CC BY
0
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
Еюногастропластика как альтернатива традиционным реконструкциям пищеварительного тракта после гастрэктомии
Ручкин Д.В., Козлов В.А., Рымарь О.А., Ниткин А.А., Назарьев П.И.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Цель - доказать безопасность еюногастропластики (ЕГП) как способа физиологической реконструкции верхних отделов пищеварительного тракта после гастрэктомии (ГЭ). Материал и методы. Проведен анализ непосредственных результатов лечения 295 больных, которым в период 2011-2022 гг. в отделении реконструктивной хирургии пищевода и желудка ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России выполнили ГЭ по поводу злокачественной опухоли желудка. Проспективно сравнили 2 группы: Ру-петли (контрольная группа) - 78 (26,4%) пациентов и ЕГП (основная группа) - 217 (72,6%), которую в зависимости от вариантов разделили еще на 3 подгруппы: стандартную - 104 (47,9%), клапанную - 78 (35,9%) и резервуарную - 35 (16,2%). Таким образом, сравнительную оценку проводили не только между двумя группами ЕГП и Ру, но и между 3 подгруппами, сопоставляя результаты в них с контрольной группой.
Результаты. Продолжительность операции в основной группе достоверно больше на 44 мин, чем в контрольной (p=0,001), резервуарный вариант ЕГП удлиняет операцию еще на 30 мин по сравнению со стандартной (p=0,0236) и клапанной (р=0,0480). Длительность послеоперационного периода в группе Ру-петли составила 12,8+8,3 дня, в группе ЕГП 12,6+10,5 (p=0,0396). Статистические различия выявлены только при сравнении клапанной ЕГП (13,3+10,5) и резер-вуарной ЕГП (9,5+4,9) (р=0,0532). Осложнений в основной группе было 24 (11,1%), тогда как в группе Ру - 14 (17,9%) (р=0,147). Согласно классификации послеоперационных осложнений Clavien-Dindo, статистических различий по тяжести осложнений между группами не было: осложнения III степени - р=0,361 и IV степени - р=0,522. По этому критерию не различались и группы с различными вариантами ЕГП. Послеоперационная летальность - 4 (1,3%) больных, по двое в группе Ру-петли и ЕГП (р=0,389).
Заключение. Непосредственные результаты тощекишечной пластики желудка в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России позволяют считать ее безопасной и вполне воспроизводимой хирургической методикой, которая может рассматриваться в качестве альтернативы традиционным способам реконструкции после ГЭ.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Козлов Валентин Александрович -кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии пищевода и желудка ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: kozipan@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4926-116X
Ключевые слова:
еюногастропластика; рак желудка; гастрэктомия; Ру-петля
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Ручкин Д.В., Козлов В.А., Рымарь О.А., Ниткин А.А., Назарьев П.И. Еюногастропластика как альтернатива традиционым реконструкциям пищеварительного тракта после гастрэктомии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 2. С. 21-31. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-2-21-31
Статья поступила в редакцию 11.03.2024. Принята в печать 08.05.2024.
Jejunogastroplasty as an alternative to traditional reconstruction of the digestive tract after gastrectomy
OORRESPONDENCE
Valentin A. Kozlov -MD, Research Fellow of the Upper Digestive Tract Reconstructive Surgery Department, National Research Scientific Surgical Center named after A.V. Vishnevsky, Ministry of Health of the Russian Federation (Moscow, Russian Federation) E-mail: kozipan@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4926-116X
Keywords:
jejunogastroplasty; gastric cancer; gastrectomy; Roux-en-Y
Ruchkin D.V., Kozlov V.A., Rymar O.A., Nitkin A.A., Nazarev P.I.
National Medical Research Center for Surgery named after A.V. Vishnevsky, Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
Abstract
Aim. To prove the safety of jejunogastroplasty as a method of physiological reconstruction of the upper digestive tract after gastrectomy.
Material and methods. The analysis of the immediate results of treatment of 295 patients who underwent gastrectomy for a malignant tumor of the stomach in the Department of reconstructive surgery of the esophagus and stomach of the National Medical Research Center for Surgery named after A.V. Vishnevsky within the period 2011-2022. 2 groups were compared prospectively: Roux-en-Y (control) - 78 (26.4%) and jejunogastroplasty (JGP) (main) - 217 (72.6%), which, depending on the options, was divided into 3 more subgroups: standard - 104 (47.9%), valve - 78 (35.9%) and the pouch - 35 (16.2%). Thus, a comparative assessment was carried out not only between the two groups of JGP and Roux-en-Y, but also between 3 subgroups, comparing the results in them with the control group.
Results. The duration of the operation in the main group was significantly longer by 44 min than in the control group (p=0.001), the pouch of the JGP lengthens the operation by another 30 min., compared with the standard (p=0.0236) and valve (p=0.0480). The duration of the postoperative period in the Roux-en-Y group was 12.8+8.3 days, for the JGP group 12.6+10.5 (p=0.0396). Statistical differences were revealed only when comparing the valve JGP (13.3+10.5) and the pouch EGP (9.5+4.9) (p=0.0532). The incidence of complications in the main group was 24 (11.1%), whereas in the Roux-en-Y - 14 (17.9%) (p=0.147). According to the Clavien-Dindo classification, there were no statistical differences in the severity of complications between the groups: III degree -p=0.361 and IV degree - p=0.522. According to this criterion, groups with different variants of JGP did not differ either. Postoperative mortality was 4 (1.3%) patients, two in each group - Roux-en-Y and JGP (p=0.389).
Conclusion. The immediate results of jejunogastroplasty in Vishnevsky National Medical Research Center allow us to consider it a safe and completely reproducible surgical technique, which can be considered as an alternative to traditional methods of reconstruction after gastrectomy.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Ruchkin D.V., Kozlov V.A., Rymar O.A., Nitkin A.A., Nazarev P.I. Jejunogastroplasty as an alternative to traditional reconstruction of the digestive tract after gastrectomy. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2024; 12 (2): 21-31. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-2-21-31 (in Russian) Received 11.03.2024. Accepted 08.05.2024.
Вся мировая история гастрэктомии (ГЭ) прошла под знаком общего стремления обеспечить ее безопасность путем поиска надежного варианта пищеводного анастомоза без особого усложнения традиционных петлевых способов реконструкции. Именно по этой причине физиологические варианты замещения удаленного желудка сегментом тощей кишки с редуодениза-цией не нашли широкого клинического примене-
ния. В отечественной хирургии 1950-1970-х годов любое усложнение восстановительного этапа ГЭ сразу становилось мишенью авторитетной критики [1-3]. К сожалению, эта тенденция имеет мировые масштабы и сохраняется до сих пор. Хирурги многих стран продолжают широко применять петлевые варианты реконструкции после ГЭ с выключением двенадцатиперстной кишки (ДПК) из пассажа пищи. Утрата желудка и дуоденального пассажа
Таблица 1. Общая характеристика групп
Показатель Группа Ру, n=78 (100%) Группа ЕГП, n=217 (100%) Р Подгруппа сЕГП Подгруппа кЕГП Подгруппа рЕГП
n=104 (100%) Р n=78 (100%) Р n=35 (100%) Р
о с М 48 (61,5%) 124 (57,1%) 0,5454 63 (60,6%) 0,8317 41 (52,6%) 0,2668 20 (57,1%) 0,9634
Ж 30 (38,5%) 93 (42,9%) 41 (39,4%) 37 (47,4%) 15 (42,9%)
Возраст, годы 66,1+9,6 60,3+11,2 0,0002 61,5+10,4 0,0062 61+10,9 0,0045 54,6+13,1 0,001
< (-О < I-II 12 (15,4%) 90 (41,5%) 0,001 32, (30,8%) 0,0037 37 (47,4%) 0,001 21 (60,0%) 0,001
III 44 (56,4%) 101 (46,5%) 0,1414 55 (52,9%) 0,5370 33 (42,3%) 0,0841 13 (37,1%) 0,2314
IV 22 (28,2%) 26 (12,0%) 0,0037 17 (16,3%) 0,0477 8 (10,3%) 0,0048 1 (2,9%) 0,0001
1—, Е <18,5 3 (3,8%) 9 (4,1%%) 0,4364 5 (4,8%) 0,5302 3 (3,8%) 0,5391 1 (2,9%) 0,5921
18,5-25,0 35 (44,9%) 119 (54,8%) 0,0231 57 (54,8%) 0,0790 39 (50,0%) 7 5 0, 23 (65,7%) 0,0001
>25 40 (51,3%) 89 (41,1%) 0,0044 42 (40,4%) 0,0038 36 (46,2%) 0,2141 11 (31,4%) 0,0047
NRS-2002 <3 65 (83,3%) 171 (78,8%) 0,391 78 (75,0%) 0,1751 63 (80,8%) 0,676 30 (85,7%) 0,749
>3 13 (16,7%) 46 (21,2%) 26 (25,0%) 15 (19,2%) 5 (14,3%)
Здесь и в табл. 2-4: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
практически не оставляет шансов пищеварительной системе на мобилизацию ее компенсаторных механизмов и неизбежно приводит к тяжелой нутритивной недостаточности.
Тем не менее в современной хирургии желудка при постоянном совершенствовании анестезиологического и реанимационного пособия продолжается поиск более физиологичных способов реконструкции после ГЭ. Это важно, поскольку в последние годы отмечается рост 5-летней выживаемости после хирургического лечения рака желудка (РЖ), достигающей сегодня 83,8% [4]. Вместе с тем повышаются и требования к качеству жизни (КЖ) оперированных больных, которое во многом предопределено особенностями реконструктивного этапа [5].
В ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (далее - НМИЦХ) в качестве варианта первичной реконструкции после ГЭ рутинно применяют еюногастропластику (ЕГП). Анализ опыта более 200 операций позволит оценить безопасность и эффективность ЕГП как метода выбора восстановления пищеварительного тракта после ГЭ.
Цель исследования - доказать безопасность ЕГП как способа физиологической реконструкции верхних отделов пищеварительного тракта после ГЭ.
Материал и методы
Проведен анализ непосредственных результатов лечения 295 больных, которым в период 20112022 гг. в отделении реконструктивной хирургии пищевода и желудка НМИЦХ выполнили ГЭ по поводу злокачественной опухоли желудка. В зависимости от варианта реконструкции пищеварительного тракта всех больных разделили на 2 группы: Ру-петли (контрольная группа) - 78 (26,4%) пациентов и еюногастропластики (ЕГП; основная группа) - 217 (72,6%). Учитывая разные варианты ЕГП, больных основной группы разделили на 3 подгруппы: стандартную (сЕГП) - 104 (47,9%), клапанную (кЕГП) - 78 (35,9%) и резервуарную (рЕГП) -35 (16,2%). Таким образом, сравнительную оценку проводили не только между двумя группами -ЕГП и Ру, но и между 3 подгруппами, сопоставляя результаты в них с контрольной группой.
Рис. 1. Интраоперационные фото завершенной еюногастропластики: А - стандартной;
Б - клапанной; В - резервуарной
Fig. 1. Intraoperative photos of completed JGP: A - standard; B - valve; С - pouch
А (А)
Дизайн исследования: нерандомизированное проспективное сравнительное. В него включили больных с гистологически верифицированными злокачественными новообразованиями желудка вне зависимости от стадий заболевания, подлежащих радикальной или паллиативной ГЭ, любого пола, возраста и коморбидного статуса. Статистическую обработку выполнили с помощью пакета прикладных программ Statistica у.12, при этом использовали для сравнения количественных показателей критерии Стьюдента, Манна-Уитни, для оценки качественных - критерий х2, односторонний точный критерий Фишера, Z-критерий с поправкой для конечных точек (0%, 100%).
Сравнительная характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1.
Отмечены статистически значимые различия по возрасту и физическому статусу пациентов в группе Ру-петли, где закономерно преобладали более возрастные пациенты с избыточной массой тела и отягощенные сопутствующими заболеваниями. При сопоставлении аналогичных характеристик между подгруппами ЕГП выявлено, что пациенты с рЕГП были более молодого возраста и с меньшими анестезиологическими рисками.
Методика сЕГП заключается в мобилизации сегмента тощей кишки с питанием на 3-й или 4-й паре тощекишечных сосудов длиной 30-35 см и его интерпозиции между культей ДПК и пищеводом в изоперистальтическом положении (рис. 1А). Клапанный вариант ЕГП отличается тем, что сегмент для интерпозиции выкраивали той же длины, но в дистальной его части, отступив от дуоденального анастомоза 5 см, формировали антирефлюксный клапан (рис. 1Б) [6]. Для выполнения резервуара использовали сегмент тощей кишки на сосудистой ножке длиной 40 см, разделяли его на две части с неполным рассечением брыжейки и сохранением питающего сосуда. После формировали резервуар, сшивая между собой два сегмента на протяжении 10-12 см в изоперистальтическом положении (рис. 1В) [7]. Ру-петлю формировали классическим способом: отступив 30-35 см от связки Трей-тца, пересекали тонкую кишку, отводящую петлю длиной 50-60 см соединяли с пищеводом. Методика формирования эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА) во всех группах была одинаковой - ручное однорядное соустье «конец-в-конец» отдельными узловыми швами.
Результаты
Аденокарцинома различной степени диффе-ренцировки преобладала во всех группах сравнения. Отмечена статистическая неоднородность групп по распространенности онкологического процесса. В группе Ру-петли зафиксирован 21 (26,9%)
Таблица 2. Интраоперационная характеристика групп
Показатель Группа Ру-петли, Группа ЕГП, n=217 Подгруппа сЕГП Подгруппа кЕГП Подгруппа рЕГП
n=78 n=104 n=78 n=35
Продолжительность операции, мин 292,4+ 86,5 336,5+ 76,3 0,001 327,5++ 78,4 0,0073 336+ 59,2 0,0004 366,9+ 99,6 0,0002
Объем кровопотери, мл 472,9+ 236,0 426+ 286,2 0,0371 428,5+ 330,0 0,3199 448+ 251,9 0,5567 366,1+ 195,5 0,0406
Количество удаленных лимфоузлов 30,7+20,2 26 [12:49] 36,2+17,7 35 [23:47] 0,0428 33,5+ 16,8 30 [20:45] 0,4347 40,3+17 37,5 [30:50] 0,0035 35,6+20 35 [20:55] 0,2644
ьи , С иоц а R-0 65 (83,3%) 187 (86,2%) 4 91 (87,5%) 2 65 (83,3%) о 0 31 (88,6%) r-l 7
ко R-1 13 (16,7%) 30 (13,8%) ,5 о* 13 (12,5%) ,4 CD 13 (16,7%) ,0 гн 4 (11,4%) ,4 CD
R-1 Пищевод 9 (11,5%) 28 (12,9%) 0,755 12 (11,6%) 1,000 12 (15,4%) 0,145 4 (11,4%) 0,985
ДПК 4 (5,1%) 2 (0,9%) 0,104 1 (0,9%) 0,121 1 (1,3%) 0,172 - 0,625
2 0 50 (64,2%) 22 (62,9%) 9
Стандартная 31 (39,8%) 115 (52,9%) т ,0 0, 43 (41,3%) ,6 0, о ,0 0, иП ,0 0,
! i 5§s Расширенная 27 (34,6%) 47 (21,7%) 0,0331 24 (23,1%) 0,0833 14 (17,9%) 0,0152 9 (25,7%) 0,4527
Комбинированная 20 (25,6%) 55 (25,4%) 0,9562 37 (35,6%) 0,1817 14 (17,9%) 0,2336 4 (11,4%) 0,1080
больной с IV степенью рака желудка, в группе ЕГП - 36 (16,5%) (р=0,0087). При сравнении этого показателя между подгруппами ЕГП достоверных различий не было: в подгруппе сЕГП - 22 (21,2%), в подгруппе кЕГП - 10 (12,8%) (р=0,0939) и в подгруппе рЕГП - 4 (11,5%) (р=0,0835).
Интраоперационная характеристика групп представлена в табл. 2.
Продолжительность операции с ЕГП оказалась больше на 44 мин, чем при формировании Ру-петли. Резервуарный способ ЕГП удлиняет операцию еще на 30 мин по сравнению с сЕГП (р=0,0236) и кЕГП (р=0,0480). Мультивисцеральные резекции выполнялись во всех группах с одинаковой частотой, при этом их было меньше в подгруппах кЕГП и рЕГП по сравнению с группой Ру-петли без статистической достоверности. Мы старались не усложнять и без того объемные и продолжительные комбинированные вмешательства и восстанавливали дуоденальный пассаж пищи стандартным вариантом ЕГП. Мы считаем, что для категории больных с распространенным онкологическим процессом крайне важно дуоденальное пищеварение, способное предотвратить прогрессивное снижение массы тела после ГЭ, - оно дает возможность в ближайшее время приступить к химиотерапии. Стандартных ГЭ было больше в группе ЕГП (р=0,0372), чем в группе Ру-петли, чаще данный объем вмешательства выполняли при кЕГП, чем при сЕГП (р=0,023). Между кЕГП
и рЕГП (р=0,616) значимых статистических различий не было. Расширенной ГЭ с резекцией пищевода или ДПК больше выполнили в группе Ру-петли (р=0,0331), при сравнении групп с разными вариантами ЕГП статистические различия недостоверны.
Средняя продолжительность послеоперационного периода в группе Ру-петли составила 12,8+8,3 дня, для группы ЕГП - 12,6+10,5 (р=0,0396). Статистически значимое различие этого показателя выявлено лишь при сравнении подгрупп кЕГП (13,3+10,5) и рЕГП (9,5+4,9) (р=0,0532). При этом количество дней пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) не отличалось ни в одной из групп (р=0,5567) (рис. 2).
При изучении послеоперационных осложнений в группах Ру-петли и ЕГП качественных и количественных различий не выявлено (табл. 3). Частота несостоятельности ЭЕА в группе ЕГП составила 4,6% (10 больных), что больше, чем в группе Ру-петли -3,8% (3 больных) (р=0,781), без статистической достоверности. Негерметичность соустья выявлена у 8 (10,2%) больных после кЕГП, у 2 (1,9%) после сЕГП. Данного осложнения не было в подгруппе рЕГП. В обеих группах дефекты соустья закрылись после адекватного дренирования под УЗ-контролем и вакуум-аспирации. Повторная операция потребовалась лишь в 1 наблюдении у больной: на 5-й день после кЕГП развился перитонит, потребовавший санации и редренирования брюшной полости.
Рис. 2. Сроки пребывания больных после операции в НМИЦХ (дни): А - в отделении; Б - в отделении реанимации и интенсивной терапии
Fig. 2. Length of stay of patients after surgery at the NRSSC (days): A - in the department; B - in the intensive care unit
У0 1 1 1 1 120 1 1 1 1
80 ж - 100 - -Ж-
70 - -
£60 а ион50 - ж ж —ж- ж ж ж ж 80 |б0
Дни в стац 3 4 О О - —ж— ж ж « ж * ж ж ж ж _ -1— 8 CD 1 40 Д 20 - ж ж -
20 10 о £ о i о__ Ё- 0 ж X ж JL JL
0 -20
рЕГП сЕГП кЕГП Ру-петля рЕГП сЕГП кЕГП Ру-петля
□ Median
□ 25-75%
Л Non-Outlier
Range О Outliers * Extremes
А (А)
Б (В)
Таблица 3. Частота и структура послеоперационных осложнений
Осложнение Группа Ру-петли, n=78 Группа ЕГП, n=217 Р Подгруппа сЕГП Подгруппа кЕГП Подгруппа рЕГП
n=104 Р n=78 Р n=35 Р
Несостоятельность ЭЕА 3 (3,8%) 10 (4,6%) 0,781 2 (1,9%) 0,453 8 (10,2%) 0,117 - 0,722
Послеоперационное кровотечение 1 (1,3%) - 0,533 - 0,704 - 0,798 - 0,904
Перфорация язвы ДПК - 2 (0,9%) 0,852 1 (0,9%) 0,845 1 (1,3%) 0,798 - 1
Панкреатит/панкреонекроз 1 (1,3%) 4 (1,8%) 0,953 3 (2,8%) 1 0, 1 (1,3%) 1,00 - 0,904
Абсцесс/гематома брюшной полости 2 (2,6%) 4 (1,8%) 0,7133 2 (1,9%) 0,775 - 0,619 2 (5,7%) 0,467
Некроз кишечной вставки - 1 (0,5%) 0,9252 1 (0,9%) 0,845 - 1 - 1
Эвентрация 1 (1,3%) 1 (0,5%) 0,5422 - 0,740 - 0,798 1 (2,9%) 0,611
Некроз илеотрансверзоанастомоза 1 (1,3%) - 0,533 - 0,740 - 0,798 - 0,904
Неокклюзионная мезентериальная ишемия 1 (1,3%) - 0,533 - 0,740 - 0,798 - 0,904
Пневмония 1 (1,3%) 1 (0,5%) 0,5422 1 (0,9%) 0,841 - 0,798 - 0,904
Острое нарушение мозгового кровообращения 1 (1,3%) - 0,533 - 0,740 - 0,798 - 0,904
Тромбоэмболия легочной артерии 1 (1,3%) - 0,533 - 0,740 - 0,798 - 0,904
Иинфаркт миокарда/ острый коронарный синдром 1 (1,3%) 1 (0,5%) 0,5422 - 0,740 1 (1,3%) 1,000 - 0,904
Итого 14 (17,9%) 24 (11,1%) 0,156 10 (9,6%) 0,112 11 (14,1%) 0,510 3 (8,6%) 0,147
Таблица 4. Распределение осложнений по классификации Clavien-Dindo
Степень Группа Ру-петли, n=78 Группа ЕГП, n=217 Вид ЕГП
сЕГП, n=104 кЕГП,n=78 рЕГП, n=35
III A 9 (11,5%) 4 (5,1%) 17 (7,8%) 11 (5,1%) 5 (4,8%) 3 (2,8%) 9 (11,5%) 7 (8,9%) 3 (8,6%) 1 (2,9%)
B 5 (6,4%) 6 (2,8%) 2 (1,9%) 2 (2,6%) 2 (5,7%)
IV A 3 (3,8%) 3 (3,8%) 5 (2,3%) 1 (0,5%) 4 (2,9%) 3 (2,8%) 1 (1,3%) 1 (1,3%) - -
B - 1 (0,5%) 1 (0,9%) - -
V 2 (2,6%) 2 (0,9%) 1 (0,9%) 1 (1,3%) -
Итого 14 (17,9%) 24 (11,1%) 10 (9,6%) 11 (14,1%) 3 (8,6%)
Единственное «специфическое» осложнение зафиксировано при выполнении сЕГП - венозный тромбоз перемещенного кишечного сегмента, который возник на 2-й послеоперационный день (ПОД). Больную оперировали повторно, нежизнеспособный сегмент удалили, и на его место переместили новый с питанием на 4-й паре тощекишеч-ных сосудов. Не считаем, что сосудистый тромбоз интерпонированного кишечного сегмента является специфическим осложнением ЕГП, так как подобное состояние может развиться и при мобилизации длинной Ру-петли, особенно при высокой резекции пищевода. Тем не менее технические особенности ЕГП сопряжены именно с этим осложнением, нарушение кровотока в мобилизованном сегменте тощей кишки может возникнуть при его натяжении, сдавлении или перекруте.
Перфорация острой язвы ДПК в раннем послеоперационном периоде выявлена у 2 (0,9%) больных в группе ЕГП, по одному наблюдению при сЕГП (0,9%) и кЕГП (1,3%). Этих пациентов повторно оперировали и ушили перфорации. Панкреатит чаще фиксировали в группе ЕГП, при этом в 3 (2,8%) из 4 наблюдений в ее стандартном варианте.
Согласно классификации С1амеп^1'пСо (табл. 4), статистических различий по тяжести осложнений в группах Ру-петли и ЕГП не было: III степени - р=0,3б1 и IV степени - р=0,522. По этому критерию не различались и группы с различными вариантами ЕГП. Умерли 4 (1,3%) больных, по двое в группах Ру-петли и ЕГП (р=0,389). Причиной смерти в 2 наблюдениях явилась кардиаль-ная патология: в подгруппе кЕГП - острый коронарный синдром, в группе Ру-петли - инфаркт миокарда. В группе Ру-петли причиной смерти больного стала неокклюзионная мезентериаль-ная ишемия. Это был пациент 94 лет, оперированный по экстренным показаниям на высоте кровотечения из опухоли желудка, у которого на 1-й ПОД развился неокклюзионный некроз ободочной кишки. Субтотальная колэктомия и иле-остомия не спасли возрастного пациента и на 3-й ПОД наступила смерть. После сЕГП у паци-
ентки, б9 лет, на 12-й ПОД развился панкреа-некроз, который и стал причиной летального исхода.
Обсуждение
Современная онкохирургия - это не только удаление пораженного органа, но и создание условий для скорейшего возвращения больному полноценного КЖ с минимальными осложнениями и последствиями для организма. Сегодня КЖ является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевого лечения после выживаемости и считается более важным показателем, чем первичный опухолевый ответ [8]. Хирургия РЖ не исключение - в центре внимания находятся клинические исследования, посвященные функциональной оценке различных способов восстановления пищеварительного тракта после резекции желудка и ГЭ [9]. Консенсуса в этом вопросе нет, как и нет фундаментальных работ, доказывающих преимущества того или иного способа реконструкции, сопряженного с низкой частотой осложнений и наилучшими показателями КЖ пациентов.
Физиологически обоснованным вариантом восстановления желудочно-кишечного тракта после ГЭ считается методика ЕГП, разработанная и внедренная в практику отечественными хирургами А.П. Куприяновым (1924) и Е.И. Захаровым (1938) [10, 11]. Почти за 100-летнюю свою историю ЕГП так и не вошла в рутинную практику даже специализированных отделений из-за технической сложности и недоказанной эффективности. Впрочем, даже один из ее создателей А.П. Куприянов 18 декабря 1938 г. на заседании Хирургического общества в Ленинграде фактически отказался от собственной идеи, назвав ЕГП не только сложной, но и ненужной операцией [11].
Е.И. Захаров (1970), напротив, выполнил 78 ГЭ с ЕГП по поводу РЖ с летальностью 20,5% (1б пациентов) [12]. От несостоятельности ЭЕА скончались 7 (8,9%) из них. На тот момент это был самый большой отечественный опыт ЕГП после ГЭ, он
уступал лишь опыту японского хирурга М. Тотос1а (1959) - 159 операций с 7 (4,4%) летальными исходами [13]. Всего в мире к 1970 г. опыт тотального замещения желудка сегментом тощей кишки составлял 973 операции, из которых 360 пришлось на долю отечественных хирургов. Общая летальность составила 13,4% (130) больных: 11,8% (73) - у зарубежных коллег и 16,0% (57) -у советских хирургов. Для сравнения: в то время, по данным С.И. Бабичева (1963), летальность после 160 ГЭ со стандартной петлевой реконструкцией составила 18,7% [14]. Интересно, что, несмотря на приоритет отечественных хирургов в разработке ЕГП, количественно преобладал зарубежный опыт. Е.И. Захаров (1970) этот факт объяснил так: наши соотечественники применяют ГЭ главным образом при локализации рака верхней трети желудка и раке кардии, тогда как зарубежные - при любой локализации опухоли [12].
К сожалению, на этом разработка, да и история ЕГП практически закончилась. В мировой и отечественной хирургии в то время доминировал консервативный подход при выборе способа реконструкции после ГЭ. Он основывался на мнении, что усложнение восстановительного этапа операции является главной причиной ее неблагоприятного исхода. Так была предана забвению физиологическая концепция реконструктивной хирургии желудка - основа лечения и профилактики постга-строрезекционных и постгастрэктомических синдромов.
Современный опыт ЕГП в России, как и в мире, невелик. И.Б. Уваров и др. (2022) провели сравнительный обзор методов реконструкции пищеварительного тракта после ГЭ без сохранения дуоденального пассажа и с редуоденизацией [15]. Мировой опыт последних 30 лет насчитывает 380 ГЭ с ЕГП, где наибольшее количество наблюдений у нашего соотечественника профессора Г.К. Жер-лова - 75 больных. Сведения об осложнениях и летальности представлены лишь в 6 исследованиях [16-21]. В серии 208 ГЭ с ЕГП зафиксировано 30 (14,4%) осложнений, из них 7 (3,3%) - несостоятельность ЭЕА, общая летальность - 0,5%. Другие 23 (10,6%) осложнения - это раневая инфекция и вну-трибрюшные абсцессы, которые требовали санации и дренирования. Только в одном исследовании, вошедшем в метаанализ И.Б. Уварова, зафиксирован некроз тощекишечной вставки. Это работа из НМИЦХ, где был представлен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения двух однородных групп по 30 больных, которым выполнена ГЭ с реконструкцией на Ру-петле и ЕГП [21]. Ближайшие результаты не имели достоверных различий, в отличие от отдаленных. В группе ЕГП показатели хорошего самочувствия по шкале У^Бкк были лучше - 68,2 против 17,6%; было больше пациен-
тов со стабильным индексом массы тела (ИМТ) -81,8 против 52,9%; меньше больных с демпинг-синдромом (ДС) - 9,1 против 47,1% и диареей -4,5 против 35,3%. На тот момент опыт НМИЦХ составлял всего 75 операций, сегодня - более 200.
В период освоения и технического совершенствования ЕГП в НМИЦХ конкретные показания к ее применению не были определены. Но уже сегодня сформулирована четкая позиция, которая ставит ЕГП в ранг приоритетного способа реконструкции пищеварительного тракта после ГЭ. Отказ от ее выполнения возможен по следующим причинам: рассыпной тип ангиоархитектоники тощей кишки; липоматоз брыжейки тонкой кишки; рубцово-спа-ечный процесс брюшной полости (с вовлечением начальных отделов тощей кишки, в том числе ее резекция); паллиативные и циторедуктивные вмешательства; тяжелые сопутствующие заболевания, требующие ограничения объема и длительности реконструктивного этапа.
Представленные факторы являются лишь относительными противопоказаниями к ЕГП, а некоторые из них могут быть нивелированы в ходе операции. Так, например, при липоматозе брыжейки возможна энуклеация липом, при рассыпном ветвлении сосудов иногда удается сформировать более широкую ножку трансплантата с включением двух пар магистральных сосудов. После низкой резекции ДПК можно сделать терминолате-ральный еюнодуоденоанастомоз с ее нисходящим отделом. Сам Е.И. Захаров еще в 1962 г. на конгрессе, посвященном ЕГП, доложил о 3 летальных исходах после комбинированной ГЭ с резекцией печени, селезенки, поджелудочной железы и сделал вывод о том, что применение ЕГП при таких вмешательствах противопоказано, а дополнительные технические трудности не способствуют радикальности операции. Так же, по его мнению, от ЕГП стоит воздерживаться у кахексичных и ослабленных пациентов [22]. Мы стараемся расширить границы применения этой методики и считаем, что в условиях благоприятной ангиоархитекто-ники включение ДПК в пассаж пищи обязательно вне зависимости от объема резекционного этапа и тяжести сопутствующей патологии. Именно восстановление дуоденального пассажа отчасти может компенсировать хирургическую травму, нанесенную ГЭ, и способствовать скорейшей реабилитации больных [23].
Абсолютных противопоказаний к ЕГП мы не выявили. Но необходим взвешенный подход с тем расчетом, чтобы операция оказалась переносима для больного. В сложных и нестандартных ситуациях считаем допустимым завершить операцию более технически простой петлевой реконструкцией.
Сегодня все больше говорят о концепции безопасной хирургии, которая заключается в раз-
работке и стандартизации оперативных этапов и приемов. Это своего рода «критический взгляд на безопасность» (Critical View of Safety), который разработал и предложил S.W. Strasberg с коллегами еще в 1995 г. применительно к лапароскопической холецистэктомии [24]. Авторы обозначили принципы безопасной операции и четкую последовательность этапов, опираясь на конкретные анатомические ориентиры. Подобные стандарты внедряются во всех отраслях хирургии с целью уменьшить не только количество осложнений, но и их тяжесть, которая определяет сроки реабилитации больных, время нетрудоспособности и экономические потери стационара [25, 26]. При ГЭ основной мерой профилактики жизнеугрожающих осложнений по-прежнему остается надежный способ формирования ЭЕА. По данным мировой статистики, опубликованной М. Senne и соавт. (2022), после ГЭ с петлевой реконструкцией несостоятельность пищеводного соустья в зависимости от способа его формирования достигает 14,6% [27]. Стандартной методики ЭЕА нет, а проблема его надежности так и не решена, может быть, поэтому не доходит дело до совершенствования реконструктивного этапа. В НМИЦХ частота несостоятельности ЭЕА после ЕГП составила 4,6%.
Непредсказуемость всякого эксперимента и высокая цена ошибки привели на практике к шаблонному подходу при выборе варианта восстановления пищеварительного тракта после ГЭ -однозначному приоритету безопасности над функциональностью вмешательства.
Ближайшие результаты тощекишечной пластики желудка доказывают ее безопасность и техническую выполнимость независимо от местной, регионарной и отдаленной распространенности опухоли, при любом объеме резекционного этапа, возрасте больного и тяжести сопутствующей пато-
логии. Кроме того, ЕГП не влияет на радикальность операции и не сопровождается ростом частоты хирургических осложнений и летальности.
Основным критерием эффективности реконструктивного этапа ГЭ служит частота болезней оперированного желудка. Этот показатель может достигать 80%, а клинические проявления в виде прогрессирующих диспептических расстройств не позволяют онкологическим больным своевременно приступить к адъювантной химиотерапии. Упущенное время практически сводит на нет результаты хирургического лечения. Существующие работы об эффективности ЕГП в отдаленном периоде немногочисленны. Достоинства и недостатки этой методики по-прежнему вызывают споры, а выводы представленных клинических исследований противоречивы [28, 29]. В настоящее время НМИЦХ совместно с ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» проводится клиническое исследование функции пищеварения у больных после ГЭ с ЕГП в сравнении с петлевыми способами реконструкции. Конечные результаты в большой выборке больных ответят на главный вопрос - насколько эффективно усложнение реконструктивного этапа ГЭ с восстановлением дуоденального пассажа пищи повысит КЖ и улучшит нутритивный статус больных в отдаленном периоде.
Заключение
Удовлетворительные непосредственные результаты рутинного применения ЕГП в НМИЦХ позволяют сделать заключение, что тощекишечная пластика желудка - это более технически сложная, но относительно безопасная и вполне воспроизводимая хирургическая методика. Она может рассматриваться в качестве альтернативы современным петлевым способам реконструкции пищеварительного тракта после ГЭ.
Литература
1. Стручков В.И. Выступление в прениях на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 8/V 1959 г. // Хирургия. 1959. № 11. С. 147-148.
2. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии (диагностика и лечение). Москва : Медицина, 1973. 328 с.
3. Русанов А.А. О кишечной пластике при резекции желудка // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1957. № 10. С. 7-12.
4. Maspero M., Sposito C., Benedetti A., Virdis M., Di Bar-tolomeo M., Milione M. et al. Impact of surgical margins on overall survival after gastrectomy for gastric cancer: a validation of Japanese Gastric Cancer Association Guidelines on a Western series // Ann. Surg. Oncol. 2022. Vol. 29, N 5. P. 3096-3108. DOI: https:// doi.org/10.1245/s10434-021-11010-0 Epub 2022 Jan 1. PMID: 34973091; PMCID: PMC8989928.
5. Chen X.Z., Zhang W.H., Yang K., Hu J.K. Digestive tract reconstruction pattern as a determining factor in postgastrec-tomy quality of life // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20, N 1.
P. 330-332. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i1.330 PMID: 24415891; PMCID: PMC3886029.
6. Ручкин Д.В., Козлов В.А. Патент № 2712042 Российская Федерация, МПКА61В17/00(2006.01), А61В17/11 (2019.08). Способ формирования антирефлюксного клапана на интер-понированном сегменте тощей кишки после гастрэктомии: № 2019109125: заявл. 28.03.2019: опубл. 24.01.2020. 12 с. : ил.
7. Ручкин Д.В., Козлов В.А. Патент № 2712064 Российская Федерация, МПКА61В17/00(2006.01), А61В17/11 (2019.08). Способ еюногастропластики с формированием симметричного изоперистальтического резервуара: № 2019109122: заявл. 28.03.2019: опубл. 24.01.2020. 11 с. : ил.
8. Ненарокомов А.Ю., Сперанский Д.Л., Аревшатов Э.В., Мудрый А.Ю. Современная концепция исследования качества жизни в онкологии // Фундаментальные исследования. 2012. № 2-2. С. 421-425; URL: https://fundamental-research.ru/ru/ article/view?id=29549 (дата обращения: 22.06.2023).
9. Naum C., BTrla R., Marica D.C., Constantinoiu S. In search of the optimal reconstruction method after total gastrectomy. Is
Roux-en-Y the best? A review of the randomized clinical trials // Chirurgia (Bucur). 2020. Vol. 115, N 1. P. 12-22. DOI: https://doi. org/10.21614/chirurgia.115.1.12 PMID: 32155396.
10. Куприянов П.А. Пластика пилорической части желудка при помощи тонкой кишки // Новый хирургический архив. 1924. Т. 6, № 1. С. 49-54.
11. Захаров Е.И. К вопросу о резекции желудка по новой методике. Протоколы хирургического общества Пирогова в Ленинграде 18 декабря 1938 г. // Вестникхирургии имени Грекова. 1939. Т. 58, № 1. С. 75.
12. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка. Москва : Медицина, 1970. 232 с.
13. Tomoda M. Uber die total Gastrectomie // Chirurg. 1959. Vol. 9. P. 385-393.
14. Бабичев С.И. Тотальная гастрэктомия. Москва : Мед-гиз, 1963. 196 с.
15. Уваров И.Б., Асипович О.М., Дербенев С.Н. Сравнительная оценка методов реконструкции после гастрэктомии с сохранением и без сохранения дуоденального пассажа у пациентов с раком желудка: систематический обзор и метаанализ // Кубанский научный медицинский вестник. 2022. Т. 29, № 2. С. 58-78.
16. Fuchs K.H.,Thiede A., Engemann R., Deltz E., Stremme O., Hamelmann H. Reconstruction of the food passage after total gastrectomy: randomized trial // World J. Surg. 1995. Vol. 19, N 5. P. 698-705. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00295908
17. Nakane Y., Okumura S., Akehira K., Okamura S., Boku T., Okusa T. et al. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer. A randomized controlled trial // Ann. Surg. 1995. Vol. 222, N 1. P. 27-35. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-199507000-00005
18. Adachi S., Inagawa S., Enomoto T., Shinozaki E., Oda T., Kawamoto T. Subjective and functional results after total gastrec-tomy: prospective study for long-term comparison of reconstruction procedures // Gastric Cancer. 2003. Vol. 6, N 1. P. 24-29. DOI: https://doi.org/10.1007/s101200300003
19. Zherlov G., Koshel A., Orlova Y., Zykov D., Sokolov S., Rudaya N. et al. New type of jejunal interposition method after gastrectomy // World J. Surg. 2006. Vol. 30. P. 1475-1480.
20. Dikic S., Randjelovic T., Dragojevic S., Bilanovic D., Granic M., Gacic D. et al. Early dumping syndrome and refl ux esophagitis prevention with pouch reconstruction // J. Surg. Res. 2012. Vol. 175, N 1. P. 56-61. DOI: https://doi.org/10.1016/ j. jss.2011.02.001
21. Ручкин Д.В., Ян Ц. Еюногастропластика как альтернативный способ реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2015. № 9. С. 57-62. DOI: https://doi.org/10.17116/ hirurgia2015957-62
22. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и резекции желудка. Москва : Медгиз, 1962. 167 с.
23. Ян Цинь. Еюногастропластика как способ реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии : дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2015. 154 с.
24. Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. 1995. Vol. 180. P. 101-125.
25. Haugen A.S., Waehle H.V., Almeland S.K., Harthug S., Sevdalis N., Eide G.E. et al. Causal analysis of World Health Organization's surgical safety checklist implementation quality and impact on care processes and patient outcomes: secondary analysis from a large stepped wedge cluster randomized controlled trial in Norway // Ann. Surg. 2019. Vol. 269, N 2. P. 283-290. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002584 PMID: 29112512; PMCID: PMC6326038.
26. Yu D., Zhao Q. Effects of a perioperative safety checklist on postoperative complications following surgery for gastric cancer: a single-center preliminary study // Surg. Innov. 2020. Vol. 27, N 2. P. 173-180. DOI: https://doi.org/10.1177/1553350619894836 Epub 2020 Jan 2. PMID: 31893962.
27. Senne M., Werner C.R., Schempf U., Thiel K., Konigsrain-er A., Wichmann D. Comparison of two endoscopic therapeutic interventions as primary treatment for anastomotic leakages after total gastrectomy // Cancers (Basel). 2022. Vol. 14, N 12. P. 2982. DOI: https://doi.org/10.3390/cancers14122982 PMID: 35740645; PMCID: PMC9220783.
28. Yang Y.S., Chen L.Q., Yan X.X., Liu Y.L. Preservation versus non-preservation of the duodenal passage following total gastrectomy: a systematic review // J. Gastrointest. Surg. 2013. Vol. 17, N 5. P. 877-886. DOI: https://doi.org/10.1007/ s11605-013-2174-9
29. Olesinski T., Szpakowski M., Saramak P., Rutkowski A., Jeziorski K. Preservation of duodenal passage as a determinant of short- and long-term quality of life in gastric cancer patients after total gastrectomy // Minerva Chir. 2017. Vol. 72, N 5. P. 368374. DOI: https://doi.org/10.23736/S0026-4733.17.07364-3 Epub 2017 Apr 19. PMID: 28425683.
References
1. Struchkov V.I. Speech in the debate at the meeting of the Surgical Society of Moscow and the Moscow region on 8/V 1959. Khirurgiya [Surgery]. 1959; (11): 147-8. (in Russian)
2. Pantsyrev Yu.M. Pathological syndromes after gastric resection and gastrectomy (diagnosis and treatment) Moscow: Meditsina, 1973: 328 p. (in Russian)
3. Rusanov A.A. On intestinal palsy during gastric resection. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova [Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov]. 1957; (10): 7-12. (in Russian)
4. Maspero M., Sposito C., Benedetti A., Virdis M., Di Bar-tolomeo M., Milione M., et al. Impact of surgical margins on overall survival after gastrectomy for gastric cancer: a validation of Japanese Gastric Cancer Association Guidelines on a Western series. Ann Surg Oncol. 2022; 29 (5): 3096-108. DOI: https:// doi.org/10.1245/s10434-021-11010-0 Epub 2022 Jan 1. PMID: 34973091; PMCID: PMC8989928.
5. Chen X.Z., Zhang W.H., Yang K., Hu J.K. Digestive tract reconstruction pattern as a determining factor in postgastrectomy quality of life. World J Gastroenterol. 2014; 20 (1): 330-2. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i1.330 PMID: 24415891; PMCID: PMC3886029.
6. Ruchkin D.V., Kozlov V.A. Patent No. 2712042 Russian Federation, MPKA61B17/00(2006.01), A61B17/11 (2019.08). Method of forming an antireflux valve on an interpolatedin the jejunum segment after gastrectomy: No. 2019109125: application 28.03.2019: publ. 24.01.2020. 12 p.: ill. (in Russian)
7. Ruchkin D.V., Kozlov V.A. Patent No. 2712064 Russian Federation, MPKA61B17/00(2006.01), A61B17/11 (2019.08). Method of its gastroplasty with the formation of a symmetrical iso-peristaltic reservoir: No.2019109122: application 28.03.2019: publ. 24.01.2020. 11 p.: ill. (in Russian)
8. Nenarokomov A.Yu., Speransky D.L., Arevshatov E.V., Mudry A.Yu. Modern concept of quality of life research in oncology. Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental Researches]. 2012; (2-2): 421-25. URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/ view?id=29549 (date of access June 22, 2023). (in Russian)
9. Naum C., BTrla R., Marica D.C., Constantinoiu S. In search of the optimal reconstruction method after total gastrectomy. Is Roux-en-Y the best? A review of the randomized clinical trials. Chirurgia (Bucur). 2020; 115 (1): 12-22. DOI: https://doi. org/10.21614/chirurgia.115.1.12 PMID: 32155396.
10. Kupriyanov P. A. Plastic of the pyloric part of the stomach using the small intestine. Noviy khirurgicheskiy arkhiv [New Surgical Archive]. 1924; 6 (1): 49-54. (in Russian)
11. Zakharov E.I. On the issue of gastric resection using a new technique. Protocols of the Pirogov Surgical Society in Leningrad on December 18, 1938. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova [Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov]. 1939; 58 (1): 75. (in Russian)
12. Zakharov E.I. Zakharov A.E. Yunogastroplasty in diseases of the operated stomach. Moscow: Meditsina, 1970: 232 p. (in Russian)
13. Tomoda M. Uber die total Gastrectomie. Chirurg. 1959; 9: 385-93.
14. Babichev S.I. Total gastrectomy. Moscow: Medgiz, 1963: 196 p. (in Russian)
15. Uvarov I.B., Asipovich O.M., Derbenev S.N. Comparative evaluation of reconstruction methods after gastrectomy with and without preservation of the duodenal passage in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Kubanskiy nauchniy meditsinskiy vestnik [Kuban Scientific Medical Bulletin]. 2022; 29 (2): 58-78. (in Russian)
16. Fuchs K.H., Thiede A., Engemann R., Deltz E., Strem-me O., Hamelmann H. Reconstruction of the food passage after total gastrectomy: randomized trial. World J Surg. 1995; 19 (5): 698-705. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00295908
17. Nakane Y., Okumura S., Akehira K., Okamura S., Boku T., Okusa T., et al. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer. A randomized controlled trial. Ann Surg. 1995; 222 (1): 27-35. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-199507000-00005
18. Adachi S., Inagawa S., Enomoto T., Shinozaki E., Oda T., Kawamoto T. Subjective and functional results after total gastrectomy: prospective study for long-term comparison of reconstruction procedures. Gastric Cancer. 2003; 6 (1): 24-9. DOI: https:// doi.org/10.1007/s101200300003
19. Zherlov G., Koshel A., Orlova Y., Zykov D., Sokolov S., Rudaya N., et al. New type of jejunal interposition method after gastrectomy. World J Surg. 2006; 30: 1475-80.
20. Dikic S., Randjelovic T., Dragojevic S., Bilanovic D., Gra-nic M., Gacic D., et al. Early dumping syndrome and reflux esopha-gitis prevention with pouch reconstruction. J Surg Res. 2012; 175 (1): 56-61. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jss.2011.02.001
21. Ruchkin D.V., Yan Ts. Her gastroplasty as an alternative method of reconstructing the digestive tract after gastrectomy. Surgery. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov]. 2015; (9): 57-62. DOI: https:// doi.org/10.17116/hirurgia2015957-62 (in Russian)
22. Zakharov E.I., Zakharov A.E. Small intestine plastic surgery in gastrectomy and gastric resection. Moscow: Medgiz, 1962: 167 p. (in Russian)
23. Yang Qin. Yunogastroplasty as a method of reconstruction of the digestive tract after gastrectomy: Diss. Moscow, 2015: 154 p. (in Russian)
24. Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995; 180: 101-125.
25. Haugen A.S., Waehle H.V., Almeland S.K., Harthug S., Sevdalis N., Eide G.E., et al. Causal analysis of World Health Organization's surgical safety checklist implementation quality and impact on care processes and patient outcomes: secondary analysis from a large stepped wedge cluster randomized controlled trial in Norway. Ann Surg. 2019; 269 (2): 283-90. DOI: https:// doi.org/10.1097/SLA.0000000000002584 PMID: 29112512; PMCID: PMC6326038.
26. Yu D., Zhao Q. Effects of a perioperative safety checklist on postoperative complications following surgery for gastric cancer: a single-center preliminary study. Surg Innov. 2020; 27 (2): 173-80. DOI: https://doi.org/10.1177/1553350619894836 Epub 2020 Jan 2. PMID: 31893962.
27. Senne M., Werner C.R., Schempf U., Thiel K., Königsrainer A., Wichmann D. Comparison of two endoscopic therapeutic interventions as primary treatment for anastomotic leakages after total gastrectomy. Cancers (Basel). 2022; 14 (12): 2982. DOI: https://doi.org/10.3390/cancers14122982 PMID: 35740645; PMCID: PMC9220783.
28. Yang Y.S., Chen L.Q., Yan X.X., Liu Y.L. Preservation versus non-preservation of the duodenal passage following total gastrectomy: a systematic review. J Gastrointest Surg. 2013; 17 (5): 877-86. DOI: https://doi.org/10.1007/ s11605-013-2174-9
29. Olesinski T., Szpakowski M., Saramak P., Rutkowski A., Jeziorski K. Preservation of duodenal passage as a determinant of short- and long-term quality of life in gastric cancer patients after total gastrectomy. Minerva Chir. 2017; 72 (5): 368-74. DOI: https://doi.org/10.23736/S0026-4733.17.07364-3 Epub 2017 Apr 19. PMID: 28425683.
