CC BY
18К'ЗКДЩЩ ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Факторы риска аллергического ринита среди детей, проживающих в пяти различных областях Центрального федерального округа
П.В. БережанскийН1-\ А.Б. Малахов1'2'4, Н.С. Татаурщикова3, Т.А. Гутырчик1,2, Т.И. Юшина1
ТБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия; 2ГБУЗ МО «Научно-исследовательский клинический институт детства» Минздрава Московской области, Москва, Россия; 3ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;
4ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Цель. Установить наличие известных факторов риска развития аллергического ринита (АР) и определить риски их реализации в пяти областях Центрального федерального округа Российской Федерации за 2017-2021 гг. в различных возрастных группах.
Материалы и методы. Исследование проведено на базах ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница» (г. Одинцово), ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница» (г. Ярославль), ГБУЗ ТО «Городская детская клиническая больница» (г. Тверь), ГБУЗ ВО «Областная детская клиническая больница» (г. Владимир), ГБУЗ ВО «Вологодская детская городская поликлиника» (г. Вологда). Произведена оценка однородности изучаемых популяций по временному критерию, проводился анализ факторов риска развития АР, зафиксированных педиатром у пациентов с установленным диагнозом с кодом по Международной классификации болезней 10-го пересмотра - J30.1, J30.2, J30.3, J30.4. Общая популяция детей составила 361 281 ребенок на IV квартал 2021 г., а число детей с установленным диагнозом АР - 6757 человек. Возраст включенных в исследование детей - от 0 до 17 лет. При оценке доказательной базы выполнялись анализ и синтез информации по каждой локации исследования в каждом временном диапазоне, который выполнен у 100% пациентов, имеющих АР. Результаты. По результатам проведенного анализа выявлено, что за 2017-2021 гг. на всех изучаемых территориях отмечается неуклонный рост общей детской популяции, при этом на всех территориях зарегистрировано увеличение числа пациентов с рождения до 17 лет с АР, а в некоторых регионах, таких как г. Одинцово и Тверь, частота АР растет в геометрической прогрессии. Все факторы риска распределены на 3 группы по возможности влияния и нивелирования их эффекта: неуправляемые (6 факторов), частично управляемые (10 факторов) и управляемые (12 факторов). Большинство из управляемых факторов риска относится к социально-биологическим и медицинским, из группы частично управляемых - к медицинским и социально-экономическим. Заключение. Распределение факторов риска на группы по возможности воздействия на них позволит переформатировать лечебно-профилактические мероприятия, направленные на снижение распространенности АР, который в свою очередь является предиктором развития такого заболевания, как бронхиальная астма.
Ключевые слова: аллергический ринит, аллергия, фактор риска, атрибутивный риск, популяционный риск
Для цитирования: Бережанский П.В., Малахов А.Б., Татаурщикова Н.С., Гутырчик Т.А., Юшина Т.И. Факторы риска аллергического ринита среди детей, проживающих в пяти различных областях Центрального федерального округа. Педиатрия. Consilium Medicum. 2023;1:55-61. DOI: 10.26442/26586630.2023.1.202141
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
Введение
Ежегодно наблюдается тенденция к значительному росту аллергических заболеваний среди детей. Аллергические патологии различного характера встречаются в 25-30% случаев [1]. Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных заболеваний у детей. В 1999 г. Всемирной организацией здравоохранения учреждена Международная программа Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), а в 2001 г. опубликовано первое руководство ARIA по АР, которое стало первым клиническим руководством в области аллергологии. Рост частоты возникновения АР связан с большим количеством факторов, одним из которых на первом месте является ухудшение экологии [2, 3]. Однако высокий подъем заболеваемости наиболее часто отмечается в раннем
Информация об авторах / Information about the authors
нБережанский Павел Вячеславович - канд. мед. наук, зав. пульмонологическим отд-нием ГБУЗ «Морозовская ДГКБ», ассистент каф. клинической иммунологии, аллергологии и адаптологии фак-та непрерывного медицинского образования ФГАОУ ВО РУДН, ст. науч. сотр. ГБУЗ МО «НИКИ детства», доц. каф. детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: berezhanskiy- pv@rudn.ru; ORCID: 0000-0001-5235-5303; SPIN-код: 1480-9900
Малахов Александр Борисович - д-р мед. наук, проф., проф. каф. детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), рук. отд. педиатрии ГБУЗ МО «НИКИ детства», рук. Центра респираторной медицины ГБУЗ «Морозовская ДГКБ», гл. внештат. детский специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы и Минздрава Московской области. E-mail: alexis4591m@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2686-8284; SPIN-код: 1749-0503
школьном возрасте, чаще болеют мальчики. Также повышенный риск возникновения АР отмечается у детей с отягощенным наследственным аллергическим анамнезом: известно, что вероятность возникновения АР возрастает до 70% [4]. По данным наблюдения Н. М^гот и соавт., до 78% пациентов с бронхиальной астмой (БА) страдают АР и 38% пациентов с АР болеют БА [5].
Активное и пассивное курение также является важным фактором риска развития АР. Воздействие табачного дыма может способствовать развитию АР через несколько механизмов, включая прямое поверхностное повреждение слизистой оболочки носа, изменение эпигенетических механизмов посредством ацетилирова-ния гистонов, экспрессии микроРНК и метилирования ДНК [6]. Также никотин оказывает иммуносупрессивное
HPavel V. Berezhanskiy - Cand. Sci. (Med.), Morozov Children's City Clinical Hospital, People's Friendship University of Russia (RUDN University), Research Clinical Institute of Childhood, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: berezhanskiy-pv@rudn.ru; ORCID: 0000-0001-5235-5303; SPIN code: 1480-9900
Alexander B. Malakhov - D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Research Clinical Institute of Childhood, Morozov Children's City Clinical Hospital. E-mail: alexis4591m@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2686-8284; SPIN code: 1749-0 5 0 3
ORIGINAL ARTICLE
Risk factors for allergic rhinitis in children residing in five different regions of the Central Federal District: Observational study
Pavel V. Berezhanskiy®1-4, Alexander B. Malakhov1,2,4, Nataly S. Tataurshchikova3, Tatiana A. Gutyrchiku, Tatiana I. Iushina1
'Morozov Children's City Clinical Hospital, Moscow, Russia;
2Research Clinical Institute of Childhood, Moscow, Russia;
3People's Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia;
4Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Abstract
Aim. To detect known risk factors for allergic rhinitis and determine the associated risks in five regions of the Central Federal District of the Russian Federation for 2017-2021 in different age groups.
Materials and methods. The study was conducted at the Odintsovo Regional Hospital (Odintsovo), the Regional Children's Clinical Hospital (Yaroslavl), the City Children's Clinical Hospital (Tver), the Regional Children's Clinical Hospital (Vladimir), and the Vologda Children's City Polyclinic (Vologda). The homogeneity of the studied populations for the time criterion was assessed; the risk factors for allergic rhinitis (AR) recorded by the pediatrician in patients with an established diagnosis with ICD-10 codes J30.1, J30.2, J30.3, and J30.4 were analyzed. The total children population was 361,281 in the fourth quarter of 2021, and the number of children diagnosed with AR was 6,757. The study included children aged from 0 to 17 years. When assessing the evidence base, the data analysis and synthesis for each study site in each time range was performed in 100% of patients with AR.
Results. The analysis results showed that in 2017-2021, in all studied regions, there was a steady increase in the total children's population and an increase in AR patients from birth to 17 years, and in some regions, such as Odintsovo and Tver, the prevalence of AR is growing exponentially. All risk factors were divided into three groups according to the feasibility of controlling their effect: uncontrollable (6 factors), partially controlled (10 factors) and controlled (12 factors). Most controlled risk factors were socio-biological and medical, and partially controlled ones were medical and socio-economic.
Conclusion. The breakdown of risk factors into groups according to control feasibility will enable the reformatting of therapeutic and preventive measures aimed at reducing the prevalence of AR, which is a predictor of bronchial asthma occurrence.
Keywords: allergic rhinitis, allergy, risk factor, attributive risk, population risk
For citation: Berezhanskiy PV, Malakhov AB, Tataurshchikova NS, Gutyrchik TA, lushina TI. Risk factors for allergic rhinitis in children residing in five different regions of the Central Federal District: Observational study. Pediatrics. Consilium Medicum. 2023;1:55-61. DOI: 10.26442/26586630.2023.1.202141
действие при АР путем подавления транспорта эозино-филов и хемокинов [7].
K. Hur и соавт., S. Lin и соавт. подтвердили в своем исследовании взаимосвязь пассивного курения и АР, но у пациентов более старшего возраста, что, возможно, говорит о том, что пассивное курение оказывает отсроченное «аллергическое» влияние на развитие АР [8, 9].
Анализу факторов риска развития АР у детей в дошкольном возрасте посвящено несколько больших исследований, например, В. Alm и соавт. провели проспективное исследование более 10 тыс. семей и пришли к выводу, что главными факторами риска развития АР у детей дошкольного возраста являются наследственная отягощенность, мужской пол, частые вирусные инфекции, прием антибиотиков в первую неделю жизни ребенка и позднее введение прикорма [10].
Многие авторы отмечают, что социально-экономические показатели являются доминирующими факторами риска в развитии АР, который выявлен в начале XIX в. и до настоящего времени сохранил свою актуальность [11].
L. Hammer-Helmich и соавт. в своем исследовании оценивали распространенность АР среди детей разных возрастных групп и изучили связи с социально-экономическим
Информация об авторах / Information about the authors
Татаурщикова Наталья Станиславовна - д-р мед. наук, зав каф. клинической иммунологии, аллергологии и адаптологии ФГАОУ ВО РУДН. ORCID: 0000-0002-3486-8188
Гутырчик Татьяна Александровна - аспирант, врач-педиатр, врач-пульмонолог ГБУЗ «Морозовская ДГКБ», сотр. отд. педиатрии ГБУЗ МО «НИКИ детства». E-mail: tanya_2904@list.ru; ORCID: 0000-0002-8421-1694
Юшина Татьяна Ивановна - врач-педиатр пульмонологического отд-ния ГБУЗ «Морозовская ДГКБ»
положением родителей. Выявлено, что распространенность АР увеличивается с возрастом с 3,1% среди детей в возрасте 3 лет до 21,3% среди детей в возрасте 15 лет. Распространенность АР связана с низким уровнем образования и социально-экономическим статусом [12]. L. Grabenhenrich и соавт. отмечают, что низкий социально-экономический статус является важным фактором риска для всех детей, родившихся после 1990 г. в Европе [13].
В то же время K. Lee и соавт. отмечают, что высокий достаток семьи является значимым фактором риска развития АР у подростков [14]. Такие разнонаправленные данные свидетельствуют о том, что АР имеет высокую распространенность независимо от уровня достатка, что говорит о комплексном воздействии факторов риска на реализацию АР у конкретного пациента.
Взаимосвязи между грудным вскармливанием и развитием АР и других аллергических заболеваний посвящено большое количество работ и метаанализов. В последнем и самом обширном метаанализе доказано, что грудное вскармливание обладает выраженным защитным эффектом при кормлении ребенка в течение первых 3 мес жизни [15].
Nataly S. Tataurshchikova - D. Sci. (Med.), People's Friendship University of Russia (RUDN University). ORCID: 0000-0002-3486-8188
Tatiana A. Gutyrchik - Graduate Student, Morozov Children's City Clinical Hospital, Research Clinical Institute of Childhood. E-mail: tanya_2904@list.ru; ORCID: 0000-0002-8421-1694
Tatiana I. Iushina - Pediatrician, Morozov Children's City Clinical Hospital
Б. 81:гасЬап и соавт. в своем метаанализе подтвердил, что прямая связь между числом братьев и сестер и распространенностью АР очень сильная, особенно в более богатых странах [16].
Данные о состоянии здоровья детского населения и распространения рисков АР часто носят фрагментарный характер, а иногда они и противоречивы. Чтобы собрать всю информацию воедино и обеспечить возможность сравнения относительной значимости факторов риска по различным группам населения во всем мире, необходимо использовать концептуальную основу.
При оценке предоставленной информации становится очевидным, что в настоящий момент имеется разрозненная информация о распространенности и факторах риска АР. В свою очередь информационная недостаточность обусловливает низкий уровень аллергической настороженности у врачей по реализации АР у детей и приводит к увеличению числа пациентов с АР с поздно установленным диагнозом, а также снижению качества жизни пациентов и их семей, что имеет значимые социально-экономические последствия.
Цель работы - установить наличие известных факторов риска развития АР и определить риски их реализации в пяти областях Центрального федерального округа (ЦФО) Российской Федерации за 2017-2021 гг. в различных возрастных группах.
Материалы и методы
Протокол текущего исследования одобрен на заседании локального этического комитета при ГБУЗ «Моро-зовская ДГКБ» (№5 от 23 декабря 2021 г.). Исследование проведено на базах ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница» (г. Одинцово), ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница» (г. Ярославль), ГБУЗ ТО «Городская детская клиническая больница» (г. Тверь), ГБУЗ ВО «Областная детская клиническая больница» (г. Владимир), ГБУЗ ВО «Вологодская детская городская поликлиника» (г. Вологда).
Данные для проведения анализа получены из основных годовых статистических отчетов по форме №030-ПО/о-17 («Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних», приказ Минздрава России от 10.08.2017 №514) и формы №030-Д/с/о-13 («Сведения о диспансеризации несовершеннолетних», приказ Минздрава России от 15.02.2013 №72н, приложение 3); анализа базы данных из амбулаторных карт всех пациентов; анализа зафиксированных факторов риска и их экспозиции в каждой независимой территории за 2017-2021 гг.
Критерии включения в исследование:
1. Наличие полных ретроспективных независимых данных по ЦФО, в которых непосредственно фигурировали факторы риска АР на данных территориях.
2. Наличие статистической отчетности за 2017-2021 гг., т.е. период наблюдения составил 5 лет.
На основании представленных данных при многоцентровом исследовании произведена оценка однородности изучаемых популяций по временному критерию, проводился анализ факторов риска развития АР, зафиксированных педиатром у пациентов с установленным диагнозом с кодом по Международной классификации болезней 10-го пересмотра - 130.1, 130.2, 130.3, 130.4.
При оценке доказательной базы эффективности нашего исследования выполнялись анализ и синтез информации по каждой локации исследования в каждом временном диапазоне у 100% пациентов, имеющих АР. Анализ включает отбор, рассмотрение результатов и оценку методологического качества в отдельных точках многоцентрового исследования. Синтез полученных данных заключался в объединении результатов по каждой территории исследования и получении обобщающей оценки факторов риска в различных возрастных периодах в изучаемой популяции [17].
Оценка качества исследований производилась на основании полноты представленных данных двумя независимыми рецензентами с расчетом риска системной ошибки, оценки распределения и независимого сравнения результатов. Разногласий не возникло.
На каждой изучаемой территории последовательно определялись и анализировались все имеющиеся факторы риска за исследуемый период времени. Принимая во внимание приблизительно одинаковое климатогеографи-ческое расположение всех точек сбора информации, все выявленные факторы риска с каждой территории объединены в одну базу данных для дальнейшего анализа значимости эффекта воздействия и определения наиболее значимых факторов риска [18, 19]. При анализе рисков использовались следующие расчетные показатели.
Распространенность рисков среди изучаемых популяций.
Оценка добавочного риска (атрибутивного риска - AR) осуществлялась по формуле:
AR= le-le-
Оценка добавочного популяционного риска осуществлялась по формуле:
ARp= AR*P
Оценка добавочной доли популяционного риска осуществлялась по формуле:
AFp=ARp/lT,
где le - заболеваемость среди лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска; le- - заболеваемость среди лиц, не подвергавшихся воздействию факторов риска; Р - распространенность фактора риска; lT - общая заболеваемость в популяции.
Оценка атрибутивной фракции осуществлялась по формуле:
AF(AE)=AR%/IR^)*100,
где AR% - добавочный риск, выраженный в процентах; Ш(э) - показатель частоты возникновения случаев болезни в экспонированной группе.
Оценка риска является одновременно качественной и количественной характеристикой вероятности реализации АР под воздействием конкретного фактора риска или их совокупности [20]. Оценка складывается из нескольких этапов:
1. Выявление факторов риска, приводящих к реализации АР.
2. Оценка воздействия и экспозиции фактора риска.
3. Определение качественных характеристик и расчет количественных показателей оценки ожидаемых эффектов.
На основании сформированных баз данных проведен статистический анализ посредством пакета компьютерных программ Stata/MP 14.0 for Windows (StataCorpLP, USA), https://www.stata.com.
Результаты
По результатам проведенного анализа выявлено, что за 2017-2021 гг. на всех изучаемых территориях отмечается неуклонный рост общей детской популяции, при этом на всех территориях зафиксирован рост числа пациентов с рождения до 17 лет с АР, а в некоторых регионах, таких как г. Одинцово и Тверь, частота АР растет в геометрической прогрессии. Общая популяция детей составила 361 281 ребенка на IV квартал 2021 г., а число детей с установленных диагнозом АР - 6757 человек.
В ходе скринингового этапа анализа совокупной базы данных за 2017-2021 гг. по всем областям ЦФО выявлены все зафиксированные в первичной медицинской документации факторы рисков, способствующих реализации АР в изучаемой популяции, для каждого фактора риска рассчитаны основные показатели и выстроена иерархическая система. Если допустить, что исходная заболеваемость АР связана с другими причинами помимо выявленных факторов риска, то данные факторы риска являются дополнительными случаями, но в нашем анализе они оценивались как факторы риска развития АР в общей популяции, а не просто маркер заболевания. На основе полученных данных произведена оценка заболеваемости в популяции, связанная с конкретным фактором риска, что отражено в табл. 1.
Заболеваемость в популяции под воздействием конкретного фактора риска на 100 тыс. детей при условии исключения прочих факторов риска оценивалась на основании добавочного риска. Наиболее высокий добавочный риск выявлен у таких факторов риска, как использование компьютера более 2 ч в день (4,481), грудное вскармливание менее 2 мес (3,672), национальность и прием парацетамола/антибиотиков в первые 12 мес жизни (3,394). При этом добавочный риск по гендерному признаку выше у лиц женского пола (2,055), чем у мужского (1,019). Как видно из табл. 1, большинство факторов риска, имеющих высокий ЛИ, относится к социально-биологическим и социально-экономическим факторам.
Популяционное исследование предполагает, что следует проводить оценку воздействия фактора риска на популяцию в целом. Такая оценка позволяет определить важность факторов риска для здоровья всего общества, что позволит выявить приоритетные факторы риска и возможность их нивелирования.
Ведущим популяционным добавочным риском, который показывает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с конкретным фактором риска, является использование компьютера более 2 ч в день (38,6%), на 2-м месте - отягощенная наследственность (34,1%), далее -национальность и прием парацетамола/антибиотиков в первые 12 мес жизни (31,3%), грудное вскармливание менее 2 мес (29,4%) - на 5-м месте. Все факторы, имеющие высокий ЛИр%, относятся к социально-биологическим факторам риска. По результатам анализа полученных данных факторы риска объединены в 3 группы: наиболее значимые (ЛИр%>20%), среднее значение (ЛИр%=10-20%) и наименее значимые (ЛИр%<10%). При этом слабый фактор риска, но с высокой распространенностью в изучаемой популяции, например мужской пол или низкий/высокий социально-экономический уровень семьи, может создать более значительную заболеваемость, чем сильный фактор риска, но с низкой распространенностью.
Таблица 1. Расчет эпидемиологических показателей для факторов риска Table 1. Calculation of epidemiological indicators for risk factors
Фактор риска AR ARp ARp% AF(EF) AF(EF)% AFp%
Материнская депрессия 0,693 0,063 6,3 0,281 28,1 5,5
Позднее введение прикормов 1,022 0,090 9,0 0,367 36,7 7,9
Кесарево сечение 0,875 0,079 7,9 0,333 33,3 6,9
Социально- экономический уровень семьи высокий 0,914 0,082 8,2 0,342 34,2 7,1
Размер семьи (более 5 человек) 0,885 0,080 8,0 0,338 33,8 7,0
Пол мужской 1,019 0,092 9,2 0,371 37,1 8,0
Срок гестации (менее 35 нед) 1,272 0,111 11,1 0,422 42,2 9,7
Вредные привычки 1,269 0,111 11,1 0,422 42,2 9,7
Родился зимой/летом 1,436 0,126 12,6 0,457 45,7 11,0
Пассивное курение 1,241 0,111 11,1 0,422 42,2 9,7
Наличие плесени и грибка 0,497 0,047 4,7 0,225 22,5 4,1
Наличие перинатальных поражений центральной нервной системы 1,885 0,160 16,0 0,526 52,6 13,9
Социально- экономический уровень семьи низкий 0,827 0,077 7,7 0,329 32,9 6,8
Пол женский 2,055 0,176 17,6 0,556 55,6 15,4
Высокий уровень стресса 1,641 0,147 14,7 0,502 50,2 12,9
Наличие животных дома и домашней пыли 1,411 0,131 13,1 0,468 46,8 11,4
Проживание возле автомагистралей 1,785 0,161 16,1 0,528 52,8 14,0
Низкий уровень витамина 0 -ниже 30 нг/мл 2,124 0,189 18,9 0,576 57,6 16,5
Грудное вскармливание менее 2 мес 3,672 0,294 29,4 0,708 70,8 25,7
Проживание в городской среде 2,009 0,188 18,8 0,574 57,4 16,4
Избыток массы тела и ожирение 2,597 0,231 23,1 0,638 63,8 20,2
Высшее образование у родителей 2,977 0,278 27,8 0,692 69,2 24,3
Национальность 3,394 0,313 31,3 0,727 72,7 27,3
Прием парацетамола и антибиотиков в первые 12 мес жизни 3,394 0,313 31,3 0,727 72,7 27,3
Использование компьютера более 2 ч в день 4,481 0,386 38,6 0,786 78,6 33,7
ЧастыеОРВИ (более 5 раз - старше 7 лет, более 10 раз - с 3 лет) 1,923 0,232 23,2 0,639 63,9 20,3
Отягощенный собственный аллергоанамнез 1,533 0,224 22,4 0,628 62,8 19,6
Отягощенная наследственность 2,617 0,341 34,1 0,751 75,1 29,8
Наиболее интересным для анализа является показатель - добавочная доля популяционного риска (ЛБр%), который показывает частоту случаев АР в популяции, обусловленных воздействием конкретного фактора риска. Наиболее значимыми факторами риска с ЛИр%>20% являются избыток массы тела и ожирение - 20,2%, частые
острые респираторные вирусные инфекции - ОРВИ (более 5 раз - старше 7 лет, более 10 - раз с 3 лет) - 20,3%, высшее образование у родителей - 24,3%, грудное вскармливание менее 2 мес - 25,7%, национальность - 27,3%, прием парацетамола и антибиотиков в первые 12 мес жизни -27,3%, отягощенная наследственность - 29,8% и использование компьютера более 2 ч в день - 33,7%. Данные факторы относятся к группе социально-биологических и социально-экономических факторов и лежат в основе более 1/4 всех случаев АР в изучаемой популяции, а непрерывная трансформация факторов риска и их сочетание обусловливают более активный рост доли пациентов с АР в изучаемой популяции.
Факторы риска с добавочной долей популяционно-го риска со средними значениями от 10 до 20%: родился зимой/летом - 11%, наличие животных дома и домашней пыли - 11,4%, высокий уровень стресса - 12,9%, наличие перинатальных поражений центральной нервной системы - 13,9%, проживание возле автомагистралей - 14%, женский пол - 15,4%, проживание в городской среде - 16,4%, низкий уровень витамина Б - ниже 30 нг/мл - 16,5%, отягощенный собственный аллерго-анамнез - 19,6%. В данной группе встречаются экологические и организационно-медицинские факторы.
Остальные факторы риска обусловливают реализацию АР в популяции менее 10%. Данная группа наиболее большая и включает все виды факторов, кроме экологических. По данным заболеваемости АР известно, что лица мужского пола чаще имеют диагноз АР, но при этом в нашем анализе ЛРр% мужского пола - 8%, что практически в 2 раза меньше, чем ЛРр% женского пола, что, возможно, связано с гормональными изменениями с возрастом и высокой гетерогенностью выборки, что требует глубокого изучения количественных эффектов факторов риска в зависимости от возраста ребенка.
Таким образом, большинство факторов риска относится к социально-биологическим, социально-экономическим и медицинским, что позволяет комплексно оценить многофакторность природы АР и значимость конкретных факторов в реализации АР в изучаемой популяции. Проведенный анализ позволяет оценить индивидуальный эффект конкретного фактора риска в реализации АР. Например, при отсутствии пассивного курения удалось бы снизить число детей с АР на 1241 ребенка при устранении прочих факторов риска (ЛИ). При этом в популяции на 100 тыс. человек 11,1% АР обусловлен пассивным курением (ЛИр%), а добавочная фракция популяционно-го риска нам показывает, что пассивное курение на 42,2% увеличивает риск развития АР - ЛР(ЕР)%. Важным показателем является добавочная доля популяционного риска (ЛРр%), которая при пассивном курении говорит о том, что в данной популяции АР на 9,7% обусловлен данным фактором риска. В свою очередь грудное вскармливание менее 2 мес в изучаемой популяции обусловливает 25,7% АР и на 70,8% увеличивает риск развития АР.
В ходе работы все факторы риска распределены на 3 группы. Критериями распределения стали возможности влиять на факторы риска и снижать их эффект на реализацию АР. Так, 1-ю группу составили управляемые факторы риска, на которые могут повлиять сами пациенты, их родственники и медицинские работники, 2-ю -неуправляемые, которые либо не поддаются коррек-
ции, либо их устранение невозможно. Также выделена 3-я группа рисков - частично управляемые факторы риска, на которые можно оказать воздействие и тем самым снизить их вклад в развитие реализации АР. В большинстве своем 3-я группа факторов риска представляет собой совокупность социально-биологических и социально-экономических факторов риска. Количественное отношение управляемых/неуправляемых/частично управляемых факторов риска составило 12:6:10. Таким образом, исходя из данной характеристики, отметим, что большая часть факторов может быть подвержена трансформации с целью снижения их индивидуальных и суммарных эффектов на реализацию АР.
Группа неуправляемых факторов риска состояла из наименьшего количества факторов. Как известно, отягощенный аллергоанамнез обусловливает высокую заболеваемость АР, так, отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям становится причиной 29,8% случаев АР в данной популяции и является ведущим фактором в данной группе, а отягощенный собственный ал-лергоанамнез - 19,6%. Национальность и отношение к европейской расе обусловливает 27,3% АР, что, скорее всего, связано с генетической предрасположенностью, но при этом отмечена тенденция к увеличению АР среди людей всех национальностей, проживающих в ЦФО. В данной группе отмечается широкий разброс показателей ЛИ от 1,019 до 3,394, что может быть связано с гетерогенностью популяции. Данное утверждение подтверждает тот факт, что мужской и женский пол являются факторами риска развития АР, но ЛИ и ЛРр% по мужскому полу в 2 раза меньше ЛИ женского пола, 1,019<2,055 и 8<15,4 соответственно. На рис. 1 указаны добавочные доли популяцион-ного риска и атрибутивная фракция для неуправляемых факторов риска в зависимости от выраженности эффекта.
Группа частично управляемых факторов риска является самой разнообразной по характеристике рисков и включает в себя социально-экономические, социально-биологические и медицинские риски, а также является второй по количеству рисков. Три фактора риска из данной группы являются значимыми, с ЛРр%>20% - это частые ОРВИ, высшее образование у родителей, грудное вскармливание менее 2 мес. Полное исключение данных факторов риска из патоэпидемиологического локуса развития АР невозможно, но снижение распространенности данных факторов в популяции позволит значительно снизить число пациентов с АР: например, улучшение профилактических и эпидемиологических мероприятий, направленных на снижение частоты ОРВИ на 50% у детей, позволит снизить ЛРр% с 20,3 до 10,1%, а сохранение грудного вскармливания более 2 мес у 50% детей позволит снизить с 25,7 до 12,8% распространенность АР у детей при отсутствии воздействия других факторов. Грудное вскармливание является наиболее здоровым источником питания для младенцев, и в среднем, по статистике Всемирной организации здравоохранения, только 24-32% детей кормятся исключительно грудью в течение первых 6 мес и столько же детей - до 2 мес. Грудное вскармливание снижает риск многих инфекционных заболеваний, поэтому профилактика грудного вскармливания снизила бы воздействие сразу нескольких факторов риска развития АР. При этом изменение уровня воздействия одного фактора не вызывает пропорционального воздействия другого. В данной груп-
Рис. 1. Добавочные доли популяционного риска с атрибутивными фракциями в группе неуправляемых факторов риска.
Fig. 1. Population attributable fractions in the group of uncontrollable risk factors.
0
Отягощенная наследственность Национальность Отягощенный собственный аллергоанамнез Женский пол Родился зимой/летом Мужской пол
■ ARp%
Рис. 2. Добавочные доли популяционного риска с атрибутивными фракциями в группе частично управляемых факторов риска.
Fig. 2. Population attributable fractions in the group of partially managed risk factors.
0
Грудное вскармливание менее 2 мес Высшее образование родителей Частые ОРВИ
Наличие перинатальных поражений ЦНС Высокий уровень стресса Срок гестации (менее 35 нед) Социально-экономический уровень высокий Размер семьи (более 5 человек) Кесарево сечение Социально-экономический уровень низкий
Примечание. ЦНС - центральная нервная система.
13,0
19,5
26,0 %
■ ARp%
15,0
30,0 %
Рис. 3. Добавочные доли популяционного риска с атрибутивными
фракциями в группе частично управляемых факторов риска.
Fig. 3. Population attributable fractions in the group of partially managed risk
factors.
0
10,0
20,0
30,0
Использование компьютера более 2 ч в день Прием парацетамола и антибиотиков до 12 мес Избыток массы тела и ожирение Низкий уровень витамина й Проживание в городской среде Проживание около автомагистрали Наличие животных дома Пассивное курение Вредные привычки Позднее введение прикорма Материнская депрессия Наличие плесени и грибка
■ ARp%
пе так же, как в группе неуправляемых факторов, встречаются разнонаправленные факторы риска, которые обладают приблизительно одинаковым эффектом, например высокий и низкий социально-экономический уровень семьи, ЛБр% равен 7,1 и 6,8% соответственно (рис. 2). Гетерогенность выборки позволила нам выявить разнонаправленные факторы риска развития АР, но данный вопрос требует более глубокой проработки, с переходом в оценку индивидуальных рисков.
С течением времени происходят трансформация факторов риска и появление новых, с которыми сталкивается население. В последнее время отмечается тенденция перехода от факторов рисков, связанных с экологическим и медицинским профилем, к социально-биологическим. Именно эти факторы представляют наиболее значительную группу - группу управляемых факторов риска. В ходе работы изучено 12 управляемых факторов риска и выявлено, что 4 из них оказывают значимое влияние (ЛБр%>20%), 4 - со средним значением и 4 - с добавочной долей популяционного риска менее 10%. Одним из наиболее значимых факторов риска в данной группе является прием парацетамола и антибиотиков в первые 12 мес
жизни, который на 72,7% увеличивает риск развития АР в данной популяции, а полное исключение данного фактора позволило бы снизить распространенность АР на 27,3% в данной популяции.
В данной группе важное значение имеют экологические факторы, такие как проживание около автомагистралей (ЛБр% - 14%) и проживание в городской среде (ЛБр% -16,4%), что, возможно, связано и с загрязнением окружающей среды, и с изменением образа жизни детей, тем самым обусловливая синергетический эффект факторов риска развития АР [21].
Наличие дома домашних животных и домашней пыли, а также наличие плесени и грибка обусловливают суммарно 1,908 случая АР, или 15,5% в изучаемой популяции. Суммарное выражение ЛИ-факторов АР выше средней заболеваемости, что обусловлено сочетанием воздействия группы факторов. АР - многофакторное заболевание, развитие которого зависит от влияния двух и более факторов риска, следовательно, посредством уменьшения воздействия любого конкретного фактора риска из тех, что обусловливают развитие АР, можно повлиять на распространенность АР. На рис. 3 представлена иерархическая структура значимости факторов риска в зависимости от добавочной доли популяционного риска с атрибутивной фракцией.
При анализе факторов риска выявлена их возрастная привязка, так, позднее введение прикорма, прием антибиотиков до 12 мес жизни относятся к детям раннего возраста, а такие факторы риска, как использование компьютера более 2 ч в сутки, вредные привычки - к более старшему возрасту, что указывает на то, что стратегии по снижению распространенности АР у детей могут быть расширены не только по факторам воздействия, но и по возрастным группам.
Заключение
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что АР является распространенным заболеванием, а проведенное многоцентровое исследование обеспечивает высокое качество доказательства наличия определенных факторов риска, влияющих на заболеваемость АР на пяти независимых территориях ЦФО. Полученные данные в результате эпидемиологического анализа позволили определить 28 наиболее значимых факторов риска развития АР, провести оценку атрибутивного и по-пуляционного рисков, добавочной доли популяционного риска и атрибутивной фракции.
Все факторы риска распределены на три группы по возможности влияния и нивелирования их эффекта: неуправляемые (6 факторов), частично управляемые (10 факторов) и управляемые (12 факторов). Большинство из управляемых факторов риска относятся к социально-биологическим и медицинским, из группы частично управляемых - к медицинским и социально-экономическим, что позволяет комплексно оценить многофакторность природы АР и определить направления профилактической работы.
Распределение факторов риска на группы по возможности воздействия на них позволит переформатировать лечебно-профилактические мероприятия, направленные на снижение распространенности АР, который в свою очередь является предиктором развития такого заболевания, как БА.
Принимая во внимание разброс показателей AR и относительной доли популяционного риска, а также выраженную зависимость между популяционным значением и этиопатогенетической основой реализации АР, есть основания предполагать, что изучение общей популяции всех возрастов неправильное и требуется провести оценку относительного риска и шансов реализации в зависимости от возраста.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом при ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» (№5 от 23 декабря 2021 г.). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.
Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Morozov Children's City Clinical Hospital (protocol №5 dated 25.12.2021). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.
Литература/References
1. Геппе Н.А., Озерская И.В., Малявина У.С. Мукоцилиарная система респираторного тракта при бронхиальной астме и аллергическом рините. Лечащий врач. 2011;7:17-20 [Geppe NA, Ozerskaia IV, Maliavina US. Mukotsiliarnaia sistema respiratornogo trakta pri bronkhial'noi astme i allergicheskom rinite. Lechashchii vrach. 2011;7:17-20 (in Russian)].
2. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Практическое руководство под ред. Р. Петтерсона. Пер. с англ. М., 2000; с. 733 [Allergicheskiie bolezni. Diagnostika i lecheniie. Prakticheskoie rukovodstvo pod red. R Pettersona. Per. s angl. Moscow, 2000; p. 733 (in Russian)].
3. Геппe Н.А., Снегоцкая М.Н., Конопелько О.Ю. Новое в профилактике и терапии сезонных аллергических ринитов у детей. Лечащий врач. 2010;1:20-6 [Geppe NA, Snegotskaia MN, Konopel'ko OYu. Novoie v profilaktike i terapii
sezonnykh allergicheskikh rinitov u detei. Lechashchii vrach. 2010;1:20-6 (in Russian)].
4. renne Н.А., Фарбер И.М., Старостина Л.С., и др. Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов легкой и средней степени тяжести у детей. Участковый педиатр. 2010;4:10-1 [Geppe NA, Farber IM, Starostina LS, et al. Podbor ratsional'nykh metodov terapii ostrykh infektsionnykh i persistiruiushchikh allergicheskikh rinitov legkoi i srednei stepeni tiazhesti u detei. Uchastkovyipediatr. 2010;4:10-1 (in Russian)].
5. Milgrom H, Leung DYM. Allergic rhinitis. In: Eds RM Kliegman, BF Stanton, JW St. Gemelll, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 1? thed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2011: chap 137.
6. Yang HJ. Impact of perinatal environmental tobacco smoke on the development of childhood allergic diseases. Korean J Pediatr. 2016;59(8):319-27.
7. Mishra NC, Rir-Sima-Ah J, Langley RJ, et al. Nicotine primarily suppresses lung Th2 but not goblet cell and muscle cell responses to allergens. J Immunol. 2008;180(11):7655-63.
8. Hur K, Liang J, Lin SY. The role of secondhand smoke in allergic rhinitis: a systematic review. Int Forum Allergy Rhinol. 2014;4(2):110-6.
9. Lin SY, Reh DD, Clipp S, et al. Allergic rhinitis and secondhand tobacco smoke: a population-based study. Am J Rhinol Allergy. 2011;25(2):66-71.
10. Alm B, Goksör E, Pettersson R, et al. Antibiotics in the first week of life is a risk factor for allergic rhinitis at school age. Pediatr Allergy Immunol. 2014;25(5):468-72.
11. Waite KJ. Black ley and the development of hayfever as adisease of civilizationin the nineteenth century. Med Hist. 1995;39:186-96.
12. Hammer-Helmich L, Linneberg A, Thomsen SF, Glumer C. Association between parental socioeconomic position and prevalence of asthma, atopic eczema and hay fever in children. Scand J Public Health. 2014;42(2):120-7.
13. Grabenhenrich LB, Keil T, Reich A, et al. Prediction and prevention of allergic rhinitis: a birth cohort study of 20 years. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(4):932-40.e12.
14. Lee KS, Rha YH, Oh IH, et al. Socioeconomic and sociodemographic factors related to allergic diseases in Korean adolescents based on the Seventh Korea Youth Risk Behavior Web-based Survey: a cross-sectional study. BMC Pediatr. 2016;16:19.
15. Lodge CJ, Tan DJ, Lau MX, et al. Breastfeeding and asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015;104(467):38-53.
16. Strachan DP, Ait-Khaled N, Foliaki S, et al. Siblings, asthma, rhinoconjunctivitis and eczema: a world-wide perspective from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Clin Exp Allergy. 2015;45(1):126-36.
17. Chatkin J, Correa L, Santos U. External Environmental Pollution as a Risk Factor for Asthma. Clin Rev Allergy Immunol. 2021;62(1):72-89. D0I:10.1007/s12016-020-08830-5
18. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2002 [Rebrova OYu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh. Primeneniie paketa prikladnykh programm Statistica. Moscow: MediaSfera, 2002 (in Russian)].
19. Julian PT, Altman DG, Moheretal D. The Cochrane Collaboration's tool for assessing riskof bias in randomised trial. BMJ. 2011 ;343:d5928. D0I:10.1136/bmj.d5928
20. Handbook of U.S. Labor Statistics 2007: Employment, Earnings, Prices, Productivity, and Other Labor Data (Handbook of Us Labor Statistics), p. 499.
21. Нестерова А.В., Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестеров А.С. Современное состояние проблемы аллергического ринита у детей. Современные проблемы науки и образования. 2015;5:226-35 [Nesterova AV, Potaturkina-Nesterova NI, Nesterov AS. Sovremennoie sostoianiie problemy allergicheskogo rinita u detei. Sovremennyieproblemy naukiiobrazovaniia. 2015;5:226-35 (in Russian)].
Статья поступила в редакцию / The article received: 02.08.2022 Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.04.2023
