CC BY
281
СОЦИАЛЬНАЯ СФЕРА И МИГРАЦИЯ
^йзинова
ЕВРОПЕЙСКАЯ СОЦИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА В ПЕРИОД КРИЗИСА: ОБЗОР СИСТЕМ ПЕНСИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СТРАНАХ ЕС
В ХХ веке послевоенная Европа прошла трудный период восстановления национальных экономик и на пути от упадка к успеху осознала необходимость ответственного социального партнерства на основе экономического роста. Именно базовые социальные ценности: равенство перед законом и справедливость, уважение прав граждан и защита нуждающихся - послужили фундаментом последовавшей европейской интеграции в экономической сфере и выработки общего стратегического направления социального развития объединенной Европы.
Входящие в Европейский Союз страны имеют различный уровень социально-экономического развития, демографический состав населения, отличающиеся национальные и культурные традиции, исторический опыт. Но каждая страна, вступая в ЕС, предполагает либо улучшить национальные показатели, если речь идет об относительно бедных странах, либо упрочить свое влияние на общий процесс, как это делают ведущие экономики. В любом случае и те, и другие рассчитывают на выигрыш в результате использования интеграционного ресурса, который представляет собой не просто сумму слагаемых, а обладает кумулятивным эффектом для экономического роста.
С течением времени, несмотря на все выдающиеся достижения научно-технического прогресса, на первый план вышло осознание роли человеческого капитала, его качественных и количественных характеристик, как потенциала всеобщего развития. Из обременительного придатка, социальная сфера может и должна превра-
7
щаться в стимул и движущую силу роста всеобщего благосостояния, если бы экономика не использовала человеческий фактор, в основном, как средство для собственного роста.
При всем многообразии мнений и суждений все они, в конечном счете, сводятся к попыткам преодолеть диалектическое противоречие между экономической эффективностью и социальным эффектом. Речь идет о непростом политическом выборе между финансированием социальной сферы по остаточному принципу и целенаправленном формировании ее параметров в расчете на то, что вложения в человеческий капитал принесут в будущем экономическую отдачу. В периоды экономического спада, когда уменьшается общий размер финансового «пирога», резко сокращается и величина «остатка», идущего на социальные нужды. На первый план выходят поиски вариантов финансирования социальных расходов как способов сбора и распределения тех средств, которые в данный период могут быть выделены на решение задач социального развития. Программно-целевой подход остается главным при определении ориентиров общего движения.
Некоторые страны в период кризиса усилили поддержку социально уязвимых слоев населения. Например, Россия, подняла уровень пенсий и социальных выплат, и не только выполнила ранее взятые социальные обязательства, но и пошла на увеличение финансирования социальной сферы [1]. Другим странам под давлением экономической ситуации пришлось пойти на замораживание или урезание государственных расходов на социальные нужды, балансируя на грани политических потрясений. Тем не менее, все европейские страны, каждая по-своему, попытались сохранить приверженность выбранному пути социального развития, направленного на сохранение и приумножение человеческого капитала.
Без преувеличения можно сказать, что пенсионная система является самым значимым направлением социальной политики. Во-первых, она затрагивает интересы не только пенсионеров, но и членов их семей, т. е. трудоспособного населения и народонаселения в целом; во-вторых, она представляет собой серьезную затратную статью расходов на социальные нужды
8
(в случае преобладания распределительной схемы); в-третьих, являясь составной частью экономики, пенсионные средства могут служить инвестиционным ресурсом. Из этих же особенностей пенсионной системы вытекают и связанные с ней проблемы и риски в виде демографической ситуации и состояния рынка труда (половозрастной состав населения, уровень занятости и безработицы, заработная плата, доходы и их дифференциация), налогового законодательства, конъюнктуры финансовых рынков и инвестиционного климата, не говоря уже о качестве внутреннего менеджмента и расходов на содержание самой системы.
Именно многообразие и разнонаправленность факторов, обусловливающих деятельность пенсионных систем, вызывает необходимость их периодического (если не перманентного) реформирования, как в отношении конфигурации, связанной с методологическими подходами к проблеме пенсионного обеспечения, так и в части отдельных количественных показателей, что определяется, в основном, конкретными экономическими возможностями данного периода.
Часть факторов, влияющих на состояние пенсионной системы, как, например, демографические процессы, имеет характер устойчивых трендов, поэтому они подвергаются долгосрочному прогнозированию и требуют разработки стратегических решений в случае необходимости их корректировки. Другие факторы, связанные с текущей экономической ситуацией, более подвижны, изменчивы и менее предсказуемы, что, в свою очередь, требует оперативного маневра и определенного запаса наличных резервов для его осуществления.
В общем случае, как мы уже отмечали, социальные обязательства государства должны находиться в противофазе с движением экономического цикла [2]. Чем хуже экономическая ситуация, тем больше усилий требуется от государства, чтобы поддерживать уровень жизни населения, особенно его низкодоходных слоев, не допуская расширения бедности, в которую могут скатиться пенсионеры как наиболее проблемная в этом отношении группа, поскольку принадлежащие к ней люди ограничены, в силу возраста, либо инвалидности, в своих трудовых возможностях. С другой стороны, именно во время кризиса бюджетные расходы
9
подвергаются жесткому секвестру, что существенно осложняет выполнение государством своей патерналистской функции по отношению к нетрудоспособному населению.
В периоды же экономического роста, когда и бизнес, и население в состоянии своими силами обеспечивать общественное и личное благосостояние, государство может ослабить свое присутствие в социальной сфере. Вместе с тем, только в годы экономического подъема открываются широкие возможности для реализации затратных социальных программ, направленных на повышение уровня жизни нуждающихся и сглаживание материального неравенства.
Неслучайно, пенсионные системы развитых европейских стран, зарождавшиеся в начале периода экономического роста как солидарно-распределительные7, когда государства тратили на поддержку своих граждан значительные средства, по мере ускорения экономического развития постепенно дрейфовали в сторону включения отдельных элементов накопительных схем, или же полного перехода к накопительной идеологии пенсионного обеспечения в самых разных вариантах и сочетаниях.
В настоящее время пенсионные системы в большинстве европейских стран опираются на трехуровневые модели, которые включают обеспечивающую базовый уровень пенсии солидарно-распределительную и накопительную (обязательную и добровольную) схемы, сочетающиеся в различных вариантах.
Такой переход вполне согласуется с европейской концепцией «социального качества», предполагающей формирование «нового гражданина новой Европы». Человека, занимающего активную жизненную позицию, социально ответственного и экономически самодостаточного, способного самостоятельно позаботиться о собственном здоровье и благосостоянии, а также о здоровье и благосостоянии членов своей семьи на разных стадиях жизненного цикла, сознательно действующего в условиях свободы выбора.
1 Напомним, что солидарно-распределительные схемы бывают двух видов: с
фиксированными выплатами, которые могут быть одинаковыми для всех, либо
же зависеть от заработка (Великобритания), либо от продолжительности
проживания в стране (Нидерланды, Дания) и с фиксированными взносами. В
первой схеме размер установленных выплат определяет величину взноса, во
второй - размер выплаты зависит от суммы собранных взносов.
10
Выбор в отношении накопительных схем весьма широк. Если при обязательном накопительном компоненте инвестирование пенсионных средств осуществляется, как правило, в государственные ценные бумаги, достаточно надежные, но с невысоким уровнем доходности, то при добровольном накоплении на старость вариантов значительно больше. Индивидуальное накопление средств на будущую пенсию дает более разнообразные возможности вложений, помимо НПФ: паевые инвестиционные фонды, ценные бумаги, банковские вклады, игра на бирже, приобретение недвижимости и драгметаллов и пр. Всегда надо иметь в виду, что накопление является вычетом из текущего потребления. Поэтому предпочтительнее, чтобы каждый самостоятельно определял размер отчисляемых из текущего дохода средств и управлял накопительной частью, контролируя ее использование и влияя на результат [3].
Перед лицом экономического кризиса уязвимыми, хотя и по-разному, оказались и солидарно-распределительная, и накопительная схемы пенсионного обеспечения. Первая - вследствие уменьшения объемов страховых взносов и социальных налогов из-за роста безработицы, снижения уровня заработной платы и вынужденного сокращения государственных расходов, вторая - как и прочие инструменты финансового рынка, оказалась подвержена неблагоприятной конъюнктуре. Специалисты, со ссылкой на консалтинговые компании, оценивают потери частных пенсионных фондов во время кризиса в 18% их капитализации, а также напоминают о нецелевом использовании пенсионных средств на примере Ирландии, потратившей половину пенсионного фонда на латание текущих дыр [4]. Венгрия вообще национализировала пенсионные фонды, управляющие накоплениями их участников. В свете кризисных потрясений солидарно-распределительная система вновь возвращает себе утраченную привлекательность, и создается впечатление, что ее можно реанимировать с помощью оптимизации количественных характеристик.
Значимость пенсионной системы не только для социальной политики, но и для политики в широком смысле слова, имея в виду поддержание общественной безопасности, государствен-
11
ной целостности и конституционной устойчивости, что проявляется в неослабном внимании к вопросам пенсионного обеспечения со стороны таких международных организаций, как Всемирный банк, МОТ, МВФ. Вкупе со множеством национальных и межнациональных комиссий и комитетов эти почтенные институты уже много лет подряд пытаются выработать единые универсальные принципы формирования и функционирования пенсионной системы. К сожалению, их рекомендации не выходят за рамки установления минимального коэффициента замещения для солидарно-распределительной схемы и минимального уровня доходности - для накопительной. «Новизной» в данном контексте может считаться именно требование единообразия, хотя, с другой стороны оно не учитывает национальные особенности отдельных экономик и их предыдущий опыт построения пенсионных систем.
Постарение населения и увеличение пенсионной нагрузки на работающих уже в середине 1990-х годов подвигнуло европейские страны к необходимости реформирования института пенсионного обеспечения. Кратко общую тенденцию реформирования пенсионных систем можно охарактеризовать как переход от солидарности поколений к «автосолидарности», т. е. солидарности с самим собой на всех этапах трудового цикла - к самообеспечению старости при минимальной государственной поддержке.
При всем многообразии качественных и количественных параметров пенсионного обеспечения в разных странах ухудшение экономической ситуации ограничивает набор инструментов для манипулирования распределительной составляющей тремя непопулярными мерами: 1) увеличением взносов, 2) уменьшением выплат, 3) повышением пенсионного возраста.
Для стимулирования развития корпоративных и индивидуальных пенсионных планов применяются рычаги налогового регулирования, либо прямые государственные трансферты в частные пенсионные фонды.
Так, пенсионная система самой богатой экономики Европы -Германии - до последнего времени имела солидарно-распределительный характер, но и она в перспективе дрейфует в сторо-
12
ну уменьшения государственного участия и повышения частной инициативы самого работника. Уже в настоящее время собираемые за счет страховых взносов средства не покрывают расходы на пенсионные выплаты, и государство вынуждено субсидировать сферу обязательного социального страхования. До 2020 г. максимальный размер страхового взноса будет ограничен 20%, к 2030 г. - поднят до 22%, и чтобы предотвратить его дальнейшее повышение, размер пенсий придется сократить с 70 до 67% от уровня заработной платы [5]. Компенсировать это снижение предполагается именно за счет частного страхования самими работающими. В настоящее время в Германии в частных пенсионных фондах находятся накопления в размере 4% от ВВП [6]. Государственная поддержка индивидуальных пенсионных накоплений будет осуществляться в двух видах: прямые доплаты к частным договорам и уменьшение налогооблагаемого размера заработной платы на величину, перечисляемую в пенсионный капитал.
В этом же направлении с 1995 г. поэтапно движется пенсионная система Швеции. С 1999 г. она содержит три ступени: обязательную распределительную систему (взнос 16%), обязательную накопительную систему (взнос 2,5%) и дополнительные профессиональные и индивидуальные сбережения на пенсию по старости [5]. Обязательные накопительные взносы собирают налоговые органы и направляют в распоряжение правительства. Большая часть пенсионных накоплений, что равняется 31,7% ВВП, находятся под государственным управлением и только их доля, равная 7% от ВВП, аккумулируется в частных пенсионных фондах. Судьбу индивидуальных пенсионных накоплений решают сами вкладчики, выбирая конкретный фонд, куда помещают свои взносы.
Пенсионная система Великобритании также имеет трехуровневый характер [5]. Первый уровень - это государственная пенсия по старости (аналог базовой части российской пен-сии2, когда она выделялась из общего размера), второй уровень
2 Правильнее было бы сказать, что составляющие российской пенсионной схемы являются аналогами зарубежных пенсионных систем, поскольку последние
были внедрены гораздо раньше.
13
- государственная пенсия за выслугу лет (аналог страховой части российской пенсии), которая зависит от стажа работы и заработной платы наемных работников, и третий уровень - негосударственная пожизненная пенсия, выплачиваемая из корпоративных пенсионных фондов, либо по индивидуальному пенсионному плану (аналог накопительной пенсии у нас). Ставки индивидуальных пенсионных взносов увеличиваются с возрастом от 17,5% для лиц моложе 35 лет до 40% - для лиц старше 60 лет5. Работодателям, создающим корпоративные пенсионные системы, государство предоставляет налоговые льготы. В среднем у британских пенсионеров более 40% общего размера пенсии поступает из накопительной части [6]. Пенсионные накопления в негосударственных пенсионных фондах Великобритании составляют 78,9% ВВП.
В Нидерландах наблюдается такая же пропорция, причем в этой стране активы пенсионных фондов превышают размер ВВП более чем на 38% [5, 6]. В этой стране накопительные программы носят отраслевой характер и обязательны для всех работников данной отрасли, управление осуществляется представителями работодателей и работников.
В Дании минимальная пенсия обеспечивается распределительной системой, но все работники в обязательном порядке должны участвовать в общегосударственной накопительной программе, которой, наряду с государством, управляют профсоюзы и работодатели. Частные пенсионные программы носят добровольный характер.
В Финляндии пенсионные накопления в негосударственных фондах оцениваются в 71% ВВП. В Норвегии, (она не входит в ЕС) напротив, пенсионные накопления в размере 84,9% ВВП содержатся в государственных пенсионных фондах и резервах [6].
Во Франции, где пока что преобладает солидарно-распределительная модель, накопительная составляющая пенсионного
5 Если негосударственная пенсия составляет 70% от последней зарплаты работника, он теряет право на получение государственной пенсии второго уровня. Минтруда РФ предлагает вообще не платить пенсию тем работающим пенсионерам, чья зарплата превышает среднюю по экономике. На наш взгляд, о чем мы неоднократно писали (см., например, [7]), работающим пенсионерам следует выплачивать пенсию за вычетом базовой части, устанавливаемой на уровне прожиточного минимума пенсионера, поскольку основанием для назначения пенсии по возрасту служит утрата трудоспособности.
14
обеспечения еще невелика. Пенсионные накопления распределяются между негосударственными и государственными фондами в пропорции 1,1 и 1,9% ВВП [6]. Страховые пенсии по старости, инвалидности и потере кормильца выплачиваются за счет текущих поступлений взносов, собранных с самих застрахованных лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, и взносов их работодателей. Французское правительство, согласно законодательству, не имеет обязательств по компенсации недостающих на выплаты средств и выделяет лишь экстренные дотации. В настоящее время новый президент Франции Франсуа Олланд вместе со своим новым правительством планирует в режиме жесткой экономии поднять страховые взносы, как с работодателей, так и с работников, одновременно сократив на 5-10% пенсионные выплаты. Минимальный возраст выхода на пенсию повышен с 60 до 62 лет.
В Греции с мая 2010 года пенсионные выплаты были сокращены в общей сложности на 25%, что, по расчетам греческого правительства, должно в 2013 г. сэкономить около половины необходимых 9,37 млрд. евро, в рамках требований экономических регуляторов стран еврозоны [8].
Одна из старейших в Европе пенсионных систем существует в Венгрии. На всем протяжении ХХ века она функционировала в рамках солидарно-распределительной модели, где выплаты осуществлялись из текущих поступлений, которые складывались из взносов работодателей и работников. Три года совместной работы и ожесточенных дискуссий между Министерствами финансов и труда и профсоюзами, положили в 1998 г. начало внедрению обязательного накопительного пенсионного страхования, которое должно дополнить распределительную схему и компенсировать нехватку средств в последней. Получившаяся в результате смешанная система продолжает постоянно видоизменяться [9].
Поскольку пенсионный фонд распределительной системы складывается из текущих взносов, на его сбалансированность пагубное влияние оказывает изменение демографической ситуации (низкая рождаемость, увеличение продолжительности жизни, недостаточный миграционный приток в страну), а так-
15
же высокий уровень безработицы. Относительно неплохой, даже по европейским меркам, средний уровень пенсии (84 тыс. форинтов или примерно 400 долл. США) позволяет 86% венгерских пенсионеров не искать после выхода на пенсию дополнительного заработка, но с другой стороны, у них практически отсутствуют сбережения, а это ставит их благосостояние в полную зависимость от состояния бюджета государственного пенсионного фонда. Чтобы не допустить роста социальной напряженности, государство вынуждено постоянно наращивать свои расходы на социальное обеспечение, которые с 1990 г. по 2010 г. выросли в 1,5 раза, а отношение их объема к ВВП - с 9,7 до 11,2%.
Сбалансированность венгерского Пенсионного фонда достигается путем скрытого бюджетного перераспределения через Фонд обеспечения бюджетной сбалансированности и Фонд управления государственным долгом, куда в свою очередь поступают средства, изъятые из частных пенсионных фондов (ЧПФ).
Число участников ЧПФ в конце 2010 года оставляло 3,1 млн. чел., которым буквально в течение месяца был предложен выбор: либо продолжать делать взносы в ЧПФ (причем условия вкладов были ужесточены), либо вернуться под государственную опеку. В результате в ЧИФ4 осталось 102 тыс. чел., или 3% пенсионеров. Другими словами, ЧПФ в Венгрии фактически были национализированы, что поставило под угрозу ее суверенный рейтинг и вызвало серьезное недовольство финансовых органов объединенной Европы [10].
Во время кризиса страны с преобладающей распределительной моделью пенсионной системы вынужденно шли на снижение или замораживание ставок страховых взносов, имея в виду их рост выше докризисного уровня по мере улучшения экономической ситуации. Практикуются и другие меры для укрепления пенсионных систем. Так, Польша снизила взносы с 7,3 до 3% от заработной платы, начиная с 2010 г. В Румынии ставка страхового взноса заморожена на уровне 2% (вместо 2,5% согласно закону), Литва сократила ставку взносов с
4 Что касается управления накопительной частью, то, для того чтобы максимально снизить возможные финансовые риски, направления инвестирования в Венгрии всегда находились под жестким контролем. Это в свою очередь, ведет и к ограничению доходности.
16
5,5 до 2% в 2009 и 2010 г., а последующее повышение прогнозируется до 6% в 2012-2014 гг. В Эстонии в 2009 и 2010 гг. прошел полный перевод накопительной части в страховую, в 2011 г. вернулись к 2% обязательных пенсионных взносов и к 4% - в 2012 г., с возможным повышением взносов в накопительную программу до 6% в 2014-2017 гг. с целью компенсации сокращения текущих выплат из распределительной системы. Латвия снизила ставку взносов с 8 до 2% в 2009 г., повышение ставки до 4% произошло в январе 2010 г. и до 6% - в январе 2011 г.
В дополнение к снижению ставки страховых взносов Польша ввела ограничения на переход клиентов из фонда в фонд [11]. Испания отказалась от индексации размера пенсий в связи с инфляцией. Некоторые страны увеличивают продолжительность страхового стажа, необходимого для получения полной пенсии (например, Франция подняла его с 40 лет до 41 года).
Одним из самых болезненных и имеющих далеко идущие последствия вопросов любой пенсионной реформы, является вопрос пенсионного возраста, поскольку он затрагивает интересы сразу нескольких поколений настоящих и будущих пенсионеров.
Общая тенденция к повышению пенсионного возраста складывается под воздействием ряда демографических, экономических и социальных факторов:
• увеличение продолжительности жизни и ее активного периода,
• ограниченность трудовых ресурсов,
• возможность использовать профессиональный и интеллектуальный потенциал работников старших возрастов5,
5 В нашей стране, к сожалению, основным побудительным мотивом продолжения работы после достижения пенсионного возраста являются низкие уровни не только пенсий, но и заработной платы. Работающие пенсионеры чаще всего трудятся на неквалифицированных рабочих местах, иногда с тяжелыми и вредными условиями, давно требующих полной ликвидации, и от которых отказываются более молодые работники. Это приносит реальный ущерб, затрудняя модернизацию и диверсификацию экономики и внедрение инновационных технологий. Кроме того, и в докризисный период и, тем более, во время кризиса, в условиях ужесточения конкуренции на рынке труда, работающие пенсионного и предпенсионного возрастов первыми потеряли работу, не имея перспектив на ее получение на новом месте. Данная ситуация даже вызвала необходимость принятия специальных законодательных мер, направленных на запрет дискриминации по возрасту при приеме на работу.
17
• необходимость расширения базы плательщиков взносов для увеличения пенсионного бюджета,
• предотвращение угрозы распространения бедности среди лиц пенсионного возраста,
• сглаживание разрыва в уровне жизни работающих и пенсионеров.
Необходимость и возможность повышения пенсионного возраста базируется на демографических показателях: в 27 странах, входящих в ЕС, ожидаемая продолжительность жизни при рождении повысилась с 74,5 лет в 2002 г. до 76,4 - в 2009 г. для мужчин и с 80,9 лет в 2002 г. до 82,4 лет в 2009 г. для женщин. Причем, в половине стран, преимущественно с высоким уровнем благосостояния, ожидаемая продолжительность жизни при рождении для всего населения в 2009 г. превышала 80 лет. Удельный вес населения в возрасте 60 лет и старше в общей численности населения во всех странах Евросоюза, кроме Ирландии, Словакии, Кипра и Люксембурга, превышал в 2009 г. 20%. В Германии и Италии этот показатель составлял 26%, в Греции и Чешской Республике - 25%. Численность населения старших возрастов в странах Евросоюза превысила в 2009 г. 217,8 млн. чел. При этом ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 60 лет в 2009 г. только в Болгарии, Венгрии, Латвии, Литве, Румынии и Словакии оказалась ниже 20 лет, в остальных странах она колебалась от 20,7 лет в Эстонии до 25,2 - во Франции. Другими словами, более пятой части населения стран Евросоюза находится в возрасте 60 лет и старше, и в ближайшие двадцать с лишним лет эта ситуация, по меньшей мере, не улучшится.
Вместе с тем, численность занятых в половине стран Евросоюза, на долю которых приходится 48% их общего количества, за период 2007-2009 гг. сократилась (рис. 1).
В 2009 г. по сравнению с 2008 г. падение численности занятых затронуло 23 из 27 стран ЕС, аккумулирующих почти 90% их суммарного количества. Занятость увеличилась только в четырех странах: Нидерландах, Польше, Мальте и Люксембурге, причем удельный вес двух последних в суммарном трудовом потенциале объединенной Европы находится в преде-
18
лах статистической погрешности. В результате усилилась нагрузка на занятых со стороны старших возрастных групп, что создает дополнительные побудительные стимулы к пересмотру пенсионной политики.
Численность занятых, млн. чел.
225 220 215 210 -205 -200 195
Удельный вес , %
j 23,5 -- 23,0 -- 22,5 -- 22,0 -- 21,5 -- 21,0 — 20,5
Год
Рис. 1. Динамика численности занятых и удельного веса населения старших возрастов в странах ЕС (правая шкала):
-численность занятых;-----удельный вес населения
в возрасте 60 лет и старше
Источник: Составлено по данным [12].
В шести странах ЕС (Бельгии, Франции, Испании, Италии, Нидерландах и Дании) за период 1990-2010 годов вырос коэффициент демографической нагрузки пожилых6, причем в Бельгии и Франции - весьма существенно: соответственно на 12,5 и 11,8%. На 7,7% этот показатель увеличился в Испании и Италии [13]. Если к упомянутым шести странам добавить Великобританию и Германию, имевших в тот же период нулевой темп роста данного коэффициента, то их суммарная доля составит почти 70% от общей численности занятых Евросоюза.
В 2007 г. в Австрии пенсионные отчисления стоили государству 15% ВВП страны в год, в Италии - 14%, во Франции -
6 Коэффициент демографической нагрузки пожилых (Old age dependency ratio) -численность население в возрасте старше 65 лет, выраженная в процентном отношении к численности населения трудоспособного возраста (15-64 лет).
19
13% [14]. По экспертным оценкам Европейского Сообщества расходы большинства государств ЕС на удовлетворение растущих нужд существующих пенсионных систем должны к 2060 г. вырасти в среднем на 2,5% от их ВВП [15]. Поэтому экономический кризис придал тенденции повышения пенсионного возраста дополнительное ускорение.
В настоящее время каждая страна устанавливает пенсионный возраст в зависимости от своей собственной демографической ситуации и экономических возможностей и приоритетов (табл. 1). Однако в руководящих органах Евросоюза все чаще поднимается вопрос о «гармонизации» национальных законодательств и установлении единой планки пенсионного возраста, причем, согласно рекомендации Еврокомиссии, его следует поднять к 2060 г. до 70 лет [16].
Таблица 1
Действующий и предполагаемый возраст выхода на пенсию в некоторых странах ЕС
Страна Пенсионный возраст
действующий предполагаемый
мужчины женщины мужчины женщины
Германия 65 65 67 67
Франция 62 62 67 67
Великобритания 65 60 65 65
Италия 65 60 66 66
Испания 65 65 67 67
Австрия 65 60 65 65
Греция 65 60 67 62
Нидерланды 63 63 65* 65*
Дания 65 65 67 67
* Первый этап.
Источник: составлено по данным [16, 17].
Каждая страна выбирает для себя скорость поэтапного повышения пенсионного возраста, растягивая горизонт реформы в зависимости от своей экономической, демографической, политической и социальной ситуации.
20
Так, в Великобритании этот процесс намереваются завершить к апрелю 2020 г., в Нидерландах поднимают пенсионный возраст сначала до 65 лет, к 2020 г. - до 66 лет, а к 2025 г. - уже до 67 лет. Германия планирует растянуть свою пенсионную реформу до 2030 г., но решить вопрос с повышением возраста выхода на пенсию уже к 2019 г., в Австрии уравнивание женщин с мужчинами в пенсионных правах растянется на два десятка лет. Италия установит единый повышенный пенсионный возраст к 2018 г. В среднем, пока что вырисовывается общий возраст для европейских пенсионеров - и мужчин, и женщин - на уровне 67 лет.
Многие страны ужесточают условия досрочного выхода на пенсию. Например, Бельгия, подняла его возрастную планку на два года. Не являющаяся членом ЕС, Норвегия, где пенсионный возраст уже один из самых высоких в Европе (67 лет для всех), обсуждает вопрос о введении гибкой шкалы - от 62 до 70 лет.
Повышение возраста выхода на пенсию как практически обязательный элемент пенсионных реформ европейских стран основано не только на прогнозах увеличения продолжительности жизни, но и на предположении, что ее ожидаемый прирост будет сопровождаться сохранением качества жизни, и не только в плане благосостояния, но, в первую очередь, здоровья.
Долголетие и здоровье являются одной из трех составных частей индекса развития человеческого потенциала - ИРЧП7, на базе которого ООН рассчитывает рейтинги стран, в которых проводятся соответствующие наблюдения. В зависимости от величины данного индекса все страны подразделяются на четыре группы: с очень высоким уровнем развития человеческого потенциала (ИРЧП 0,900 и выше), с высоким уровнем развития человеческого потенциала (ИРЧП 0,800 и выше), со средним уровнем развития человеческого потенциала (ИРЧП 0,500-0,799) и, наконец, с низким уровнем развития человеческого потенциала (ниже 0,500).
В благополучном 2006 г. до начала экономического кризиса большинство стран Евросоюза относились к самой высшей
7 Индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП) [Human development index(HDI)] представляет собой составной индекс, определяющий уровень средних достижений по трем основным направлениям в области развития человеческого потенциала -здоровью и долголетию, знаниям и достойному уровню жизни.
21
группе (всего в ней насчитывалось 38 стран), занимая места с 5-ого8 (Ирландия) по 38-ое (Мальта). Восемь стран ЕС, а это бывшие Прибалтийские республики СССР и государства Восточной Европы, входили в следующую группу (Эстония и Польша имели соответственно 40-е и 41-е места, Болгария и Румыния - 61-е и 63-е места).
В результате кризиса все страны Евросоюза потеряли в величине ИРЧП (по методике расчета, использовавшейся до
2010 г.)), опустившись ниже 0,900, однако в разной степени. Более 0,1 от значения ИРЧП потеряли Португалия, Люксембург, Австрия, Кипр и Словения. Германия, напротив, переместилась (среди стран ЕС) с 12-ого на 3-е место.
Затем методология расчета ИРЧП была усовершенствована. В частности, компонента «достойный уровень жизни», ранее измеряемая как ВВП на душу населения по 1111С в долларах США, была заменена на аналогичный показатель, но с использованием ВНД вместо ВВП.
Лидерами остались Ирландия, Нидерланды, Германия и Швеция (табл. 2). Однако и Ирландия, и Германия, а также Италия, Люксембург и Словения на протяжении 2010-2011 гг. показали нулевой рост ИЧРП, в Нидерландах, Великобритании, Финляндии и Франции его рост остановился в
2011 г. В Греции, на Кипре и в Португалии ИРЧП в 2012 г. сократился по сравнению с 2010 г., особенно сильно потеряла Греция.
Но, в любом случае, во всех странах ЕС в период кризиса наблюдалось сокращение ВВП, что и отразилось на динамике наиболее подвижной составляющей индекса развития человеческого потенциала.
В величине ВВП на душу населения в 2009 г. больше всех потеряли Румыния и Финляндия - соответственно 11 и 10 проц. п. В целом, только четыре страны Евросоюза - Германия, Ирландия, Нидерланды и Швеция - сумели в 2011 г. восстановить значение ИРЧП выше 0,900, но на докризисный уровень так и не вышли.
8 На первом месте рейтинга по величине ИРЧП находилась не входящая в ЕС Норвегия, которая и сохранила лидирующую позицию среди стран мира.
22
Индекс развития человеческого потенциала в странах ЕС
Страна 2010 г. 2011 г. 2012 г.*
Австрия 0,892 0,894 0,895
Бельгия 0,896 0,897 0,897
Болгария 0,778 0,780 0,782
Венгрия 0,829 0,830 0,831
Германия 0,916 0,915 0,916
Греция 0,866 0,862 0,860
Дания 0,899 0,901 0,901
Ирландия 0,916 0,915 0,916
Испания 0,884 0,885 0,885
Италия 0,881 0,881 0,881
Кипр 0,849 0,849 0,848
Латвия 0,805 0,809 0,814
Литва 0,810 0,814 0,818
Люксембург 0,875 0,875 0,875
Мальта 0,844 0,846 0,847
Нидерланды 0,919 0,921 0,921
Польша 0,817 0,819 0,821
Португалия 0,817 0,817 0,816
Румыния 0,783 0,784 0,786
Словакия 0,836 0,838 0,84
Словения 0,892 0,892 0,892
Великобритания 0,874 0,875 0,875
Финляндия 0,890 0,892 0,892
Франция 0,891 0,893 0,893
Чешская Республика 0,871 0,872 0,873
Швеция 0,913 0,915 0,916
Эстония 0,839 0,844 0,846
* По состоянию на 15 октября 2012 г. [18].
Более устойчивой компонентой ИРЧП является ожидаемая продолжительность здоровой жизни при рождении, так как на нее влияют не столько конъюнктурные, сколько долговременные факторы. Этот показатель реально отражает неравенство национального здоровья между отдельными странами. Его разброс составляет от 76 лет (Франция, Италия, Испания) и 75 лет (Германия, Люксембург, Финляндия, Швеция) до 69 лет (Болгария, Венгрия) и 68 лет (Латвия, Литва, Румыния).
23
Темпы роста валового внутреннего продукта в странах ЕС (в постоянных ценах, 2000 г.=100)
Страна 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
Австрия 108 112 116 118 114 116
Бельгия 108 111 115 116 112 114
Болгария 130 138 147 150 142 142
Венгрия 123 128 129 130 122 123
Германия 103 106 109 110 105 108
Греция 122 128 133 136 133 127
Дания 106 110 112 111 105 108
Ирландия 130 137 145 140 129 128
Испания 117 122 127 128 123 123
Италия 105 107 108 107 101 102
Кипр 117 122 127 133 131 132
Латвия 148 166 183 175 144 143
Литва 146 157 172 177 151 153
Люксембург 119 126 134 134 130 134
Мальта 104 108 112 116 114 118
Нидерланды 107 110 115 117 112 114
Польша 116 124 132 138 141 146
Португалия 104 106 108 108 106 107
Румыния 132 142 151 162 151 149
Словакия 127 138 153 162 154 161
Словения 120 127 135 140 129 131
Великобритания 113 117 120 120 114 116
Финляндия 114 119 125 126 116 120
Франция 108 111 113 113 110 112
Чешская Респ. 120 128 136 140 134 137
Швеция 114 119 123 123 116 123
Эстония 146 161 173 166 143 147
Источник: [12].
Эти цифры отражают не только различия в общем уровне социально-экономического развития, но и систему приоритетов социальной политики разных государств, обеспечивающую доступ к качественным медицинским услугам.
Текущие затраты на поддержание национального здоровья выражаются в непосредственных расходах на здравоохранение (душевые расходы по ППС в долларах США и удельный вес расходов на здравоохранение в процентах к ВВП) (рис. 2). В предкри-
24
зисные годы одиннадцать стран Евросоюза тратили на здравоохранение в расчет на душу населения более 2000$, причем самый высокий показатель (5233 долл.) был у самой маленькой страны -Люксембурга, а самый низкий из этих стран (2022 долл.) - у Италии. Абсолютный минимум (433 долл.) принадлежал Румынии, немногим больше тратила на эти цели Болгария (443 долл.).
Долл. % к ВВП
2900 - г 11
2800 - ___,_
2700 - ..... - 10,5
2600 - - 10
2500 -
2400 - - 9,5
2300 - - 9
2200 -
2100 - -1-1-1-1- - 8,5
чо оо ^ о
о о о о ^
о о о о о
<N<N<N<N<N
Рис. 2. Расходы на здравоохранение в странах ЕС:
-государственные расходы;-----общие затраты (правая шкала)
Источник: составлено по данным [20].
Общие расходы на здравоохранение в Дании в течение 2006-2010 гг. превышали по ППС 3000 долл., в 2008 г. трехтысячный рубеж пересекли Австрия, Германия и Нидерланды, год спустя - Швеция.
При этом Люксембург выделял на здравоохранение более 16% общей суммы государственных расходов. Аналогичные показатели имели Франция, Великобритания и Нидерланды. Германия и Ирландия имели еще более высокие показатели -они тратили на здравоохранение более 17% общей суммы государственных расходов. И даже одна из беднейших стран ЕС -Румыния, при минимуме в абсолютном выражении, отдавала на нужды здравоохранения 12,4% всех государственных расходов. Меньше всего в относительном выражении (6,4%) тратил Кипр, что, с одной стороны, вполне объяснимо сравнительно молодым составом его населения [13] (доля населения в возрасте 15-29 лет 15-16% - это один из самых высоких показателей среди стран ЕС),
25
а с другой - приводит к тому, что именно на Кипре наблюдается самый высокий период ожидаемой нездоровой жизни по отношению к ее общей продолжительности (11%).
Опубликованный в 2009 г. доклад, подготовленный Европейским Бюро ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе «Здоровье и системы здравоохранения» [19], проанализировал основные тенденции и результаты деятельности национальных систем здравоохранения и обрисовал перспективы их развития. Главным экономическим итогом, естественно, оказался продолжающийся рост государственных расходов на здравоохранение и снижение их эффективности на фоне увеличения продолжительности жизни с одновременным распространением хронических заболеваний.
В общем объеме расходов на здравоохранение в странах ЕС основной груз несли государства, а не граждане (рис. 3), причем в относительно более богатых странах их удельный вес был выше, чем в относительно более бедных (77,94% во Франции и 61,66% в Греции, 84,16% - в Великобритании и 63,36% - в Румынии). Хотя, казалось бы, должно быть наоборот, поскольку уровень благосостояния населения высокоразвитых стран позволяет ему самостоятельно нести расходы на поддержание собственного здоровья и долголетия. Но именно государственные инвестиции в здоровье нации в значительной степени обеспечивают экономическую устойчивость и развитие.
Долл.
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
1
1
ш
1
I
I
1
■
I
1
Год
Рис. 3. Государственные ( Ш ) и частные ( ЕЗ ) расходы на здравоохранение в странах ЕС
Источник: составлено по данным [20].
26
Также понятно, и это специально подчеркнуто в упомянутом докладе, что не существует детерминированной или линейной зависимости ни межу размерами ВВП, ни между долей расходов на здравоохранение в общем объеме государственных расходов, ни между их абсолютным объемом и индикаторами здоровья населения. Наблюдаются лишь общие глобальные закономерности, которые, тем не менее, учитываются всеми ведущими странами при разработке направлений социальной политики.
Повышение качества медицинского обслуживания неизбежно связано с ростом его стоимости, поэтому важнейшим направлением обеспечения равенства доступа и всеобщего охвата услугами здравоохранения является минимизация и рационализация издержек. На этом пути разные страны выбирают различные решения, исходя из реального состояния рынка медуслуг и своих экономических возможностей. Германия пошла на введение всеобщего обязательного медицинского страхования, Бельгия и Нидерланды открыли к нему доступ для тех групп, которые ранее были лишены этой возможности, во Франции по Закону о всеобщем медицинском страховании основанием для медицинского обслуживания стало проживание, а не занятость, как было ранее.
Государственное медицинское страхование финансируется либо напрямую из госбюджета (как, например, в Великобритании и Швеции), либо за счет взносов в государственные страховые фонды, но большинство стран ЕС практикует смешанный подход.
В Великобритании, Ирландии, Мальте и Португалии главным источником финансирования здравоохранения служат центральные налоги. Ведомство, на которое возложена задача их сбора, передает собранные средства в Министерство финансов, которое, в свою очередь, переводит средства Министерству здравоохранения. В тех странах ЕС, где здравоохранение финансируется преимущественно из местных налогов (Дания, Испания, Италия, Финляндия и Швеция), центральное правительство субсидирует либо местные органы власти, либо непосредственно местные органы здравоохранения, чтобы нивелировать различия в объеме средств, собираемых в разных регионах.
27
Там, где здравоохранение финансируется за счет взносов социального страхования, они собираются либо центральным ведомством, как это происходит в Бельгии, Болгарии, Латвии, Нидерландах, Польше, Румынии, Франции и Эстонии, либо самими фондами медицинского страхования (Австрия, Германия, Греция, Литва, Словакия, Словения и Чешская Республика).
В тех государствах Евросоюза, где страховые фонды сами собирают взносы, они и распоряжаются ими (Австрия, Германия, Греция, Словакия и Чешская Республика). Но и в этом случае государство регулирует процесс, выравнивая доходы либо риски между различными фондами (доля дохода, который подвергается перераспределению, колеблется от 60% в Чешской Республике до 85% в Словакии и 100% в Австрии и Германии) и централизованно устанавливая размер взносов. Обычно он назначается в виде фиксированной части дохода для всех категорий населения, но в некоторых странах для отдельных категорий ставка понижается [21]. Принципиальным моментом является распределение бремени страховых взносов между работодателями и работниками. В Австрии работодатель и работник платят примерно поровну при средней ставке взноса 7,7%, в Нидерландах9 - также при ставке 5,5% (причем платят и пенсионеры с основной пенсии по старости, с дополнительной - 4,4%), в Германии платят так же пополам, но ставка составляет 15%. Во всех этих странах имеется верхний предел платежа. Во Франции при ставке 13,5% (для низкооплачиваемых ставка ниже) 94% взноса уплачивает наниматель и только 6% - наемный работник. В Польше, наоборот, весь взнос на медицинское страхование в размере 9% оплачивает работник. В Латвии и Литве на здравоохранение отчисляется часть личного подоходного налога, причем в Латвии отчисления осуществляет сам работник, а в Литве, наоборот, наниматель, причем, верхний предел отсутствует.
9 Нидерланды - единственная страна ЕС, где в целях сокращения государственных расходов еще в 2006 г. было законодательно введено обязательное частное медицинское страхование для лиц старше 18 лет с минимальным страховым покрытием. Дополнительная страховка осуществляется на добровольной основе. Все расходы на лечение детей покрывает государство.
28
Что касается расходов на здравоохранение частного сектора экономики, то они, в основном, состоят из расходов домохозяйств (в Эстонии - полностью, в Швеции, Италии и Чехии - практически полностью), а доля частных страховых компаний и прочих коммерческих и некоммерческих организаций пока относительно невелика. Исключение составляют Франция, Словения и Ирландия, где вклад частных страховых компаний в затратах на медицинские услуги превышает долю расходов домохозяйств. Понятно, что услугами частной страховой медицины в большей мере пользуются жители самых богатых стран - Германии и Франции.
Решающее значение в условиях кризиса, когда государственные расходы необходимо жестко сокращать, приобретает распределение затрат на поддержание здоровья населения между государственным и частным сектором медицинского обслуживания. По оценкам ВОЗ, которые содержатся в Европейской базе данных «Здоровье для всех» [20], страны Евросоюза в среднем сократили государственные расходы на здравоохранение в процентах к ВВП на 0,07 проц. п., но за этой цифрой стоит большой разброс индивидуальных данных. Так, Ирландия уменьшила расходы на медоб-служивание в десять раз больше: на 0,72 проц. п. к ВВП, Эстония -на 0,52 проц. п., Греция - на 0,42 проц. п. Только шести странам, где эти расходы и так были относительно невелики, удалось удержать их уровень по отношению к ВВП.
В абсолютном выражении по ППС в 11 из 27 стран ЕС в 2010 г. произошло сокращение государственных расходов на здравоохранение. Наиболее существенным оно было в Ирландии (-252,64 долл.) и в Греции (-188,18 долл.).
В целом складывается следующая картина состояния европейского здравоохранения, определяемая конфликтом интересов. На одной стороне находятся:
• государственные системы медицинского страхования, или непосредственно бюджет, которые стремятся к сокращению своих расходов и повышению доходов (рост ставок или налогов);
• частные системы медицинского страхования, которые нацелены на увеличение своих доходов (рост ставок и расширение охвата);
29
• сообщество медицинских работников, которое требует повышения заработной платы (рост стоимости медицинских услуг),
• фармацевтическая промышленность и производство медицинского оборудования, которые вздувают цены, используя монопольный фактор (рост стоимости лечения);
• научные исследования в области медицины (рост общих издержек системы здравоохранения).
Всему этому противостоит среднестатистический европеец, который хочет иметь долгую и здоровую жизнь при минимальных затратах. Оптимизма такая картина не вызывает. В 2010 г. впервые после 2007 г. темпы роста частных затрат на здравоохранение превысили соответствующий показатель государственных расходов.
Экономический кризис всегда наносит ущерб физическому и психическому здоровью населения. Усиливаются уже существовавшие и возникают новые депрессивные состояния, растет тяга к алкоголю и наркотикам, усиливаются проявления агрессии и склонность к суициду10, особенно среди мужчин трудоспособного возраста, столкнувшихся с потерей работы, резким снижением материального положения и утратой жизненной перспективы. Ухудшение здоровья населения снижает качество рабочей силы, ведет к потерям рабочего времени и понижению производительности труда, что отрицательно отражается на показателях ВВП.
Нервное перенапряжение ведет также к обострению хронических заболеваний, что увеличивает потребность в лечебной амбулаторной, стационарной и медикаментозной помощи. Но снижение платежеспособного спроса, в том числе, и на медицинские услуги, заставляет граждан чаще обращаться к государственному здравоохранению, в то время как последнее вынуждено сокращать объемы финансирования, медицинские кадры и техническое обеспечение. Приток частных инвестиций в медицину также сокращается.
10 По данным ВОЗ, обобщившего результаты наблюдений за мировыми тенденциями влияния кризиса на здоровье населения, рост безработицы на 3% приводит к увеличению смертности от самоубийств в возрасте до 65 лет на 4,45%, от злоупотребления алкоголем - на 28% [22].
30
В период кризиса Всемирный банк оказывал отдельным странам конкретную помощь в виде предоставления кредитов на поддержание реформ систем здравоохранения (на самом деле, на питание и снижение бедности). Всемирная Организация Здравоохранения в течение 2009-2011 гг. выпустила ряд аналитических докладов, содержащих рекомендации по применению антикризисных мер по поддержанию здоровья населения, главными из которых можно считать защиту бюджетных расходов на национальные системы здравоохранения и выявление групп населения с наиболее высокими рисками.
Генеральной линией ВОЗ как в период кризиса, так, особенно, и по выходе из него, остается предоставление основной медицинской помощи для всех, поскольку это должно увеличить совокупный человеческий капитал и способствовать экономическому росту. Для того, чтобы преодолеть неравенство в уровнях национального здоровья, необходимо ликвидировать неравенство в доступности услуг здравоохранения и различия в их качестве.
Осуществление гуманистического лозунга «Здоровье для всех», предполагающего всеобщее доступное и качественное медицинское обслуживание, упирается в планку государственных расходов. Решению этой задачи должно способствовать внедрение общеевропейских стандартов (Quality Standards for European Healthcare) с использованием электронных технологий в здравоохранении (e-health). В основе такого варианта развития, как это обсуждается экспертами ЕС, могло бы быть создание в перспективе централизованной организации здравоохранения - Европейской федеральной системы здравоохранения (European Federal Healthcare System - EFHS), которая аккумулировала бы все действующие источники финансирования, координировала научные исследования, подготовку медицинских кадров и непосредственно оказание медуслуг [23]. Однако функционирование такой схемы автоматически означает перераспределение финансовых потоков от богатых стран к относительно бедным и ведет к конфликту национальных интересов с коллективными обязательствами.
Повышение эффективности систем здравоохранения, базирующееся на использовании инновационных методов лечения,
31
требует значительных первоначальных капиталовложений, которые, прежде чем, возможно, начнут окупаться, приведут к росту издержек. Во всяком случае, потребуется значительный приток частных инвестиций в здравоохранение.
Поэтому более реалистическим сценарием оказывается постепенный переход к высококачественному частному здравоохранению для тех, кто сможет оплачивать его услуги, а государственные расходы будут направляться на оказание бесплатной (или льготной) медицинской помощи малоимущим слоям населения. Таким образом, если перспектива создания централизованной общеевропейской системы здравоохранения потребует межстрано-вого перераспределения средств, то данный подход предполагает внутристрановое перераспределение от богатых к бедным.
Так как государственное и частное медицинское страхование действуют на одном поле, а их клиентами являются жители одной страны, то в конкурентной борьбе, по мере исчерпания государственных финансовых ресурсов, которые могут быть выделены на нужды здравоохранения, частный сектор будет постепенно отвоевывать все большее пространство. Некоторые эксперты ВОЗ не исключают со временем тотальную приватизацию медицинского обслуживания в странах ЕС, хотя такая перспектива в состоянии либо вызвать рост бедности из-за непомерного бремени расходов на медуслуги, либо привести к ухудшению здоровья вследствие вынужденного отказа от них.
Нам представляется более обоснованной позиция тех экспертов ВОЗ, которые отстаивают преимущества государственного здравоохранения над частным. Превосходство государственного финансирования здравоохранения они видят прежде всего в том, что оно позволяет в большей степени реализовать принцип равенства в доступности медицинских услуг, поскольку ориентируется на потребности населения, а не на его платежеспособный спрос. Государственное финансирование обеспечивает защиту от финансовых рисков, поскольку выплаты в систему не влекут возможность ухудшения здоровья. У государства также есть потенциал, чтобы эффективно перераспределять и расходовать собранные средства, а также повышать собираемость налогов и взносов, борясь с теневой занятостью. Ча-
32
стное финансирование обычно покрывает риски лишь частично, набор услуг напрямую зависит от платежеспособности, а платежи связаны с шансом ухудшения здоровья вследствие ухудшения материального положения семьи [21].
По-прежнему привлекательным направлением остается профилактика заболеваемости и пропаганда здорового образа жизни. Отказ от вредных привычек (алкоголь и табакокурение), занятия спортом, выбор полезных пищевых продуктов с пониженным содержанием сахара, соли и холестерина и пр. будет поощряться бесплатным предоставлением медицинских услуг, а ведущим нездоровый образ жизни их придется оплачивать в случае, если причиной заболевания явилось неправильное поведение самого заболевшего (возможна повышенная ставка страховых взносов). Однако в данной связи всегда встает проблема поддержания баланса в распределении средств между профилактическими мероприятиями и оказанием первичной медицинской помощи, особенно, в условиях, когда эти средства необходимо экономить.
В организационном отношении в европейских странах все больше укореняется тенденция к упору на первичную медицинскую помощь. На нее возлагается обязанность не просто отфильтровывать больных на пути их обращения к узким специалистам, отсекая тем самым излишние расходы, но и дис-петчировать распределение финансовых потоков между поликлиническим, амбулаторным и стационарным звеньями системы здравоохранения с тем, чтобы обеспечить их оптимизацию (хотелось бы думать, что в интересах больных, а не госбюджетов и страховых компаний). Самим же больным при такой схеме организации здравоохранения останется лишь уповать на профессионализм медицинских работников первичного звена, поскольку в их руках в прямом смысле будет находиться дальнейшая судьба нуждающихся в медицинской помощи.
Состоявшаяся в июне 2008 г. в Таллине (Эстония) министерская конференция ВОЗ «Системы здравоохранения - здоровье - благосостояние» рассмотрела прямые и косвенные взаимосвязи между ними, а также их непосредственное и перспективное воздействие на практические и политические ре-
33
шения. Таллинская хартия «Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния» [24] отразила приверженность европейских стран задаче достижения условий социального благополучия для общества в целом, основанного на принципах социальной справедливости и солидарности как в отношении распределения источников финансирования систем здравоохранения, так и в организации непосредственного доступа к медицинским услугам высокого качества различных социальных слоев населения.
Центральной проблемой остается поддержание уровня финансирования систем здравоохранения, не допуская ни его свертывания, ни чрезмерного возрастания, путем диверсификации и интеграции источников поступления средств и оптимизации их распределения между отдельными звеньями организации медицинской помощи. Существенным моментом является постепенный переход от пассивного возмещения уже произведенных затрат (которые могут оказаться неэффективными, нерентабельными или попросту завышенными) к целенаправленной закупке медицинских услуг «держателями» финансирования.
В общем случае, когда речь идет о финансировании социальных расходов, существует два основных варианта: либо поднимать объемы выделяемых средств до уровня, необходимого для удовлетворения потребностей, либо снижать потребности до уровня экономических возможностей (предполагается эффективное использование ресурсов). «Ценой вопроса» является человеческая жизнь, хотелось бы, чтобы долгая, здоровая и материально обеспеченная.
Декларативные призывы к социальной справедливости, равенству возможностей и лучшему будущему для всех, даже в неблагоприятных экономических условиях, со стороны экспертного сообщества ООН [25, 26], сочетаются с осторожными рекомендациями определять адресные точки приложения социальной политики и признанием того, что многообразный опыт и конкретные особенности препятствуют формулированию универсальных политических рецептов и благоприятствуют более общим рекомендациям.
34
Литература и информационные источники
1. Айзинова И.М. Антикризисные меры социальной защиты населения //Проблемы прогнозирования, 2010, № 3.
2. Айзинова И.М. Социальная защита населения в периоды экономического роста и спада //Научные труды ИНП РАН. МАКС Пресс, 2009.
3. Айзинова И.М. Пенсионное обеспечение методом «проб и ошибок» // Научные труды ИНП РАН. МАКС Пресс, 2010.
4. Дегтярь Л. С. Пенсионные реформы в развитых странах: новейшие тенденции и выводы для России //Проблемы прогнозирования, 2012, № 2.
5. http://www.pension-npf.ru
6. «Коммерсантъ Деньги», №39 (896), 01.10.2012. Режим доступа http://www.kommersant.ru со ссылкой на Persons at a glance, 0ЭСР,2009.
7. Айзинова И.М. Эволюция пенсионного обеспечения в показателях уровня жизни пенсионеров //Проблемы прогнозирования, 2010, № 5.
8. http://forexvf.com
9. http://www.zonakz.net
10. http://mir-politika.ru
11. http://npfcapital.kz
12. Россия и страны - члены Европейского Союза. М.: Росстат, 2011.
13. Development Program of UN (UNDP). Доклад о развитии человека 2009. Преодоление барьеров: человеческая мобильность и развитие (ПРООН). http://www.un.org/ru/development
14. http://www.solidarnost.org
15. http://maultalk.info
16. http://newsland.com
17. http://novchronic.ru
17. http://novchronic.ru
18. http://hdrstats.org
19. The European health report 2009: health and health systems. http://data.euro.who.int_data/assets
20. European Health for ALL Database (HFA-DB) Режим доступа http://data.euro.who.int/hfadb
21. Sarah Thomson, Thomas Foubister, Elias Mossialos. Финансирование здравоохранения в Европейском Союзе. Проблемы и стратегические решения. Европейская обсерватория по проблемам и политике здравоохранения, выпуск 17.
22. http://www.budjetrf.ru
23. http://www.gosbook.ru
24. http://data.euro.who.int/ru/who-we-are/policy-docuvents/tallinn
25. Реальное богатство народов: пути к развитию человека 2010. http://www.un.org/ru/development/hdr/2010
26. Устойчивое развитие и равенство возможностей. Лучшее будущее для всех. http://hdr.undp.org/en/reports/global/hdr2011
35
