CC BY
18
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVIII • №4 • 2011
УДК 613.816-053.2-036.8 © С. В. Гарганеев, 2011
С. В. Гарганеев
ФАКТОРЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ПОДРОСТКОВ С ОТКЛОНЯЮЩИМСЯ ПОВЕДЕНИЕМ
Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница имени Ю. К. Эрдмана, г. Барнаул
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время наблюдается рост разнообразных форм аддиктивного поведения у подростков [3]. Актуально изучение динамики аддиктивных расстройств у подростков, так как недостаточно освещены вопросы формирования зависимостей и клинической структуры поведенческих расстройств у лиц с зависимым поведением [2]. В связи с этим проблематична ранняя диагностика зависимостей у подростков с нарушениями поведения.
Цель исследования - изучение взаимосвязи клинических, психологических и социальных факторов поведения у подростков с последующим выделением прогностических факторов риска формирования алкогольной зависимости.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 850 подростков (средний возраст -15,7±1,8 года) с диагнозами «расстройства поведения» и «расстройства адаптации»: социализированное расстройство поведения (п=359), несоциализированное расстройство поведения (п=313), смешанное расстройство поведения и эмоций (п=77), расстройства адаптации (п= 101). В структуре расстройств поведения были выявлены аддик-тивные формы поведения, такие как употребление пива (п=421), наркотических веществ (п= 106), гемблинг (п=74), зависимость от общения (п=134), Интернет-зависимость (п=54), сочетанные формы (п=61). В соответствии с целью исследования проанализированы случаи расстройств поведения, коморбидные с употреблением алкогольных напитков. В подростковой среде таковыми являются алкогольные напитки малой крепости (пиво, коктейли). Применялись следующие методы исследования: клинико-психо-патологический, клинико-динамический, статистический. Статистическая обработка с использованием логистического регрессионного анализа позволила выявить, наряду с общеизвестными факторами риска дезадаптивных расстройств (наследственная отягощенность, дефекты воспитания, дезадаптирующая среда, делинквентность, антиици-пационная несостоятельность) [1], факторы, отражающие психическое состояние и психосоциальное функционирование подростков, обеспечивающие прогнозирование ад-диктивных расстройств.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Выраженность психопатологических проявлений и их взаимосвязь с психологически значимыми событиями, сочетающиеся с «поиском» подростком (а в ряде случаев родителями) заболевания, «только не связанного с выпивкой», наряду с немотивированными опасениями и страхами по поводу собственной несостоятельности, ущербности, во многих случаях препятствовали своевременному выявлению подросткового алкоголизма. Многообразие клинических проявлений расстройств поведения, общих с расстройствами поведения при алкоголизме, детерминировалось рядом факторов. На психическое состояние подростков с зависимостью от алкоголя оказывали влияние делинквентность (р=0,014), семейная дезадаптация (р=0,012), длительность стресса в семье (р=0,011) и в подростковой группе (р=0,002). Психологическое состояние отражало высокую тревожность (р=0,022), антиципационную несостоятельность (р=0,0023, психопатизацию (р=0,0001), зависимость (р=0,0024), актуальность нереализованных возможностей (р=0,0015), чувства вины (р=0,0014). Прогностическим признаком зависимости явился страх психической ущербности (р=0,0065) и утяжеление структуры поведенческих расстройств в короткий промежуток времени.
В психическом состоянии подростков были выявлены эмансипационное и делинквентное поведение. Степень тяжести повенденческих расстройств зависела от социа-лизированности подростка: делинквентность была свойственна подросткам, социализированным в аддиктивной среде, и в большинстве случаев принимала групповые формы. Эмансипационное поведение было адресовано семье и не зависело от степени интегрированности подростка в группе. Кроме того, эмансипационное поведение носило амбивалентный характер в случае интегрированности подростка в аддиктивную среду группы и ад-диктивную среду семьи.
Коморбидные психопатологические синдромы, присущие зависимому поведению (поисковое поведение, психологическая зависимость, абстинентные состояния) (С2=31,776; р=0,011), выявлялись в структуре основного расстройства поведения. Таким подросткам, наряду с делинквентностью, были присущи психопатизация, ге-боидное поведение, лживость, стремление избегать ответственности, внешнеобвиняющее поведение.
Многообразие психопатологических феноменов было наиболее выражено при расстройствах адаптации с преобладанием поведенческих нарушений и при смешанном расстройстве поведения и эмоций, проявляющемся сочетанием поведенческих и депрессивных расстройств. При несоциализированном и социализированном расстройствах поведения преобладала негрупповая делинквент-ность, с поведением, направленным на поиск спиртного в «атарактических» целях, при этом часто подросток был интегрирован в подростковую группу только при условии употребления спиртного.
Для сравнения текущего психического состояния подростков с расстройствами поведения, относящимися
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
к разным формам дезадаптации и коморбидными с алкогольной аддикцией, были выделены доминирующие симптомы дезадаптивных расстройств, а также обозначена взаимосвязь алкогольных аддиктивных и дезадаптивных поведенческих расстройств.
С усложнением структуры и по мере утяжеления течения поведенческих расстройств наблюдалось нарастание частоты и объема употребления алкоголя, увеличивалась толерантность. Прогрессировала алкогольных эксцессов в структуре расстройств поведения сопровождалось усилением интенсивности поискового поведения и приобретением черт поведения, специфичных для аддиктивного: появлялись признаки психологической и физической зависимости, аддиктивная амбивалентность, появление порочной причинно-следственной связи мотивов поведения, усугублялась психопатизация. Отмечено увеличение доли групповой делинквентности, агрессии.
В структуре депрессивной симптоматики в рамках расстройств поведения характерными симптомами были страх психической неполноценности по сравнению с другими подростками, а употребление алкоголя использовалось в атарактических целях. При этом нет достоверных прогностических факторов изменений мотивации к употреблению спиртного. В данном случае характерным феноменом является смена аддиктивного объекта.
Коморбидность расстройств поведения и алкогольной аддикции изменяла картину последней. В связи с многообразием симптомов при оценке динамики как дезадаптивных, так и аддиктивных расстройств возникала необходимость дифференциации расстройств поведения, связанных с аддиктивной деятельностью и расстройств поведения, специфичных для подросткового возраста.
Феномены общих поведенческих расстройств (склонность к депрессиям, перепадам настроения, протестные реакции, замкнутость, «гебоидность», поведение на базе застенчивости, дромоманическое поведение, дисмор-фоманическое поведение) затрудняли раннее выявление алкогольной зависимости. В практической деятельности эти состояния часто интерпретируются как «нормы реакции» или пубертатный криз и дают основание уменьшить контроль со стороны родителей и тем самым упустить момент манифестации алкоголизма.
У подростков с расстройствами адаптации и выраженностью психопатологических расстройств (проявлений страха, тревоги, депрессии, в структуре которых присутствовали расстройства поведения) также была затруднена верификация клинических признаков алкоголизма. При обращении за помощью к психиатру в связи с яркостью психопатологических нарушений аддиктивные расстройства часто лишь «подразумевались», что стигматизировало подростка.
Прогнозирование аддиктивных расстройств у подростков с расстройствами поведения определялось их временной динамикой. Прогностическими факторами были доступность употребления алкоголя на фоне поведенческих расстройств, длительность сосуществования коморбидных симптомов наряду с интергированностью
в аддиктивную среду, латентный период аддиктивных расстройств.
У подростков с расстройствами адаптации факторами прогнозирования алкогольной аддикции были высокая тревожность (р=0,014), доступность алкоголя в семье (р=0,0027). Стресс в подростковой группе (р=0,0119) и страх психической ущербности (р=0,0198) явились триггерами аддиктивных расстройств.
У подростков с расстройствами поведения основными симптомами были делинквентность (р=0,003), зависимость (р=0,003), психопатизация (р=0,026). Аддиктивные расстройства детерминировались регрессией ценностей (р=0,0034), отвержением правил, законов (р=0,001), анти-ципационной несостоятельностью (р=0,0325), тревожностью (р=0,022). В случае исходного смешанного расстройства поведения и эмоций аддиктивные расстройства были сопряжены с выраженностью депрессии (р=0,001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимо учитывать, что отсутствие расстройств, укладывающихся в критерии зависимости, при наличии выраженных психопатологических нарушений является основанием для проведения дополнительного исследования на скрытые формы зависимости и динамического наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурьева, В. А. Клиническая и судебная подростковая психиатрия / В. А. Гурьева [и др.] ; под ред. В. А. Гурьевой. - М. : Мед. информ. аг-во, 2007. - 488 с.
2. Менделевич, В. Д. Психология девиантного поведения / В. Д. Менделевич. - СПб. : Речь, 2005. - 445 с.
3. Руководство по аддиктологии / под ред. проф. В. Д. Менде-левича. - СПб. : Речь, 2007. - 768 с.
РЕЗЮМЕ
С. В. Гарганеев
Факторы прогнозирования алкогольной зависимости у подростков с отклоняющимся поведением
Обследованы 850 подростков с расстройствами поведения, коморбидными с аддиктивными расстройствами. Используя клинический, клинико-психопатологический, статистический методы исследования, обозначены факторы, преддиспонирующие алкогольную зависимость в структуре поведенческих расстройств у подростков. Показано, что основными факторами риска формирования алкогольной зависимости у подростков являются доступность употребления спиртных напитков на фоне поведенческих расстройств, интегрированность в аддиктивную среду, поведенческие эквиваленты депрессивных расстройств, а также совокупность психосоциальных факторов, способствующих развитию употребления алкоголя.
Ключевые слова: расстройства поведения у подростков, ад-диктивное поведение у подростков, расстройства адаптации, факторы прогнозирования аддиктивных расстройств.
SUMMARY
S. V. Garganeev
Alcohol dependence prediction factors in adolescents with deviant behavior
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVIII • N04 • 2011
850 adolescents with behavioral disorders co-morbid with addictive disorders have been examined. The factors, predisposing to alcohol dependence in the structure of behavioral disorders in adolescents, have been specified with the aid of clinical, clinical-psychopathological, and statistic methods of investigation. It has been shown that basic risk factors of formation of alcohol dependence in adolescents are
alcogol accessibility coupled with behavioral disorders, integration into addictive environment, behavioral equivalents of depressive disorders as well as a cluster of psychosocial factors contributing to alcohol abuse.
Key words: behavioral disorders in adolescents, addictive behavior in adolescents, adjustment disorders, prognostic factors of addictive disorders.
© Л. В. Горина, Р. А. Либис, Е. Ю. Антохин, 2011 г. УДК 616.1-008.64+616.895]:615.825.5
Л. В. Горина, Р. А. Либис, Е. Ю. Антохин
ПЕРЕНОСИМОСТЬ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ И КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В СОЧЕТАНИИ С АФФЕКТИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Оренбургская государственная медицинская академия
ВВЕДЕНИЕ
Сочетание тревоги и депрессии с соматическими заболеваниями, с одной стороны, усложняет диагностику, терапию и медицинское обслуживание этого контингента больных в целом, а с другой - негативно влияет на проявления и даже исход как психического, так и соматического заболевания [1, 3, 4, 6, 7]. Клинические симптомы, возникающие при развитии выраженной сердечной недостаточности, ограничивают возможности физической активности больных, что является постоянной психо-травмирующей ситуацией, являющейся основой для развития депрессии и значительно снижающей качество жизни больных [8, 12]. У пациентов с соматическими
Таблица 1
Показатели тревоги и депрессии (шкалы депрессии и тревоги НАБ8 ) у больных с хронической сердечной недостаточностью
Параметр, баллы I группа II группа III группа IV группа
Тревога 4,8±1,7 12,2±2,3* 12,3±2,5* 5,6±2,1
Депрессия 11,8±1,5* 6,7±1,9 12,1±2,2* 5,3±2,4
* p<0,05 в сравнении с IV группой.
Таблица 2
Показатели клинического состояния пациентов с ХСН (шкала ШОКС) в сочетании с аффективными расстройствами
Параметр, баллы I группа II группа III группа IV группа
шоке 6,1±2,1 6,8±2,3* 6,3±3,0 5,7±2,5
* p<0,05 в сравнении с IV группой.
заболеваниями депрессия может приводить к серьезным медико-социальным последствиям: нарушению психосоциального функционирования, снижению производительности труда, повышению риска заболеваемости, ин-валидизации и смертности, ухудшению клинического течения соматических заболеваний [2, 10, 11].
Цель исследования - изучение переносимости физической нагрузки и клинического состояния у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с повышенным уровнем тревоги и депрессии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 117 больных в возрасте от 38 до 78 лет, с хронической сердечной недостаточностью, установленной по критериям ОССН на момент включения и развившейся на фоне ишемической болезни сердца, кардиомиопатий различного генеза, врожденных пороков сердца. Выраженность хронической сердечной недостаточности оценивалась по классификации ОССН, 2002 [5].
Все больные были подвергнуты обычным методам общеклинического обследования, которые включали, помимо сбора анамнеза, физикальный осмотр, ЭХО-КГ, тест с шестиминутной ходьбой, оценку клинического состояния по шкале ШОКС [9], оценку выраженности тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии НАОБ [13].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У 81 пациента были выявлены аффективные расстройства. Признаки изолированной депрессии выявлены у 19,6 % больных, изолированной тревоги - у 23,9 % пациентов, сочетания тревоги и депрессии - у 25,7 % больных. У 30,8 % обследованных изменений в психоэмоциональном статусе не выявлено. В зависимости от вида расстройств пациенты были разделены на 4 соответствующие группы. Анализ тревожных и депрессивных расстройств, оценка переносимости физической нагрузки, а также оценка клинического состояния проводилась отдельно в каждой группе в сравнении с IV группой.
Мы выявили, что для больных I группы (изолированная депрессия) характерно достоверно выраженное различие по показателю депрессии, среднее значение по шкале НЛББ составило 11,8± 1,5 балла, относительно группы контроля - 5,3 ±2,4 (р<0,05). В среднем у больных II группы показатель составил 12,2±2,3 по шкале HADS,
