2008-2012 гг., индивидуальных карт новорождённых с кефалогематомами. Статистическая обработка данных проводилась с применением авторской программы для ЭВМ «Статистический анализ клинико-лабора-торных данных для прогнозирования риска развития патологии RMED» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011614225 от 30 мая 2011), применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных «Statistica 6.0» и «Microsoft Excel». Для расчета применялись непараметрические методы (Манна-Уитни, ранговый коэффициент корреляции Спирмена). Сравнение относительных величин проводили с помощью точного критерия Фишера двустороннего или критерия х2 с поправкой Йетса.
Результаты. Проведён анализ течения беременности, исходов родов для матери и новорождённого с кефалогематомой (n-169). Средний возраст беременных составил 27,3±5,27 года, по паритету: процент первородящих - 65,6, повторнородящих - 25,4 %, в 2,56 % случаев отмечены четвёртые роды. При анализе анамнеза беременных выяснено: средний возраст менархе составил
13,6±1,4 года, регулярный менструальный цикл имели 91,7 % женщин, в 1,97 % случаев наблюдались нарушения по типу вторичной олигоменореи, у 0,59 % - маточные кровотечения пубертатного периода. Беременность у части женщин наступила после нескольких лет бесплодия в 3,55 %, а в 0,59 % случаев -после применения методов ЭКО. Анализ течения беременности выявил следующее. Ведущее место в структуре экстрагенитальной патологии занимают болезни сердечнососудистой системы - 20,8 %, хроническая железодефицитная анемия (ЖДА) составила 19,5, ожирение - 19,5 %. С меньшей частотой встречаются заболевания органов мочевыде-лительной системы - 13 %, заболевания пищеварительной системы, гепатиты - 7,69 %, заболевания органов дыхания - 8,3 %, а также имело место сочетание нескольких экс-трагенитальных патологий. На основании проведённого исследования, по нашему мнению, риск развития кефалогематом новорождённых значительно выше при сочетании факторов, а именно хронического бронхита и хронической ЖДА (х2 = 4,36; p = 0,0289), тромбофилий и хронического пиелонефрита (%2 = 3,97; p = 0,0462), анемии беременных и хронических заболеваний органов мочеполовой системы у матери (х2 = 5,73; p =0,0133).
Представляет определённый интерес характер течения беременности и её осложнения у женщин, родивших новорождённых с кефалогематомой. По нашим данным, течение беременности осложнилось угрозой прерывания беременности первой и второй половины - в 53,8 % случаев, умеренной преэклампсией — в 14,2 %, отёками, связанными с беременностью, - в 41,1 %. Плацентарная недостаточность составила 34,9 %, анемия беременных - 47,3 %, задержка роста плода отмечена у 8,3 % беременных. Беременные в связи с диагностируемой плацентарной недостаточностью получали курс терапии дезагрегантами (курантил) в 24,8 % случаев, терапия препаратом актовегин (в/в, табл.) проводился в 21,5 %. Обследование на половые инфекции и TORCH-комплекс показало, что хроническую ЦМВИ имели 20,7 % беременных, ВПГ - 14,7 %, в 13 % случаев у беременных женщин отмечен бактериальный вагиноз.
Всем беременным в скрининговые сроки проводилось ультразвуковое исследование
с определением кровотоков в сосудах плаценты и пуповины плода. В исследовании нами выявлены следующие отклонения от нормы: ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования плода (ВУИ) - в 59,4 % случаев, из них кальцинаты плаценты - в 33,3 %, маловодие — в 21,9 %, симптом «гольфного мяча» - в 5,91 %, кисты сосудистых сплетений - в 1,18 % случаев.
По нашим данным, значимой причиной в возникновении кефалогематом новорождённых явилось сочетание пренатальных факторов: угрозы прерывания беременности и УЗИ-маркеров внутриутробной инфекции (ВУИ) в скрининговые сроки (х2 = 5,24; p = 0,0221), умеренной преэклампсии и уреаплазменной инфекции (х2 = 4,65; p = 0,03114), умеренной преэклампсии и плацентарной недостаточности (ПН) (х2 = 5,57; p = 0,0183).
У части беременных женщин (п-69), что составило 40,8 % от общего числа анализируемых карт, проведено обследование системы гемостаза и выявление наследственных тромбофилий. Нами выявлены следующие нарушения гемостаза: высокая тромбинемия наблюдалась в 31,6 % случаев, гиперагрега-ционный синдром - в 17,3, полиморфизм генов MTHR - в 1,4, протеина С - 2,8, полиморфизм генов PAI - 4,8 % случаев. В связи с изменениями в системе гемостаза беременные женщины получали следующее лечение: терапия фраксипарином проводилась у 24,6 % женщин, сулодексидом - 3,27, ан-тиагрегантами - в 18,8, иная терапия - в 53,6 % случаев.
Результаты проведённых исследований показали, что патологические по течению роды наблюдались в 23,6 % случаев женщин, родивших детей с кефалогематомами (стремительные роды составили 2,95, быстрые -18,9, затяжные - 0,59 %). Средняя продолжительность первого периода родов составила 6 час 20 мин (±4 час 40 мин), второго периода - 22,2 мин (±7,9 мин), минимальная продолжительность родов 2 час 30 мин, максимальная - 36 час 25 мин. Роды осложнились: преждевременным разрывом околоплодных оболочек (ПРОПО) - в 47,9 %, обвитием пуповины вокруг шеи плода - в 41,6 % случаях, развитием заднего вида - в 6,7 %, аномалией родовой деятельности (АРД) - в 4,7 %. Беременные с узким тазом составили 15,38 %. Из
оперативных вмешательств: кесарево сечение проведено в 10,6 % случаев, вакуум-экстракция плода - в 2,36 %, в родах проводилась эпизиотомия в 33,1 % случаев. Травма промежности в родах отмечена в 22,4 % случаев, в 19,5 % проводилась подготовка шейки матки к родам препедил-гелем .
Анализ плодовых факторов позволил получить следующие результаты: крупный плод наблюдался в 11,8 % случаев, гипотрофия плода - в 4,73 %. Левотеменных кефалогематом отмечено у 58,3 % новорождённых, что незначительно больше в сравнении с правотеменными (49,4 %), кефалогематом затылочной области - 3,57 %. Мальчиков с кефалогематомами родилось больше, чем девочек (60,9 и 39,1 % соответственно). При рождении дети имели состояние удовлетворительное или средней степени тяжести (82,7 %). С крупными размерами кефалогематом родилось 24,1 % детей, со средними -65,5 %, с малыми - 10,4 %. Рентгенологическое обследование черепа, оценка свёртывающей системы крови не выявила патологических изменений. Проведена пункция крупных гематом у всех новорождённых на 3-й неделе жизни. Катамнестическое наблюдение за 27 детьми показало, что в возрасте 1 мес. диагноз кефалогематомы сохранялся, в дальнейшем такие дети наблюдались у невролога в связи с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. Дети не имели проявлений длительного течения желтушного и анемического синдромов. В возрасте один год большинство детей (89 %) имели удовлетвори-
тельное состояние, физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту.
Таким образом, по результатам нашего исследования основными пренатальными факторами развития кефалогематом новорождённых является экстрагенитальная патология сочетанного характера, а именно сочетание хронического бронхита и хронической ЖДА (p = 0,029), тромбофилий различного генеза и хронической инфекции мочеполовой системы (p = 0,046), анемии беременных и заболеваний мочеполовой системы у матери (p =0,013), а также сочетание факторов, осложняющих течение беременности: угрозы прерывания беременности и ВУИ (p = 0,022), умеренной преэклампсии и ПН (p = 0,018), длительный приём дезагрегантов и антикоагулянтов. К провоцирующим факторам необходимо отнести следующие интранатальные факторы риска: первые роды, быстрые и стремительные роды, ПРПО, неоднократное обвитие шеи плода пуповиной,
Заключение. На основе проведённого исследования выявлены основные прена-тальные и интранатальные факторы, провоцирующие развитие кефалогематом новорождённых, что позволило сформировать группы риска беременных и рожениц, выработать индивидуальный подход к тактике ведения беременности и родов, спрогнозировать риск развития кефалогематом, тем самым улучшить клинические исходы у новорождённых.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Стратегия исследования качества жизни детей, перенёсших тяжёлую черепно-мозговую травму // Исследование качества жизни в медицине: материалы Всерос. конф. с междунар. участием. - СПб., 2000. - С. 25-27.
2. Александрович Ю.С. Прогнозирование исходов тяжёлой черепно-мозговой травмы // Сб. докл. и тез. II съезда межрегион. ассоц. общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. - Архангельск, 2003. -С. 230-233.
3. Гарибян А.А., Нерсесян З.П., Бахши-нян Т.Р. К вопросу о зависимости уровня родового травматизма новорожденных от пути родоразре-шения, гестационного возраста и преморбитного фона новорожденного // Фундаментальные и при-
кладные проблемы медицины и биологии. - 2005. - № 5. - С. 45-46.
4. Георгиева О.А. Кефалогематома у новорождённых с перинатальным поражением нервной системы: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2005. - 18 с.
5. Кравченко Е. Н. Профилактика интрана-тальных повреждений плода при осложнённых родах: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Омск, 2009. - 46 с.
6. Мельникова Д.Е., Брюхина Е.В. К вопросу о генезе кефалогематом в современных условиях // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: юбилейный вып. - Челябинск: Иероглиф, 2005. - Т. 2. -С. 156-157.
7. Педиатрия. Руководство. Кн. 2. Болезни плода и новорождённого, врождённые нарушения обмена веществ: пер. с англ. / под ред. Р.Е. Берма-на, В.К. Вогана. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991.- 528 с.
8. Пшеничная К.И., Чистякова В.Ю. Клинические проявления геморрагического синдрома у детей, перенёсших внутричерепные кровоизлияния в периоде новорождённости (катамнестиче-ские исследования) // Педиатрия. - 2007. - Т. 86. -№ 1. - С. 52-56.
9. Ратнер A. Ю. Неврология новорождённых. - М., 2QQ5. - 38б с.
10. Сафронова Л.Е., Брюхина Е.В. Кефало-гематомы. Современный взгляд на проблему // Медицина в Кузбассе. - 2009. - M 4. - С. SQ-84.
11. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. - 5-е изд., испр. и доп. - М.: МЕД-пресс-информ, 2QQ9. - С. 542-555.
12. Donn S.M., Faix R.G. Long-term prognosis for the infant with severe birth trauma // Clin Perina-tol. - 1983. - Vol. 10(2). - P. 507-520.
Баринов Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Статья поступила
заведующий кафедрой акушерства № 2 Омской государственной медицин- в редакцик> 2 ик>ня
ский академии (ОГМА) 2014 г.
Шамина Инна Васильевна - кандидат медицинских наук, ассистент ОГМА [email protected];
Белкова Татьяна Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Педиатрия ПДО» ОГМА тел. 89069915509;
Чуловский Юрий Игоревич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства № 2 ОГМА тел. (3812) 240658;
Тирская Юлия Игоревна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства № 2, ОГМА тел. 89131452817;
Барбанчик Ирина Андреевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства № 2 ОГМА тел. (3812) 240658;
Оксеньчук Татьяна Владимировна - ассистент кафедры «Педиатрия ПДО» ОГМА тел. (3812) 240658
Чернакова Евгения Владимировна - врач-ординатор 2 года Омской
областной клинической больницы
тел.89620393012;
Шавкун Инна Анатольевна - врач акушер-гинеколог Омской областной клинической больницы тел. 89136255842.
© Коллектив авторов, 2Q14
Конференции
VII Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и прикладные исследования в современном мире» Санкт-Петербург, 30 сентября 2014 г.
Организатор: информационный издательский учебно-научный центр «Стратегия будущего». Форма проведения: заочная. Рабочие языки: русский, английский.
Направления: естественные, гуманитарные, общественные, технические.
Материалы индексируются в РИНЦ.
Срок подачи заявок - до 30 сентября 2014 г.
Предполагаемая дата рассылки авторам электронной и печатной версии: 13-15 октября 2014 г. Тел.: +7-911-7910880. E-mail: [email protected]. Веб: www.to-future.ru
