CC BY
64
УДК 616.895.5-07
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Я. О. Федоров
ФАБУЛА БРЕДОВЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ ШИЗОФРЕНИЯ: ОТЛИЧИЯ И ТЕНДЕНЦИИ
Восточно-Европейский институт психоанализа, Санкт-Петербург
Городской Психоневрологический Диспансер № 7 (со стационаром), Санкт-Петербург
Вопрос о видоизменении клинических проявлений, течения и прогноза шизофрении активно обсуждается в научной литературе начиная со второй половины ХХ века [1— 10 и др.], хотя постановка проблемы имеет более длительную историю, восходящую к классическим работам Э.Крепелина [11], Э. Блейлера [12]. В современной литературе уделяется достаточно внимания проблеме патоморфоза шизофрении, влиянию различных факторов на эти изменения [13-18].
Авторы отмечают позитивные стороны патоморфоза: уменьшение удельного веса гебефренокататонической симптоматики, снижение яркости классических клинических проявлений, улучшение социального функционирования пациентов, трансформацию параноидной симптоматики в аффективную, превалирование редуцированных и ма-лопрогредиентных форм [19-22]. Есть тенденция к более благоприятному протеканию процесса со склонностью к увеличению циркулярности, более медленной прогредиент-ности, редуцированному характеру экзацербаций и сокращению длительности обострений, более позднему наступлению дефекта и его меньшей выраженности [23-28]. Негативная составляющая патоморфоза состоит в формировании инертных, плохо поддающихся терапии состояний, более высоком уровне субъективного страдания у пациентов с малопрогредиентными формами [29-31]. Также имеет место ухудшение качества ремиссий и уменьшение их продолжительности с увеличением удельного веса депрессивной симптоматики, с лабильностью и незавершенностью синдромов [32, 33]. При этом исследователями уделяется мало внимания изменению содержательной стороны психопатологических переживаний, которые имеют важное клиническое значение [34].
Целью данного исследования было изучение патопластических факторов, оказывающих влияние на клиническую картину и течение шизофрении, а также изменчивости клинической картины заболевания, чему и посвящена статья.
Методы. В процессе исследования был определен круг пациентов, разделение которых на группы проводилось на основании периода установления диагноза шизофрения и постановки под диспансерное наблюдение в Кировском и Красносельском районах Санкт-Петербурга. В качестве основного материала для исследования были отобраны данные о 137 больных, у которых диагноз шизофрения был впервые установлен в течение 1970 (группа № 1) или 1990 года (группа № 2), соответственно 65 и 72 пациента.
Совместно с группой независимых экспертов-психиатров была разработана структурированная регистрационная карта по изучению патопластических факторов шизофрении, включающая в себя 139 пунктов. В соответствии с разработанной анкетой учитывались обобщенные сведения о жизни, сопутствующих заболеваниях, динамике болезненных проявлений, осуществлялась клинико-психопатологическая оценка состо-
© Я. О. Федоров, 2009
яния, характера терапевтических и реабилитационных мероприятий, также анализировалась фабула бредовых переживаний. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью стандартных математико-статистических процедур на ЭВМ: программа биомедицинских исследований.
Результаты и их обсуждение. Исходя из области проекции психопатологических переживаний, все бредовые высказывания больных были разделены на 3 группы: ауто-психические — предметом параноидной фабулы служила личность больного с ее мировоззренческими аспектами (два типа фабул — религиозная и мистическая); соматопси-хические — бредовые переживания касались телесности больного; аллопсихические — относящиеся к окружению больного, социальной сфере. В свою очередь, аллопсихиче-ские бредовые переживания были разделены на три группы высказываний в зависимости от степени значимости или «удаленности» от субъекта (родственники, ближнее окружение, дальнее окружение). Таким образом, было выделено 6 групп бредовых высказываний, которые представлены в табл. 1.
Таблица 1
Группы фабул бредовых переживаний
№ Фабула Ключевые слова
1 Религиозная Бог, Христос, Святой Дух, дьявол, бесы, пост, церковь, конец света, одержимость, святость
2 Мистическая Колдовство, порча, ведьмы, телепатия, биополе, экстрасенсорика, инопланетяне, НЛО, мировой разум и др.
3 Телесность Кожные покровы, части тела, органы и системы, в том числе мозг и нервная система
4 Родственники Родители, супруги, дети и другие родственники
5 Ближнее окружение Соседи, сослуживцы, знакомые, прохожие
6 Дальнее окружение Представители государственных институтов и органов власти, в том числе других государств, агенты спец. служб и иностранных разведок и т. д.
В группе пациентов № 1 было зафиксировано 96 ключевых слов, в группе №2 — 103. Было проведено сравнение бредовой тематики группы № 1 и группы № 2. В результате исследования было выяснено, что в группе № 2 произошло увеличение удельного веса религиозной тематики (группа № 1 — 2% случаев, группа № 2 — 12% случаев) и мистической фабулы (соответственно 15% и 29%). В группе № 1 достоверно превалировала фабула, затрагивающая ближнее окружение (группа № 1 —48% случаев, группа № 2 — 29% случаев). Тематики телесности, родственников и дальнего окружения не имели существенных различий: соответственно для группы № 1 — 8%, 10% и 17% случаев, а для группы № 2 — 5%, 12% и 13% случаев. В табл. 2 указаны данные о различии бредовой фабулы исследуемых групп.
Указанные изменения можно трактовать в свете общественно-политических и мировоззренческих изменений последних двух десятилетий в России. В обществе в 90-х годах прошлого столетия на территории России начала происходить переориентация от социалистических (общественных ценностей) к индивидуалистическим, от материалистической парадигмы к религиозно-мистической. «Больная душа», находящая выражение, в частности, в бредовой фабуле, отражает мировоззренческие и социально-политические тенденции общества. В силу социальных процессов, имевших место в 70-е («застой») и 90-е годы («перестройка»), можно объяснить и изменения характера фабулы в исследуемых группах.
В группе № 2 в 6 раз вырос удельный вес религиозной фабулы бреда (группа № 1 —
Таблица 2
Удельный вес фабулы бредовых переживаний в группах № 1 и № 2
№ Фабула бреда Удельный вес фабулы бредовых переживаний в %
Группа № 1 Группа № 2
1 Религиозная 2 12
2 Мистическая 15 29
3 Телесность 8 5
4 Родственники 10 12
5 Ближнее окружение 48 29*
6 Дальнее окружение 17 13
Всего 100 100
* р < 0,05.
2%, группа № 2 —12%, p > 0,05), при этом мистической — только в 2 раза (группа № 1 —15%, группа № 2 — 29%, p > 0,05). Резко выросший интерес к религии, не только христианской, после десятилетий активного прессинга со стороны государственных институтов может объясняться как определенной «модой», так и стремлением к оппозиции, желанием противопоставить себя разрушающемуся социальному строю или найти «точку опоры» в данный период, а также возможностью причислить себя к людям «высоко духовным». С другой стороны, интерес к религии может отражать стремление человека к Вере как некую априорную потребность, которая многократно выросла после снятия формальных запретов. Небольшое, по сравнению с религиозной фабулой, увеличение удельного веса мистических высказываний может объясняться тем, что в отношении оккультно-мистической культуры прессинг со стороны государства не был столь выраженным, как в отношении религии. Имело место негласное снисхождение к ней (можно вспомнить, в частности, увлечение партийной элиты во времена застоя лечением у различных целителей). А для культурной столицы посещение магов, экстрасенсов и т. п. является не «модным», а скорее «дурным тоном», несмотря на масштабную экспансию оккультистов (о чем свидетельствуют страницы многих рекламных газет и распространенность сект).
Различия в отношении тематики телесности и родственников в группе № 1 и группе № 2 — незначительны, соответственно в группе № 1 — 8% и 10%, а в группе № 2 — 5% и 12% ^ > 0,05). Вероятно в силу того, что собственное тело (т.е. здоровье, жизнь) и близкие люди (продолжение рода) имеют видовую значимость, связаны с витальными потребностями человека и меньше зависят от происходящих социальных процессов. Значительное, в 1,5 раза, преобладание в группе № 1 тематики, касающейся ближайшего окружения (соседи и сослуживцы), также понятно в силу доминирующей социалистической парадигмы 70-х, для которой общественные интересы должны были преобладать над личными (группа № 1 — 48%, группа № 2 — 29%, p < 0,05). И хотя бредовая фабула в отношении соседей и сослуживцев в целом преобладает над другими фабулами и в группе № 2, ее значение утратило доминирующий характер. Уменьшение удельного веса тематики, касающейся «дальнего окружения» в группе № 2, может отражать уменьшение социальной тревожности в отношении репрессивных институтов государства в 90-х годах ХХ века в России, связанное с либерализацией общества, падением влияния спецслужб и органов правопорядка (группа № 1 —17%, группа № 2 — 13%, p > 0,05).
В целом, профиль удельного веса фабул бреда принципиально не меняется, но имеет место тенденция к определенному выравниванию показателей. Можно предположить,
что бредовая тематика выражает значимые для индивидуума темы, которые, в свою очередь, зависят от социально-политического устройства, господствующей парадигмы, условий жизни и т. п. Соответственно, наблюдаемое выравнивание бредовых фабул по удельному весу отражает развитие человеческой индивидуальности в современной популяции, увеличение значимости личных интересов. Этот процесс понятен в силу демократизации и либерализации общества в противовес тоталитарному устройству. Нашел подтверждение известный факт о том, что культура и эпоха накладывают отпечаток на содержательную сторону бредовых переживаний. Можно говорить о том, что содержательная сторона бреда отражает определенные тенденции общества.
Суммируя эти данные, можно сделать вывод, что патопластическое изменение шизофрении на уровне фабулы параноидных переживаний заключается в уменьшения доли тематики, отражающей взаимодействие индивидуума с обществом (на уровне соседей, сослуживцев, знакомых).
Литература
1. Janzarik W. Dynamische Grundkonstellatione in endogenen Psychozen. Berlin: Springer, 1959.
2. Diamond R. Drugs and the guilty of life, the patient's point of view // J. Clin. Psychiat. 1985. N 5 (sec. 2). P. 29-35.
3. Soloff P. H. Paradoxical effects of amitriptyline on borderline patients / Eds. P. H. Soloff, A. George, R. S.Nathan et al. // Am. J. Psychiat. 1986. Vol. 143, N 12. P. 1603-1605.
4. Bland R. S. Schizophrenia: life time comorbidity in a community sample / Eds. R. S. Bland, S. C. Newman, N. H. Orn // Acta Psychiatr. Scand. 1987. Vol. 75. P. 383-391.
5. Fenton W. Sustained remission in drug-free schizophrenic patients / Eds. W. Fenton, T. McGlashan // Am. J. Psychiat. 1987. Vol. 144. P. 1306-1309.
6. Guse S. B. Secondary depression: observation in alcoholism, briquette's syndrome, anxiety disorders, schizophrenia and antisocial personality: A form comorbidity? // Psychiat. Clin. North. Am. 1990. Vol. 13, N 4. P. 651-659.
7. Гурович И. Я. Длительно не госпитализирующиеся больные параноидной шизофренией / Под ред. И. Я. Гуровича, Л. И. Сальниковой // Социальная и клиническая психиатрия. 1994. №1. С. 5-12.
8. Мосолов С. Н. Основы психофармакологии. М.: Восток, 1996. 288 с.
9. Marcelis M. Urbanization and psychosis: a study of 1942-1978 birth cohorts in the Netherlands / M. Marcelis et al. // Psychol. Med. 1998. Vol. 28, N 4. P. 871-879.
10. Eclund M. Relationship between satisfaction with occupational factors and health-related variables in schizophrenia outpatients / M. Eclund, L. Hansson, U. Bejerholm // Soc. Psychiat. and Psychiat. Epidemiol. 2001. Vol. 36, N 2. P. 79-83.
11. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2004. 493 с.
12. Блейлер Э. Руководство по психиатрии: пер. с нем. Берлин: Изд-во товарищества «ВРАЧ», 1920. 538 с.
13. Marneros A. Long-term outcome of schizophrenia and schizophrenic disorders: A comparative study. I: Definitions, methods, psychopathological and social outcome / Eds. A. Marneros et al. // Europ. Arch. Psychyatry Neurol. Sci. 1989. Vol. 238, N 3. P. 118-125.
14. Opjordsmoen S. Long-term clinical outcome of schizophrenia with special reference to gender differences // Acta Psychiatry Scand. 1991. Vol. 83, N 4. P. 307-313.
15. Riecher Rossler A. What do we really know about late-onset schizophrenia / Eds. A. Riecher Rossler, W. Loffler, P. Munk Jorgensen // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1997. Vol. 102, N 4. P. 195-208.
16. Riecher Rossler A. Gender aspects in schizophrenia: bridging the border between social and biological psychiatry / Eds. A. Riecher Rossler, H. Hafner // Acta Psychiatry Scand. 2000. Vol. 102, Suppl N 407. P. 58-62.
17. Takahashi S. Age at onset of schizophrenia: gender differences and influence of temporal socioeconomic change / S. Takahashi et al. // Psychiatry Clin. Neurosci. 2000. Vol. 50, N 2. P. 144147.
18. Цыганков Б. Д. Клинико-терапевтический патоморфоз параноидной шизофрении / Под ред. Б. Д. Цыганкова, В. Б. Вильянова. Саратов: изд-во Сарат. ун-та, 2005. 228 с.
19. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности шизофрении. М.: Мед-гиз, 1963. 198 с.
20. Паподопулос Т. Ф. Психопатология депрессий при маниакально-депрессивном психозе и шизоаффективных психозах. Фармакотерапия при депрессивном синдроме // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. М., 1970. С. 81-89.
21. Geddes J. R. Prediction of outcome following a first episode of schizophrenia. A follow-up study of Northwick Park first episode study subjects / J. R. Gedde, G.Mercer, C. D. Frith et al. // Br. J. Psychiatry. 1994. Vol.165. P. 664-668.
22. Смулевич А. Б. Депрессии и шизофрения // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003. №4. С. 4-13.
23. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965. 320 с.
24. Магалиф А. Ю. О лекарственном патоморфозе параноидной шизофрении // Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз): Тр. Московского НИИ психиатр. 1975. Т. 70. С. 377-387.
25. Красик Е.Д. Сравнительный катамнез впервые госпитализированных больных шизофренией / Е. Д. Красик, И.Р.Семин // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1982. №1. С. 118-124.
26. Шмаонова Л. М. Некоторые аспекты социально-трудовой реабилитации больных шизофренией в свете клинико-эпидемиологических исследований // Новое в терапии и практике реабилитации психически больных: Сб. науч. трудов НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Л., 1985. Т. 111. С. 134-140.
27. Аграновский М. Л. Роль эндогенных и экзогенных факторов в развитии приступообразной шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С.Корсакова. 1992. №1. С. 110-113.
28. Siris S. G. Depression in schizophrenia: perspecrive in the era of «atipycal» antipsychotic agents // Am. J. Psychiatry. 2000. Vol. 157, N 9. P. 1379-1389.
29. Waldinger R. Completed psychotherapies with borderline patients / Eds. R. Waldinger, J. Gunderson // Am. J. Psychother. 1984. Vol. 38. P. 190-202.
30. Авруцкий Г. Я. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988. 528 с.
31. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. СПб.: Питер, 2001. 431 с.
32. Вартанян Ф. Е. К диагностике отрицательного психотропного патоморфоза: Метод. реком. / Сост. Ф. Е. Вартанян, Д. Г. Еникеев. Казань, 1977. 15 с.
33. Шостакович Б. В. К теории патоморфоза психических заболеваний / Под ред. Б. В. Шостаковича, Я. Е. Свириновского // Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике: Тр. ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. М., 1985. С. 3-14.
34. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. М.: Практика, 1997. 1053 с.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
