CC BY
52УДК: 616.744.4-092
ФАКТОРЫ ПАТОГЕНЕЗА ШИЛОПОДЪЯЗЫЧНОГО СИНДРОМА
И. А. Шульга, В. В. Лебедянцев, И. И. Каган, Н. В. Зайцев, Н. В. Уксукбаева
FACTORS OF PATHOGENESIS OF STYLOHYOID SYNDROME
I. A. Shulga, V. V. Lebedyantsev, I. I. Kagan, N. V. Zaitsev, N. V. Uksukbaeva
ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития РФ (Ректор — Засл. деятель науки РФ, проф. В. М. Боев )
В статье представлен многолетний клинический опыт,результаты функциональных,рентгеноанатомических, топографоанатомических, экспериментальных и гистологических исследований структурных и патофизиологических основ патогенеза шилоподъязычного синдрома.
Ключевые слова: шилоподъязычный синдром, шиловидный отросток височной кости, структурные и функциональные изменения, патогенез.
Библиография: 12 источников.
This article reviews the results of clinical findings, results of functional, x-ray, anatomical, experimental and histological researches of structural and pathological bases of stilohyoid syndrome’s pathogenesis.
Keywords: stilohyoid syndrome, styloid process of temporal bone, pathogenesis.
Bibliography: 12 sources.
Шилоподъязычный синдром, именуемый также синдромом «Игла», остается мало известным и недостаточно изученным заболеванием. Из-за малой осведомлённости практических врачей, как правило, синдром не диагностируется. Больные с данной патологией с различными диагнозами лечатся у разных специалистов: стоматологов, оториноларингологов, неврологов, и длительное симптоматическое лечение оказывается неэффективным [6, 11] . Однако синдром причиняет тяжелые страдания больным, резко снижает качество жизни, нарушает их трудоспособность [9, 10]. Все это определяет социальную значимость и актуальность проблемы диагностики и лечения этого заболевания.
Трудности в диагностике и неудовлетворительные результаты лечения синдрома обусловлены недостатком систематизированных и научно обоснованных сведений о структурных и патофизиологических основах его патогенеза. Синдром проявляется разнообразными симптомами, им чаще страдают женщины, он возникает у лиц старше 35-40 лет [12]. В настоящее время нет целостной концепции, объединяющей эти факты в единую систему причинноследственных отношений.
Целью исследования явилось выяснение факторов патогенеза шилоподъязычного синдрома как основы для совершенствования его диагностики и лечения.
Задачами исследования были выяснение структурных и патофизиологических основ патогенеза синдрома на основе результатов клинических, функциональных, рентгеноанатомических, топографо-анатомических, экспериментальных, гистологических методов исследования.
Пациенты, материалы и методы. Клинический раздел основан на результатах обследования 232 больных, включающих лиц с шилоподъязычным синдромом синдромом (75 человек), так и больных страдающих другими, сходными с ним по клиническим проявлениям заболеваниями (157 человек).
Функциональные методы обследования больных включали ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий, реоэнцефалографию, электороэнцефалографию, кардиоин-тервалографию, исследование вызванного кожного симпатического потенциала, электромиографию шилоподъязычных мышц[1, 4, 5, 7, 8]. Всего выполнено 356 исследований.
На 40 макропрепаратах, полученных от лиц мужского (12) и женского пола (8) изучена клиническая анатомия зоны расположения шиловидного отростка височной кости, всего вы-
полнено 40 исследований. Выполнено 30 опытов по моделированию топографических взаимоотношений отростка с окружающими анатомическими структурами при различных вариантах его длины и величин углов медиального отклонения.
Изучены особенности гистологического строения 30 шиловидных отростков различной длины, взятых у трупов 6 женщин и 9 мужчин в возрасте от 35 до 56 лет.
Предметом рентгеноанатомических исследований послужило изучение 745 шиловидных отростков височной кости на 481 рентгенограммах здоровых людей и больных синдромом. Среди этих отростков — 386 изучены у мужчин, 209 — у женщин. Возраст здоровых людей был различен: 36 отростков исследованы у лиц 16-19 лет, 175 — в возрастной группе 20-29 лет, 140 — в группе 30-39 лет, 109 — в группе 40-49 лет, 68 — в группе 50-59 лет, 67 — в возрастной группе 60-75 лет. Рентгенограммы людей, не страдавших синдромом, выбраны из архивов больниц методом случайного отбора. Среди них были 253 ортопантомограммы лицевого скелета, 101 снимок черепа в прямой проекции и 52 его боковые рентгенограммы, 8 компьютерных томограмм.
Результаты исследований подвергнуты статистической обработке. Анализируя вариационные ряды, определяли коэффициент вариации признаков, вычисляли среднюю арифметическую (х), среднее квадратичное отклонение (Б), ошибку средней (з). Сравнительную оценку средних арифметических проводили с использованием критерия Стьюдента (^. Наличие взаимосвязей между признаками определяли с помощью корреляционного и регрессивного анализа с использованием параметрических и непараметрических методов его выполнения. При этом вычисляли критерий X2, коэффициенты: корреляционного отношения, линейной корреляции, регрессии, Спирмэна, Кендэла, определяли критерий Фишера. Расчеты провели с помощью статистической компьютерной программы БРББ.Ю [2, 3].
Результаты исследования. Среди 75 больных с шилоподъязычным синдромом преобладали женщины: их было 55 (73 %), мужчин — 20 (27 %). Абсолютное большинство заболевших (96 %) были в возрасте от 37 до 69 лет и только 3 человека имели возраст от 29 до 32 лет. В возрасте от 29 до 40 лет обратились за помощью 21,3 % (16) больных, на 5-ом десятилетии жизни заболели 25,3 % (19 человек), на 6-ом -20 % (15 человек), на 7-ом — 33,3 % (25 человек) среди всех обследованных. Приведенные данные свидетельствуют о влиянии пола и возраста на частоту возникновения заболевания. Все больные предъявляли жалобы на боль в глубоком отделе боковой области лица с разнообразной иррадиацией, явления дисфагии беспокоили 45,3 %, чувство инородного тела в глотке — 20 %, ограничение движений головы — 38,7 %, головная боль или головокружение — 18,7 % заболевших. У большинства из них (77,3 %) выявлены канцерофобия и признаки депрессии. Клинические проявления синдрома у всех больных выявлены на одной стороне. У большинства женщин (34 человека) отмечено левосторонне поражение, а у мужчин, наоборот, проявления синдрома чаще наблюдали справа (16 человек).
По нашим наблюдениям боль является постоянным и ведущим признаком шилоподъя-зычного синдрома, нарушающим качество жизни больных. Как известно, клинические особенности болевого феномена служат главными опорными пунктами дифференциальной диагностики лицевых болей. У всех больных длительность боли превышала 6 месяцев. Она характеризовалась персистирующим характером, сочетанием с вегетативными симптомами, распространением по ходу ветвей языкоглоточного нерва (ухо, боковой отдел глотки, корень языка), наружной и внутренней сонных артерий (заушная, околоушная, височная, лобная области), сопровождается парастезиями (чувство инородного тела в глотке), аллодинией (боль при глотании), низкой эффективностью ненаркотических анальгетиков для её купирования. Анализ данных клинических и функциональных исследований показал, что боль при синдроме по своему характеру является хронической, а по происхождению может быть неврогенной, миогенной, сосудистой, имея черты непароксизмальной симпаталгии.
Функциональные исследования показали, что у 68,6 % больных шилоподъязычным синдромом преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, у 65,7 % — отмечена гиперсимпатикотоническая реактивность. Функциональное напряжение симпатического отдела проявляется дисфункцией высших центров системы на уровне стволовых структур и ретикулярной формации мозга, изменением проводимости по постганглионарным
Patient ID: 193 NCV / sympathetic skin response
Name: Shvecov, Aletearadr 28 02 2000 1021
Date of birth: 12.01.193e
Здоровая сторона Сторона поражения
Рис. 1. Нейрограммы вызванного кожного симпатического ответа у больного с шилоподъязычным
синдромом. Объяснение в тексте.
симпатическим аксонам (у 46,3 % больных). Как видно на рис. 1, на стороне локализации синдрома восходящая часть волны нейрограммы вызванного кожного симпатического ответа более пологая, на ней имеются дополнительные волны, амплитуды основных позитивно — негативных колебаний потенциала (N1 — Р0, N1 — Р1) уменьшены, латентный период удлинён. Разбалансированность активности отделов вегетативной нервной системы нарушает её регулирующее влияние на сосудистую систему. При синдроме у больных возникают дис-циркуляторные нарушения в кровообращении головного мозга в бассейне внутренней сонной артерии. На стороне локализации синдрома у 72 % больных снижены показатели реографиче-ского индекса, у 60 % — уменьшено пульсовое кровенаполнение мозга, у 68 % — обнаружено спастическое состояние артерий мозга, у 69,3 % — реакция сосудов мозга на ортостатическую пробу была неадекватной. У 34,7 % больных обнаружены признаки спазма внутренней сонной артерии на стороне локализации синдрома.
На стороне поражения у 70,7 % больных обнаружено нарушение функционального состояния шилоподъязычной мышцы, проявляющееся снижением её электроактивности. Мышечная дисфункция возникает при нормальном состоянии двигательной иннервации мышцы.
Для выяснения причин возникновения симптомов шилоподъязычного синдрома изучены топографо-анатомические особенности зоны расположения шиловидного отростка височной кости. Он с боков и сзади окружен прикрепляющимися к нему мышцами. Наружная сонная артерия располагается впереди отростка на расстоянии 3-5 мм от его верхушки. Внутренняя сонная артерия с лежащим на её передней поверхности языкоглоточным нервом проходит позади отростка на расстоянии 3-7 мм. Оба сосуда окружены периартериальными симпатическими сплетениями. Шиловидный отросток расположен снаружи от боковой стенки глотки, а его верхушка выступает в передний отдел окологлоточного пространства. При длине отростка в 25 мм его верхушка отстоит от стенки глотки и окологлоточного нервного сплетения на 6-11 мм (рис. 2)
Шиловидные отростки имеют направление сверху вниз и отклоняются в медиальном и переднем направлениях. Величины углов медиального и переднего отклонения, длина отростка определяют пространственное положение его тела и верхушки, от которого зависят топографические взаимоотношения с окружающими анатомическими образованиями. Для уточнения характера этих взаимоотношений при различных сочетаниях длины и углов отклонения отростков проведены опыты на трупах. Удаленные отростки замещали их муляжами длиной 3, 4, 5, 6 см, отклоняя их под углами 20°, 25°, 30°, 35° в медиальном направлении и под углом 20° кзади от вертикали, проведенной через место прикрепления отростка к пирамиде височной кости. Опыты показали, что верхушка отростка длиной 3 см, отклонённого медиально под углами 25
Рис.2. Взаимоотношения шиловидного отростка с элементами сосудисто — нервного пучка шеи и глоткой. Фотография при препарировании трупа.
Объяснения в тексте.
Примечание: 1. Шиловидный отросток. 2. Языкоглоточный нерв. 3. Внутренняя сонная артерия. 4. Подъязычный нерв. 5. Внутренняя яремная вена. 6. Двубрюшная мышца. 7. Наружная сонная артерия (частично отсечена). 8. Боковая стенка глотки с окологлоточной клетчаткой
Рис. 3. Взаимоотношения шиловидных отростков с боковой стенкой глотки при различных вариантах длины и углов медиального отклонения от вертикали. Удлиненные отростки соприкасаются со стенкой глотки при меньшем угле отклонения. Фотография при выполнении опыта на трупе. Объяснения в тексте.
Примечание: 1. Муляж отростка длиной 5 см. 2. Муляж отростка длиной 6 см. 3. Окологлоточная клетчатка. 4. Верхний констриктор глотки. 5. Языкоглоточный нерв. 6. Внутренняя сонная артерия. 7. Подъязычный нерв. 8. Наружная сонная артерия (частично отсечена)
и 30°, внедряется в шилоязычную мышцу, при величине угла в 35° она перемещается медиаль-нее мышцы и располагается на расстоянии 2 — 3 мм от боковой стенки глотки. Отклонение или изгиб отростка кзади приводит к его соприкосновению с передней поверхностью внутренней сонной артерии. Вместе с тем, отросток длиной 6 см располагается вдоль нервных, сосудистых структур шеи и глотки, не соприкасаясь с ними, если угол медиального отклонения не превышает 20 градусов. Увеличение угла отклонения до 25° приводит к соприкосновению верхушки отростка с языкоглоточной частью верхнего констриктора глотки, а при углах отклонения 30 и 35° она внедряется в него. Величина углов отклонения отростков, при которых они могут соприкасаться с окружающими тканями, зависит от индивидуальных особенностей строения шеи и её органов: длины, объёма, извитости сосудов, степени развития мышц. Чем длиннее отросток, тем меньший угол отклонения необходим для контакта его верхушки с мышцами, языкоглоточным нервом, стенкой внутренней сонной артерии, глоткой (рис. 3).
Рентгеноанатомические исследования установили, что шиловидные отростки у 41,7 % здоровых лиц искривлены, у 9% они фрагментированы, оссификация шилоподъязычных связок обнаружена в 13,8 % случаях из всех наблюдений. Длина шиловидных отростков в вариационном ряду общей выборки мужчин и женщин изменялась от 7 до 70 мм. Средняя длина шиловидных отростков в совокупной выборке мужчин и женщин равна 27,4 ± 0,34 мм, у мужчин она больше — 28,5 ± 0,42 мм, у женщин меньше — 25,3 ± 0,3 мм, различие статистически достоверно (Р < 0,01). В совокупной выборке, включающей лиц юношеского, зрелого и пожилого возраста, длина большинства отростков (78 %) достигает средних размеров (20-39 мм), часть из них (12,9 %) остаются короткими (длиной 7-19 мм), а 9,1 % отростков удлиняются до 40-70 мм (рис. 4). Однако в возрастной группе 20-29 лет доля длинных отростков составляет 3,4 %, а среди лиц в возрасте 40-49 лет она увеличивается в 4 раза (13,8 %). Следовательно, у части лю-
_ %
♦
Рис. 4. Шиловидный отросток длиной 70 мм.
Фото с рентгенограммы. Шиловидный отросток. 2. Нижняя челюсть
Рис. 5. Новообразованная компактная костная ткань на поверхности хряща в удлиненном шиловидном отростке. Фотография микропрепарата. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение: окуляр 10, объектив 8. Хрящевая ткань. 2. Кровеносный сосуд. 3. Новообразованная костная ткань. 4. Костномозговой канал.
дей и в зрелом возрасте длина шиловидных отростков продолжает возрастать, достигая максимальных значений в 40-49-летнем периоде жизни. Для объяснения причин этого явления проведены гистологические исследования. Они показали, что в длинных шиловидных отростках лиц зрелого возраста сохраняются фрагменты эмбрионального хряща. Объем хрящевой ткани значителен, и она может занимать почти всю толщину отростка. Включения хрящевой и костной тканей у ряда людей содержатся также в шилоподъязычных связках. Хрящ сохраняет способность к пролиферации, в нем продолжаются процессы пери- и эндохондрального остеогенеза (рис. 5). Пролиферация хряща и новообразование костной ткани в отростках и шилоподъязычных связках обуславливают продолжающееся удлинение отростков у лиц зрелого возраста. В отдельных случаях шиловидный отросток срастается с подъязычной костью (рис. 6).
Диаметры отростков, измеренные на их серединах, имеют индивидуальные и половые различия, изменяясь от 2 до 6 мм. Их величина не зависит от возраста. По обобщенным данным у женщин отростке тоньше, чем у мужчин. Значение средних величин диаметров шиловидного отростка в обшей выборке мужчин и женщин равно 3,5 ± 0,04 мм, у женщин (3,1 ± 0,05 мм) она достоверно меньше, чем у мужчин (3,7 ± 0,05 мм, Р < 0,01).
Величины углов медиального отклонения отростков от вертикали также имеют выраженные индивидуальные и половые различия. Они изменяются у здоровых людей от 8 до 32 градусов. По обобщенным данным у женщин углы медиального отклонения отростков больше, чем у мужчин. Значение средней величин углов отклонения в общей группе мужчин и женщин равно 21,8 ± 0,25°, у женщин — 23,6 ± 0,42°, у мужчин — 20,8 ± 0,32°, различие статистически достоверно (Р < 0,01). У здоровых лиц величины углов медиального отклонения существенно не изменяются с увеличением возраста.
Результаты корреляционного и регрессивного анализов связи между величинами диаметров (факторный признак) и углов отклонения (результативный признак) показали достоверную зависимость величин углов отклонения отростков от величин их диаметров. Корреляционная
связь между этими признаками имеет среднюю степень выраженности (коэффициента корреляционного отношения (-0,437) и является обратной, то есть уменьшение диаметров отростков сопровождается увеличением их углов медиального отклонения. Связь носит нелинейный характер. Анатомические исследования позволили объяснить природу этой связи. По полученным данным вектор тяги мышц, прикреплённых к отростку, направлен медиально и кзади по отношению к продольной оси отростка, который имеет одну точку фиксации и свободное («висящее») положение тела и верхушки. В норме смещению нефиксированной части отростка под действием мышечной тяги препятствуют силы его упругости, зависящие от диаметра, и прикрепляющиеся к нему связки. Нарушение равновесия между силами упругости, фиксирующим действием связок и силой тяги связки справа. Сращение гигантского шиловидного мышц может приводить к чрезмерному отклоне-отростка с подъязычной костью. нию отростка в медиальном или заднем направле-
Фотография макропрепарата. 1. Шиловидный от- ниях
росток. 2. Подъязычная кость. , Т ^
У больных шилоподъязычным синдромом на
стороне поражения почти в 2 раза чаще, чем у здоровых людей, обнаружено искривление отростков (76 % и 41,7%), их длина была существенно больше ( в среднем 36,4±0,94 мм и 27,4 ± 0,34 мм соответственно, Р < 0,001). Отростки на стороне локализации симптомов заболевания тоньше, значение средней их диаметров (3,04 ± 0,08 мм) достоверно меньше, чем у лиц, не страдающих синдромом (3,5 ± 0,04 мм, Р < 0,01). Величины углов отклонения отростков у больных существенно больше, чем у здоровых людей, значение средних равны соответственно 27,7 ± 0,5 и 21,8 ± 0,25 градусов (Р < 0,001). Эти данные показывают, что развитие шилоподъязычного синдрома связано с увеличением углов медиального отклонения шиловидных отростков от вертикали и их удлинением. Дополнительными факторами развития заболевания служат искривление отростков и их малая толщина, способствующая увеличению углов отклонения.
Анализ результатов исследования позволил сформулировать следующую концепцию патогенеза шилоподъязычного синдрома. Синдром возникает при сочетанном воздействии врожденных и приобретенных патогенных факторов. Нарушение развития элементов шиловидного комплекса приводит к формированию длинного отростка и его искривлению. Наличие этих вариантов анатомического строения предрасполагает к развитию синдрома. Нарушение механических свойств отростка (наличие в нем хрящевых включений, остеопороз, перелом), снижение упругости удерживающих его связок (вследствие возрастных изменений, растяжения, разрыва), повышение тонуса прикрепляющихся мышц (их дисфункция) приводят к постепенному отклонению тела и верхушки отростка под действием мышечной тяги в медиально-заднем направлении. Если отклонение достигает определённой для данной длины отростка величины, то его верхушка оказывает давление на расположенные рядом с ней мышцы, стенку глотки, нервные и сосудистые структуры глубокой области лица. Чем длиннее отросток и чем больше он искривлен, тем меньший угол отклонения необходим для контакта его верхушки с окружающими анатомическими образованиями. Хроническая травматизация тканей приводит к формированию в них очага раздражения. Патологическая импульсация из очага вызывает цепь рефлекторных патофизиологических реакций, проявляющихся симптомами болезни. Учитывая закономерности патогенеза, в клинике синдрома можно выделить отдельные ирритативно-рефлекторные симптомокомплексы: болевой, сосудистый, мышечно-тонический (табл.).
Болевой феномен при синдроме, как и при других заболеваниях, не только симптом, но и важный патогенетический фактор, поскольку сам вызывает комплекс вегетативных, сома-
Таблица
Патогенетическая классификация симптомов шилоподъязычного синдрома
Симптомы Патогенез симптомов
Патологоанатомические механизмы Патофизиологические механизмы
1 2 3
1. Боль, парастезии, чувство инородного тела в боковом отделе глотки, кашель, нарушение глотания Давление верхушки шиловидного отростка на глоточное сплетение и боковую стенку глотки Патологическое раздражение глоточного нервного сплетения, нарушение чувствительной и двигательной иннервации глотки, дисфункция глоточных мышц
2. Боль в боковом отделе глотки, небной миндалине, корне языка, ухе Давление шиловидного отростка на языкоглоточный нерв Раздражение языкоглоточного нерва, формирование невропатической боли в зонах его иннервации
3. Напряжение и болезненность при пальпации мышц шиловидного отростка, жевательных и шейных мышц, ограничение поворота головы Давление верхушки шиловидного отростка на прикрепляющиеся к нему мышцы Раздражение мышц, а также двигательных нервных волокон, повышение мышечного тонуса, формирование болевой мышечной дисфункции в мышцах отростка с рефлекторным распространением её на жевательные и шейные мышцы.
4. Головная боль, головокружение, боль в проекции сосудисто-нервного пучка шеи Давление отростка на пери-артериальное симпатическое сплетение Патологическое раздражение симпатических волокон, формирование боли (симпаталгия), рефлекторное нарушение мозгового кровообращения
тических и психоэмоциональных нарушений. У 77,3 % наших больных обнаружены признаки депрессии и канцерофобия. Поэтому купирование боли следует расценивать не только как симптоматическое, но и как патогенетическое лечение. Раздражение симпатических структур шеи приводит к гиперсимпатической реактивности, рефлекторному спазму внутренней сонной артерии, дисциркуляторным нарушениям в головном мозге. Они проявляются головной болью, головокружением, болезненностью по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Ирритация мышц отростка и глотки вызывает их дисфункцию, которая характеризуется нарушением электроактивности, появлением болезненности при их пальпации и приводит к расстройствам глотания. Соприкосновение верхушки отростка с соседними структурами, как правило, не вызывает пережатия нерва, сужения просвета сосуда или глотки. Вызывая раздражение тканей, оно служит лишь пусковым механизмом для возникновения клинико-функциональных нарушений. Поэтому консервативные методы блокады очага раздражения могут быть эффективными для лечения синдрома.
Таким образом, шилоподъязычный синдром является многофакторным заболеванием. Он возникает при сочетании разнообразных условий, связанных с нарушением эмбрионального развития шиловидного отростка и возникающих в процессе жизни человека. Это обстоятельство объясняет относительную редкость заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Березной Е. А., Рубин А. М. Практические рекомендации по записи и анализу кардиоритмограмм. СПб.: 1996. 58 с.
2. Бююль А., Цефель П. 8Р88: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: Пер. с нем. СПб.: ООО ДиаСофтЮП, 2001. 608 с.
3. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа сфера, 2001. 392 с.
4. Гайдар Б. В., Дуданов И. П., Парфенов В. Е., Свистов Д. В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты. Петрозаводск.: Издательство Петрозаводского университета, 1994. 72 с.
5. Гехт Б. М., Касаткина Л. Ф., Самойлов М. И. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог.: Издательство Таганрогского радиотехнического университета, 1997. 369 с.
6. Карлов В. А. Неврология лица. М.: Медицина, 1991. 285 с.
7. Кубергер М. Б. Кардиоинтервалография (возможности и перспективы использования в педиатрии) // Вопросы охраны материнства и детства. 1984. — №3. — С. 7-10.
8. Михайленко А.А. Клинический практикум по неврологии. СПб.: ООО «Издательство «Фолиант», 2001. 480 с.
9. Сысолятин П. Г., Филюрин М. Д. Синдром удлиненного шиловидного отростка // Вестн. оторинолар. — 1987. — № 4. — С. 58-59.
10. Eagle’s syndrome (elongated styloid process) / L. Ir. Balbuena [et al.] // South. Med. J. — 1997. — Vol. 90. — № 3. — P. 331-334.
11. Ghosh L. M., Dubey S. P. The syndrome of elongated styloid process // Auris Nasus Lar-ynx. — 1999. — 26(2). — P. 169-175
12. Grossman E., Paiano G.A. Eagle’s syndrome: a case report // Cranio. — 1998. — Vol. 16. — № 2. — P. 126-130.
Шульга Игорь Андреевич — докт. мед. наук, профессор каф. отоларингологии ОрГМА. 460000, г. Оренбург ул.Советская 6, тел. 8(3532)772770. e-mail orgma@esoo.ru; Лебедянцев Виктор Васильевич — докт. мед. наук, профессор каф. стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОрГМА. 460000, г. Оренбург ул.Советская 6, тел. 8(3532)366447. e-mail orgma@esoo.ru; Каган Илья Иосифович — Засл. деятель науки РФ, докт. мед. наук, профессор каф. оперативной хирургии и клинической анатомии ОрГМА. 460000, г. Оренбург ул. Советская 6, тел. 8(3532) 779386. e-mail orgma@esoo.ru; Зайцев Никон Владимирович — заочный аспирант кафедры оториноларингологии ОрГМА. 460000, г. Оренбург ул. Советская 6, e-mail nicon@esoo.ru. Уксукбаева НатальяВикторовна — оториноларинголог поликлиники Оренбургской ЦРБ. 460000, г. Оренбург, Неженское шоссе 6,тел. 8(3532) 366447.
