CC BY
28УДК: 616.33-006.6:617-089
ЕЮНОГАСТРОПЛАСТИКА ПО Е.И. ЗАХАРОВУ В ХИРУРГИИ
РАКА ЖЕЛУДКА
Воронов А. Н., Воронов Н. В.
Кафедра хирургии №1, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Воронов Александр Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии №1 Медицинской академии имени С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», е-mail: vor-an@mail.ru For correspondence: Voronov Alexander Nikolaevich, PhD, associate professor of Department of Surgery N 1 of Medical Academy named afterS. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: vor-an@mail.ru Information about authors:
Voronov A. N., http://orcid.org/0000-0002-1705-9207 Voronov N. V., http://orcid.org/0000-0003-0844-3650
РЕЗЮМЕ
Рак желудка является одной из наиболее часто встречающихся патологий среди онкологических заболеваний. В связи с ростом показателя 5-летней выживаемости требование пациентов к улучшению качества жизни возрастает. Еюногастропластика (ЕГП) по методике Е.И. Захарова не находит достаточного применения в хирургии рака желудка, несмотря на ее значительно большую физиологичность в сравнении со стандартной методикой Бильрот II. В статье проанализирован материал 49 случаев оперативного лечения рака желудка, из которых 15 - с выполнением ЕГП, составивших основную - I группу и 34 - без восстановления пассажа по двенадцатиперстной кишке, которые сформировали II группу. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и стадии заболевания. Было показано, что несмотря на больную длительность, в среднем на 19 минут, ЕГП не сопровождается большим числом осложнений, кровопотерей или более длительным пребыванием в стационаре.
Ключевые слова: рак желудка, хирургическое лечение, еюногастропластика.
JEJUNOGASTROPLASY BY E.I. ZAKHAROV IN SURGERY OF GASTRIC CANCER
Voronov A. N., Voronov N. V.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The gastric cancer is one the most frequent localization of all oncologic diseases. In connection with the increasement of five-year survival rate, there has been growing demand of the patients for improvement of quality of life. Jejunogastroplasty by Zakharov doesn't have enough application in gastric cancer surgery, despite of it's considerably better physiology in comparison with conventional Bilroth II technique. In article the data of 49 cases of surgical threatement of gastric cancer was analysed, wereof 15 - with jejunogastroplasty by Zakharov - I group, and 34 -without reconstruction of duodenal passage - II group. The groups of patients were comparable by sex, age, comorbities and stage of disease. It was shown that dispite of more time duration, on the average for 19 minutes, jejunogastroplasty is not accompanied by higher frequency of complications, more blood loss or longer hospital stay.
Key words: gastric cancer, surgical treatment, jejunogastroplasty.
Одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в структуре онкопатоло-гии является рак желудка, который встречается с частотой 4,7-7,6%, занимая 6-е место [1]. При своевременном лечении ожидаемая 5-летняя выживаемость, по данным различных источников, колеблется в пределах 20-80,6% [2; 3; 4]. В связи с этими сравнительно высокими показателями, постепенным улучшением доступности и качества медицинской помощи, растет и требование пациентов к улучшению качества жизни [5; 6]. Несомненно, что данный показатель относится к одним из важнейших критериев любого оперативного вмешательства, а применительно к операциям на желудке, целиком и полностью, при прочих равных
условиях, будет зависеть от способа реконструкции пищеварительного канала. При операции по способу Бильрот II утрачивается резервуарная функция желудка и пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, что приводит к возникновению тяжелых патологических состояний в послеоперационном периоде и ухудшает качество жизни больных [7; 8; 9]. Множество способов реконструкции после гастрэктомии направлены на формирования «искусственного желудка» исключают пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке. Еюногастропластика (ЕГП) желудка по способу Е.И. Захарова (ЕГП), не смотря на ее физиологичность, не находит достаточно широкого применения в хирургии рака этой локализации [10]. Нами изучены непосред-
2019, том 22, № 3
ственные результаты применения ЕГП в условиях хирургического отделения ГБУЗ РК «КБ им. Н.А. Семашко».
Целью нашей работы была оценка безопасности применения ЕГП путем анализа непосредственных ее результатов в сравнении со стандартной гастрэктомией или субтотальной резекцией желудка без восстановления пассажа по двенадцатиперстной кишке.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За последние 10 лет в клинике прооперировано 49 больных раком желудка. Пациенты разделены на 2 группы, I - основная - 15 больных, которым выполнена первичная ЕГП по Захарову: при га-
Сравнительная характеристи
стрэктомии - 11, субтотальной резекции - 4. II группу, группу сравнения, составили 34 больных раком желудка, которым в 28 случаях проведена га-стрэктомия по Ру-Цацаниди, а в 6 - субтотальная резекция по Ру. В исследование включены больные, которым выполнена операция в объеме К.0 с лим-фодиссекцией Б2. Предоперационно обследование включало ЭГДС с биопсией, рентгенологическое исследование желудка, в ряде случаев КТ ОБП с контрастным усилением. Характеристика групп пациентов приведена в таблице 1. Объем интрао-перационной кровопотери оценивали объемным методом. Для статистической обработки результатов использовали непараметрический И-критерий Манна-Уитни.
Таблица 1
больных исследуемых групп
Критерий I группа II группа Всего
Возраст, лет 58,2±7,2 56,7±4,7 57,4±5,8
Пол, м/ж 7/8 18/16 25/24
Стадия заболевания, (JGCA)1IВ/NА/NB/ШВ 2/2/10/1 4/6/21/3 6/8/31/4
Сопутствующие заболевания 14 (93.3%) 29 (85,3%) 43 (87,8%)
Примечание: 1-JGCA- классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка
Из данных таблицы видно, что группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, стадии опухолевого процесса и частоте встречаемости сопутствующей патологии, ее выраженности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Методика ЕГП по Захарову подразумевала формирование тонкокишечного трансплантата из тощей кишки, проводимого в верхний этаж брюшной полости и анастомозируемого с желудком или пищеводом, проксимально, а дистально - с культей двенадцатиперстной кишки. В наших случаях, при локализации опухоли в антральном отделе, производилась субтотальная резекция желудка (4 случая) по онкопринципам с лимфодиссекцией в объеме Б2. Длина трансплантата, при этом, составляла 12-15 см, последний проводился в верхний этаж брюшной полости через окно в мезоко-лон. Трансплантат во всех случаях располагали изоперистальтически. Желудочно-кишечный анастомоз накладывался конец в бок, 2 других - конец в конец двухрядным швом с использованием нити на атравматической игле. При выполнении гастрэктомии с лимфаденектомией Б2 (11 случаев) трансплантат выкраивался из тощей кишки длиной 18-22 см. Здесь трансплантат располагали
аналогично таковому при субтотальной резекции желудка. Непрерывность пищеварительного канала восстанавливалась наложением трех анастомозов конец в конец: пищеводно-кишечный - инва-гинационный по Цацаниди, тоще-дуоденальный и межкишечный анастомозы - двухрядным швом.
Течение послеоперационного периода у оперированных при ЕГП было благоприятным, не наблюдалось инфильтратов, анастомозитов, не отмечалось нарушения эвакуации содержимого из культи желудка при резекции и пассажа по первым петлям кишечника при гастрэктомии. Сравнительная характеристика двух групп больных приведена в таблице 2.
Из данных таблицы видно, что выполнение ЕГП требует несколько большего времени, в среднем на 19 минут. Специфических осложнений в виде ишемии или венозного стаза в тонкокишечном трансплантате, явлений анастомозита, послеоперационных кровотечений, несостоятельности анастомозов не отмечалось. В контрольной группе у одного пациента имело место возникновение послеоперационного панкреатита, который был купирован консервативными методами в течение 4 суток. В одном случае течение послеоперационного периода осложнилось серомой послеоперационной
Таблица 2
Сравнительная характеристика операций и послеоперационного периода
Критерий I группа II группа Всего
Интраоперационная кровопотеря, мл 586,2±57,2* 598,7±44,6 591,4±55,8
Длительность операции, мин 278±23,1 259±15,7 269±24,4
Частота послеоперационных осложнений / летальность 0/0 2 (5,9%)/0 2 (4,1%)/0
Длительность пребывания в стационаре, к/д 11,6± 2,3* 12,3±1,3 11,9±1,5
Примечание: *- различия недостоверны, p>0,05
раны, которая, после снятия двух швов быстро купировалась без присоединения вторичной инфекции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЕГП по Захарову несомненно является более технически требовательным и более сложным, и несколько более затратным по времени оперативным вмешательством по сравнению со стандартными операциями без восстановления пассажа по двенадцатиперстной кишке. Однако, в настоящее время, по мере улучшения анестезиологического обеспечения, непосредственные результаты ЕГП вполне сравнимы с общепринятыми оперативными вмешательствами. В связи с указанными аспектами и приведенными данными, ЕГП может более широко использоваться в лечении рака желудка.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные заболевания в России в 2017 году (Заболеваемость и смертность). Москва, 2018.
2. Непомнящая Е.М., Тарнопольская О.В., Круглова Т.С. Анализ выживаемости больных раком желудка различных гистотипов, получавших хирургическое и комбинированное лечение. Естественные науки, 2011; 2: 114-116.
3. Kuroda S. et al. Multicenter retrospective study to evaluate the efficacyand safety of the double-flaptechnique as antirefluxesophagogastrostomy after proximal gastrectomy (rD-FLAPStudy). AGSurg, 2019; 3: 96-103.
4. Zhang X-F., et al. Surgical treatment and prognosis of gastric cancer in 2613 patients. World J Gastroenterol, 2004;10(23):3405-3408.
5. Chen W. et al. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy is associated with better shortterm absorption capacity and quality of life
in early-stage gastric cancer patients. BMC Surg, 2018;1(18):1-8.
6. Brenkman H.J.F. et al A Step-Wise Approach to Total Laparoscopic Gastrectomy with Jejunal Pouch Reconstruction: How and Why We Do It. J Gastrointest Surg, 2016;20: 1908-1915.
7. Cai Z. et al. Optimal reconstruction methods after distal gastrectomy for gastric cancer. A systematic review and network meta-analysis. Medicine, 2018;20(97).
8. Imamura T. et al. Reconstruction method as an independent risk factor for postoperative bone mineral density loss in gastric cancer. J Gastroenterol Hepatol, 2018;2(32):418-425.
9. Shibat C. et al. Results of reconstruction with jejunal pouch after gastrectomy: correlation with gastrointestinal motor activity. Dig Surg, 2009; 3(26):177-86.
10. Зубков Р.А., Шелехов А.В., Барышников Е.С., Загайнов А.С. Лапароскопическая гастрэкто-мия с еюногастропластикой. Сибирский онкологический журнал, 2016;4 (15):70-74.
REFERENCES
1. Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Malignant diseases in Russia in 2017 (Morbidity and mortality). Moscow, 2018. (In Russ)
2. Nepomnyashaya E.M., Ternololskaya O.V., Kruglova T.S. Analysis of survaval value in patients with gastric cancer of different hystotypes, recieved surgical and combination treatment. Natural scienses, 2011;2:114-116. (In Russ)
3. Kuroda S. et al. Multicenter retrospective study to evaluate the efficacy and safety of the double-flap technique as antireflux esophagogastrostomy after proximal gastrectomy (rD-FLAP Study). AGSurg, 2019;3:96-103.
4. Zhang X-F., et al. Surgical treatment and prognosis of gastric cancer in 2613 patients. World J Gastroenterol, 2004;10(23):3405-3408.
5. Chen W. et al. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy is associated with better shortterm absorption capacity and quality of life
2019, TOM 22, № 3
in early-stage gastric cancer patients. BMC Surg, 2018;1(18):1-8.
6. Brenkman H.J.F. et al A Step-Wise Approach to Total Laparoscopic Gastrectomy with Jejunal Pouch Reconstruction: How and Why We Do It. J Gastrointest Surg, 2016;20: 1908-1915.
7. Cai Z. et al. Optimal reconstruction methods after distal gastrectomy for gastric cancer. A systematic review and network meta-analysis. Medicine, 2018;20(97).
8. Imamura T. et al. Reconstruction method as an independent risk factor for postoperative bone
mineral density loss in gastric cancer. J Gastroenterol Hepatol, 2018;2(32):418-425.
9. Shibat C. et al. Results of reconstruction with jejunal pouch after gastrectomy: correlation with gastrointestinal motor activity. Dig Surg, 2009;3(26):177-86.
10. Zubkov R.A., Shelehov A.V., Baryshnikov E.S., Zagaynov A.S. Laparoscopic gasrectomy with jejunogastroplasty. Siberian journal of oncology, 2016;4(15):70-74.
