Научная статья на тему 'Сочетанное употребление стимуляторов и каннабиноидов у подростков с расстройствами поведения (клинико-динамические аспекты)'

Сочетанное употребление стимуляторов и каннабиноидов у подростков с расстройствами поведения (клинико-динамические аспекты) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
14092
176
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ / УПОТРЕБЛЕНИЕ КАННАБИНОИДОВ У ПОДРОСТКОВ / ЗАВИСИМОСТЬ ОТ СТИМУЛЯТОРОВ У ПОДРОСТКОВ / STIMULANT DEPENDENСE IN ADOLESCENTS / CONDUCT DISORDERS IN ADOLESCENTS / CANNABINOIDS USE IN ADOLESCENTS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гречаный Северин Вячеславович

Целью исследования было изучение клинико-динамических аспектов сочетанного употребления стимуляторов и каннабиноидов (диагностические рубрики F 12.1 и F 15.21) у подростков, первоначально наблюдавшихся с диагнозом «Расстройства поведения» (рубрика F 91). Методы исследования: «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей» (версия для детей с нормальным интеллектуальным развитием) и «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков» (европейская версия). Показано, что употребление каннабиноидов у подростков с ведущей формой наркотической зависимости от стимуляторов следует рассматривать в двух аспектах: 1) как проявление полинаркотизма в рамках донозологической формы потребления и 2) как трансформация зависимости от стимуляторов в каннабиноидную зависимость при появлении стойких последствий наркотизации МДМА. На основании факторного анализа количественных показателей шкал методик было выявлено 3 фактора, которые характеризуют основные клинические разновидности сочетанного употребления стимуляторов и каннабиноидов: связанное с личностными нарушениями; связанное с гиперкинетическим расстройством; связанное с сензитивностью в рамках личностно-невротического реагирования.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гречаный Северин Вячеславович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Combined stimulants and cannabinoids use in adolescents with conduct disorders (clinical-dynamic aspects)

The main concern of the research is to examine clinical-dynamic aspects of stimulants and cannabinoids combined usage in adolescents (diagnostic articles F 12.1 and F 15.21), firstly supervised with conduct disorders. Research methods: «The Nisonger Child Behavior Rating Form» («NCBRF, TIQ version») and «Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD)» («EuroADAD» version). It is shown that cannabinoids usage in adolescents with leading form of drug addiction to stimulants must be considered in two aspects: 1) as manifestation of multiple addiction within prenosological form of addiction; 2) as transformation of stimulants addiction into cannabinoids addiction within appearance of persistent form of MDMA usage. Th e factor analysis of quantitative indexes of rating scales reveals 3 factors that characterize main clinical variety of combined stimulants and cannabinoids use: connected with personal disorders; connected with hyperkinetic disorder; and connected with sensitivity within personal-neurotic reactions.

Текст научной работы на тему «Сочетанное употребление стимуляторов и каннабиноидов у подростков с расстройствами поведения (клинико-динамические аспекты)»

УДК 616.89-008.441-053.71: 615.015.6

Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 4

С. В. Гречаный

СОЧЕТАННОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ СТИМУЛЯТОРОВ

И КАННАБИНОИДОВ У ПОДРОСТКОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ПОВЕДЕНИЯ (КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

Особенностью химической зависимости у подростков является совместное использование различных психоактивных веществ с наркоманической целью как на этапе становления заболевания — поискового полинаркотизма [1], так и на этапе развернутых клинических проявлений [2, 3]. Сочетанное употребление стимуляторов и каннабиноидов представляет собой форму наркотизма, специфичную для подросткового возраста [4]. Считается, что употребление МДМА («экстази») чаще всего сочетается с приемом марихуаны [5, 6]. В настоящее время показано, что зависимость от МДМА представляет собой тяжелую форму химической аддикции, сопровождающуюся быстрыми сроками формирования и выраженным синдромом последствий наркотизации [7-13]. Сочетание «экстази» и марихуаны ухудшает прогноз заболевания, оказывает, в частности, более сильное влияние на когнитивные процессы, чем отдельное использование стимуляторов [14, 15].

Вопросы, связанные с полинаркотизмом, считаются дискуссионными в наркологии [1-3]. Ранее существовала точка зрения, что совместное использование одним больным различных психоактивных веществ связано с утратой доступности привычно используемого вещества. Однако в дальнейшем это явление стали понимать как закономерное, связанное с трансформацией форм наркотической зависимости в условиях снижения эффекта первоначально вводимого наркотика [3]. Описаны различные типы взаимодействия психоактивных веществ при их совместном употреблении. Наркотик может использоваться в дополнение к базисному либо для модификации наркотического опьянения, либо для купирования тягостных симптомов, в том числе абстинентных [2]. Считается, что сочетанная зависимость от двух и более наркотиков быстро и закономерно развивается при употреблении препаратов разнонаправленного клинического действия (например, алкоголь и снотворные средства). В случае употребления разнонаправленных веществ сочетанной аддикции не отмечается, и можно рассматривать какую-либо одну ведущую линию формирования зависимости [3]. Однако механизмы совместного употребления психоактивных средств с разнонаправленным действием, в частности, широко распространенного в подростковом возрасте сочетания стимуляторов и каннабиноидов, в настоящее время остаются до конца не ясны, что определяет актуальность настоящего исследования.

Важной возрастной особенностью химической зависимости у подростков является ее тесная связь с расстройствами поведения, феноменами, нозологически малоспецифичными, но в целом создающими психопатологическую основу формирования аддикции. Расстройства поведения и употребление психоактивных веществ признаются явлениями не просто близкими в этиопатогенетическом аспекте, после-

Гречаный Северин Вячеславович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России; e-mail: svgrechany@mail.ru

© С. В. Гречаный, 2013

довательно развивающимися в пубертате, но и имеющими единую нозологическую природу [16].

Целью исследования явилось изучение клинико-динамических аспектов соче-танного употребления стимуляторов и каннабиноидов у подростков. Задачами исследования были изучение взаимосвязи употребления указанных наркотических веществ с расстройствами поведения у подростков, изучение динамических характеристик развития аддикций, трансформации зависимости, последствий наркотизации.

Материал и методы исследования. Использовались клинико-психопатологиче-ский, анамнестический, статистический методы исследования. Для оценки тяжести злоупотребления алкоголем и его последствий применялась методика «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков», представляющая собой адаптированную методику «Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD)» [17]. Использовалась европейская версия методики (EvroADAD). Опросник состоит из 150 пунктов, оценивающих масштаб и последствия употребления подростками алкоголя и психоактивных веществ. Проблемы, связанные с аддиктивным поведением, оцениваются по 8 шкалам: «Физическое здоровье/болезнь», «Школьное обучение/занятость», «Общественное поведение», «Семейные взаимоотношения», «Психическая дезадаптация/психопатология», «Противозаконные действия», «Употребление алкоголя», «Употребление наркотиков». Используется два способа подсчета результатов опросника, которые соответствуют двум типам шкал — суммарно-балльной и рейтинговой. Суммарный балл шкалы основан на информации, полученной от пациента. Рейтинговая оценка выставляется исследователем и отражает степень тяжести медицинских, школьных, социальных и прочих проблем по 10-балльной шкале от 0 до 9 (минимальное значение балла соответствует наименьшим проблемам, а максимальное — наибольшим).

Для изучения расстройств поведения использовался «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей», представляющий собой адаптированную методику «The Nisonger Child Behavior Rating Form» [18]. Использовалась версия для детей с нормальным интеллектуальным развитием — «NCBRF, TIQ version» [19]. Диагностический подход, положенный в основу методики NCBRF, базируется на клинических критериях МКБ-10. Содержание большинства вопросов направлено на выявление симптомов, соответствующих диагностическим рубрикам F 90-92 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Текст опросника состоит из 66 вопросов, 10 из них касаются позитивных форм поведения, 56 — негативных его форм. Учитывая сложность получения объективной информации от подростков, опросник адресован родителям. Каждый вопрос оценивается по 4-балльной шкале в зависимости от степени согласия/несогласия с утверждением или частотой встречаемости признака. Результаты оцениваются по следующим шкалам: «Позитивные формы поведения» (субшкалы «Позитивное взаимодействие» и «Социальная адаптивность»), «Сензитивность», «Деструктивное поведение» (субшкалы «Оппозиция» и «Отклоняющееся поведение»), «СДВГ» (субшкалы «Гиперактивность» и «Нарушение внимания»), «Скрытность» и «Эмоциональные нарушения».

Обследовано 52 подростка с диагнозом «Расстройства поведения» (F 91) и его клиническими разновидностями (F 91.0, F 91.1, F 91.2). В динамике у всех пациентов было выявлено злоупотребление психоактивными веществами: диагнозы

«Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннаби-ноидов. Употребление с вредными последствиями» ^ 12.1) и «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления стимуляторов. Синдром зависимости» ^ 15.21). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 15,06±1,005 лет. Среди обследованных 28 юношей и 24 девушки. Средние возраста юношей (14,96±0,881) и девушек (15,17±1,239) достоверно не различались (по критерию и Манна—Уитни р = 0,528).

Средний возраст начала употребления психоактивных веществ составил 13,77±0,807 лет. Средний возраст девушек (14,33±0,482) был достоверно выше среднего возраста юношей (13,29±0,713) (по критерию и Манна—Уитни р = 0,000). Средняя продолжительность употребления психоактивных веществ составила 1,54±0,641 года. У юношей (1,71±0,713) она достоверно преобладала над девушками (1,33±0,482) (по критерию и Манна—Уитни р = 0,047).

Среди употребляемых пациентами каннабиноидов во всех случаях использовался гашиш (курение). Стимуляторы были представлены препаратами типа МДМА («экстази») с интраназальным или пероральным способом введения. В анамнезе у 41 пациента (78,8%) отмечалось эпизодическое употребление «легкого» алкоголя, не достигавшее уровня зависимости. 7 пациентов (13,5%) до формирования зависимости от каннабиноидов и стимуляторов более одного раза употребляли кустарно приготовленный оксибутират, но в дальнейшем по разным причинам от его применения отказались. У 5 пациентов (9,6%) были эпизоды употребления феназепама, димедрола, циклодола, не ставшие впоследствии систематическими.

Результаты и обсуждение. Употребление каннабиноидов в 49 случаях (94,2%) предшествовало использованию стимуляторов. Пациенты начинали их употреблять раньше примерно на 6-12 месяцев по сравнению с началом употребления стимуляторов. Однако анализ основных характеристик употребления каннабиса, таких как отсутствие выраженной психологической зависимости, частое сохранение начальной толерантности, отсутствие систематичности приема наркотика, не дает основания говорить о формировании у обследованных каннабиноидной зависимости. Таким образом, развивающаяся наркомания МДМА явилась для больных начальной и единственной формой зависимости от ПАВ. Употребление ранее производных конопли можно рассматривать как своеобразный донозологический этап, поисковый полинаркотизм, который «сенсибилизирует» больных в отношении последующей моноаддикции. В данном случае полинаркотизм является закономерным этапом формирования зависимости от одного вещества.

У 3-х пациентов (5,7%) систематическое употребление каннабиноидов отмечалось после сформированной зависимости от стимуляторов. Основными мотивами употребления было купирование тягостных проявлений постинтоксикационного состояния. Так, больная Б., 17 лет, в течение 6 дней употреблявшая амфетамины, смогла «снять состояние гашишем ... удалось поесть и уснуть». В дальнейшем для этой цели пациентка использовала гашиш регулярно.

При оценке анамнеза и статуса пациентов обращали на себя внимание, прежде всего, признаки сложившейся зависимости от МДМА. Они наиболее ярко проявлялись в учащении суточного приема наркотика («через 4 часа снова хочется ...»), а также формировании циклической формы потребления (так называемые «марафоны»). Цикл непрерывного употребления МДМА у разных пациентов составлял

от 3 до 11 дней. В период «марафонов» отсутствовал сон, пропадал аппетит, отмечались случаи похудания на 6 кг. Впоследствии описывались тягостные симптомы в виде отсутствия сил, длительной бессонницы. 31 пациент (59,6%) в этом состоянии жаловался на тревожное напряжение. У 15 пациентов (28,8%) «отходничок» сопровождался дисфорическими проявлениями («плохое самочувствие, все злит»). Было описано 5 случаев (9,6%) постинтоксикационного или абстинентного психоза. В 3-х из них отмечались аффективные колебания настроения дисфорического типа («снесло крышу... хваталась за нож, вилку... хотелось убить кого-то»). В других случаях наблюдалось различной интенсивности делириозное расстройство сознания. Так у больной М., 16 лет, отмечались зрительные галлюцинации, отрывочные идеи отношения на фоне выраженного аффекта страха (были «пауки по телу», «люди смотрят с презрением.», «резала руки, чтобы понять, что я не во сне»). Больной Е., 16 лет, жаловался на то, что у него «во сне женщины в голове кричат» (при этом лежал с открытыми глазами), «мужик в черном с большим ртом и черными зубами строил рожи»; было страшно, но не понимал, чего боится; в 2 часа ночи выбежал во двор, показалось, что старший брат кричит — оказалось, кошка мяукала; было также «ощущение, что кто-то ходит в комнате посторонний».

Среди последствий зависимости в 7 случаях (13,4%) отмечались незавершенные суицидные действия (самоповешание, порезы локтевых вен). Их мотивами было тягостное постинтоксикационное состояние («тяжело»), осознание собственной болезни («есть зависимость.., надоело жить») и внутренней измененности («взгляд на мир не такой»).

Клинико-динамическое наблюдение позволило выявить у 14 пациентов (26,9%) трансформацию зависимости от МДМА в злоупотребление алкоголем. У 3-х пациентов (5,7%) отмечалась трансформация в злоупотребление гашишем с ростом толерантности. Характерно, что как в первом, так и во втором случае больные переживали симптомы последствия зависимости от стимуляторов, в том числе субпсихотические и психотические состояния. Переход на препараты седативного действия в данном случае связан с необходимостью купирования таких последствий зависимости от МДМА, как стойкие нарушения сна, затяжные тревожные состояния, рудиментарные или развернутые психотические симптомы.

Для изучения патологической «почвы» форм изучаемой химической зависимости у подростков исследовалась взаимосвязь основных характеристик сочетанного употребления стимуляторов и каннабиноидов и предшествующих расстройств поведения у подростков. С этой целью количественные оценки шкал «Низонджеров-ский рейтинг форм поведения у детей» и «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков» были подвергнуты факторному анализу. В результате получено 3 фактора, объясняющие 60,275% кумулятивной дисперсии (табл. 1).

Первый фактор включил в себя шкалу «Употребление стимуляторов» в сочетании с высокими и умеренными факторными нагрузками шкал поведенческого теста — «Отклоняющееся поведение», «Оппозиция», «Скрытность», высокой факторной нагрузкой шкалы «Противозаконные действия» и средними нагрузками шкал «Физическое здоровье/болезнь», «Школьное обучение/занятость», «Семейные взаимоотношения», «Общественное поведение», шкалы с отрицательным значением факторных нагрузок «Позитивное взаимодействие». Можно сказать, что первый фактор отражает взаимосвязь употребления стимуляторов с личностно-поведен-

Таблица 1. Факторный анализ шкал опросника «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей» и «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков»

1 фактор 27,011% объяснимой дисперсии 2 фактор 19,816% объяснимой дисперсии 3 фактор 13,448% объяснимой дисперсии

«Употребление стимуляторов» (0,724) «Отклоняющееся поведение» (0,710) «Оппозиция» (0,589) «Скрытность» (0,577) «Противозаконные действия» (0,809) «Физическое здоровье/болезнь» (0,633) «Школьное обучение/занятость» (0,661) «Семейные взаимоотношения» (0,544) «Общественное поведение» (0,735) «Позитивное взаимодействие» (-0,530) «Употребление каннабиса» (0,627) «Употребление алкоголя» (0,518) «Гиперактивность» (0,433) «Невнимательность» (0,429) «Эмоциональные нарушения» (0,501) «Школьное обучение/занятость» (0,414) «Семейные взаимоотношения» (0,352) «Психическая дезадаптация/ психопатология» (0,674) «Социальная адаптивность» (-0,440) «Употребление алкоголя» (0,461) «Сензитивность» (0,882) «Психическая дезадаптация/ психопатология» (0,622)

ческим спектром нарушений и последствиями такой взаимосвязи — медицинские и криминальные осложнения, негативные последствия для учебы, работы и семьи. Личностно-поведенческая составляющая объясняется связью вопросов шкалы «Отклоняющееся поведение» с диагностическими критериями рубрики F 91 «Расстройства поведения», которые, согласно диагностическим указаниям, в дальнейшем имеют тенденцию к трансформации в диссоциальное расстройство личности.

Во второй фактор вошли шкалы «Употребление каннабиса» и «Употребление алкоголя» в сочетании с поведенческими шкалами «Гиперактивность», «Невнимательность», «Эмоциональные нарушения» и шкалами, характеризующими последствия аддикции — «Школьное обучение/занятость», «Семейные взаимоотношения», «Психическая дезадаптация/психопатология», «Социальная адаптивность» (последняя — с отрицательным значением факторной нагрузки). Данный фактор отражает экзогенно-органическую основу формирования аддиктивного поведения, причем как наркотического, так и алкогольного. В данном случае отмечаются сильная взаимосвязь аддиктивных расстройств с шкалами «Гиперактивность» и «Невнимательность», что клинически чаще всего соответствует диагнозу «Гиперкинетическое расстройство поведения» ^ 90.1), а по ряду вопросов рейтинговой шкалы — «Легкому когнитивному расстройству». Гиперкинетическое расстройство в отечественной психиатрической школе традиционно рассматривалось в рамках экзогенной формы реагирования как форма резидуально-органической церебральной патологии [20].

Третий фактор составили шкалы «Употребление алкоголя» со средним значением факторной нагрузки, «Сензитивность» и «Психическая дезадаптация/психопатология». Данный фактор отражает влияние сензитивности на формирование алкогольной зависимости, явление, в равной степени способное рассматриваться как в рамках формы личностного реагирования, так и в связи с невротическими расстройствами. Важно отметить отсутствие в данном случае проявлений меди-

цинских, социальных, семейных и криминальных последствий употребления ПАВ и присутствие психопатологических симптомов.

Таким образом, употребление каннабиноидов у подростков с ведущей формой наркотической зависимости от стимуляторов следует рассматривать в двух аспектах: как проявление полинаркотизма в рамках донозологической формы потребления и как трансформацию зависимости от стимуляторов в каннабиноидную зависимость при появлении стойких последствий наркотизации МДМА. Можно говорить о 3 линиях взаимосвязи химической аддикции (стимуляторы и каннабиноиды) с расстройствами поведения у подростков: связанная с личностными нарушениями, с гиперкинетическим расстройством в рамках резидуально-органической патологии мозга и с сензитивностью в рамках личностно-невротического реагирования.

Литература

1. Личко А. Е., Битенский B. C. Подростковая наркология: руководство. Л.: Медицина, 1991. 304 с.

2. Егоров А. Ю. Возрастная наркология. СПб: Дидактика Плюс; М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002. 272 с.

3. Пятницкая И. Н. Общая и частная наркология: руководство для врачей. М.: Медицина, 2008. С. 358.

4. Black D. L., Cawthon B., Robert T. et al. Multiple drug ingestion by ecstasy abusers in the United States // J. Anal. Toxicol. 2009. Vol. 33 (3). P. 143-147.

5. Klugman A., Gruzelier J. Chronic cognitive impairment in users of «ecstasy» and cannabis // World Psychiatry. 2003. Vol. 3. P. 184-190.

6. Mohamed W. M., Ben Hamida S., Cassel J. C. et al. MDMA: interactions with other psychoactive drugs // Pharmacol. Biochem. Behav. 2011. Vol. 99 (4). P. 759-774.

7. Bhattachary S., Powell J. Recreational use of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) or «ecstasy»: evidence for cognitive impairment // Psychological Medicine. 2001. Vol. 31. P. 647-658.

8. Yoshimoto S., Masaomi I., Yasuomi O. et al. Methamphetamine-Related Psychiatric Symptoms and Reduced Brain Dopamine Transporters Studied With PET // The American Journal of Psychiatry. 2001. Vol. 158, N 8. P. 1206-1214.

9. Gouzoulis-Mayfrank E., Daumann J. Dialogues Neurotoxicity of drugs of abuse — the case of methy-lenedioxyamphetamines (MDMA, ecstasy) and amphetamines // Clin. Neurosci. 2009. Vol. 11(3). P. 305-317.

10. Johansen P., Krebs T. S. How could MDMA (ecstasy) help anxiety disorders? A neurobiological rationale // J. Psychopharmacol. 2009. Vol. 23 (4). P. 389-391.

11. Chummun H., Tilley V., Ibe J. 3,4-methylenedioxyamfetamine (ecstasy) use reduces cognition // Br. J. Nurs. 2010. Vol. 19(2). P. 94-100.

12. Schilt T., Koeter M. W., Smal J. P. et al. Long-term neuropsychological effects of ecstasy in middle-aged ecstasy/polydrug users // Psychopharmacology. 2010. Vol. 207(4). P. 583-591.

13. Rogers G., Elston J., Garside R. et al. The harmful health effects of recreational ecstasy: a systematic review of observational evidence // Health Technol. Assess. 2009. Vol. 13 (6). P. 301-315.

14. Gouzoulis-Mayfrank E., Daumann J., Tuchtenhagen F. et al. Impaired cognitive impairment in drug free users of recreational Ecstasy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000. Vol. 68. P. 719-725.

15. Clark L., Roiser J. P., Robbins T. W. et al. Disrupted "reflection" impulsivity in cannabis users but not current or former ecstasy users // J. Psychopharmacol. 2009. Vol. 23(1). P. 14-22.

16. Robins L. N., Price R. K. Adult disorders predicted by childhood conduct problems: results from the NIMH epidemiologic catchment area project // Psychiatry. 1991. Vol. 54. P. 116-132.

17. Friedman A. S., Utada A. A method for diagnosing and planning the treatment of adolescents drug abusers (The Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD) instrument) // Journal of Drug Education. 1989. Vol. 19, N 4. P. 285-312.

18. Tassé M. J., Aman M. G., Hammer D. et al. The Nisonger Child Behavior Rating Form: Age and gender effects and norms // Research in Developmental Disabilities. 1996. Vol. 17. P. 59-75.

19. Aman M. G., Leone S., Lecavalier L. et al. The Nisonger Child Behavior Rating Form: typical IQ version // International Clinical Psychopharmacology. 2008. Vol. 23, N 4. P. 232-242.

20. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей. М.: Медицина, 1995. 560 с.

Статья поступила в редакцию 15 августа 2013 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.