CC BY
25
ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА "STENT FOR LIFE" В РОССИИ
Ганюков В. И.1, Протопопов А. В.2, Башкирева А. Л.1, Алекян Б. Г.3, Шляхто Е. В.4
В статье приведены данные о внедрении Европейской инициативы "Stent for Life" (современная система организации помощи больным острым инфарктом миокарда) на территории Российской федерации.
Российский кардиологический журнал 2016, 6 (134): 68-72
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-6-68-72
Ключевые слова: инициатива Stent for Life, острый инфаркт миокарда.
1фГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; 2КГБУЗ Краевая клиническая больница, Красноярск; 3фГБУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева МЗ РФ, Москва; 4ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова МЗ РФ, Санкт-Петербург Россия.
Ганюков В. И. — д.м.н., зав. лабораторией, Протопопов А. В. — д.м.н., профессор, зав. отделением, Башкирева А. Л. — менеджер проекта Stent For Life
Россия, Алекян Б. Г — академик РАН, д.м.н., профессор, зав. отделением, Шляхто Е. В. — академик РАН, д.м.н., профессор, директор центра.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): bagrat.alekyan@gmail.com
РФ — Российская федерация, ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ОКС — острый коронарный синдром, РАН — Российская академия наук, США — Соединенные Штаты Америки, ТЛТ — тромболитическая терапия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ESC — European Society of Cardiology.
Рукопись получена 03.05.2016 Рецензия получена 04.05.2016 Принята к публикации 11.05.2016
EUROPEAN INITIATIVE "STENT FOR LIFE" IN RUSSIA
Ganyukov V. I.1, Protopopov A. V.2, Bashkireva A. L.1, Alekyan B. G.3, Shlyakhto E. V.4
The article presents data on implementation of European initiative "Stent for Life" (modern system of care organization for myocardial infarction patients) in Russian Federation.
Russ J Cardiol 2016, 6 (134): 68-72
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-6-68-72
Key words: initiative Stent for Life, acute myocardial infarction.
1Research institute for Complex issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo; 2Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk; 3A.N. Bakulev SCCVS of the Ministry of Health, Moscow; federal Almazov North-West Medical Research Centre of the Ministry of Health, Saint-Petersburg, Russia.
Европейская кардиологическая общественность озабочена проблемой повсеместного внедрения современных принципов лечения острого коронарного синдрома (ОКС) в повседневную практику. Так, например, самый приоритетный метод лечения больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) — экстренное (первичное) чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) даже в европейских странах часто подменяется резервным подходом — тромболитической терапией. Еще в 2009г доля первичного ЧКВ в системе помощи больным ИМпST в таких развитых странах как Англия, Франция, Италия, Испания, Португалия не превышала 50% при целевом показателе не менее 70% [1]. Внедрение с 2008г Программы создания сосудистых центров на территории Российской Федерации (РФ) — очень важный и правильный шаг в направлении обеспечения населения страны современной кардиологической помощью, но, к сожалению, явно недостаточный. Так, например, доля ЧКВ у пациентов с ИМпST от всех ЧКВ в 2015г в России составила 30,1%, а общая доля выполнения ЧКВ от всех пациентов с ОКС — 17,5% [2].
В 2008г в Европе для решения вопросов доступности первичного ЧКВ для больных ИМпST начал свою
работу совместный проект Европейской Ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых интервенций, Европейского общества кардиологов (ЕОК) и EuroPCR — инициатива "Stent for Life" [3]. Цель этой инициативы заключается во внедрении национальных программ по организации ЧКВ при ИМпST для снижения смертности. Признано, что снижения летальности при ИМпST можно достигнуть только за счет обеспечения максимальной доступности первичного ЧКВ. Целевым порогом доступности первичного ЧКВ для Европейских стран и США является показатель 70% и более, что означает необходимость выполнения ЧКВ не менее чем у 70% больных ИМпST в национальном масштабе каждой страны. За короткий срок страны, включившиеся в работу инициативы "Stent for Life" (Англия, Болгария, Греция, Португалия, Испания, Франция, Италия, Румыния и т.д.), показали несомненный прогресс в достижении поставленной задачи, что доказало неоспоримую пользу внедрения принципов "Stent for Life" в работу национальных систем здравоохранения [4-9]. Ключевыми составляющими успеха признано создание и эффективная работа сети центров первичного ЧКВ в национальном масштабе и проведение первичного ЧКВ в пределах 2-х ч от первого меди-
цинского контакта с больным ИМпST [1, 9-10]. Эксперты проекта "Stent for Life" добиваются основной цели инициативы путем осуществления методологической помощи в рамках действующих национальных медицинских программ.
Инициативная группа Сибирской ассоциации интервенционных кардиоангиологов, анализируя постулаты, принципы и целевые показатели инициативы "Stent for Life", в 2010г провела исследование доступности и результатов реперфузионной терапии в 6 субъектах Сибирского федерального округа за 2009г. Полученные данные были доложены на PCR 2010г и опубликованы в журнале "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия" [11]. Было показано, что в 2009г на этих территориях было зарегистрировано 15 748 случаев ИМпST, что в среднем составило 124 заболевших на 1 млн жителей. Общий объем реперфузионной терапии — тромболитическая терапия (ТЛТ) и первичное ЧКВ — был крайне низким и составил 28,5% случаев. Без реперфузионного лечения (только оптимальная медикаментозная терапия) осталось большинство пациентов — 71,5%. Первичное ЧКВ, как наилучший метод лечения ИМпST, подтвердил свой лидирующий статус: летальность при использовании катетерных технологий была в 2 раза ниже, чем при ТЛТ (5,56% и 15,12%, соответственно, р=0,003). Тем не менее, первичное ЧКВ применялось только у 9,7% пациентов с ИМпST, что говорит о низкой приверженности к данному прогрессивному методу лечения (рис. 1).
При анализе представленных результатов стала очевидным необходимость взаимодействия с Европейскими кардиологическими сообществами для получения дополнительного опыта, который имеют профессионалы Евросоюза в вопросе разработки национальных стратегий реперфузионного лечения ИМпST. С этой целью в рамках работы конгресса ЕОК 2011г в Париже была проведена встреча между членами исполнительного комитета программы "Stent for Life" (Steen D. Kristensen, William Wijns, Zuzana Kaifoszova) и членами Сибирской ассоциации интервенционных кардиологов (В. И. Ганюков, А. Г. Осиев, А. В. Протопопов). На встрече была определена возможность официального включения Сибирской ассоциации в работу Европейской программы "Stent for Life".
При активном участии и поддержке руководителя Кузбасского кардиологического центра академика РАН Л. С. Барбараша и председателя Российского кардиологического общества академика РАН Е. В. Шляхто после соблюдения официальных требований 28 августа 2012г на конгрессе ЕОК 2012 в Мюнхене была подписана декларация между Сибирской ассоциацией интервенционных кардиологов и исполнительным комитетом Европейской инициативы "Stent for Life", подтверждающая официальный ста-
Барнаул Кемерово Томск Чита Всего
Красноярск Новосибирск
□ ЧКВ
□ ТЛТ
□ Без реперфузии
Рис. 1. Соотношение числа случаев выполнения первичного ЧКВ, ТЛТ и консервативного лечения без реперфузии в регионах (краях, областях) Сибирского федерального округа в 2009г.
60% 40%
20%
0%
Рис. 2. Профессор А. В. Протопопов после подписания декларации, подтверждающей официальный статус Сибирской ассоциации интервенционных кардиологов в качестве аффилированного участника инициативы "Stent for Life".
тус ассоциации в качестве аффилированного участника инициативы "Stent for Life" (рис. 2).
Два Сибирских региона (Кемеровская область, Красноярский край), начиная с 2012г, включились в работу на основе принципов инициативы "Stent for Life". В 2013г руководством Самарской области также было принято решение о создании регионального комитета данного инновационного проекта. Пилотные регионы показали отчетливую положительную динамику как по количеству выполненных первичных ЧКВ (рис. 3), так и по качественному показателю программы (летальность) (рис. 4).
Долю выполнения первичного ЧКВ в Кемеровской области удалось увеличить с 9,3% до 32%, в Красноярском крае — с 19% до 43% и в Самарской области — с 9% до 41%. Именно в этих регионах имелось удачное сочетание хорошо развитой государственной сосудистой программы реваскуляризации при ОКС, профессиональной работы рентгенэндова-скулярной службы с большими объемами больных ИМпST и поддержкой региональных органов власти. Все это позволило снизить летальность в данных регионах до 11,4%, 13,9% и 10,5%, соответственно. Региональный подход к внедрению принципов доступности
А
80% 60% 40% 20%
/ 89,7 53 70,7 67 53
/ ■ ■
£ 36 _ 12,9 24 15
Я 11 9,3 11 16,3 19 32
2010 2011 2012 2013 2014
59 54 47 33 27
/ _ _
/ _ _ 36 32
* 22 22 28
Я 19 24 25 31 43
В
100%
80% 60% 40% 20% 0%
2010 2011 2012 2013 2014
150 | |~43 | |~44 | |з5 | |з7~
23
41
43
14
32
41
2010
2011
2012
2013
2014
16 15 14 13 12 11 10
15,5 \ 14,7
\ 14,2 ___ 13,9
13,5 ЧЧ\^12,8 13,5 □
13,0 12,7
12,2 11,4
. . . 10,5 .
2011
2012
2013
2014
-о- Кемеровская область -о- Красноярский край -а- Самарская область
Рис. 4. Динамика летальности в пилотных регионах России в 2010-2014гг.
180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0
27 873 (22,1%) А
153953
126080
90335
75378
62329
51680
□ ЧКВ
□ ТЛТ
□ Без реперфузии
Рис. 3 (А, Б, В). Динамика соотношения числа случаев выполнения первичного ЧКВ, ТЛТ и консервативного лечения без реперфузии в пилотных регионах России в 2010-2014гг.
Примечание: А — Кемеровская область, Б — Красноярский край, В — Самарская область.
первичного ЧКВ используется в нескольких европейских странах (Испания, Португалия, Италия, Франция), где отсутствует общенациональная государственная программа реваскуляризации при ИМпST [7, 12-14].
В России национальная программа по оказанию помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями была разработана и принята в 2008г по инициативе чл.-корр. РАН В. И. Скворцовой. В течение 5 лет (2008-2012гг) во всех 83 субъектах РФ было создано 120 региональных и 380 первичных центров по оказанию помощи больным с этими тяжелыми недугами. Данная программа призвана значительно улучшить качество лечения больных с ОКС и снизить летальность в стране. Так, в 2015г в 263 центрах в РФ было выполнено 153 953 ЧКВ, что в 5 раз превысило
28159 41425
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 п=89 п=100 п=125 п=118 п=134 п=149 п=162 п=169 п=185 п=244 п=263
летальность
Рис. 5. Динамика количества ЧКВ и летальности в России в 2005-2015гг. Сокращение: п — количество центров.
аналогичный показатель 2008г (32 519 ЧКВ). Только за 2015г было выполнено на 27 873 (22,1%) ЧКВ больше по сравнению с 2014г (рис. 5). Такое увеличение количества ЧКВ в стране было связано со значительным увеличением вмешательств у больных с ОКС.
В 2015г в России было выполнено 97,879 ЧКВ у больных с ОКС, что в 8 раз больше, чем в 2008г. По сравнению с 2014г, в 2015г количество ЧКВ при ОКС увеличилось на 30 358, что составило 44,9% (рис. 6). Общая летальность в стране в 2015г при выполнении ЧКВ у 153954 больных несколько возросла и достигла 1,3%, что можно объяснить тем, что доля пациентов с ОКС составила 63,6% (рис. 5).
При активной поддержке Российского кардиологического общества (президент — академик РАН Е. В. Шляхто), Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению (председатель — академик РАН Б. Г. Але-
Б
9
100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0
30358 (44,9%)ИГ 97879
67521
411 36
33600 25003
21138 17513
6573 9488 12781 Ц
4237 9488
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 n=89 n=85 n=94 n=107 n=122 n=138 n=150 n=162 n=171 n=228 n=252
100% 90% 80% 70% 60%
26% 24% 22% 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6%
квартал квартал квартал квартал квартал квартал 2013 2013 2014 2014 2014 2015
2 4 2 4 2 4
квартал 2013
квартал 2013
квартал 2014
квартал 2014
квартал 2015
квартал 2015
Рис. 6. Динамика количества ЧКВ, выполняемых у пациентов с ОКС в России в 2005-2015гг.
Сокращение: п — количество центров.
кян) за последние 5 лет были предприняты активные действия по разъяснению и внедрению основополагающих принципов инициативы "Stent for Life" в практическую деятельность региональной кардиологической службы РФ. Немаловажным положительным примером явился опыт кардиологической службы города Москвы, где под руководством профессора А. В. Шпектора за крайне короткий промежуток времени удалось достигнуть впечатляющих результатов по обеспечению современной помощью больных с ИМпST.
В городе Москве количество первичных ЧКВ у больных с ИМпST возросло с 33% до 87,1% с 2013 по 2015гг (рис. 7). Только за 2015г в среднем 81,6% пациентов с этой патологией подверглись первичному ЧКВ. При этом госпитальная летальность снизилась с 16,1% до 8,5%.
С учетом успехов, достигнутых в России, и с целью обеспечения повышения доступности современных видов медицинской помощи при ИМпST на национальном уровне, в октябре 2014г академик Е. В. Шляхто и академик Б. Г. Алекян подали совместную заявку в европейскую штаб-квартиру программы "Stent for Life" о регистрации России в качестве полноправного участника инициативы на национальном уровне. Предложение было одобрено руководством ЕОК и Европейской Ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств. И официальное решение было провозглашено на конгрессе ESC 2015 в августе в Лондоне, а 27 февраля 2016г в Праге состоялась официальная церемония подписания декларации между Российским кардиологическим обществом, Российским научным обществом специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению и членами исполнительного комитета европейской инициативы "Stent for Life", подтверждающая официальный статус российских профессиональных
-о-Выполнено ЧКВ
-о-Госпитальная летальность
Рис. 7. Динамика количества выполняемых первичных ЧКВ и летальности у больных с ИМпST в Москве в 2013-2015гг.
В
Рис. 8 (А, Б, В). Официальная церемония подписания декларации о действительном членстве России в проекте "Stent For Life". Прага. 27 февраля 2016г. Примечание: А — Декларацию подписывают (слева направо) президент Европейской Ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств профессор S. Windecker, председатель Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению академик РАН Б. Г Алекян и президент Европейской инициативы "Stent for Life" профессор Petr Kala. Б — На снимке после подписания Декларации директор PCR, профессор W. Wings (крайний слева) и д.м.н. В. И. Ганюков (крайний справа). В — Декларация, подтверждающая официальный статус Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению и Российского кардиологического общества в качестве действительных членов инициативы "Stent for Life".
сообществ в качестве участника инициативы "Stent for Life" (рис. 8).
Главная задача "Stent for Life" — Россия — внедрение национальных подходов по организации ЧКВ при ИМпST для снижения смертности путем:
1. Увеличения количества процедур первичного ЧКВ (70% от числа всех ИМпST в стране/регионе);
2. Организации быстрого доступа больных ИМпST в центры, работающие в круглосуточном режиме (время "симптом-баллон" менее 3 часов).
3
3
3
Б
Организаторами "Stent for Life" — Россия в 20162017гг планируется деятельность по следующим концептуальным направлениям:
1. Создание организационной структуры проекта "Современная организация проведения ЧКВ при ИМпST для снижения смертности в РФ" в сотрудничестве с МЗ РФ;
2. Привлечение всех субъектов России для лечения больных ИМпST в соответствии с основополагающими принципами проекта;
3. Организация мониторинга учета заболеваемости ОКС, методов его лечения и исходов на национальном уровне;
4. Проведение информационных, обучающих и методологических общероссийских мероприятий, направленных на сокращение времени "дверь-баллон" и "симптом-баллон".
На основании мониторинга МЗ РФ совместно с экспертами предстоит проводить ежемесячный анализ ситуации в национальном масштабе и разработать план действий по реализации проекта. Одной из главных составляющих работы является тесная
Литература
1. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. European Heart Journal 2009; 31 (8): 943-57.
2. Bockeria LA, Alekyan BG. Endovascular diagnostic and coronary and vascular treatment in the Russian Federation: state of art (2015). Russian journal of endovascular surgery. 2016; 3 (2): 5-10. Russian (Бокерия Л. А., Алекян Б. Г. Рентегенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской федерации. 2015 год. Эндоваскулярная хирургия. 2016; 3 (2): 5-10).
3. Widimsky P, Wijns W, Kaifoszova Z. Stent for Life: how this initiative began? Eurointervention, 2012; 8: 8-10.
4. McLenachan J, Gray H, de Belder M, et al. Developing primary PCi as a national reperfusion strategy for patients with ST-elevation myocardial infarction: the UK experience. Eurointervention 2012; 8: 99-107.
5. Tatu-Chitoiu G, Arafat R, Deleanu D, et al. impact of the Romanian national programme for interventional therapy in ST-elevation myocardial infarction. Eurointervention, 2012; 8:126-32.
6. Karamfiloff K, Jorgova J. Decreasing STEMi mortality by implementing a PPCi network in Bulgaria. Eurointervention, 2012; 8: 94-8.
7. Gilard M, Fajadet J, Belle L, et al. Stent for Life in France. Eurointervention, 2012; 8: 77-9.
связь с министерством здравоохранения и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования РФ, согласование намерений и получение поддержки, что является одной из ключевых составляющих успеха проекта.
Таким образом, в РФ выполнена существенная работа по пониманию организационных принципов обеспечения доступности приоритетного метода лечения ИМпST (первичного ЧКВ) на национальном (региональном) уровне. Весь механизм внедрения идеи повсеместной доступности первичного ЧКВ и каждый шаг на этом пути известны и отработаны европейскими представителями инициативы "Stent for Life". В настоящее время мы имеем возможность воспользоваться опытом этой организации и тех стран, которые достигли значимых успехов в этом направлении. Создание национальной программы по увеличению доступности первичного ЧКВ за счет эффективной работы региональных сетей ЧКВ-цент-ров и организации быстрой доставки в них пациентов, позволит снизить смертность от ИМпST на всей территории РФ.
8. Kanakakis J, Ntalianis A, Papaioannou G, et al. Stent for Life initiative — the Greek experience. Eurointervention, 2012; 8: 116-20.
9. Kristensen S, Laut K, Fajadet J, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. European Heart Journal, 2014; 35(29): 1957-70.
10. Di Mario C, Syrseloudis D, Viceconte S, et al. STEMi guidelines: from formulation to implementation. Eurointervention, 2012; 8: 11-7.
11. Ganyukov Vi, et al. Availability and outcomes of reperfusion therapy in patients with STEMi in Siberiam Federal Region. Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2011; 1: 9-14. Russian (Ганюков В. И. и др. Доступность и результаты реперфузионной терапии больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в Сибирском федеральном округе. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 1: 9-14).
12. Pereira H. Primary angioplasty in Portugal: door-to-balloon time is not a good performance index. Eurointervention, 2012; 8: 121-5.
13. Regueiro A, Tresserras R, Goicolea J, et al. Primary percutaneous coronary intervention: models of intervention in Spain. Eurointervention, 2012; 8: 90-3.
14. De Luca L, Cremonesi A, Marzocchi A, et al. Regional differences and italian charter to expand the primary angioplasty service. Eurointervention, 2012; 8: 80-5.
