CC BY
135
ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ ПА ИПТРАОПЕРДЦИОППУЮ ИПФУЗИОППУЮ ТЕРАПИЮ
П. А. Волков1,2, Ю. Н. Волкова3-С. А. Севалкнн2, Б. Т. Чурадзе2, В. А. Гурьянов1-2
EVOLUTION ОГ OPINIONS ABOUT INTRAOPERATIVE INFUSION THERAPY
P. A. Volkov1-2, Yu. N. Volkova3, S. A. Sevalkin2, В. T. Churadze2, V. A. Gur'vanov12
'Первый МГМУ им. И. M. Сеченова, г. Москва *ПАО МРЦ «Здоровье для Вас» Клиника К+3, г. Москва ^Мытищинская городская клиническая больница
Ч. М. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, RF 2Zdorovye dlya Vas Klinika K+3, Moscow, RF 3 Mytische Municipal Clinical Hospital. Mytische, RF
Разобраны подходы к интраопсрационной инфузиониой терапии у пациентов с низким и умеренным риском осложнений Описана эволюция представлении о процессах межсекторного перемещения жидкости. Акцент сделан на пересмотре уравнения Старинна, не учитывающего роль эндотел нал ьного гл и кокал икса. Подчёркнута возможность ятрогенного повреждения этой ранимой структуры в результате избыточной волемической нагрузки.
Ключевыес.чова: интраоперационная инфузионнаятерапия, «либеральная» стратегия,«рестриктивная» стратегия, целенаправленная инфузионная терапия, эндотел нал ьный гликокаликс.
The approaches to intra-operative infusion therapy have been developed for patients with low and medium risk of complications. The evolution of understanding of inter-sectorial fluid transfer is presented. The special emphasis is put on i he review of Straling equation, which does not consider endothelial glycocalyx. The chances of iatrogenic damage of this vulnerable structure due to excessive loading are highlighted.
Key words: Intra-operative infusion therapy, liberal strategy, restrictive strategy, targeted infusion therapy, endothelial glycocalyx.
Па первый взгляд, заинтересовать опытного практикующего врача-анестезиолога темой интраопсрационной инфузиониой терапии довольно сложно. Мало кто из наших коллег задумывается об этом в рутине напряжённого операционного плана. Однако стоит лишь напрямую задать банальный вопрос «какой объём пнфузин должен быть назначен конкретному больному при проведении плановой х о л спи ста кт< шип?», становится ясно, что определённости в этом отношении нет. Недавно проведённый авторами водной из ведущих московских клиник опрос анестезиологов со стажем работы не менее 5 лет показал, что у пациентов с невысоким анестезиологическим риском обоснованное назначение инфузиониой терапии с учётом анализа факторов, влияющих па состояние гидратации, проводится крайне редко.
Можно успокоить себя тем фактом, что однозначного мнения по этому вопросу не найти также и на страницах научных журналов. Причём если еще в начале 2000-х годов основная дискуссия была сосредоточена на теме выбора инфузиониой среды.
то в наши дни акцент обсуждений сместился именно к интраоиерационному объёму жидкости. Даже поверхностный анализ литературы за последние несколько лет позволяет понять, что существует как минимум три аргументированных подхода к назначению пнфузин во время операции: «либеральный», «рестриктивный» и «целенаправленный», и отдать предпочтение одному из них пока невозможно. Сейчас детально изучены основные патофизиологические процессы и клинические последствия, связанные как с дефицитом, так и с избытком вводимой жидкости во время операции |211. Показано. что типичная кривая взаимоотношении между питраоперационным объёмом инфузии и риском послеоперационных осложнений имеет и-образную форму |4, 16]. Постепенно приходит понимание того, что объём вводимой жидкости должен лишь своевременно и адекватно компенсировать реальные потери (кровопотеря, перспирация). Должны предотвращаться как гнповолемия, вызывающая гнпоперфузию и органную дисфункцию, так и ги-перволемия, сопровождающаяся развитием интер-
стициального отёка н также увеличением частоты послеоперационных осложнений. Безусловно, эта современная концепция достаточно очевидна теоретически, однако не всегда легко осуществима в реальной клинической практике. Попробуем обобщить имеющиеся рекомендации и результаты исследований, чтобы по меньшей мере практикующий анестезиолог мог обосновать свою инфузионную тактику.
«Либеральная» стратегия. Есть мнение, что тенденция к введению объёма жидкости, большего, чем требуется для восполнения текущих ие-рноперационных потерь, появилась практически одновременно с зарождением современной хирургии [35 J. Тем не менее первые аргументированные выводы в этом направлении были сделаны только в 1960 г. американским хирургом Т. Shires, который постулировал необходимость компенсировать значимые иерсп и рационные потери и объёмы жидкости. перемещающиеся во время больших хирургических операций в «третье пространство» [36]. Эти рекомендации также отчасти были основаны на результатах исследований, демонстрировавших улучшение исходов лечения травматического шока у пострадавших в Корейской войне ( 1950-1953 гг.). С тех пор парадигма «либеральной» инфузии надёжно закрепилась в анестезиологии.
Хорошо известно, что даже кратковременное снижение давления заполнения левых отделов сердца приводит к запуску целого каскада нейрогумо-ральных механизмов, направленных на компенсацию гиповолемпи [2]. Среди них следует выделить два наиболее значимых, которые могут неблагоприятно отразиться на течении периоперацноиного периода. Это увеличение работы сердца с соответствующим повышением потребности миокарда в кислороде и централизация кровообращения с ги-поперфузией. » том числе органов спланхнического региона и почек.
У подавляющего большинства опрошенных анестезиологов существует практически доктрина.! ьиая уверенность в исходной гиповолемпи на момент начала плановой хирургической операции. Предоперационное голодание и обязательная очистка кишечника, но их мнению, неизбежно должны отразиться на состоянии воле.мпческого статуса. Даже те из врачей, кто строго придерживается пунктов протокола ускоренного хирургического лечения (т. е. следуют современным рекомендациям по ограничению времени приёма пищи п прозрачных жидкостей - не молока! - 6 и 2 ч до операции соответственно, назначают предоперационную углеводную нагрузку и отказались от рутинной очистки кишечника), уверены в исходном волемическом дефиците. Тем не менее в проведённом M.Jacob et al. (2008) исследовании показано, что даже после 10-часового предоперационного голодания пациенты без значимой сопутствующей
патологии находились в состоянии нормоволемии [23]. В этой статье авторы также предостерегают от попытки корректировать развивающуюся на этане индукции анестезии гнпотензню путём увеличения темпа инфузии. Здесь, как и в других работах последних лет, с этой целью настойчиво рекомендуется использовать небольшие дозы вазон рессорной поддержки, контролируя глубину анестезии 114,16].
Очень прочно укоренился в сознании врачей, связанных с хирургическими специальностями, фантомный термин «третье пространство» [ 111. Эта концепция родилась в результате использования устаревшей техники введения сульфатного изотопа для измерения объёма внесосудистой воды организма. 11а примере длительных абдоминальных операций продемонстрировано, что изменения объёмов жидкостных секторов явно не соответствуют объёму интраоперационной кровопотери [36]. Для объяснения этого феномена и был предложен термин «третье пространство», обозначающий функционально и анатомически обособленный от внутри- и внеклеточной жидкости комиартмеит, предположительно состоящий из травмированных тканей и органов желудочно-кишечного тракта |12, 16]. Несмотря на отсутствие убедительных научных и клинических доказательств, эта теория существенным образом способствовала укоренению «либеральной» стратегии. Описаны случаи, когда желание возместить потери жидкости в «третье пространство» приводило к послеоперационной прибавке массы тела у пациента до 10 кг [29]. Современная позиция в отношении понятия «третье пространство» сформировалась после публикации систематического обзора исследований, связанных с измерением объёмов внеклеточной жидкости во время операций и после кровотечений |7]. Авторы пришли к заключению, что концепция имеет недостаточную теоретическую базу, основана на методологически неверно построенном исследовании и в настоящее время неактуальна
качестве аргумента в пользу либеральной стратегии нередко можно услышать мнение о безопасности введения избыточного количества жидкости. В 1990-х годах опубликованы результаты целого ряда исследований, демонстрировавших наличие почечного механизма защиты от перегрузки жидкостью [40]. Принимая во внимание серьёзные последствия, которые неизбежно провоцирует воле-мический дефицит во время операции, утвердилось убеждение, что «в отсутствие мониторинга нредна-грузкн лучше немного перелить больного, чем недолить». Этой точке зрения следует противопоставить фундаментальные работы по изучению последствии хирургического стресса. Для интраонерационного и ближайшего послеоперационного периодов характерна как раз обратная тенденция: в организме происходят гормональные изменения, предрасполагающие к задержке жидкости в организме [15].
I [еобходимо отметить, что после массивного наступления апологетов «рестриктивиой» стратегии в начале 2000-х годов интерес к «либеральному» подходу вновь появился с внедрением принципов доказательной медицины. В серии исследований была получена достоверная разница по частоте послеоперационных осложнений у пациентов с иеотя-гощёниы.м анамнезом при малых (амбулаторных) и среднетравматичиых оперативных вмешательствах. Показано, что назначение волемического болюса в этих ситуациях улучшает субъективное самочувствие пациентов за счёт уменьшения симптомов обезвоживания (головокружение, тошнота и жажда) и тем самым сокращает период восстановления после операции [20.24]. Результаты этих работ легли в основу некоторых современных рекомендательных протоколов с достаточно высоким уровнем доказательности (например, IВ для лапароскопической холецистэктомии) [3].
Убеди гел ь ного теорети ч ее ко го объяс нен и я подобным наблюдениям на сегодняшний день не существует. Тем не менее получено экспериментальное подтверждение в исследовании с использованием биоэлектрической имиендансометрин у пациентов во время длительных абдоминальных операций [39]. Авторами предложена математическая модель, которая выявила независимую взаимосвязь между длительностью оперативного вмешательства н процессами межсекторного перемещения жидкости. Определено, что увеличение скорости инфузииот2до 18,5 мл * кг1* ч'1 при продолжительности операции менее 3 ч не вызывает развития интерстициальиого отёка тканей. В то же время если хирургическое вмешательство длится более 6 ч, терапевтическое окно ипфузиопной терапии суживается до 5-8 мл х кг1* ч*1. его превышение ведёт к стремительному накоплению жидкости в ннтерстициальиом пространстве.
Резюмируя имеющиеся в литературе данные о применении «либерального» подхода при проведении плановой операции, приходится констатировать факт, что введение жидкости в больших объёмах сейчас оправдано только при непродолжительных хирургических вмешательствах. Объём инфузионной терапии во время операций малой и средней травматпчностн у пациентов с невысоким анестезиологическим риском должен составлять 20-30 мл х кг1 кристаллоид ного раствора.
«Рестриктштая» стратегия. Говоря об истории этого направления, вспомним слова George Evans, который ещё в 1911 г. писал: «Нельзя оставаться равнодушным, понимая опасность безрассудного использования солевых растворов, особенно в послеоперационном периоде... Катастрофические последствия назначения солевых растворов часто остаются в тени условий, которые послужили причиной их назначения...» [17]. Начало научного развития этого подхода так же. как и «либеральной»
стратегии, приходится на середину прошлого столетия и связано с именем другого американского хирурга. Francis D. Moore (1913-2001). В фундаментальной работе «Metabolic Care of the Surgical Patient» (1959) учёный подчёркивал значимость поддержания иормоволемии [33]. Описывая изменения. происходящие в организме в рамках эндо-кр! и и ю-метабол i i' lecKoro ответа на х иру ргическую травму, автор делан акцент на тенденции к задержке выведения жидкости и натрия, а также на образовании свободной воды при окислении белков и жиров. В качестве практических выводов из своих наблюдений он рекомендовал ограничивать введение жидкости во время операции.
Как показал вышеупомянутый опрос вра-чей-анестезиологов, необходимость иериопера-ционного ограничения жидкости ассоциируется исключительно с областью торакальной хирургии. Действительно, именно в этой хирургической специализации наиболее отчётливо прослеживается связь между избыточным введением жидкости во время операции и частотой развития такого послеоперационного осложнения, как ннтерсти-циальный отёк лёгких [31 ]. Этот факт послужил одной из основных причин, побудивших учёных вновь вплотную заняться изучением процессов межсекторного перемещения жидкости. К тому же накопилось немало аргументов, ставящих под сомнение классические принципы транскапиллярного обмена веществ, предложенные Iii nest Starling в 1896 г. Во-первых, сам Старлн иг предполагал наличие неких дополнительных механизмов регуля-цин обмена жидкости, но тут же оговаривался, что за отсутствием доказательств этого нельзя утверждать наверняка |38]. Во-вторых, не было получено подтверждений теоретически описанной резорбции жидкости из интерстиция на венозном конце капилляра [32]. В физиологических условиях единственным направлением движения жидкости является фильтрация из просвета сосуда, а основным способом дренирования интерстициальиого пространства служит отток внесосудистой воды через лимфатические капилляры. В-третьих, при измерении четырёх основных движущих сил уравнения Старл и и га оказалось, что результирующая нагрузка на лимфатическую систему должна быть намного больше, чем регистрируемая при непосредственном определении л им фото ка 112]. Для объяснения перечисленных противоречий была предложена модель транскапиллярного обмена жидкости, учитываю-111ая рол ь Э1 ¡дотел i iai м ю го гл 11 ко кал 11 кса.
Гликокаликс представляет собой тонкую сеть гликопротеинов и нротеогликанов, связанных с обращенной в просвет сосуда мембраной эндотелио-цитов.Он образует пористую волокнистую матрицу для фи Kcai щи гл i жозам 111 югл и капов, а та кже бел ков плазмы крови и микроэлементов. Тем самым вдоль всей внутренней поверхности капилляров форми-
руется слон не участвующей в активной циркуляции жидкости общим объёмом, по разным оценкам, от 700 до 1 500 мл \А\ |. Эндотелиальнын гликока-ликс, благодаря своей специфической ячеистой структуре и суммарному отрицательному заряду, обеспечивает избирательную фильтрацию компонентов плазмы крови и регулирует сосудистую проницаемость. Селективная проницаемость для высокомолекулярных соединений (в первую очередь, альбумина) способствует тому, что пространство между гл и ко кал иксом и эндотелием имеет мини-мал ь I юе он коп I чес кое да влей ие, знач и тел ы ю мен ь-шее.чем в интерстициалыюй жидкости. Ключевым допущением новой модели обмена жидкости стал расчёт коллоидно-осмотического градиента не в отношении всей толщины сосудистой стенки (классический вариант уравнения Старлинга), а измеренного между плазмой крови и субгликокалнксным пространством [ 11,27, 41 ] (рис. 1).
В экспериментах даже частичное ферментативное разрушение белков гл и кокал икса приводило к усилению фильтрации и развитию интерсти-циального отёка [27]. Также показано, что среди факторов, способных неблагоприятно повлиять на целостность эндотелнального гликокалнк-са, наибольшее значение имеют воспалительные медиаторы, гниергликемня, ишемия-реперфузия. хирургический стресс и гиперволемия |12]. В отношении последней, как потенциально устранимой причины, доказано, что избыточная волемическая нафузка неизбежно сопровождается увеличением секреции предсердного натрийуретического пептида. который, в свою очередь, вызывает деградацию структур гликокаликса 111.12,21,27,41 [.С учётом
этих данных становится ясно, что не перемещение жидкости в «третье пространство» является основанием для назначения дополнительного объёма инфузии.а нерациональная инфузнонная терапия служит причиной патологического водно-электролитного перераспределения | И |.
Развитие отёка интсрстициалыюго пространства точно так же ухудшает оксигенацию и вызывает дисфункцию органов, как и снижение доставки кислорода в результате дефицита перфузии. 1 ]рн этом известные последствия гипергидратацни в послеоперационном периоде ничуть не уступают последствиям гиповолемии. В обзоре К. Holte (2010) подробно изложены патофизиологические механизмы ухудшения функции сердца, лёгких, желудочно-кишечного тракта, повышения риска развития послеоперационных осложнений в виде несостоятельности анастомозов и присоединения инфекции, а также причин задержки реабiыитацн и и восстановления после операции |211.
I [редлагаемый приверженцами «рестриктииного» подхода протокол должен учитывать следующее. Почти 40 лет назад было экспериментально доказано, что фоновые потери жидкости у взрослого человека в физиологических условиях не превышают 0,5 мл х кг1* ч"1 [25]. Они moiyt достигать максимум 1 мл х кг'х ч"1 во время больших открытых абдоминальных операций за счёт увеличения потерь с перспирацией и испарением из области операционного поля. Именно эти цифры с учётом времени ограничения приема жидкости должны быть основой для расчёта объёма и нфузи и вовремя плановой операции без кровопотери. В ситуациях, когда всё же необходима предоперационная подготовка ки-
Интерсгиций
л.
TT;
Интерсгиций
Р:
тт эндотелий
9 ,
гликокалихс
пс Просвет сосуда 1 а Рс
гликсжаликс
4 л 9 i эндотелий f >
Классическое уравнение Старлинга V=Kfx((Pc-Pi)-6x(nc-ni))
Исправленное уравнение Старлинга V = Кр х ((Рс - Pj) - б х (пс - лд))
Рис. 1. Модель трансканиллярного обмена жидкости с учётом гликокаликса (адаптировано по Chau Е. H.and Slinger P.. 2014) [12]: Ре - гидростатическое давление внутри капилляра; Р. - интерстипиальное гидростатическое давление: ле - он-котическое давление плазмы крови: я. - онкотическое давление пнтерстициальноп жидкости: п^ - онкотическое давление в субгликокаликсном пространстве (значительно меньшее, чем д.); К,. - проницаемость капиллярной стенки для воды; а - коэффициент отражения (является математическим отображением фракции белков плазмы, которая «отражается* от капиллярной мембраны: при а - 0 молекулы белка свободно проходят сквозь стенку капилляра при о - 1 молекулы белка не могут пересечь стенку)
шечиика, особенно нероральная (колонроктолошя). рекомендуемый объём инфузионной терапии возрастает до 3 мл х кг1 х «г11111.11етрудио посчитать, что эти объёмы несравнимо меньше тех, которые мы при вы кл и исп ол ьзо вать.
Каких-либо дополнительных назначений для компенсации перераспределения жидкости во время операции («третье пространство», «относительная гиповолемия» и т. п.) быть не должно. Коррекция или тем более профилактика эпизодов гипотензии во время индукции анестезии ни в коем случае не является показанием для полемической нагрузки. Как уже обсуждалось, дпя этой цели существуют вазон рессорные препараты и не стоит опасаться лишний раз подключить инфузию нор-энинефрнна.
«Либеральная» против «рестриктивиой» стратегии. Не прекращается поток исследований, сравнивающих достоинства и недостатки «либерального» и «рестриктивного» подходов. Одним из переломных моментов в эволюции взглядов на периоиерационную инфузионную тераниюстала публикация в 2002 и 2003 г. результатов двух исследований |б, 28). Авторы независимо друг от друга практически одновременно сообщили об улучшении исходов хирургического лечения при ограничении назначения растворов у больных во время абдоминальных операций. В группах с «рестриктив-ным» подходом к инфузионной терапии были продемонстрированы более быстрое восстановление функции ЖКТ, сокращение продолжительности стационарного лечения [28]. а также снижение частоты послеоперационных осложнений (оценивали все осложнения, в том числе пневмоторакс, цистит, головную боль) [6]. Инициированный этими работами интерес к проблеме инфузионной терапии стал причиной проведения ещё десятков подобных исследований, результаты которых о казан не ь значительно менее однородными.
В 2009 г. опубликованы результаты метааиали-за, обобщившего имевшиеся к тому времени данные о противостоянии двух концепции [9]. Авторы проанализировали результаты семи крупных ра11домизированиых 11сследованнй, сравнивавпиIX результаты хирургического лечения при применении «либерального» и «рестриктивного» режимов инфузин в периоперационом периоде. Отдать однозначное предпочтение авторы не смогли ни одной из указанных методик. Основным выводом метаанализа стаю заключение об отсутствии упи-фицированиого представления о разнице между «рестриктивиой» и «либеральной» инфузионной терапией. Один п тот же объем инфузин в разных учреждениях может относиться как к «либеральной», так и к «рестриктивиой» методике. Другими не менее важными проблемами подобных исследований стали методологическая стандартизация и выбор конечных точек. Различия в выборе инфу-
зионных сред, показаниях для дополнительного назначения жидкости, определениях интра- и послеоперационного периодов, учёте осложнений и т. д. делают сравнение результатов этих исследований невозможным.
В одном из последних обзоров (2013). посвященных проблеме пнтраоперационного поддержания оптимального волемического статуса, авторы вообще стараются избегать терминов «либеральная» и «рестриктивная ннфузия» [22]. В статье вводится определение «нулевого интраоперациониого баланса», подчеркивающее, что объём инфузин должен быть индивидуально адаптирован к потребностям бол ыюго, I казначеи не ф икс нроваш юго объёма жидкости разным пациентам неправильно а рпол.
«Целенаправленный» подход. Большинство вышеперечисленных противоречий и недостатков предполагалось разрешить внедрением третьего, «целенаправленного» подхода к инфузионной терапии. Казалось бы. что может быть проще?! Достаточно выбрать надежный показатель иреднагрузки (производительности сердца, гиповолемическо-го состояния, адекватности тканевой перфузии) и стараться удерживать его в пределах допустимых значений. Однако найти удобный, легко контролируемый параметр для этой цели оказалась не так-то просто. Традиционно мониторируемые артериальное давление или частота сердечных сокращений малопригодны для этих целей. Потеря даже 25% общего объёма крови может не сопровождаться значимым изменением этих показателей, тогда как более чувствительные методы уже регистрируют снижение производительности сердца или ишемию 119]. По вполне понятным причинам использовать расширенный гемодинамический мониторинг, облачающий на сегодняшний день максимальной точностью. у стабильных пациентов с неотягощённым анамнезом на плановой среднетравматичной операции будет нерационально. Инвазивность процедур, необходимых для его проведения, будет оправдана лишь у пациентов высокого хирургического риска 111. Достоинства и недостатки малоинвазивных и неинвазивиых методов гемодииамического мониторинга подробно описаны во многих монографиях и руководствах [2]. Основная проблема в том, что с уменьшением инвазивности мониторинга снижается точность регистрируемых параметров [30].
За последние годы существенноувеличилосьчисло протоколов целенаправленной терапии, построенных па функциональном подходе к мониторинг [5]. Этот принцип, основанный накардиореспнраторных взаимодействиях, позволяет с помощью изменении сердечного индекса, вариаций пульсового давления и ударного объёма теста с подъёмом ножного конца операционного стола и других приемов предсказать реакцию производительности сердца на инфузионную нафузку. Очень важно, что допустимой точностью для этой оценки обладают параметры, монито-
ринг которых не требует ннвазнвных манипуляций. В частности, доказана информативность респираторной вариабельности амплитуды пульсовой волны, неинвазивно регистрируемых показателей систолического и пульсового артериального давления, ряда производных, рассчитанных при пищеводной допилероскопни [5|. Несмотря на кажущуюся привлекательность идеи рсчулировать объём инфуэни. руководствуя сь возмож I юстью у вел ичен ня I фоизво-дителыюстн сердца, рез>гльтаты интраонерацнонных испытаний подобных протоколов оказались весьма противоречивы 11.5|.
Была предпринята попытка подойти к решению данной проблемы с других позиций, выбрав в качестве ориентира адекватность доставки тканям кислорода. Предложены варианты построения алгоритмов целенаправленной терапии на основе мониторинга насыщения венозной крови кислородом. степени экстракции кислорода, концентрации лактата в крови и в тканях, показателей желудочной тонометрии и ближней инфракрасной спектроскопии. Однако и эти подходы оказались, во-первых, не всегда надёжны, во-вторых, не всегда пригодны для рутинныххирургическихопераций 113]. Слишком большое количество маркёров состояния метаболизма должно быть проанализировано, чтобы однозначно вычленить и скорректировать волеми-• юс ку ю соста вл яюи 1у ю.
Обобщая данные литературы но «целенаправленному» подходу, можно сказать,что оптимальным соотношением приемлемость/точность на сегодняшний день обладает ультразвуковая допплеро-графия. Большинство рандомизированных исследований, построенных на основе этой методики и использовавших в качестве ориентира ударный объём либо скорректированное время кровотока в аорте, продемонстрировало снижение частоты послеоперационных осложнений и продолжительности стационарного лечения при проведении целевой инфузии 114, 16]. Благодаря этим результатам применение алгоритмов целенаправленной инфу-зиоиной терапии во время колопроктологическнх операции стало существенной частью рекомендательных протоколов ускоренного хирургического лечения [26].
Тем не менее преимущества целенаправленной терапии очевидны лишь в сравнении с «либеральной» пнфузней. В сравнении с «рестриктивной» стратегией, а точнее, стратегией «с нулевым балансом». преимущества не доказаны [8|. Мало того, в одном из исследований, сравнивавших целенаправленную и стандартную нпфузионную терапию, стремление оптимизировать ударный объём привело к ухудшению первичного исхода хирургического лечения [10]. Дело в том. что принцип известных ап-горитмов целевой инфузии подразумевает «максимизацию», а не оптимизацию производительности сердца, что. в сущности, представляет собой разные
понятия. Идеальное соответствие преднагрузки резервам миокарда, согласно кривой Франка - Стар-линга, к сожалению, не исключает состояния ги-перволемнн со всеми сё последствиями. Возможно, этим также объясняется несостоятельность гипотезы о пользе обеспечения супранормальной доставки кислорода, активно разрабатываемой в 70-80-х годах прошлого века [34, 37].
Что же всё-таки выбрать - коллоиды или кристаллоиды? 11онимая, что текущие физиологические потери происходят всецело из внеклеточного сектора, восполнять их следует раствором, равномерно распределяющимся в этих пределах. I? этой части вопроса разногласий практически не встречается. Фоновая пнфузия, компенсирующая перспирацию и диурез, должна состоять из сбалансированных кристаллоидных растворов в объёме не более 1 мл х кг1* ч'1 сучётом времени предоперационного ограничения приёма жидкости.
Другое дело - i ¡еобходимость до1 юл 111 п ел ьного назначения растворов для компенсации кровопоте-ри и интраоперационных перераспределений жидкости. Здесь, как и в проблеме оптимального объёма инфузии, в подавляющем большинстве источников литературы не решаются сделать категоричных выводов. Метаморфоза взглядов на механизмы транскапиллярного обмена жидкости отразилась и на представлениях, касающихся выбора пнфузи-онной среды. До недавнего времени существовала уверенность в том. что для этих целей идеально подходят коллоидные растворы. Предполагалось, что они значительно эффективнее восполняют объём центрального сектора за счёт продолжительности внутрисосудистой циркуляции и увеличения коллоидно-осмотического градиента. С последним фактором было даже связано предубеждение об усилении реабсорбцип жидкости из интерстициального пространства. Несоответствие клинических наблюдений теоретическим расчётам, а также развитие представлений о гликокаликсной модели процессов межсекторального перемещения жидкости существенным образом изменили эту точку зрения.
Как уже обсуждалось, роль градиента онкоти-чес кого давления между внутрисосуд истым и интерстициал ьным пространством была признана незначительной [16, 27. 111. Основное значение в регуляции скорости транс капиллярной фильтрации жидкости принад лежит разнице гидростатического давления в сосуде и интерстнцнн. 11а рис. 2 показано, что эта зависимость имеет J-образную форму, а влияние онкотпческого градиента ничтожно (кривая незначительный сдвиг кривой вниз, рис.2). В физиологических условиях при повышении гидростатического давления в капилляре более 20 мм рт. ст. прямо пропорционально увеличивается фильтрация жидкости в интерстициальное пространство. При снижении гидростатического давления менее 20 мм рт. ст. фильтрация прекращается,
100
i 5
50
•9- 10
i 0
I '10
о
/ в
10 20 30 ¿0 50
Гидростатическое давление з кэп/лляре. мм рт. ст.
Рис. 2. Зависимость между гидростатическим давлением в капилляре и скоростью фильтрации жидкости (адаптировано по Woodcock Т. К. and Woodcock Т. М„ 2012) |41): А - физиологические условия; Б - повышение онкотичес-кого давления плазмы крови: Pi - увеличение коэффициента проницаемости при повреждении гликокаликса (воспаление, гипергликемия, гиперволемня)
но резорбции, как предполагалось ранее, не происходит. Другими словами, в случае гиповолемии (кровопотеря или увеличение объёма сосудистого русла), сопровождающейся снижением давления внутри капилляра, становится неважно, каким раствором - коллоидным или кристаллондным - ВОСПОЛНЯТЬ дефицит внутрисосудистого объёма.
В ситуации необходимости нормо- или гинер-волемической гемодилюции инфузия коллоидного раствора будет предпочтительнее. 11 тот и другой тин раствора вызовут повышение внутрикапилляр-ного давления, разведение крови и ускорят фильтрацию. При этом введение кристаллоида приведёт к снижению коллоидно-осмотического градиента, удерживающего жидкость над гликокаликсом. а назначение коллоида как минимум сохранит его на прежнем уровне. Однако и здесь, как оказалось, не все так однозначно. В экспериментах продемонстрирована зависимость продолжительности вну-грисосудистой циркуляции раствора от состояния механизмов ауторе1уляцни. 11а при мер. определено, что во время анестезии клиренс изотонического солевого раствора из центрального сектора в периферический существенно ниже, чем в обычных условиях 118|. При тех же условиях перераспределение коллоидного раствора характеризуется обратной зависимостью. 11еодпородность экспериментальных данных, полученных при изучении фармакокинети-ческих особенностей инфузионных сред в зависимости от клинических условий, привела к тому, что в уравнение перемещения жидкости была введена «контекст-зависимая» константа скорости элиминации растворов 118].
Показано, что результирующая скорость перемещения жидкости в интерстициальное простран-
ство завис ит от проницаемости стенки капилляра (кривая В - сдвиг всей кривой влево на рис. 2). Так. например, повреждение гликокаликса, ятрогенно спровоцированное персфузкой сосудистого русла объёмом, приведет к тому, что кривая транскапиллярной фильтрации сместится влево. Накопление жидкости в интерстнцни в этих условиях будет происходить при более низких цифрах гидростатического давления в просвете капилляра Поэтому для того, чтобы предотвратить развитие интерсти-циального отёка важнее не допустить гинерволемин, чем отдать предпочтение тому или иному раствору.
Заключение
К сожалению, информированность практикующих врачей об относительно новых фактах, связанных с проведением избыточной инфузионной терап и 11, значительно уступает их осведомлс!шости
0 последствиях гиповолемии. Однако и учёные сегодня вынуждены признавать, что глубокое понимание процессов микроциркуляторного перераспределения не сильно продвинуло нас к созданию универсального рецепта интраоперационной инфузионной терапии. В качестве выводов хотелось бы перечислить положения, которые на данный момент считаются наиболее взвешенными.
1. Необходимо строго придерживаться рекомендаций по предоперационной подготовке - отказ от рутинной очистки кишечника, отказ от приёма «прозрачных» жидкостей только за 2 ч перед операцией.
2. Объём периоперационной инфузии должен максимально точно соответствовать реальным потребностям пациента. 11 гнповолемня, и гиперволемня должны предотвращаться в равной степени.
3. Мало- и среднетравматичиые операции, особенно амбулаторные, должны сопровождаться назначением объёма инфузии из расчёта 20-30 мл х кг1.
4. Во время продолжительных абдоминальных вмешательств у пациентов классов ЛБА 1-1II теми инфузии планируется из расчёта
1 мл х кг"1 х ч'1 с учётом продолжительности запрета на приём жидкости (при проведении подготовки кишечника - 3 мл * кг"'* ч"1).
5. У всех пациентов высокого риска, а также при выполнении обширных абдоминальных вмешательств вариантом выбора является целенаправленная инфузионная терапия.
в. Фоновая инфузионная терапия должна провод и тье я сбал а не и рова и и ы м и кр и стал л о ид и ы м и растворами.
7. С целью коррекции гипотензии во время анестезии использовать вазон рессорные препараты более целесообразно, чем форсировать инфузию (при наличии возможности показан контроль глубины анестезии!).
8. Оправдана максимально ранняя, насколько это допустимо, перор&чьная гидратация.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
IIАО МГЦ «ЗдоровьеДля Вас» Клиника К+3 119415, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4. Тел.: 8 (499) 143-99-25.
Волков Павел Александрович E-mail: vdkovpavel&ymail.com
Севалки и Сергей Ал ек сан Орович E-mail: sew! kin &т ml.ru
Чурадзе Борис Там a jo вин кандидат медищшских наук E-mail: [email protected]
Гурьянов Владимир Алексеевич доктор медицинских паук, профессор. E-mail: guryanorva&mail г и
Волкова Юлия Николаевна
Мытищинская городская клиническая больница
141009, Московская обл.. г. Мытищи.
ул. Коминтерна, д. 24.
Тел.: 8 (495) 586-45-77.
E-mail:julian [email protected]
Литература
1. КировМ. Ю.>Кузьков В. В. Опгимизаиия гемодинамики в периоперацион-ном периоде// Вест анесгезиол. иреаниматор. - 2012. - № 5. - С. 56-67.
2. Лебединский К. М.> ред. Кро&собрашение и анестезия - СПб.: Человек, 2012.- 1076 с
3. Ahn Y.» Woods J., Connor S. A systematic review of Interventions to facilitate ambulatory laparoscopic cholecystectomy // HPB (Oxford). - 2011. - Vol 13. -P 677-^6.
4. Bellamy M .C. Wet> dry or something else? // Br. J. Anaesth. - 2006. - Vol. 97. -P 755-757.
5. Benes J., Glgllo M„ Brienza N. et al. The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on poet-surgical outcome: a meta-analysis of randomized controlled trials //Crit Care. - 2014. - Vol 18. - P. 584.
6. Brandstrup В., Tonnesen H.,Beter-Ho^ersen R etaL Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens randomized assessor-blinded multicenter trial //Ann. Surg. -2003. - Vd. 238. - P. 641-648.
7. Brandstrup B.> Svensen C., Engqulst A. Hemorrhage and operaUon cause a contraction of the extracellular space needing replacement - evidence and implications? A systematic review// Surgery. - 200& - Vol. 139.- P.419-432.
8. Brandstrup В., Svendsen P E>Rasmussen M. et al. Which goal tor fluid therapy during colorectal surgery Is followed ty the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance?//Br. J. Anaesth. - 2012. - Vol. 109. - P. 191-199.
9. Bundgaard-Nlelsen М.» Secher N. Н.» Kehlet H. «Liberal» vs. »restrictive* perioperative fluid therapy - a critical assessment of the evidence // Acta AnaesthesioL Scand - 2009. - Vol 53. - P. 843-851.
10. Cha Hand C.> Struthers R.. Sneyd |. R. et al. Randomized controlled trial of intraoperative goal-directed fluid therapy In aeroblcally rtt and unfit paUents having major colorectal surgery // Br I. Anaesth. - 2012. - VoL 108. - R 53-62.
11. Chappell D.> Jacob M > Hofmann-Klefer K. et al. A rational approach to perioperative fluid management // Anesthesiology. - 2008. - Vol. 105». -P 723-740.
12. Chau E. H.> Sllnger P Perioperative fluld management for pulmonar y resection surgery and esophagectomy // Semln Cardio-thorac. Vase. Anesth. - 2014. -VoL 1 & - P. 36-44.
13. Delia Rocca G.> Pompei L. Goal-directed therapy in anesthesia: any clinical impact or lust a fashion? // .Minerva Anesteslol. - 2011. - VoL 77. - P 545-553.
14. Delia Rocca G.> Vetrugno L.. Trlpl G. et al. Liberal or restricted fluid administration: are we ready tor a proposal of a restricted intraoperative approach? // BMC Anesthesld. - 2014. - Vol. 14. - P. 62.
15. Desborough |. P The stress response to trauma and surgery// Br. |. Anaesth -2000. -Vd. 85. -R 109-117.
16. Doherty M.> Buggy D. I. Intraoperative fluids: how much Is too much? // Br. J. Anaesth. - 2012. - VoL 109. - R 69-79.
17. Evans G. The abuse of normal salt solution // JAMA. - 1911. - VoL 57. -P 2126-2127.
18 Hahn R. G. Volume kinetics for infusion fluids // Anesthesiology. - 2010. -VoL 113.-R 470-481.
19. Hamllton-Davtes G,Mythen M. G., Salmon I. B. et al. Comparison of commonly used clinical Indicators of hypovolemia with gastrointestinal tonometry // Inten&Care Med - 1997. - VoL 23. - R 276-281.
20. Holte K., Klarskov B> Chris tens en D. et al. Liberal versus restrictive fluid administration to Improve recovery after laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. - 2C04. - VoL 240. - P. $92-899.
21. Holte K. Pathophysiology and clinical implications of peroperatlve fluid management in elective surgery // Dan Med Bull. - 2010. - VoL 57. - P. B4156.
22. Iljlma T., Brandstrup B„ Rodhe P. et al. The maintenance and monitoring of periopera Uve blood volume // Perloper Med (Land). - 2013. - VoL 2. - P. 9.
23. Jacob M., Chappell D.»Conzen P. etal. Blo-:d%y:4ume is normal after pre-operative overnight fasting// Acta Anaestheslol Scand - 2C08. - VoL 52. - P 522-529.
24. Lambert K. G.> Waklm J. H., Lambert N. E. Preoperative fluid bolus and reduction of postoperative nausea and vomiting In patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery// AANA I - 2C09. - VoL 77. - P 110-114.
25. Lamke L. O., Nllsson G. E» Relthner H. L. Water loss by evaporation from the abdominal cavity during surgery // Acta Chir. Scand - 1977. -VoL 143.-R 279-284.
26. Lassen K.>Soop M > Nygren J. et aL Consensus review oí optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations // Arch. Surg. - 2009. - Vol. 144. - R 961-969.
27. LeMck J. R.. Michel C. C Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle //Cardiovasc. Res - 2010. - VoL 87. - P 198-210.
28. Lobo D. N.> Bostock K. A., Neal K. R. et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial // Lancet. - 2002. - VoL 359. - R 1812-1818.
29. Lowell J. A., Schlfferdecker C, DriscoU D. F. et al. Inoperative fluid c.vrload no»t a benign problem // Crit. Care Med. - 1990. - Vol. 18. - P 728-733.
30. Marlk P E Noninvasive cardiac output monitors: a state-of the-art review // J. Cardlothorac Vase. Anesth. - 2013. - VoL 27. - P 121-134.
31. Marret E> Mlled F.. Bazelly B. et al. Risk and protective factors tor major complications after pneumonectomy for lung cancer // Interact Cardiovasc Thorac Surg. - 2010. - VoL 10. - R 956-939.
32. Michel C. C, Phillips M E Steady-state fluid filtration at different capillary pressure* In perfused frog mesenteric capillaries // J. Physiol. -19S7. - VoL 388. -R 421-435.
33. Moore F. D. Metabolic Careof the Surgical Patient. - Philadelphia: WB Saunders Co. 1959.- 1011 p.
34. Morgan T. J. High-risk non-cardiac surgery - is supranormal oxygen delivery the answer? //Crit Care Resusc. - 2000. - VoL 2. - P 150-155.
35. Shields C. J. Towards a new standard of perioperative fluid management // Ther. Clin. Risk Manag. - 2008. - VoL 4. - P. 569-571.
36. Shires T., Williams J., Brown F. Acute change in extracellular fluids associated with major surgical procedures // Ann. Surg. - 1961. - Vol. 154. - P. 803-810.
37. Shoemaker W. G> Appel P L, Kram H. E etal Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeuUc g:als in high-risk surgical patients//Chest. -1988. - VoL 94.-P 1176-1186.
38. Starling Б. On the absorption of fluids from the connective tissue spaces // I. Physiol - 1396. - Vd. 19. - P 312-326.
39. Tatars T., Nagao Y.. TashiroC. The effect of duratlcn of surgery on fluid balance during abdominal surgery: a mathematical model // Anesth. Analg. - £>09. -VoL 109. -P. 211-216.
40. Watenpaugh D. E, Yancy C. W., Buckey I. C. et al. Role of atrial natriuretic
peptide in systemic responses to acute Isotonic volume expansion // I. Appl. Physiol. - 1992. - VoL 73. - P 1218-1226 41. Woodcock T.E, Woodcock T. M. Revised Starling equation and thegjycocaiyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy // Br. J. Anaesth. - 2012. - VoL 108. - P. 384-394.
References
1. Kirov M.Yu> Ku/kov V.V. Optimization of hemodynamics in perl-operative period Vestnik Anastœlol i Reanirrtatoi., 2012> no. 5, pp. 56-67. (In Russ.)
2. Lededinsky K M., ed Krovoobraschenle i anesteziya. (Blood circuIaUon and anesthesia). St. Petersburg. Chdovek Publ.,2012, 1076 p.
3. Ahn Y0 Woods I. »Connor S. A systematic review of interventions tofadlltate ambulatory laparoscopic cholecystectomy H№ (Oxford), 201 1>voL 1 3> pp. 677-686
4. Bellamy M.C. Wet, dry or something else? Br. J. Anaesth2006, vol. 97, pp. 755-757.
5. Benes J., Glgllo M., Brlenza N. et al. The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Cm. Care, 2014> vol. 18, pp. 584.
6. Brandstnip B„ Tonnesen H., Beler-Holgersen R et al. Effects of intravenous fluid restricUon on postoperaUve compllcaUons: comparison of two perioperative fluid rumens randomized assessor-blinded multlcenter trlaL Ann. Surg., 2003, voL 238, pp. 641-648.
7. Brandstrup B., Svensen C., Engquist A. Hemorrhage andoperaUon cause a contraction of the extracellular space needing replacement - evidence and Implication s? A systematic review. Surgery* 2006, vol 139> pp. 419-132.
8. Brandstnip B., Svendsen PE, Rasmussen N1. et al. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery ls followed by the best outcome: n ear-maximal stroke volume or zero fluid balance? Br J. Anaesth., 2012> vol. 109, pp. 191-199.
9. Bundgaard-Nlefcen M.>Secher N.H., Kehlet H. «Liberal» vs. «restrictive» perl-opera tive fluid therapy - a crlUca 1 assessmen t of the evt dence. Acta Anaesthesioi. Stand* 2009, voL 53, pp. 843-851.
10. ChallandC., Struthers R.Sneyd IR etaL Random ized con trol led tria lof intra -operaUw goal-directed fluid therapy in aerobica llv flt and unfit patients having major colorectal surgery. Br. J. Anaesth., 2012, vol. 108> pp. 53-62.
11. Chappell D., lacob M.. Hofmann-Klefer K. et aL A rational approach to perl-operative fluid management. A*esthesiobgy> 2008, vol. 109, pp. 723-740.
12. ChauEH.,Sllnger P. Perioperative fluid management tor pulmonary resection surgery and esophagectomy. Semtn Cardiothorae. Vase. Anesth., 2014, vol. 18, pp. 36-44.
13. Delia Rocca G.> FV>mpel L. Goal-directed therapy in anesthesia: any clinical impact or just a fashion? Minerva Anestesiol., 2011> vol. 77, pp. 545-553.
14. Delia RoccaG0 Vetrugno L.,TVlpl G. et aL Llberalor restricted fluid administration: are we react/ for a proposal of a restricted intraoperative approach? BMC Anesthestol, 2014, vol 14, pp. 62.
15. Desborough LP. The stress response to trauma and surgery. Br. J. Anaesth., 2000> vd. 85> pp. 109-117.
16 Doherty M., Buggy D.J. Intraoperative fluids how much is too much? Br. J. Anaesth., 2012> vol. 109, pp. 69-79.
17. Evans G. The abuse of norm al salt solution. JAMA. 1911, vol. 57, pp. 2126-2127.
IS. Hahn R.G. Volume kinetics for Infusion fluids. Anesthesiology, 2010» vol. 113, pp. 470-481.
19. Hamllton-DavlesC, Mythen M.G., Salmon IB. etaL Comparison of commonly used clinical indicators of hypovolaeml a with gastrointestinal tonometry. Intens. Care Mai, 1997, vol. 23, pp. 276-281.
20. Holte K., Klarskov B„ Chrlstensen D. et al. Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy. Arm. Surg* 2004, voL 240, pp. 892-899.
21. Holte K Pathophysiology and clinical Implications of pcroperative fluid management in elective surgery. Dan Med Bull, 2010, vol. 57, pp. B4156.
22. Iljlma Т., Brandstnip R, Rodhe P. et al. The maintenance and monitoring of perl-operative blood volume. Pertoper Med (Lond), 2013, voL 2, pp. 9.
23. Jacob M., Chappell D., Conzen P. et al. Blood volume is normal after preoperative overnight fasting. Acta Anaathesiol Scand., 2008, voL 52, pp. 522-529.
24. Lambert K G., Wakim J.H., Lambert N.E. Preoperative fliUd bolus and reduction of pcetoperatl ve nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery. AANA J., 2009, vol. 77, pp. 110-114.
25. Lamke L.O., Nllsson G.E, Relthner H.L. Water loss by evaporation from tl*e abdominal cavity during surgery. Acta Chtr. Scant»., 1977, voL 143, pp. 279-284.
26. Lassen K., Soop M., N>^ren J. et al. Consensus review of opUmal perioperative care In colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch. Surg., 2009, vol. 144, pp. 961-969.
27. Levlck J R., Michel C.C. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardtovasc. Res., 2010, voL 87, pp. 198-210.
28. Lobo D.N., Bostock К A., Neal K.R. et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet, 2002, vol. 359, pp. 1812-1818.
29. Lowell LA., Schifferdecker С., Driscoll D.F. et al. Postoperative fluid overload: not a benign problem. Crit. Care Med., 1990, voL 18, pp. 728-733.
30. Marlk RE. Noninvasive cardiac output monitors: a state-of the-art review. /. Cardiothorae Vase. Anesth., 2013, vol. 27, pp. 121-134.
31. Marret E, Mlled F.> Bazeltv B. et al. Risk and protective factors for major complications after pneumonectomy for lung cancer. Interact Cardtovasc. Thome. St4tg., 2010, vol. 10, pp. 936-939.
32. Michel C.C., Phillips M.E Steady-state fluid filtration at different capillary pressures in perfused frog mesenteric capillaries. /. Physio!., 1987, vol. 388, pp. 421-435.
33. Moore F.D. Metabolic Care of the Surgical Patient Philadelphia. WB Saunders Co, 1959,1011 p.
34. Mo«rgan T.J. High-risk non-cardiac surgery - Is supranormal oxygen delivery the answer? Crit. Care Resusc., 2000, vol. 2, pp. 150-155.
35. Shields C.J. Towards a new standard of perioperative fluid management Ther din. Risk Manage, 3)08, vol. 4, pp. 569-571.
36. Shires Т., Williams J., Brown F. Acute change In extracellular fluids associated with major surgical procedures. Arm. St*rg., 1961, vol. 154, pp. 303-810.
37. Shoemaker W.C., Appel PL., Kram H.B. et aL Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals In high-risk surgical patients« Chest, 1Ш, vol. 94, pp. 1176-1186
38. Starling E. On the absorption of fluids from the connective tissue spaces. /. Physiol., 1896s vol. 19, pp. 312-326
39. Tatara Т., Nagao Y.> Tashlro C. The effect ol" duration o-f surgery on fluid balance during abdominal surgery: a mathematical model. Anesth. 2009, vd. 109, pp. 211-216
40. Watenpaugh D.E., Yancy CW, Buckey J.C. et al. Role of atrial natriuretic peptlde In systemic responses to acute isotonic volume expansion. J. AppL PhysioL, 1992, vol. 73, pp. 1218-1226.
41. Woodcock Т.Е., WoodcockT.M. Revised Starling equation and thegjycocaiyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br. J. Anaesth., 2012> vol. 108, pp. Э84-ЗЭД,
Щi ArcticSun 5000
с
Medivonce
Committed to Restoring bfu~
Новейшая система терапевтической контролируемой гипотермии
Medivance (США) оказывает протективное действие на жизненно важные органы, позволяет снизить скорость и интенсивность метаболических процессов, уменьшая потребность тканей в кислороде.
На сегодняшний день технология системы обеспечивает наиболее точный
и быстрый уровень контроля температуры пациента за счет циркуляции воды в каналах манжет на гидрогелевой основе, имитирующих эффект погружения тела пациента в воду и обеспечивающих высокоэффективный, быстрый теплообмен, за счет полного и непрерывного контакта манжеты с кожей пациента.
Применение искусственной гипотермии ^
позволяет улучшить исход у пациентов с: ^^^^чДр
Остановкой сердца (постреанимационная болезнь) ^ ^¡Як/
Травматическими повреждениями головного мозга л
Инсультом
Печеночной энцефалопатией Медикаментозно не купируемой лихорадкой
Инфарктом миокарда с подъемом ST
/
novalung
® -
Система экстракорпоральной мембранной вентиляции ¡LA (interventional Lung Assist) - Novalung
Система ¡LA обеспечивает эффективную оксигенацию и элиминацию СО?, за счет высокотехнологичной мембраны Novalung с уникальным покрытием, позволяющим в течение 29 дней протезировать функцию легких у пациентов с тяжелыми формами дыхательной недостаточности, не поддающимися лечению традиционными режимами ИВЛ.
Система iLA служит мостом к выздоровлению у пациентов с тяжелым РДСВ, не прибегая к агрессивным режимам вентиляции.
LA позволяет успешно лечить пациентов с не купируемым астматическим статусом, эффективно удаляя СО?из организма в протективных режимах вентиляции.
Подсоединение системы LA осуществляется пункционным методом через бедренную артерию/бедренную вену, поток крови обеспечивается за счет артерио-венозной разницы давлений, без насоса, что делает данную процедуру относительно простой и доступной в широкой клинической практике.
Объем заполнения системы составляет 250 мл. Поток крови регулируемый: от 0,5 до 4,5 л/мин.
®
lise
www schag.ru
зло «ШАГ» ' 19002. г. Москва, Карманицкий пер.д 9 Арбат Бизнес Центр; офис 501А ' +7 (495)956-13-0?, ф. 17 (495) 956-13-10
- эксклюзивный дистрибьютор в России
OCX) «ШАГ Северо-Запад» 193313,1 Санкг-Петербург, ул. Ворошилова, д. 2 Бизнес Центр «Охта». oô^c 2С6 т+7(3-2) 4*0-92-21, ф.+7 (312) 440-73-92
О
5 «
000 «шаг-юг»
34409;.
г Ростоз-на-Дону, пр-кт Стачки, д. 245
1 +7 (863) 298-00-76. т/ф. +7 (863) 266-74-36
