Факторы, осложняющие течение острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний на до- и госпитальном этапах лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

9. Планирование стоматологической диспансеризации студентов по критерию качества жизни / С.В. Дмитриенко, Т.С. Чижикова, Д.С. Дмитриенко [и др.] // Волгоградский государственный медицинский университет. — URL: http: // www.volgostom.ru /

10. Русакулов, С.В. Стоматологическая реабилитация пациента при помощи несъемных ортопедических конструкций, изго-

товленных на основе диоксида циркония с опорой на имплан-татах и естественных зубах / С.В. Русакулов, Е.Г. Ульянова // Институт стоматологии. — 2009. — № 4. — С.26—29.

11. Царинский, М.М. Роль реабилитационных мероприятий в исходах осложненного кариеса зубов / М.М. Царинский // Кубанский научный медицинский вестник. — 2001. — № 3. — С.7—10.

© Нестеров О.В., Галимов РА, Ксембаев С.С., Игнатьева О.В., 2011 УДК 616.314-002.3-089

= факторы, осложняющие течение

__W W

^^ острых одонтогЕннык гноино-воспалительных заболевании = на до- и госпитальном этапах лечения

Олег Викторович Нестеров, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [8-9178-68-38-09]

Ренат Азатович Галимов, врач-стоматолог-хирург отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 1» г. Казани [8-9196-86-14-01]

Саид Сальменович Ксембаев, докт. мед. наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации [8-9196-38-55-02]

Ольга Владимировна Игнатьева, врач-стоматолог-хирург ООО «Вкус Плюс», Казань [8-9600-47-87-47]

Реферат. Одной из актуальных проблем современной стоматологии является острая одонтогенная инфекция. С целью выявления факторов, негативно влияющих на течение острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний, был проведен ретроспективный анализ историй болезни 285 больных с данной патологией. В результате исследования были установлены состав больных по возрастной и половой принадлежности, временной пик заболеваемости, а также выявлен ряд факторов, неблагоприятно влияющих на течение заболевания. Адекватная и своевременная оценка данных факторов может способствовать снижению уровня госпитализируемых больных и эффективности их лечения на до- и госпитальном этапах.

Ключевые слова: острая одонтогенная инфекция, острые одонтогенные гнойно-воспалительные заболевания, челюстно-лицевая хирургия.

factors aggravating the course of acute odontogenic pyoinflammatory diseases at the pre-admission and hospital treatment stages

O.V. NESTEROV, R.A. GALIMOV, S.S. KSEMBAYEV, O.V. IGNATYEVA

Abstract. One of the burning issues of modern dentistry is an acute odontogenic infection. To reveal the factors adversely affecting the course of acute odontogenic pyoinflammatory diseases, a retrospective medical histories analysis of 285 patients with this pathology was made. The study resulted in determination of the patients' cohort according to age and sexual identity, the morbidity peak time, as well as in revealing a number of factors affecting unfavorably the course of the disease. An appropriate and timely assessment of these factors can contribute to the decrease of the hospitalized patients' level and their treatment efficacy at the pre-admission and hospital treatment stages.

Key words: an acute odontogenic infection, acute odontogenic pyoinflammatory diseases, maxillofacial surgery.

Острая одонтогенная инфекция продолжает оставаться одной из актуальных проблем стоматологии. Литературные данные свидетельствуют о сохранении тенденции увеличения числа больных с острой одонтогенной инфекцией с нарастанием тяжести течения заболевания и осложнений [5, 7]. Причем подчеркивается [5], что это наиболее сложная и многочисленная группа госпитализируемых больных, требующая неотложной, а подчас и экстренной помощи.

Наибольший интерес представляют острые одонтогенные гнойно-воспалительные заболевания (ООГВЗ), включающие в себя периодонтит, периостит, остеомиелит, абсцесс и флегмону, перикоронарит, лимфаденит, составляющие 95—98% всех острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. При этом на них приходится около 80% всех случаев временной

утраты трудоспособности при стоматологических заболеваниях [1, 2], а в челюстно-лицевых отделениях доля таких больных составляет 40—50% [8]. Данное положение определяется рядом объективных предпосылок — возросшим числом больных, изменением клинической картины, увеличением частоты осложненного течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний. Происходит увеличение количества неблагоприятных исходов, что является, как правило, результатом запоздалой госпитализации больных или недооценки тяжести их состояния [5, 8, 9]. По данным ежегодника мировой санитарной статистики Всемирной организации здравоохранения (1991), смертность от острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области имеет тенденцию к увеличению не только в СНГ, но также в США и Японии.

Материал и методы. С целью выявления факторов, негативно влияющих на течение ООГВЗ, нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 285 больных с данной патологией (мужчин — 147, женщин — 138), находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи № 1 г Казани в 2006—2009 гг.

Результаты и их обсуждение. Установлен следующий состав больных с ООГВЗ в зависимости от возраста и пола: 18—20 лет — 7,3%; 21—30 лет — 27,0%; 31 — 40 лет —22,1 %; 41—50 лет —17,9%; 51—60 лет —12,6%; 61—70 лет —8,1%; 71 год и старше — 5,0%; мужчин и женщин было примерно поровну: соответственно 51,6 и 48,4%. Внутри возрастных групп также отмечалось данное соотношение (табл. 1).

У 178 (62,4%) больных заболевание пришлось на зиму и весну (по 31,2%), у 64 — на лето (22,5%) и у 43 — на осень (15,1%).

Если в первый день заболевания обратились в стоматологическую поликлинику 29 человек (10,2%), на 2-й — 24 (8,4%), на 3-й — 36 (12,6%), на 4-й — 19 (6,7%), то на 5-й день и позже — 151 (52,9%). У 23 (8,1%) больных сведения об этом в истории болезни отсутствовали.

65 (22,8%) пациентов до обращения за медицинской помощью занимались самолечением (использовали полоскания 20 больных, грелку — 1, компрессы — 6, принимали антибиотики 16, симптоматические средства — 22).

Установлено, что 68 (23,85%) амбулаторных больных были направлены на стационарное лечение ввиду нарастания тяжести течения заболевания. Из направленных на стационарное лечение обратились в день направления и были госпитализированы 140 (49,12%) больных, в последующие дни — 30 (10,53%).

При распределении больных по диагнозам, установленным на различных этапах лечения, на амбулаторном этапе отмечено преобладание диагноза хронического периодонтита — 103 (36,1%) случая и острого одонто-генного периостита — 58 (20,3%) (табл. 2). При определении направительного диагноза отмечено превалирование диагноза острого одонтогенного остеомиелита — 51 (17,9%) случай и флегмоны одного пространства — 49 (17,2%). Среди диагнозов, установленных при поступлении на стационарное лечение, значительно доминирует диагноз острого одонтогенного остеомиелита — 207 (72,6%) случаев, реже диагноз острого одонтогенного периостита — 69 (24,2%) случаев и флегмоны одного пространства — 61 (21,4%). Среди заключительных диагнозов существенно преобладает диагноз острого одонтогенного остеомиелита — 218 (76,5%) случаев, менее — диагноз флегмоны одного пространства — 72 (25,3%) случая и острого одонтогенного периостита — 65 (22,8%).

Характер жалоб больных с ООГВЗ соответствовал этапам лечения и в случаях осложненного течения — нарастанию тяжести течения заболевания (табл. 3).

Т а б л и ц а 1

Распределение пациентов с ООГВЗ в зависимости от возраста и пола

Возраст, лет Кол-во мужчин Кол-во женщин Оба пола

Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа %

18—20 8 2,8 13 4,5 21 7,3

21—30 39 13,7 38 13,3 77 27,0

31—40 30 10,5 33 11,6 63 22,1

41—50 30 10,5 21 7,4 51 17,9

51—60 19 6,7 17 5,9 36 12,6

61—70 12 4,2 11 3,9 23 8,1

71 год и старше 9 3,2 5 1,8 14 5,0

Итого 147 51,6 138 48,4 285 100

Т а б л и ц а 2

Распределение пациентов с ООГВЗ по диагнозам, установленным на различных этапах лечения

Этап лечения

Диагноз амбулаторный направительный при поступлении заключительный

Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа %

Острый периодонтит 25 8,7 — — — — — —

Хронический периодонтит 103 36,1 — — — — — —

Острый одонтогенный периостит 58 20,3 37 12,9 69 24,2 65 22,8

Острый одонтогенный остеомиелит 23 8,1 51 17,9 207 72,6 218 76,5

Абсцесс 22 7,7 37 13,0 27 9,5 27 9,5

Флегмона одного пространства — — 49 17,2 61 21,4 72 25,3

Флегмона двух пространств — — — — 33 11,6 34 12,0

Флегмона трех и более пространств — — — — 8 2,8 11 3,9

Перикоронарит 8 2,8 2 0,7 6 2,1 2 0,7

Лимфаденит 1 0,3 6 2,11 9 3,2 2 0,7

Другой 34 12,0 25 8,8 3 1,1 35 12,3

Т а б л и ц а 3

Распределение пациентов с ООГВЗ по характеру жалоб на этапах лечения

Этап лечения

Исследуемые параметры (жалобы) амбулаторный стационарный

Абс. числа % Абс. числа %

Боль в зубе 182 63,9 33 11,6

Боль в зубе при накусывании 50 17,5 3 1,1

Боль в области челюсти 91 31,9 263 92,3

Припухлость десны 31 10,9 18 6,3

Припухлость лица 132 46,3 265 92,9

Повышение температуры тела 25 8,8 105 36,8

Боль при глотании 24 8,4 76 26,7

Ограничение открывания рта 29 10,2 83 29,1

Другие жалобы 12 4,2 15 5,3

На амбулаторном и стационарном этапах лечения рентгенография зуба проводилась у 1,1% больных, челюсти — соответственно у 0,4 и 63,9%. Рентгенографическая компьютерная томография (РКТ), равно как и другие методы диагностики, не использовалась (табл. 4).

При сравнении характера лечения установлено преобладание на стационарном этапе таких методов, как применение антибактериальных средств (99,0%), антигистаминных препаратов (95,8%), анальгетиков (94,7%), удаление «причинного» зуба (51,6%) и др. (табл. 5).

Т а б л и ц а 4

Распределение пациентов с ООГВЗ по использованным параклиническим методам диагностики

Этап лечения

Метод диагностики амбулаторный стационарный

Абс. числа % Абс. числа %

Рентгенография зуба 3 1,1 3 1,1

Рентгенография челюсти 1 0,4 182 63,9

РКТ — — — —

Другие — — — —

Не указано 25 8,8 — —

Т а б л и ц а 5

Распределение больных с ООГВЗ по характеру проведенного лечения

Лечение Этап лечения

амбулаторный стационарный

Абс. числа % Абс. числа %

Общее Сульфаниламиды 3 1,1 — —

Антибиотики 17 5,9 282 99,0

Антигистаминные средства 3 1,1 273 95,8

Анальгетики — — 270 94,7

Витамины — — 28 9,8

Инфузионная терапия — — 101 35,4

Другие препараты 40 14,0 98 34,4

Местное Удаление «причинного» зуба 35 12,3 147 51,6

Внутриротовой разрез 14 4,91 48 16,8

Удлинение внутриротового разреза — — 11 3,86

Внеротовой разрез — — 107 37,5

Декомпрессивная остеоперфорация — — 1 0,35

Промывание гнойной раны 2 0,7 150 52,6

Использование мазей — — 71 24,9

Сорбентов — — — —

Марлевых дренажей 7 2,46 256 89,8

Резиновых выпускников 41 14,4 274 96,1

Трубчатых дренажей — — 85 29,8

Активное дренирование — — — —

Физиолечение — — 188 66,0

Были выписаны с выздоровлением 218 человек (76,5%), с улучшением — 52 (18,2%), за нарушение больничного режима — 17 (6,0%). Из двух последних групп больных на долечивание было выписано 49 человек (17,2%).

Среди больных преобладали лица в возрасте 21— 30 лет (27,0%) и 31—40 лет (22,1%), т.е. самого работоспособного возраста. В остальных группах отмечен более низкий уровень заболеваемости: в возрасте 41 — 50 лет — 17,9%; 51—60 лет — 12,6%; 61—70 лет — 8,1%; 18—20 лет — 7,3%; 71 год и старше — 5,0%.

Установлено значительное расхождение амбулаторного и направительного диагнозов при следующих нозологических формах: остеомиелитах, абсцессах, лимфаденитах. При сопоставлении направительного диагноза и диагноза при поступлении на стационарное лечение данная картина отмечалась при периоститах, остеомиелитах, абсцессах и флегмонах. При сопоставлении диагнозов при поступлении пациента на стационарное лечение и заключительного расхождений практически не имелось

Как было сказано, 68 (23,85%) амбулаторных больных были направлены на стационарное лечение ввиду нарастания тяжести течения заболевания. Связано это, по нашему мнению, со следующими обстоятельствами. При диагностике ООГВЗ врачи стоматологических поликлиник ориентируются в основном на анамнез и клинико-рентгенологические данные [3]. В их арсенале, к сожалению, отсутствуют другие объективные методы, позволяющие оценить течение заболевания на ранних этапах его развития, спрогнозировать возможные осложнения, проследить эффективность лечения. Нельзя не отметить также возможные возрастные нарушения гемо-циркуляции в бассейне наружной сонной артерии в виде так называемой ишемической болезни лица [6], что может сказаться на течении воспалительного процесса и развитии осложнений.

По нашему мнению, «ишемической болезни лица» подвержены не только лица пожилого, но также и среднего, самого трудоспособного возраста, в связи с резким омоложением сердечно-сосудистых заболеваний, гиподинамией, стрессом, вредными привычками (курение) и др.

Течение воспалительного заболевания без ярко выраженной клинической картины, которая нередко объясняется нерациональной терапией, ограниченным использованием параклинических методов диагностики в условиях стоматологической поликлиники, приводит к ошибочной оценке тяжести течения патологического процесса, назначению медикаментозного лечения вместо оперативного вмешательства либо его отсроченному проведению. В свою очередь, обращение таких пациентов в конце недели смещает сроки оценки динамики течения заболевания и результатов лечения, не позволяет своевременно (на следующий день) провести перевязку послеоперационной раны и внести (при необходимости) коррективы в медикаментозную терапию.

На догоспитальном этапе лечения больных с ООГВЗ нередко допускается две основные ошибки, касающиеся хирургического пособия в полости рта и дренирования послеоперационной раны. В частности, при показаниях

к периостотомии проводится лишь удаление «причинного» зуба с последующим ожиданием «рассасывания» воспалительного инфильтрата на фоне медикаментозной терапии. При периостотомии из-за боязни возможного кровотечения рассечение слизистой оболочки нередко проводится лишь в пределах одного зуба. Последующее введение в такую рану марлевого дренажа оказывается малоэффективным. Таким образом, неполный объем хирургического пособия, недостаточное рассечение слизистой оболочки по протяженности без отслаивания надкостницы, использование марлевого дренажа, способствующего вследствие ослизнения закупорке раны и нарушению оттока экссудата, неблагоприятно влияют на течение гнойно-воспалительного заболевания челюстей. При этом нужно иметь в виду, что у амбулаторных стоматологических больных нередко возникают проблемы с проведением полноценной антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии.

В лечении на стационарном этапе в отличие от амбулаторного значительно превалирует использование мазевых дренажей (89,8% против 2,46%), что неправомерно. Несколько спасает положение то, что одновременно с ними используются и резиновые выпускники.

Вызывает озабоченность и отсутствие в арсенале врача-хирурга-стоматолога медицинских сорбентов, средств сорбционно-аппликационной терапии — нового направления в хирургии. Например, использование сорбента «Целоформ» позволяет значительно сократить сроки лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, что в итоге приводит к существенному экономическому эффекту [4].

В заключение необходимо подчеркнуть, что отмеченные недостатки в лечении на догоспитальном и госпитальном этапах могут способствовать нарастанию тяжести течения заболевания, распространению гнойного процесса на смежные клетчаточные пространства. Следовательно, адекватная оценка факторов, влияющих на течение ООГВЗ, а следовательно, своевременное принятие лечебных мер будет способствовать снижению уровня госпитализации больных данной категории и эффективности их лечения.

Литература

1. Воспаление (этиология, патогенез, принципы лечения): учеб.-метод. пособие для студентов / под ред. А.И. Воло-жина, Д.Н. Маянского. — М., 1996. — 111 с.

2. Итоги обсуждения классификации острых одонтогенных воспалительных процессов / Н.Н. Бажанов, М.М. Соловьев,

B.В. Рогинский [и др.] // Стоматология. — 1990. — № 3. —

C.87—89.

3. Ксембаев, С.С. Острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей: диагностика и лечение ангио- и остеогенных нарушений / С.С. Ксембаев, И.Г. Ямашев. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 128 с.

4. Ксембаев, С.С. Разработка и опыт использования нового сорбента «Целоформ» в стоматологии / С.С. Ксембаев, О.В. Нестеров, Ю.А. Челышев // Здоровье человека в XXI веке: материалы I Рос. науч.-практ. конф. — Казань: Отечество, 2008. — С.154—156.

5. Особенности клиники и результаты лечения больных острой одонтогенной инфекцией по материалам Санкт-Петербургского городского челюстно-лицевого стационара

за 30 лет (1965—1995 гг.) / В.А. Козлов, Н.К. Артюшенко, Л.П. Петрова, Ф.И. Шульман // Сборник трудов кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодон-тии. — СПб., 1995. — С.14—18.

6. Скагер, А.А. Хирургическая ангиостоматология: кровообращение и регенерация / А.А. Скагер. — Рига: Зинатне, 1985. — 136 с.

7. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области /

Н.Н. Бажанов, В.А. Козлов, Т.Г. Робустова [и др.] // Стоматология. — 1997. — № 2. — С.15—19.

8. Шаргородский, А.Г. Профилактика одонтогенных воспалительных заболеваний / А.Г. Шаргородский // Клиническая стоматология. — 1998. — № 5. — С.18—20.

9. Goteiner, D. Cavernous sinus thrombosus and brain alscess initiated and maintained by periodontally involved teeth / D. Goteiner, S.T. Sonis, R. Fasciano // J. Oral. Med. — 1982. — Vol. 37, № 3. — P.80—83.

© Сапожников М.Ю., Сапожникова A.A., Павлов А.Ф., Сапожникова С.Ю., Соловьева Е.Л., Сапожникова Е.В., Курчина И.А., 2011 УДК 616.12-009.72-08

^^ клиническая эффективность лазерной рефлексотерапии ^^ стенокардии напряжения

Михаил Юрьевич Сапожников, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

с курсом лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» [[email protected]]

Антонина Алексеевна Сапожникова, докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней

с курсом лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» [ + 7-9033-45-69-85]

Анатолий Федорович Павлов, докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней

с курсом лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» ( + 7-9063-81-67-19)

Светлана Юрьевна Сапожникова, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

с курсом лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» [[email protected]]

Елена Леонидовна Соловьева, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

с курсом лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» ( + 7-9176-79-94-21)

Евгения Валентиновна Сапожникова, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

с курсом лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» ( + 7-9063-87-30-99)

Ирина Александровна Курчина, врач ультразвуковой диагностики МБУЗ «Вторая городская больница» г. Чебоксары

[(8352)23-48-01]

Реферат. Изложены результаты лечения 251 пациента со стенокардией напряжения методом низкоинтенсивной лазерной терапии по точкам акупунктуры. Верификация диагноза стенокардии напряжения проводилась с помощью нагрузочной велоэргометрической пробы. Описано влияние данного метода на клинические проявления стенокардии. Метод рекомендуется для использования в комплексной терапии стенокардии напряжения. Ключевые слова: стенокардия напряжения, лазеротерапия, клинические проявления.

clinical efficacy of laser reflexotherapy in exertional angina

M.Yu. SAPOZHNIKOV, A.A. SAPOZHNIKOVA, A.F. PAVLOV, S.Yu. SAPOZHNIKOVA, E.L. SOLOVYEVA, E.V. SAPOZHNIKOVA, I A. KURCHINA

Abstract. The results of treating 251 patients with exertional angina by low-intensity laser therapy on acupuncture points are presented. Verification of the diagnosis of exertional angina was done using the load bicycle stress test. The effect of this method on clinical symptoms of angina is described. The method is recommended for use in the treatment of exertional angina. Key words: exertional angina, laser therapy, clinical manifestations.

Основными направлениями в лечении и реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) на сегодняшний день являются комбинированная фармакотерапия и хирургические методы реваскуляри-зации миокарда [2, 9, 10]. В последнее время предпринимаются попытки использования стволовых клеток с целью регенерации ишемически поврежденного миокарда. Однако ни одно из достижений этих направлений не стало панацеей в лечении ИБС. Все это определяет необходимость поиска, изучения и внедрения в практику принципиально новых, эффективных методов лечения, профилактики и реабилитации больных ИБС [11].

Лазерная терапия (ЛТ) уже давно зарекомендовала себя в медицинской практике [1, 4, 11]. Внедрение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в кардиологию является заслугой профессора И.М. Корочки-на и сотр. (1987), работы которых по изучению влияния гелий-неонового лазерного излучения на течение ИБС

в 1987 г были удостоены Государственной премии СССР [4]. И.М. Корочкиным (1989) показаны уменьшение уровня белков острой фазы и кардиоспецифических ферментов в крови при инфаркте миокарда (ИМ), периинфарктной зоны, обменных процессов в миокарде, диуретический эффект, снижение активации симпатоадреналовой системы, улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики при использовании гелий-неоновой лазерной терапии в лечении больных ИБС [5, 6].

Высокие клинические результаты при использовании ЛТ в практике объясняются биологической активностью НИЛИ [7, 8], его энергоинформационным воздействием на организм в целом [3], что проявляется плейо-тропностью эффектов.

Целью исследования явилось изучить клиническую эффективность лазеротерапии больных стенокардией напряжения с использованием ТА «меридианов» сердца и перикарда.