CC BY
16
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.123:616.131 -005.6/.7-036.1]-085.273-073.432.19-036.8 DOI: 10.22141/2224-0586.6.85.2017.111613
Сухова С.М.
Харквська медична академя пюлядипломно! освти, м. Харк1в, Укра'на
Чинники, що асощюються з вшновленням функци правого шлуночка за даними 20-спекл-трекшг-ехокардюграфп, у хворих на гостру тромбоемболiю легеневих артерiй
Резюме. Метою роботи було до^дити можливий зв'язок клжко-анамнестичних, iнструмен-тальних та лабораторних показни^в з вiдновленням функци правого шлуночка (ПШ) за даними 2В-спекл-трекшг-ультразвуковог ехокардшграфи (2В-СТ-ЕхоКГ) у хворих на гостру тромбоем-болт легеневог артери (ТЕЛА) в динамц лкування. Матерiали та методи. Обстежет 104 хворi на гостру ТЕЛА. Уам хворим проводили 2В-СТ-ЕхоКГ, показники ощнет в першу добу перебування в стацюнарi та через 3 мкящ антикоагулянтног терапи (АКТ), що була призначена при госпта-лiзацii методом конвертiв: ривароксабан або варфарин. Резидуальна дисфункщя правого шлуночка (ДфПШ) тсля АКТвстановлена за даними 2Б-СТ-ЕхоКГяк сегментарна фракщя викиду аткаль-ного ПШ сегмента, менша за 65 %, та показник глобальног поздовжньог деформаци вльног стшки ПШ, менший за —18,5 %. Результата. Шсля проведеног АКТ уа обстежет хворi булирозподмет на двi групи: до Iгрупи увшшло 13 (12,5 %) хворих iз виявленоюрезидуальною ДфПШ, IIгрупу становив 91 (87,5 %) пащент iз повним вiдновленням функци ПШ. Встановлено, що у хворих I групи вiрогiдно частше зустрiчалися цукровий дiабет 2-го типу (р = 0,04) та хротчна серцева або дихальна недо-статтсть (р = 0,03), вiдмiчене збльшення рiвнiв тропотну I (р = 0,05), креатитну (р = 0,009) та фiбриногену (р = 0,05), а також зниження швидкостi клубочковог фмьтраци (р = 0,02) дорiвня мен-ше вiд 60 мл/хв/1,73 м2. Серед пацiентiв II групи вiрогiдно частше зустрiчались особи, ят отриму-вали ривароксабан (р = 0,007), а в Iгрут хворих — варфарин (р = 0,006). Медiана строку вiд етзоду ТЕЛА до початку АКТ становила 9,0 доби у IIгрут та 20,0 доби в Iгрут, р = 0,03. Висновки. Через три мкящ АКТу 12,5 % хворих на гостру ТЕЛА за даними 2Б-СТ-ЕхоКГзбергаеться резидуальна ДфПШ. Це порушення, за даними регресшного аналiзу, на 62,6 % обумовлене наявтстю таких чин-ни^в, як використання варфарину, строк до початку лжування понад 9 дiб, наявтсть цукрового дiа-бету 2-го типу та зниження швидкостi клубочковог фыьтраци до рiвня менше вiд 60 мл/хв/1,73 м2. Ключовi слова: тромбоемболiя легеневих артерш; 2D-спекл-трекiнг-ехокардiографiя; дисфунк-щя правого шлуночка; ефективтсть лжування
Вступ
Дисфункцiя правого шлуночка (ДфПШ) у хворих на гостру тромбоемболш легеневих артерш (ТЕЛА), за даними мiжнародних репстр1в ICOPER та MAPPED, е найбшьш значимим предиктором внутршньогосштально1 летальност та одним i3 найвагомших факторiв, що впливають на коротко-строковий та вщдалений прогноз [7, 10]. Слщ пщ-креслити, що, за даними репстру ICOPER, засто-сування такого методу л^вання, як тромболггична
терапiя (ТЛТ), не мало впливу як на частоту рециди-вiв емболп, так i на зниження 90-денно! летальност навиъ у пащенпв високого ризику ранньо! смерт вщ ТЕЛА [7].
Порушення гемодинамжи при ТЕЛА пов'язаш як iз мехашчною обтуращею легеневих судин тромбоемболами, так i з потужним вазоспазмом унаслщок вившьнення тромбоксану А2 та серо-тоншу [17]. Перевантаження правого шлуночка (ПШ) об'емом призводить до його дилатацп з ко-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Сухова Свгглана Микола'1'вна, Харювська медична академия тслядипломноТ ocBi™, вул. Амосова, 58, м. Харюв, 61176, Украина; e-mail: svitlanasukhova@mail.ua
For correspondence: Svitlana Sukhova, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: svitlanasukhova@mail.ua
роткочасним збГльшенням скорочувально! здат-ностi за рахунок мехашзму Франка — Старлшга, а також унаслiдок iно- та хронотропно! стимуляцп [14]. Непрекондицiйований ПШ на тлi тдвищено! потреби в кисш та зниження градieнта коронарно! перфузГ! дуже швидко декомпенсуеться з розви-тком ДфПШ [14].
Вившьнення нейрогормональних медiаторiв та активацГя запального процесу також розглядають-ся як провщш причини, що призводять до ДфПШ [17, 20]. В експериментальнш моделi ТЕЛА показано, що експресГя прозапальних генiв (пiдвищення концентрацГ! цитокiн-iндукованого хемоатрактанту нейтрофiлiв-1 та циклооксигенази-2) визначаеться вже через 6 годин тсля початку захворювання, через 12 годин значно пщвищуеться активацiя молекул адгезГ! (селектин Е та молекули мгжклггинно! адгезГ!) [20]. Цей процес, поряд iз прозапальною експресiею цитокшв (штерлейкш-6, штерлейкш-8 Г бГлок хемоатрактанту моноципв-1) фГбробласта-ми, лГмфоцитами та ендотелГальними клГтинами, обумовлюе трансендотелГальну мяращю фГбро-бластш, сприяе !х диференщацп в мюфГбробласти та пролГферацГ! гладком'язових клГтин ендотелш, що сприяе патолопчному ремоделюванню не тгльки легеневих артерюл, але й венозних легеневих судин, призводить до прогресування запалення, вазоспаз-му та фГброзу [8, 15, 21].
Ультразвукова 2Б-спекл-трекшг-ехокардюгра-фгя (2Б-СТ-ЕхоКГ) е перспективним методом кшьюсно! ощнки посегментарно! скорочуваност ПШ. Цей метод дозволяе об'ективГзувати ДфПШ, що е важливим для стратифжацГ! ризику та визна-чення тактики лГкування при першому контактГ з хворим, а також дае змогу ощнити ступГнь вщнов-лення функщонального стану ПШ та ефективнГсть антикоагулянтно! терапГ! (АКТ) [6, 11]. НайбГльш Гнформативними показниками 2Б-СТ-ЕхоКГ щодо встановлення ДфПШ у хворих на гостру ТЕЛА е сегментарна фракцгя викиду аткального право-шлуночкового сегмента (сегментарна ФВ АПшС), менша за 65 % (чутливють 64,9 %, специфГчнють 100 %, р < 0,0001), та показник глобально! право-шлуночково! поздовжньо! деформацГ! вГльно! стш-ки правого шлуночка (глобальний стрейн ПШ), менший за —18,5 % (чутливють 72,5 % та специфГч-тсть 85,7 %, р < 0,0001) [19].
Метою роботи було дослщити можливий зв'язок клшжо-анамнестичних, шструментальних та лабо-раторних показниюв Гз вщновленням функцГ! правого шлуночка за даними 2Б-СТ-ЕхоКГ у хворих на гостру ТЕЛА в динамщ лГкування.
Матерiали та методи
Обстежеш 104 хворГ, середнш вж яких становив 62,9 ± 13,5 року, яю послщовно були госшталГзоваш до КЗОЗ «Харювська мюька клшчна лжарня № 8» з 1 вересня 2014 року по 1 квГтня 2016 року з дГагнозом гостро! ТЕЛА, що була верифГкована за допомогою мультистрально! комп'ютерно! томографГчно! ан-пографГ! легеневих артерш (МКТ ангюграфГя ЛА).
^т
Загальна характеристика обстежених хворих наведена в табл. 1.
Okpím проведення загальноклiнiчного обсте-ження, yciM хворим оцiнювали клiнiчну вiрогiднiсть ТЕЛА за переглянутим Женевським алгоритмом (орипнальна вер^) [13], проводили стратифiкацiю раннього ризику смерт вiд ТЕЛА [1] та давали ощн-ку прогнозу хворого за шкалою шдексу тяжкост ТЕЛА PESI (оригiнальна версiя) [4].
Визначення в кровi маркера пошкодження мю-карда тропонiнy I проводилося iмyнохемiлюмiнес-центним методом за допомогою аналiзатора Tosoh AIA2000 (Японiя). Визначення рiвня креатинiнy проводили кiнетичним методом за допомогою автоматичного бiохiмiчного аналiзатора ABX Pentra 400 (Horiba ABX, Францiя), визначали швидкiсть клубочково! фшьтрацп (ШКФ) розрахунковим методом за формулою MDRD [16]. Рiвень фiбри-ногену визначали коагулометричним методом за допомогою автоматичного бiохiмiчного аналiза-тора Sysmex CA 1500 (Японiя). Визначення рiвня тромбоцитiв проводили методом потоково! цитоф-луориметрп з використанням лазерних натвпро-вiдникiв i гiдродинамiчного фокусування за допомогою автоматичного гематолопчного аналiзатора ABX Pentra DF 120 (Horiba ABX, Францiя). Ви-щенаведеш лабораторнi показники були оцiненi в першу добу перебування в стащонарь М1жнародне нормалiзоване вiдношення (МНВ) визначали з використанням тромбопластину (Thromboplastin-SI, Human, Австрiя) з м1жнародним шдексом чутли-востi (М1Ч) 1,1 (за паспортом) на автоматичному коагyлометрi Sysmex CA 1500 (Японiя). Розрахунок МНВ проводили зведенням у стетнь М1Ч вщно-шення протромбiнового часу (ПТЧ) пацieнта до ПТЧ контрольно! плазми (Control Plasma Normal, Lot 17675).
Уам хворим виконували ЕхоКГ на апарат Acuson X2000 (Siemens, Шмеччина) з викорис-танням датчика з частотою ультразвуку 3,0 МГц за стандартним протоколом. Вимiрювали розмiри лiвого та правого передсердя, кiнцевий систолiч-ний та дiастолiчний розмiр лiвого шлуночка, роз-мiри ПШ, фракцiю викиду (ФВ) лiвого шлуночка за Сiмпсоном. Також визначали середнш тиск у легеневш артери за вiдношенням часу прискорен-ня кровотоку у вихщному тракп ПШ до часу ви-гнання кровi з ПШ [6, 11]. Уам хворим проводили 2D-спекл-трекiнг-ехокардiографiю за допомогою Syngo® Velocity Vector Imaging™ Technology на апа-ратi ACUSON X2000 (Siemens, Шмеччина). Проводили ощнювання сегментарно! ФВ АПшС та розраховували глобальний стрейн ПШ. Показники ЕхоКГ та 2D-CT-ЕхоКГ були ощнеш в першу добу перебування в стацiонарi та через 3 мюящ АКТ.
МКТ анпографго ЛА проводили в строки вщ де-кшькох годин до 14 дiб до включення хворих у дане дослщження на комплексi Somatom Definition AS 64 (Siemens, Шмеччина) за стандартним протоколом iз використанням внутршньовенного контрасту-вання томогексолом-350, 50 мл. Наявнють ТЕЛА
за даними МКТ анпографй ЛА визначали за зна-ходженням дефектiв контрастування, що частково та/або повнiстю перекривали просвгг бодай одше'1 з плок легенево'1 артерй. Проводили кiлькiсну ощнку розмiрiв легеневого стовбура та легеневих артерш та визначали характер поширення ураження гiлок легеневих артерш [9].
При госпiталiзащi хворих на ТЕЛА антикоагулянту тератю призначали методом конверпв: ривароксабан отримали 57 (54,8 %) пащенпв, вар-фарин — 47 (45,2 %) хворих. Ривароксабан призначали 15 мг двiчi на добу протягом 21 дня, поим 20 мг на добу. Титрування дози варфарину проводили на rai призначення еноксапарину в дозi 1 мг/кг двiчi на добу до досягнення щльового значення м1жна-родного нормалiзованого вiдношення протягом двох дiб поспiль. За необхщносп (швидкiсть клу-бочково'1 фшьтрацп менше н1ж 40 мл/хв/1,73 м2 та вж старше за 75 роюв) доза еноксапарину була скоригована. Зпдно з рекомендацiями ESC 2014 пащентам з ТЕЛА високого ризику ранньо'1 смертi
провели тромболiтичну терапiю (ТЛТ) у 45 (42,3 %) випадках [1]. У 34 (75,6 %) хворих тромболггичним агентом була стрептокшаза, в 11 (24,4 %) засто-сували актилiзе, 9 (20 %) пащентам тромболггик вводили двiчi. До початку терапп ривароксабаном за означеною вище схемою пiсля проведено'1 ТЛТ хворi отримували еноксапарин протягом 5 дiб. Вар-фарин на тлi введення еноксапарину був призначе-ний на другу добу тсля ТЛТ. Пащентам, яким не проводилася ТЛТ, одразу призначали або ривароксабан, або варфарин на rai введення еноксапарину. Тривалють антикоагулянтно'1 терапш щонайменше становила 3 мгсящ, середня тривалiсть — 4,2 ± 1,9 мiсяця. Пащентам, яю приймали варфарин, МНВ визначали не рщше вiд одного разу на 2 тижш, частка утримання показника в межах терапевтич-ного дiапазону становила 81,9 %. У вах пацiентiв проводили розрахунок комплаенсу як вщсотка фактично прийнятого препарату до розраховано'1 належно'1 кiлькостi, що становив у I груш 94,8 %, а у II — 96,4 %.
Таблиця 1. Загальна характеристика обстежених хворих
Показник Значення
Середшй BiK, роки, M ± о 62,9 ± 13,5
Чоловки, n (%) 52 (50)
ЖЫки, n (%) 52 (50)
Уперше зареестрований етзод ТЕЛА, n (%) 85 (81,7)
Рецидив ТЕЛА, n (%) 19 (18,3)
Фактори ризику виникнення ВТЕ, n (%)
Попередня госпiталiзацiя за 3 мiсяцi 23 (22,1)
Хронiчна серцева або дихальна недостатнють 31 (29,8)
Злоякiсна пухлина 11 (10,6)
Венозний тромбоз або емболiя в анамнезi 56 (53,8)
Тромбофiлiя 10 (9,6)
Постiльний режим понад 3 дн 21 (20,2)
Похилий вiк1 64 (61,5)
Варикозне розширення вен 54 (51,9)
Ожирiння2 37(35,6)
Супутня патолопя, n (%)
lшемiчна хвороба серця 44 (42,3)
Ппертошчна хвороба 66 (63,5)
Цукровий дiабет 13 (12,5)
Клнчна в'ропдн'ють ТЕЛА за переглянутим Женевським алгоритмом, n (%)
Висока 26 (25,0)
Середня 69 (66,3)
Низька 9 (8,7)
Ризик ТЕЛА, n (%)
Високий 41 (39,4)
Помiрно високий 37 (35,6)
Помiрно низький 18 (17,3)
Низький 8 (7,7)
Примтки: тут i в табл. 2: ВТЕ — венозний тромбоембол'зм;1 — старше за 60 роюв; 2 — ндекс маси тла > 30 кг/м2.
Залежно вщ результатiв 2Б-СТ-ЕхоКГ, що були отримаш через три мiсяцi АКТ, обстежеш нами XBopi були розподшеш на двi групи: до I гру-пи ввiйшло 13 (12,5 %) хворих, у яких сегментарна ФВ АПшС була меншою за 65 % та показник глобального стрейну ПШ був менший за —18,5 %, що було визначене як наявшсть резидуальноХ ДфПШ. До II групи ввшшов 91 (87,5 %) пащент, у них на rai терапИ вiдбулося повне вщновлення функцИ ПШ, про що свщчили показник сегментарноХ ФВ АПшС, бiльший за 65 %, i/або показник глобального стрейну ПШ, бшьший за —18,5 %. Слщ зазна-чити, що обидвi групи за вима показниками вну-тршньосерцево'Х гемодинамiки, якi оцiнювалися пiд час госпи^зацИ за даними ЕхоКГ, були ста-тистично порiвнянними.
Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням пакета статистичних програм Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США), Microsoft Office Ехсе1 2013. Оскшьки при попередньому аналiзi кшь-кiсних ознак вщхилень вiд нормального розподiлу не виявлено, вони поданi у виглядi «середне ± стан-дартне вщхилення» (М ± с), для порiвняння серед-нiх двох вибiрок використовували Mann — Whitney U-test. Мiжгруповi вщмшносп якiсних ознак ощ-нювали з використанням критерш х2 Пiрсона з поправкою Йетса для малих вибiрок. Для уах видiв аналiзу вiдмiнностi вважали статистично значими-ми при р < 0,05. Для виявлення зв'язку мiж показниками, що вивчали, проводили багатофакторний ре-гресiйний аналiз та розраховували стандартизован регресiйнi коефiцiенти бета та звичайш регресiйнi коефiцiенти В, якi дозволяють порiвняти вiдносний внесок кожноХ незалежноХ змшно'Х в передбачення залежноХ змшно'Х. Коефiцiенти регресïï вважали статистично значимими при р < 0,05.
^т
Результати
При проведенн порiвняльного aнaлiзу встанов-лено, що хворi I групи, у яких через три мюящ АКТ за даними 2Б-СТ-ЕхоКГ була наявна резидуальна ДфПШ, вiрогiдно чaстiше страждали вщ цукрового дiaбету 2-го типу, шж пaцieнти II групи: 4 (30,7 %) проти 9 (9,9 %), х2 = 4,12; р = 0,04. Також у I груш вiрогiдно частше, нiж у II груш, зустрiчaвся такий фактор ризику виникнення венозного тромбоембо-лiзму, як хрошчна серцева або дихальна недостат-нiсть: 6 (45,8 %) проти 16 (17,6 %), х2 = 4,25; р = 0,03 (табл. 2). За шшими клшжо-анамнестичними показниками, що ощнювались, обстеженi групи хворих були статистично порiвнянними (табл. 2).
Як показали результати проведеного лабораторного обстеження, у I груш рiвень тропош-ну I у першу добу тсля госпи^заци становив 0,06 ± 0,01 мг/мл та був в!рогщно вищим, н1ж у II груш — 0,04 ± 0,02 нг/мл, р = 0,05. Отримаш нами даш збпаються з даними метаанал!зу, у якому тд-вищення р1вня тропон1ну вiдмiчaлось у 50 % хворих на ТЕЛА та свщчило про наявшсть пошкодження мiокaрдa ПШ, aсоцiювaлось з наявнютю ДфПШ та погiршенням прогнозу навиъ у пaцieнтiв з1 стабшь-ною гемодинaмiкою [12].
Середнiй рiвень креатиншу (табл. 3) у I гру-п1 пор!вняно з II був в1рогщно вищим та становив 131,6 ± 29,3 мкмоль/л проти 102,0 ± 33,7 мкмоль/л, р = 0,009. У груш пащенпв з наявнютю резидуаль-но! ДфПШ середнiй рiвень ШКФ, розраховано! за формулою MDRD, був в!ропдно нижчим, н1ж у пащенпв II групи: 42,8 ± 14,2 мл/хв/1,73 м2 проти 62,3 ± 20,9 мл/хв/1,73 м2, р = 0,01. У хворих 1з р!в-нем ШКФ, меншим за 60 мл/хв/1,73 м2, середнiй показник у I груш становив 36,4 ± 9,4 мл/хв/1,73 м2 та був в!ропдно нижчим, н1ж у II груш, —
Таблиця 2. КлНко-анамнестична характеристика обстежених хворих
Показник Iгрупа, n = 13 II група, n = 91 X2, р-level
Середнм bîk, роки, M ± a 64,1 ± 11,1 56,9 ± 13,1 0,1
Чоловки, n (%) 6 (46,2) 46 (50,5) 0,03, р = 0,8
Жiнки, n (%) 7 (53,8) 45 (49,5) 0,03, р = 0,8
Уперше зареестрований епiзод ТЕЛА, n (%) 10 (76,6) 75 (82,4) 0,19, р = 0,6
Рецидив ТЕЛА, n (%) 3 (23,4) 16 (17,6) 0,19, р = 0,6
Супутня патологя, n (%)
1шемлчна хвороба серця 7 (53,8) 37 (40,7) 1,46, р = 0,2
Ппертошчна хвороба 10 (76,6) 56 (61,5) 1,21, р = 0,2
Цукровий дiабет 2-го типу 4 (30,7) 9 (9,9) 4,12, р = 0,04
Фактори ризику виникнення ВТЕ, n (%)
Хрошчна серцева або дихальна недостатнють 6 (45,8) 16 (17,6) 4,25, р = 0,03
Злоякюна пухлина 2 (15,4) 6 (6,6) 0,01, р = 0,8
Венозний тромбоз чи емболiя в анамнезi 7 (53,9) 34 (37,4) 0,44, р = 0,5
Лiжковий режим понад 3 дш 3 (23,1) 18 (19,8) 0,03, р = 0,8
Похилий вiк1 9 (69,2) 54 (59,3) 1,84, р = 0,1
Ожирiння2 1 (7,7) 14 (15,4) 0,54, р = 0,4
Варикозне розширення вен 7 (53,8) 47 (51,6) 0,03, р = 0,8
43,3 ± 11,2 мл/хв/1,73 м2, р = 0,02, але вщмшнос-тей мж групами встановлено не було: 9 (69,2 %) у I груш проти 56 (61,5 %) у II, х2 = 0,29, р = 0,6. Отримаш нами даш узгоджуються з результатами дослщження В. АШшоу та спiвавт., у якому доведена наявшсть зв'язку м1ж порушенням функцп нирок та короткостроковим прогнозом у хворих на ТЕЛА та запропоновано використовувати ШКФ як додатковий прогностичний маркер у пащенпв по-мiрного ризику [3].
Також, як показали результати лабораторного обстеження, вiрогiдно вищим у I групi, н1ж у II групi хворих, був рiвень фiбриногену: 3,8 ± 2,6 г/л проти 3,4 ± 1,5 г/л, р = 0,05. Подiбнi даш були отримаш в проспективному спостереженш М. ВоИаеекоуа й а1., у якому були видiленi фактори ризику роз-витку хрошчно! посттромбоемболiчноi легенево! гшертензп, зокрема збшьшення рiвнiв фiбрино-
гену та фактора фон Вшлебранда, зниження рiвня тромбоцитiв зi збшьшенням !х середнього об'ему та спонтанна агрегацiя тромбоцитiв [4].
Установлено, що час вiд епiзоду ТЕЛА до початку АКТ у II груш хворих, у яких через три мюяш ль кування, за даними 2Б-СТ-ЕхоКГ, вiдбулося повне вщновлення функци ПШ, становив 11,45 ± 9,60 доби та був вiрогiдно меншим, н1ж у I груш — 18,3 ± 11,0 доби, р = 0,03 (табл. 4). Для показника термшу гос-пи^зацп хворих на ТЕЛА була розрахована медiа-на для обох груп, що становила 9,0 [3,0—14,0] доби у II груш та 20,0 [10,0—30,0] доби в I груш Серед проан^зованих нами вiрогiдних причин щодо за-тримки початку АКТ було звернення хворих шсля 9-! доби (9 (69,2 %) оаб у I групi проти 31 (34,0 %) у II груш, х2 = 4,5, р = 0,02) та об'ективш дiагностичнi труднощi (4 (30,7 %) особи в I груш проти 5 (5,5 %) у II груш, х2 = 6,2, р = 0,01).
Таблиця 3. Результати лабораторного обстеження хворих
Показник, M ± а 1група,n = 13 II група, n = 91 p-level
Тропонш 1, нг/мл 0,06 ± 0,01 0,04 ± 0,02 0,05
Креатишн, мкмоль/л 131,6 ± 29,3 102,0 ± 33,7 0,009
ШКФ MDRD, мл/хв/1,73 м2 42,8 ± 14,2 62,3 ± 20,9 0,01
ШКФ MDRD < 60 мл/хв/1,73 м2 36,4 ± 9,4 43,3 ± 11,2 0,02
Фiбриноген, г/л 3,8 ± 2,6 3,4 ± 1,5 0,05
Тромбоцити, 109/л 229,3 ± 72,3 272,5 ± 90,2 0,9
Примтки: ШКФ MDRD — швидюсть клубочково/ ф'шьтрацй', розрахована за формулою MDRD.
Таблиця 4. Аналiз медикаментозно/ терапи в групах обстежених хворих
Iгрупа, n = 13 II група, n = 91 X2, р-level
Час до початку АКТ, доба, М ± ст 18,3 ± 11,0 11,45 ± 9,6 0,03
Тромболiзис, п (%) 5 (38,5) 40 (44,0) 2,04, р = 0,1
Еноксапарин, п(%) 6 (45,9) 45 (49,4) 1,58, р = 0,2
Фондапаринукс, п (%) 2 (15,4) 16 (17,6) 0,79, р = 0,3
Варфарин, п (%) 9 (69,2) 22 (24,2) 7,54, р = 0,006
Ривароксабан, п(%) 4 (30,8) 69 (75,8) 7,14, р = 0,007
iАПФ, п (%) 3 (22,8) 25 (27,5) 0,56, р = 0,4
Сартани, п (%) 5 (38,5) 29 (31,9) 0,84, р = 0,3
Дiакордин, п (%) 3 (22,8) 22 (24,2) 1,53, р = 0,2
Амлодипiн, п (%) 3 (22,8) 14 (15,4) 2,56, р = 0,1
Антагонiсти альдостерону, п (%) 5 (38,5) 33 (36,3) 0,58, р = 0,4
Тiазидоподiбнi дiуретики, п (%) 2 (15,4) 6 (6,6) 1,24, р = 0,2
Петльовi дiуретики, п (%) 4 (30,8) 23 (25,3) 0,38, р = 0,5
р-блокатори, п (%) 6 (46,2) 35 (38,5) 2,01, р = 0,1
1вабрадин, п (%) 3 (22,8) 17 (18,7) 1,20, р = 0,2
Статини, п (%) 6 (46,2) 44 (48,4) 0,11, р = 0,7
Глiкозиди, п (%) 2 (15,4) 8 (8,8) 0,04, р = 0,8
Амюдарон, п (%) 2 (15,4) 11 (12,1) 0,59, р = 0,4
Силденафiл, п (%) 1 (7,7) 9 (9,9) 0,59, р = 0,4
Антибiотики, п (%) 6 (46,2) 43 (47,2) 0,35, р = 0,7
Детралекс, п (%) 3 (22,8) 28 (30,8) 0,11, р = 0,7
w
Таблиця 5. Зв язок клнко-анамнестичних чинникв з наявнстю резидуально/ ДфПШ у rpyni bcíx обстежених хворих з ТЕЛА через 3 мсяц АКТ (регресйний анал1з) (R2 = 0,53)
Показник Beta ± Std.Err. B ± Std.Err. p-level Внесок, %
Призначення варфарину 0,33 ± 0,16 0,17 ± 0,08 0,04 17,7
Строк до початку АКТ > 9 дiб 0,34 ± 0,12 0,01 ± 0,006 0,01 16,7
Наявнють цукрового дiабету 2-го типу 0,30 ± 0,13 0,45 ± 0,18 0,02 15,1
ШКФ MDRD < 60 мл/хв/1,73 м2 0,25 ± 0,14 0,006 ± 0,003 0,05 13,1
При проведенш порiвняльного aHani3y встанов-лено, що в I rpyni хворих в1ропдно часпше, нж у II, зyстpiчалися пащенти, яким було призначено варфарин: 9 (69,2 %) проти 22 (24,2 %), х2 = 7,54; р = 0,006. Серед пащенпв, у яких через три мюящ лжування вщбулося, за даними 2Б-СТ-ЕхоКГ, по-вне вщновлення функцп ПШ, вipoгiднo чaстiше зу-стpiчaлись особи, якi отримували ривароксабан: 69 (75,8 %) проти 4 (30,8 %) у груш пащенпв з наявню-тю резидуально! ДфПШ, х2 = 7,14; р = 0,007 (табл. 4). Найбгльш в1рогщним поясненням отриманих нами pезyльтaтiв може бути наявнють у ривароксаба-ну плейотропних ефектiв, зокрема протизапаль-ного. В експериментальних роботах С.Т. Esmon, Q. Zhou et al. та Р. Zuo et al. доведено, що активо-ваний фактор Х (FXa), прямим шпбггором якого е ривароксабан, також дiе як потужний iндyктop прозапально! експресп цитoкiнiв клггинами ендо-телiю через рецептори, що активуються протеаза-ми, 2-го типу (protease-activated receptor, PAR-2) [6, 21, 22]. Це призводить до пpoлiфеpaщi ендотель альних гладком'язових клiтин та сприяе патолопч-ному ремоделюванню легеневих apтеpioл та венул, обумовлюе прогресування запалення та фiбpoзy [8, 15, 21]. Особливютю мехaнiзмy дГ! антагонюпв вь тaмiнy К, до яких належить варфарин, е утворен-ня бюлопчно неактивно! форми PIVKA-FXa, що не може адекватно продовжити каскад згортання кров^ але збеpiгaе здатнють активувати PAR-2. На вщмшу вщ варфарину ривароксабан повнютю шак-тивуе FXa, що припиняе як перетворення протром-бшу в тромбш, так i FXa-обумовлену aктивaцiю PAR-2 [18]. У пащенпв, що отримують варфарин, забезпечуеться антикоагулянтний ефект, але синте-зований PIVKA-FXa збеpiгaе здaтнiсть активувати PAR-2, що запускае прозапальний каскад, на той час як у пащенпв, яю отримують прямий перораль-ний шпбггор FXa, пpигнiчyеться як кoaгyляцiя, так i aктивaцiя PAR-2. Таким чином pеaлiзyеться пле-йотропний протизапальний ефект ривароксабану, який може пояснити бгльш ефективне вщновлення скорочувально! функцп правого шлуночка.
З метою виявлення незалежних чинник1в, що мо-жуть впливати на вщновлення функц!! ПШ у хворих на ТЕЛА, нами був проведений покроковий регре-сшний aнaлiз (табл. 5). Отримана вipoгiднa регресш-на модель (p < 0,05), згщно з якою в1дносний внесок щодо наявносп резидуально! ДфПШ у обстежених хворих на ТЕЛА таких показниюв, як використан-ня як антикоагулянтного агента варфарину, стано-вить 17,7 % (р = 0,05), затримка початку АКТ бгльше
н!ж на 9 д16 (за розрахованою медiaною) вщ етзо-ду ТЕЛА — 16,7 % (р = 0,05), наявшсть цукрового д!абету 2-го типу — 15,1 % (р = 0,02) та швидкють клубочково! фшьтрацп менше за 60 мл/хв/1,73 м2 — 13,1 % (р = 0,05).
Отже, згщно з результатами нашого дослщжен-ня, у 12,5 % хворих на гостру ТЕЛА через три мюящ антикоагулянтно! терапп за даними 2D-CT-ЕхоКГ зберiгaеться дисфункц!я правого шлуночка. У цш груп1 хворих в!ропдно чaстiше зустрiчaлися цукро-вий д!абет 2-го типу та хрошчна серцева або дихаль-на недостатнють, вiдмiчaлось збiльшення р1вн1в тропон1ну I, креатинину та ф!бриногену, а також зниження швидкост1 клубочково! фтьтраци до р!в-ня менше н1ж 60 мл/хв/1,73 м2.
З огляду на отримаш дaнi регресшного aнaлiзу бшьш ефективною щодо вiдновлення функцп правого шлуночка у хворих на гостру ТЕЛА е антикоагу-лянтна терaпiя з використанням прямого шпбггору активованого фактора Х ривароксабану, особливо за наявносп у хворих цукрового дiaбету 2-го типу, зниження швидкосп клубочково! фшьтращ! до р1в-ня менше н1ж 60 мл/хв/1,73 м2 та при зaтримцi початку антикоагулянтно! терапп бiльше н1ж на 9 д16.
Висновки
1. Доведено, що через три мюящ антикоагулянтно! терапп у 12,5 % хворих на гостру тромбоемболго легенево! артерп за даними 2D-CT-ЕхоКГ зберпа-еться дисфункц1я правого шлуночка.
2. За даними регресшного aнaлiзу, у хворих на гостру тромбоемболго легенево! артери через 3 мюящ проведення антикоагулянтно! терап! резидуальна дис-функця правого шлуночка на 62,6 % обумовлена такими чинниками, як використання варфарину, строк до початку лжування понад 9 д16, нaявнiсть цукрового дiaбету 2-го типу та зниження швидкосп клубочково! фшьтраци до р1вня менше вщ 60 мл/хв/1,73 м2.
Конфл1кт 1нтерес1в. Автор заявляе про вщсутнють конфл1кту штереав при п1дготовц1 дано! стaттi.
Автор висловлюе велику вдячн1сть зaвiдувaчцi кафедри кардюлогп та функцюнально! дiaгности-ки ХМАПО, д.м.н., професору, заслуженому д1ячу науки та технiки Укра!ни в!р! йосип1вн1 Целуйко, професору кафедри кардюлогп та функцюнально! дiaгностики ХМАПО, д.м.н. Ларис Митя^вн Яковлевiй та доценту кафедри кардюлогп та функцюнально! дiaгностики ХМАПО, к.м.н. Костянтину Юлiaновичу Юношенко.
Список лператури
1. Целуйко В.Й. та iH. Дiагностuчнi можливостi 2В-спекл-тректг ехокардшграфи щодо оцтки функци правого шлуночка у хворих на гостру тромбоемболт легеневог артерН /Целуйко В.Й., Яковлева Л.Н., Ктошенко К.Ю., Сухова С.М. // Серце i судини. — 2017. — № 1. — С. 26-32.
2. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. — 2014, Vol. 35 — № 43. — Р. 3033-3073 doi:10.1093/eurheartj/ ehu283.
3. Altinsoy B. et al. Prognostic Value of Renal Dysfunction Indicators in Normotensive Patients with Acute Pulmonary Embolism / Altinsoy B., Öz i.i, Örnek T., Erboy F., Tanriverdi H., Uygur F., Altintas N., Atalay F., Tor M.M. // Clinical and applied thrombosis hemostasis. — 26 Mar 2016. doi:10.1177/1076029616637440.
4. Bohacekova M. et al. Risk factors detection in chronic thromboembolic pulmonary hypertension, a tool for risk quantification? / Bohacekova M., Kaldararova M., Valkovicova T., Remkova A., Vesely J., Simkova I. // Bratislava Medical Journal. — 2016. — Vol. 117, № 10. — Р. 577-582. doi:10.4149/ bll_2016_112
5. Donze J. et al. Prospective validation of the Pulmonary Embolism Severity Index. A clinical prognostic model for pulmonary embolism / Donze J, Le Gal G., Fine M.J., Roy P.M., Sanchez O., Verschuren F., Cornuz J., Meyer G., Perrier A., Righini M., Aujesky D. // Journal of Thrombosis and Haemostasia. — 2008. — Vol. 100, № 5. — P. 943-948. doi:10.1160/ TH08-05-0285
6. Esmon C.T. Targeting factor Xa and thrombin: impact on coagulation and beyond // Journal of Thrombosis and Haemostasia. — 2014. — Vol. 111. — Р. 625-633. doi:10.1160/TH13-09-0730
7. Feigenbaum H. Echocardiography. — Lippincott Williams & Wilkins, 2012. — 785р. ISBN/ISSN: 9780781795579
8. Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. — 1999. — Vol. 353, № 9162. — Р. 1386-9.
9. Goto M. et al. Rivaroxaban, a factor Xa inhibitor, induces the secondary prevention of cardiovascular events after myocar-dial ischemia reperfusion injury in mice / Goto M., Miura S., Suematsu Y., Idemoto Y., Takata K.., Imaizumi S., Uehara Y., Saku K. // International Journal of Cardiology. — 2016. — Vol. 220 — Р. 602-607. doi: 10.10.2016.06.212.
10. Hofer М. CT Teaching Manual: A Systematic Approach to CT Reading. 4th edition. — MEDIDAK Publishing GmbH, 2013. — Р. 367.
11. Kasper W. et al. Management Strategies and Determinants of Outcome in Acute Major Pulmonary Embolism: Results of a Multicenter Registry / Kasper W., Konstantinides S., Gei-bel А., Olschewski М., Heinrich F., Grosser K.D., Rauber K., Iversen S., Redecker M., Kienast J. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1997. — Vol. 30, № 5. — Р. 1165-1171. doi:10.1016/S0735-1097(97)00319-7.
12. Kossaify A. Echocardiographic Assessment of the Right Ventricle, from the Conventional Approach to Speckle Tracking and Three-Dimensional Imaging, and Insights into the «Right Way» to Explore the Forgotten Chamber// Journal Clinical Me-
dicine Insights: Cardiology. — 2015. — Vol. 9. — P. 65-75. doi: 10.4137/cmc.s27462.
13. Lankeit M. et al. Predictive value of the high-sensitivity troponin T assay and the simplified pulmonary embolism severity index in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a prospective validation study/Lankeit M., Jimenez D., Kostrubiec M., Dellas C., Hasenfuss G., Pruszczyk P., Konstantinides S. // Circulation. — 2011. — Vol. 124, № 24. — P. 27162724. doi: 10.1161/circulationaha.111.051177.
14. Le Gal G. et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score / Le Gal G., Righini M., Roy P.M., Sanchez O., Aujesky D., Bounameaux H., Perrier A. // Annals of Internal Medicine. — 2006. — Vol. 144, №3. — P. 165-171. doi:10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004.
15. Marcus J.T. et al. Interventricular mechanical asynchro-ny in pulmonary arterial hypertension: left-to-right delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left ventricular underfilling / Marcus J.T., Gan C.T., Zwanenburg J.J., Boon-stra A., Allaart C.P., Gotte M.J., Vonk-Noordegraaf A. // Journal of the American College of Cardiology. — 2008. — Vol. 51, № 7. — P. 750-757. doi: 10.1016/j.jacc.2007.10.041.
16. Rosenkranz A.C., Schror K., Rauch B.H. Direct inhibitors of thrombin and factor Xa attenuate clot-induced mi-togenesis and inflammatory gene expression in human vascular smooth muscle cells // Journal of Thrombosis and Haemosta-sis. — 2011. — Vol. 106, № 3. — P. 561-562. doi: 10.1160/ TH11-04-0275.
17. Schuck O. et al. A new method to estimate glomerular filtration rate based on serum concentration of creatinine, urea and albumin (MDRD, Modification of Diet in Renal Disease) / Schuck O., Smrckova J., Teplan V., Stavek P., Skibova J., Stol-lova M. // Vnitrni lekarstvi. — 2004. — Vol. 50, № 7. — P. 507509. PMID: 15323257.
18. Smulders Y.M. Pathophysiology and treatment of haemo-dynamic instability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction // Cardiovascular Research. — 2000. — Vol. 48, № 1. — P. 23-33. doi: 10.1016/S0008-6363(00)00168-1.
19. Spronk H., de Jong A.M., Crijns H.J. Pleiotropic effects of factor Xa and thrombin: what to expect from novel anticoagulants //CardiovascularResearch. — 2014. — Vol. 101. — P. 344351. doi:10.1093/cvr/cvt343.
20. Watts J.A. et al. Proinflammatory events in right ventricular damage during pulmonary embolism: effects of treatment with ketorolac in rats/ Watts J.A., Gellar M.A., StuartL.K.., Ob-raztsova M., Kline J.A. // Journal of Cardiovascular Pharmacology. — 2009. — Vol. 54, № 3. — P. 246-252. doi: 10.1097/ fjc.0b013e3181b2b699.
21. Zhou Q., Bea F., Preusch M. Evaluation of Plaque Stability of Advanced Atherosclerotic Lesions in Apo E-Deficient Mice after Treatment with the Oral Factor Xa Inhibitor Rivaroxaban // Mediators of Inflammation. — 2011. — Vol. 2011. — Art. ID 432080, 9p. doi: 10.1155/2011/432080.
22. Zuo P., Zuo Z., Wang X. Factor Xa induces pro-inflammatory cytokine expression in RAW264.7macrophages via prote-ase-activated receptor-2 activation //American Journal of Trans-lationalResearch. — 2015. — Vol. 7, № 11. — P. 2326-2334. doi: 10.1943-8141/ajtr0014456.
OTpuMaHO 25.05.2017 ■
т
Сухова С.Н.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Факторы, ассоциирующиеся с восстановлением функции правого желудочка по данным 2й-спекл-трекинг-эхокардиографии, у больных острой тромбоэмболией легочных артерий
Резюме. Целью работы было исследовать возможную связь клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных показателей с восстановлением функции правого желудочка (ПЖ) по данным 2D-спекл-трекинг-ультразвуковой эхокардиографии (2D-СТ-ЭхоКГ) у больных острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) в динамике лечения. Материалы и методы. Обследованы 104 больных с острой ТЭЛА. Всем больным проводили 2D-СТ-ЭхоКГ, показатели оценены в первые сутки пребывания в стационаре и через 3 месяца антикоагулянтной терапии (АКТ), которая была назначена при госпитализации методом конвертов: ривароксабан или варфарин. После проведения АКТ резидуальная дисфункция правого желудочка (ДфПЖ) была верифицирована по данным 2D-СТ-ЭхоКГ как сегментарная фракция выброса апикального ПЖ сегмента меньше 65 % и показатель глобальной продольной деформации свободной стенки ПЖ меньше —18,5 %. Результаты. После проведенной АКТ все обследованные больные были разделены на две группы: в I группу вошли 13 (12,5 %) больных с выявленной ре-зидуальной ДфПЖ, II группу составил 91 (87,5 %) пациент с полным восстановлением функции ПЖ. Установлено,
что в I группе достоверно чаще встречались сахарный диабет 2-го типа (р = 0,04) и хроническая сердечная или дыхательная недостаточность (р = 0,03), отмечено повышение уровней тропонина I (р = 0,05), креатинина (р = 0,009) и фибриногена (р = 0,05), а также снижение скорости клубочковой фильтрации (р = 0,02) до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2. Среди пациентов II группы достоверно чаще встречались лица, получавшие ривароксабан (р = 0,007), а в I группе больных — варфарин (р = 0,006). Медиана срока от эпизода ТЭЛА до начала АКТ составила 9,0 суток во II группе и 20,0 суток в первой группе, р = 0,03. Выводы. Через три месяца АКТ у 12,5 % больных с острой ТЭЛА по данным 2D-CT-ЭхоКГ сохраняется резидуальная ДфПЖ. Это нарушение, по данным регрессионного анализа, на 62,6 % обусловлено наличием таких факторов, как использование варфарина, срок до начала лечения больше 9 суток, наличие сахарного диабета 2-го типа и уменьшение скорости клубочковой фильтрации до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии; 2D-спекл-трекинг эхокардиография; дисфункция правого желудочка; эффективность лечения
S.M. Sukhova
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Factors associated with restoration of the right ventricle function according to 2D-speckle-tracking echocardiography in patients with acute pulmonary embolism
Abstract. Background. The purpose was to investigate the possible relation between anamnestic, instrumental and laboratory indicators and restoration of right ventricular (RV) function according to 2D speckle tracking echocardiography (2D STE) in patients with acute pulmonary embolism (PE) in the dynamics of treatment. Materials and methods. The study involved 104 patients with acute PE. All patients were examined using 2D STE, indicators were assessed on the first day of hospital stay and after 3 months of anticoagulant therapy (ACT), which was prescribed during hospitalization by envelope method: rivar-oxaban or warfarin. After ACT and according to 2D-STE, residual RV dysfunction has been determined as a segmental ejection fraction of the apical RV segment less than 65 %, and the global longitudinal strain of the free RV wall is less than 18.5 %. Results. After ACT, all the examined patients were divided into two groups: group I included 13 (12.5 %) persons with residual RV dysfunction, group II consisted of 91 (87.5 %) patients with complete restoration of RV function. It was found that type 2 diabetes mellitus (p = 0.04) and chronic cardiac or respiratory
failure (p = 0.03) were significantly more likely in the group I; an increase in troponin I (p = 0.05), creatinine (p = 0.009) and fibrinogen (p = 0.05) levels were noted, as well as a decrease in the glomerular filtration rate (p = 0.02) to less than 60 ml/min/1.73 m2. Among patients in group II, significantly more persons received rivaroxaban (p = 0.007), and in the group I — warfarin (p = 0.006). The median of the period from the PE episode to the ACT initiation was 9.0 days in second group and 20.0 days in the first group, p = 0.03. Conclusions. After three months ofACT, residual RV dysfunction remains in 12.5 % of patients with acute PE according to 2D STE. According to the regression analysis, in 62.6 % of cases this failure was determined by the presence of such factors, as warfarin therapy, the treatment start date more than 9 days, the presence of type 2 diabetes mellitus and a decrease in the glomerular filtration rate to less than 60 ml/min/1.73 m2.
Keywords: pulmonary embolism; 2D-speckle-tracking echo-cardiography; right ventricular dysfunction; effectiveness of treatment
