CC BY
140
Факторы, определяющие исход впервые выявленного инфильтративного туберкулеза у социально сохранных пациентов
А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Т.Л. Батищева
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»
С целью выявления факторов, определяющих неблагоприятный исход инфильтративного туберкулеза легких у социально сохранных впервые выявленных больных, были проанализированы 260 историй болезни. Поздняя диагностика специфического процесса в легких, наличие бактериовыделения, в том числе штаммов микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, одышка при физической нагрузке с патологическим типом дыхания приближали исход лечения туберкулеза к неблагоприятному.
Ключевые слова: туберкулез, инфильтративный туберкулез легких, факторы, определяющие неблагоприятный исход, социально сохранные пациенты.
Проблема туберкулеза в настоящее время не утратила своей актуальности и социальной значимости [1]. Практически все впервые выявленные больные туберкулезом — это больные туберкулезом органов дыхания, а самой частой формой легочного туберкулеза является инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ), доля которого может составлять от 56 до 80 % [2-4].
Многими авторами указывается, что эффективность комплексного лечения ИТЛ зависит не только от чувствительности микобактерий туберкулеза к средствам этиотропной терапии [5-7], но и от особенностей иммунологической реактивности больных [8], эмоционального статуса [9], готовности к точному соблюдению врачебных рекомендаций [10], а также их социального положения [11, 12]. Нами решено исключить влияние социальной дезадаптации на исход впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких для выявления основных факторов, определяющих неудачу лечения у социально сохранной категории пациентов.
Цель исследования — выявление факторов, определяющих неблагоприятный исход инфильтративного туберкулеза легких у социально сохранных впервые выявленных больных, для разработки мероприятий по повышению эффективности лечения.
Материалы и методы
Проведено простое, проспективное, сплошное исследование, в которое были включены 260 соци-
ально сохранных впервые выявленных больных ИТЛ, завершивших основной курс лечения в стационаре в 2013 г.
Критерии включения:
• впервые в жизни установленный и подтвержденный диагноз ИТЛ в соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» [13];
• возраст от 18 лет;
• лечение в стационаре;
• ведение социального образа жизни, наличие прописки, работы, постоянного дохода.
Критерии исключения:
• асоциальный образ жизни;
• отсутствие определенного места жительства, прописки, работы;
• пребывание в исправительно-трудовых учреждениях (ИТУ);
• наличие злокачественных новообразований, болезней крови;
• получение иммуносупрессивной, лучевой и химиотерапии, цитостатиков, иммунодепрессан-тов.
Все пациенты были разделены на две группы: первая (основная) - пациенты с неблагоприятным исходом ИТЛ (п = 66), вторая (группа сравнения) — пациенты с благоприятным исходом ИТЛ (п = 194). Критерием неблагоприятного исхода явилось наличие (сохранение) полости распада в легочной ткани на последнем рентгенологическом снимке. Средний срок наблюдения за больными составил 9,6 ± 2,8 месяца.
Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных пациентов и осуществлялась с их информированного предварительного согласия на использование медицинской документации в научно-исследовательской работе, на основании приказа Минздрава России от 19.06.2003 № 266. Работа одобрена локальным этическим комитетом ОмГМА.
Полученные данные обработаны с помощью программного средства Microsoft Excel (функция «автофильтр»). Для выявления тесноты (силы) и направления корреляционной связи между двумя варьирующими признаками нами был произведен корреляционный анализ Спирмена в модуле пакета программ Statistica 6.0. Сила корреляционной связи оценивалась следующим образом:
• при r от 0 до —0,25 и до 0,25 — как слабая;
• r от 0,26 до 0,5 (от —0,26 до —0,5) — как умеренная;
• r от 0,51 до 0,75 (от —0,51 до —0,75) — как средняя;
• r от 0,76 до 1,0 (от —0,76 до —1,0) — как сильная.
Для оценки силы и достоверности влияния факторов был использован ранговый дисперсионный метод (F критерия Фишера) с последующим ранжированием полученных результатов. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался как р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В обеих группах, как с эффективно, так и неэффективно леченым ИТЛ, по полу и возрасту достоверных отличий не было. В основной группе доля мужчин составила 45,5 %, с наибольшим количеством лиц молодого возраста от 18 до 35 лет — 24,3 %, а доля женщин — 54,5 %, из них почти половина была этой же возрастной категории — 42,4 %. В группе сравнения лиц мужского пола было 39,2 % (р > 0,05), женщин - 60,8 % (р > 0,05), при этом доля лиц до 35 лет среди лиц мужского и женского пола составила 30,4 % (р > 0,05) и 49,5 % (р > 0,05) соответственно. Вместе с тем в группе неэффективного лечения туберкулеза двое мужчин было в возрасте 65 и более лет против отсутствия таковых в группе сравнения (р > 0,05).
При оценке уровня образования в группах сравнения было выявлено, что в группе с неблагоприятным исходом специфического процесса 54,5 % лиц были со среднем специальным образованием против 31,4 % в группе сравнения (х2 = 10,4; р = 0,001). Среди больных туберкулезом с благоприятным исходом лиц с неполным высшим и высшим образованием было 18,6 % (р < 0,05) и 25,8 % (х2 = 4,5; р = 0,003), а в основной группе — по 12,1 % соответственно. В обеих группах встречались лица с неполным и завершенным средним образованием, их доли в группах сравнения не отличались.
По социальному положению и уровню трудоустройства пациенты, составившие сравниваемые группы, достоверно не отличались. В обеих группах преобладали
лица, работавшие на частных предприятиях, — 69,7 % и 67,0 % (х2 = 0,06; р = 0,8). Одинаковые доли в группах были представлены государственными служащими, студентами всех учебных заведений (х2 = 1,2; р = 0,2). Пенсионеры (всего 2 человека) были только в группе неэффективно леченых, при этом один из них — инвалид по сердечно-сосудистой патологии (х2 = 0,3; р = 0,5).
При оценке семейного положения больных инфиль-тративным туберкулезом обращает на себя внимание достоверно большая доля лиц, состоявших в гражданском браке (18,2 % против 6,7 %; р = 0,01), и лиц, находившихся в разводе (15,2 % против 6,7 %; р = 0,06), в группе больных с неэффективным лечением заболевания. Два овдовевших пациента было выявлено только в группе больных с неэффективным лечением инфильтративного туберкулеза легких (х2 = 2,6; р = 0,1).
Выявлены достоверные различия по уровню материального положения в сравниваемых группах. В группе неэффективно леченых более высокими были доли лиц, оценивающих свое материальное положение как низкое и среднее, пациенты из этой группы не заявили о высоком уровне своего дохода. В группе эффективно леченых доля лиц со средним уровнем дохода была несколько ниже, чем в основной (69,9 % против 81,8 %), за счет большего количества лиц с высоким достатком, которых было 15,5 % (х2 = 11,5; р = 0,003). В связи с заболеванием туберкулезом органов дыхания изменение социального статуса в виде потери рабочего места (х2 = 0,01; р = 0,8) было отмечено в обеих группах: в основной — в 6,1 % случаев, в группе сравнения — в 4,6 %. Однако большинство пациентов изменения социального статуса не отметили: 93,9 и 95,4 % в группах соответственно.
Более половины социально сохранных пациентов с инфильтративным туберкулезом легких проживали в благоустроенных квартирах: в основной группе — 69,7 %, группе сравнения — 69,6 % (х2 = 0,01; р = 0,8). В основной группе 24,2 % пациентов проживали в частном доме, в группе сравнения — 14,4 % (х2 = 2,7; р = 0,1). Наличие съемной квартиры было выявлено в обеих группах — в 16,0 и 6,1 % случаев соответственно (х2 = 3,3; р = 0,06).
При оценке эпидемиологического анамнеза в исследуемых группах установлено, что наибольшее количество пациентов отрицали наличие контакта с больным туберкулезом — в 81,8 и 70,6 % случаев в группах соответственно (х2 = 2,6; р = 0,1). Пациенты отмечали наличие туберкулеза у своих родственников в 9,1 и 17,0 % (х2 = 1,8; р = 0,7) и знакомых — 6,1 и 7,2 % случаев с (х2 = 0,002; р = 0,9) в группах соответственно. Иногда был отмечен профессиональный контакт: в основной группе — у 3,0 %, а в группе сравнения — у 2,6 % больных туберкулезом (х2 = 0,000; р = 1,0).
Последнее флюорографическое обследование до выявления заболевания в каждой группе более половины пациентов проходили год назад, однако среди неэффективно леченых больных таковых было достоверно меньше — 51,5 % против 69,1 % (х2 = 5,8;
р = 0,01). Обследование на туберкулез органов дыхания было пройдено менее года назад в основной группе в 12,1 % случаев и в группе сравнения — в 9,8 % (х2 = 0,09; р = 0,7). Часть пациентов пренебрегали ежегодным флюорографическим обследованием и не проходили его более 2 лет — 21,2 и 13,4 % (х2 = 1,7; р = 0,1), более 3 лет — 6,1 и 3,1 % (х2 = 0,5; р = 0,4), более 4 лет — 6,1 и 3,6 % (х2 = 0,2; р = 0,6), более 5 лет - 3,0 и 1,0 % (х2 = 0,3; р = 0,5) больных в группах соответственно.
Наиболее частым методом выявления туберкулеза легких в группе эффективно леченых больных туберкулезом было нахождение изменений в легких при профилактическом осмотре — в 61,3 % случаев, а в группе неэффективно леченых — в 45,5 % (х2 = 4,4; р = 0,03). В группе больных с неблагоприятным исходом инфиль-тративного туберкулеза большее количество больных было выявлено при обращении к участковому врачу с жалобами — 54,5 % против 36,1 % в группе больных с благоприятным исходом туберкулеза (х2 = 6,2; р = 0,01). При обследовании по контакту были выявлены пациенты только в группе больных с благоприятным исходом туберкулеза — в 2,6 % случаев (х2 = 0,6; р = 0,4).
Употребление психоактивных веществ в виде курения табака было выявлено в обеих группах: в основной — в 57,6 %, в группе сравнения — в 48,5 % случаев (х2 = 1,2; р = 0,2). Остальные пациенты отрицали наличие вредных привычек. Интересен факт отсутствия среди социально сохранных пациентов тех, кто употребляет алкоголь и сильнодействующие препараты (наркотические).
При оценке специфического процесса в легких у пациентов в группах сравнения были получены следующие данные. Одностороннее поражение у больных туберкулезом было выявлено в 72,8 % в основной группе и 83,0 % в группе сравнения, а двустороннее — у 27,3 и 17,0 % в группах соответственно (х2 = 2,6; р = 0,1). Правостороннее поражение легких туберкулезом чаще было выявлено в основной группе — 45,5 %, в группе сравнения — 34,5 % (х2 = 2,0; р = 0,1), левостороннее поражение чаще встречалось в группе эффективно леченых больных — 48,5 % против 27,3 % среди неэффективно леченых (х2 = 8,1; р = 0,04) (табл. 1).
Верхнедолевое поражение легочной ткани чаще встречалось в группе эффективно леченых (х2 = 68,6; р = 0,000). Встречалось также и поражение других долей в обоих легких: нижнедолевое поражение в основной группе — у 15,2 %, в группе сравнения — у 9,8 % (х2 = 0,9; р = 0,3), среднедолевое — только в группе сравнения у 1,5 % (х2 = 0,1; р = 0,7) и сочетанное поражение верхней и средней долей легких — у 12,1 и 5,7 % (х2 = 2,1; р = 0,1) в группах соответственно. При выявлении туберкулеза распад легочной ткани в группе неэффективно леченых был у всех больных, а в группе сравнения — у 92,8 % (х2 = 3,7; р = 0,05). Бактериовыделение чаще регистрировалось также у неэффективно леченых пациентов — в 81,8 % против 45,9 % в группе сравнения (х2 = 24,2; р = 0,000). Лекарственная устойчивость недостоверно чаще зарегистрирована в группе больных с неблаго-
Таблица 1. Характеристика клинических форм туберкулеза у пациентов в группах сравнения при выявлении, абс. ( %)
Признак Основная группа (п = 66) Группа сравнения (п = 194) X2 р
Локализация процесса
Левосторонний 18 (27,3) 94 (48,5) 8,1 0,04
Правосторонний 30 (45,5) 67 (34,5) 2,0 0,1
Двусторонний 18 (27,3) 33 (17,0) 2,6 0,1
Верхнедолевой 48 (72,7) 161 (83,0) 68,6 0,000
Среднедолевой 0 3 (1,5) 0,1 0,7
Нижнедолевой 10 (15,2) 19 (9,8) 0,9 0,3
Верхний и нижнедолевой 8 (12,1) 11 (5,7) 2,1 0,1
Распад легочной ткани
Имеется 66(100) 180 (92,8) 3,7 0,05
Бактериовыделение
Выявлено 54 (81,8) 89 (45,9) 24,2 0,000
Не выявлено 12 (18,2) 105 (54,1)
Наличие ЛУ 8 (12,1) 12 (6,2) 1,6 0,1
Наличие МЛУ 19 (28,8) 27 (13,9) 6,4 0,01
приятным исходом заболевания — 12,1 % против 6,2 % в группе сравнения (х2 = 1,6; р = 0,1), множественная лекарственная устойчивость достоверно чаще была у больных с неблагоприятным исходом заболевания — 28,8 и 13,9 % (х2 = 6,4; р = 0,01) в группах соответственно (табл. 1).
При оценке соматического статуса в группах сравнения было выявлено, что в основной группе преобладали пациенты нормостенического типа конституции — 74,2 %, а в группе сравнения — только 57,7 % (х2 = 5,0; р = 0,02). Астенический тип встречался в обеих группах: в основной — у 25,8 %, в контрольной — у 35,1 % (х2 = 1,5; р = 0,2), гиперстенический был выявлен только в группе сравнения у 7,2 % больных (х2 = 3,7; р = 0,05).
При поступлении в стационар общее состояние пациента врачом-фтизиатром было расценено преимущественно как средней степени тяжести: в основной — у 60,6 %, в группе сравнения — у 61,3 % больных (х2 = 0,002; р = 0,9). Удовлетворительное состояние в основной группе пациентов было у 36,4 %, в группе сравнения — у 33,5 % (х2 = 0,1; р = 0,6), тяжелое — у 3,0 и 5,2 % соответственно (х2 = 0,1; р = 0,7). У большинства пациентов при поступлении была нормальная температура тела: в основной группе — у 78,8 %, в группе сравнения — у 83,0 % (х2 = 0,3; р = 0,5). Субфебрильная температура была выявлена в основной группе у 21,2 %, в группе сравнения — у 12,4 % (х2 = 2,4; р = 0,1), в некоторых случаях в группе сравнения регистрировалась фебрильная лихорадка — 4,6 % (х2 = 0,6; р = 0,4). Более половины
пациентов в обеих группах имели нормальный вес по отношению к своему росту, индекс массы тела соответствовал норме в основной группе у 54,5 % пациентов, в группе сравнения — у 58,8 % (х2 = 0,2; р = 0,6). Однако в некоторых случаях был выявлен дефицит массы тела: в основной группе — у 42,4 %, в группе сравнения — у 38,1 % (х2 = 0,2; р = 0,6), реже встречался избыток веса 1-й и 2-й степени в обеих группах (р < 0,05).
При аускультации органов дыхания в основной группе чаще встречался жесткий тип дыхания — в 51,5 %, а в группе сравнения — в 29,9 % случаев (х2 = 9,1; р = 0,002). В группе сравнения чаще было зарегистрировано везикулярное дыхание — в 66,5 % против 48,5 % случаев в основной группе (х2 = 6,0; р = 0,01). В некоторых случаях в группе сравнения выслушивалось бронхиальное дыхание — у 3,6 % больных (х2 = 1,2; р = 0,2). Сухие хрипы чаще регистрировались в основной группе — у 36,4 % больных, а в группе сравнения — только у 17,5 % (х2 = 9,0; р = 0,003). Влажные хрипы были выявлены в группах у 6,1 и 4,6 % больных соответственно (х2 = 0,01; р = 0,8). Однако отсутствие дыхательных шумов в виде хрипов чаще встречалось в группе сравнения — у 77,8 % против 57,6 % в основной группе (х2 = 9,1; р = 0,002).
Жалобы на одышку при физической нагрузке испытывали 30,3 % больных в основной группе и 17,5 % в группе сравнения, остальные больные отрицали наличие одышки (х2 = 8,08; р = 0,01). В покое частота дыхательных движений (ЧДД) соответствовала норме и составляла от 16 до 19 дыхательных движений в минуту, в основной группе — у 93,9 % больных и у 94,8 % — в группе сравнения (х2 = 2,4; р = 0,2). Реже регистрировалась ЧДД от 20 до 23 в минуту, в основной группе — у 6,1 % пациентов, а в группе сравнении — у 3,1 % больных. В некоторых случаях только в группе сравнения ЧДД была от 24 до 27 дыхательных движений в минуту у 2,1 % пациентов.
При аускультации сердца сердечные тоны у большинства больных как в основной, так и в группе сравнения были ясными и ритмичными — у 72,7 и 82,0 %
пациентов соответственно (х2 = 4,04; р = 0,1). В некоторых случаях сердечные тоны были ясные, аритмичные — у 6,1 и 6,7 %, приглушенные и ритмичные — у 21,2 и 11,3 % больных в группах соответственно. Артериальное давление у большинства пациентов было в пределах нормы, и значимых различий в группах сравнения не выявлено. Частота сердечных сокращений у больных инфильтративным туберкулезом легких была в пределах нормы, от 50 до 89 сокращений в минуту, в 87,9 % случаев в основной группе и в 99,0 % в группе сравнения. У 12,1 % больных в основной группе была выявлена тахикардия до 110 в минуту, в группе сравнения — у 1,0 % (х2 = 14,2; р = 0,000).
С помощью проведенного корреляционного анализа были получены следующие данные. Неблагоприятный исход инфильтративного туберкулеза легких у социально сохранных пациентов наиболее сильно зависит от метода выявления специфического процесса, а именно при обращении больного с жалобами к врачу исход заболевания приближается к неблагополучному (р < 0,001). Выявление у больного МЛУ штаммов МБТ оказывает среднее влияние на развитие неблагополучного исхода туберкулеза. Умеренная отрицательная связь была выявлена между развитием неблагоприятного исхода туберкулеза и наличием у пациента жалоб на одышку при физической нагрузке, а также наличие бактериовыделения во время выявления туберкулез. Слабое отрицательное влияние оказывало выявление аускультативных проявлений заболевания (жесткое, бронхиальное дыхание, выслушивание хрипов), а также семейное положение больного (одинокие, в разводе, вдовцы и вдовы) (табл. 2).
При оценке силы влияния изучаемых факторов с помощью дисперсионного анализа и ранжирования результатов были получены следующие данные. Наиболее сильное влияние на развитие неблагоприятного исхода инфильтративного туберкулеза у социально сохранных пациентов оказывает наличие дыхательной недостаточности, проявляющейся жалобами на одышку при физической нагрузке и в покое; выслушивание патоло-
Таблица 2. Результат оценки силы влияния различных факторов на развитие неблагоприятного исхода инфильтра-тивного туберкулеза легких у социально сохранных больных с помощью дисперсионного и корреляционного анализа Спирмена
Изучаемый Корреляционный анализ Дисперсионный анализ
фактор г р Характеристика влияния F р Ранг
Туберкулез выявлен при обращении с жалобами -0,526 0,041 Средняя отрицательная 6,192 0,013 6
Наличие штаммов МЛУ -0,531 0,000 Средняя отрицательная 6,537 0,011 5
Одышка при физической нагрузке -0,367 0,000 Умеренная отрицательная 285,05 0,000 1
Наличие бактериовыделения -0, 358 0,000 Умеренная отрицательная 28,304 0,000 3
Патологический тип дыхания -0,196 0,001 Слабая отрицательная 41,239 0,000 2
Семейное положение -0,194 0,001 Слабая отрицательная 16,841 0,000 4
—-
гического типа дыхания; наличие бактериовыделения. Неблагоприятный исход туберкулеза определялся влиянием и других факторов в следующей последовательности: семейным положением больного; выявлением штаммов МБТ с МЛУ; методом выявления туберкулеза (по обращению с жалобами) (табл. 2).
Таким образом, предикторами неэффективности основного курса химиотерапии у впервые выявленных социально сохранных больных ИТЛ могут служить: среди эпидемиологических факторов — выявление туберкулеза при обращении с жалобами; среди клинических факторов — наличие патологического типа дыхания, одышки при физической нагрузке и регистрация бактериовыделения и множественной лекарственной устойчивости штаммов микобактерий туберкулеза. Из социальных предикторов, оказывающих влияние на развитие неблагоприятного исхода ИТЛ у впервые выявленных социально сохранных больных, является семейное положение пациента.
Знание данных предикторов позволит лечащему врачу особое внимание при поступлении уделять социально сохранным пациентам, так как именно эта группа больных наиболее привержена к лечению и выполнению медицинских рекомендаций.
Литература
1. Нечаева О.Б. Туберкулез в Российской Федерации: заболеваемость и смертность // Медицинский алфавит. Эпидемиология и Гигиена. — 2013. — № 4 (24). - С. 7-12.
2. Корецкая Н.М., Чушкина А.А. Инфильтративный туберкулез легких // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - №4. - С. 46-49.
3. Новоселов П.Н. Расстройства аффективного статуса как предиктор тяжести и характера течения инфильтративного туберкулеза легких // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2009. - № 3 (26). - С. 50-53.
4. Чушкина А.А., Корецкая Н.М. Клинико-социаль-ные аспекты инфильтративного туберкулеза легких у женщин // Инфекционные болезни. - 2012. -Т. 10, № 1. - С. 422-423.
5. Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Болотов А.А. Предикторы бактериовыделения у больных инфильтративным туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. - 2009. - № 12. - С. 32-37.
6. Мордык А.В., Батищева Т.Л. Пузырева Л.В. Оценка влияния составляющих комплексной терапии на исход впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких // Лечащий врач. - 2014. -№ 10. - С. 21-25.
7. Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Дударова Т.П., Болотов А.А. Предикторы неэффективности комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких // Терапевтический архив. — 2012. - № 11. - С. 18-25.
8. Есимова Е.И., Уразова О.И., Новицкий В.В., Ха-санова Р.Р., Кошкина А.А., Чурина Е.Г. Причины дисрегуляции иммунного ответа при туберкулезе легких: влияние М. tuberculosis на течение иммунного ответа // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - № 3. - С. 79-86.
9. Пьянзова Т.В. Психологические предикторы низкой комплаентности больных впервые выявленным туберкулезом легких // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - № 6. - С. 216-218.
10. Богородская Е.М. Больные туберкулезом: мотивация к лечению // Туберкулез и болезни легких. -2009. - № 2. - С. 3-11.
11. Кондратьева М.Е., Стаханов В.А. Влияние социальной поддержки на эффективность лечения больных туберкулезом // Рос. мед. журнал. -2009. - № 1. - С. 17-19.
12. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Подкопаева Т.Г. Социальный статус пациентов противотуберкулезного диспансера и его влияние на отношение к лечению // Социология медицины. - 2011. -№ 2. - С. 44-47.
13. Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» [Электрон. ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/ (дата обращения: 14.02.2014).
The factors defining an outcome for the first time of the revealed infiltrative tuberculosis at social and safe patients
A.V. Mordyk, L.V. Puzyreva, T.L. Batishcheva
Omsk state medical academy of Ministry of Health of the Russian Federation
For the purpose of identification of the factors defining a failure of infiltrative tuberculosis of lungs at the revealed patients social and safe for the first time 260 clinical records were analysed. Late diagnostics of specific process in lungs, existence of allocation of bacteria, including strains of mikobakteriya of tuberculosis with multiple medicinal stability, short wind at physical activity with pathological type of breath approached an outcome of treatment of tuberculosis to the adverse.
Keywords: the tuberculosis, infiltrative tuberculosis of lungs, factors defining a failure, social and safe patients.
